Špecializovaná nemocnica sv. Svorada Zobor, n. o. „Výučbová základňa Slovenskej zdravotníckej univerzity“

„Nemocnica podporujúca zdravie“ Slovenská poľnohospodárska univerzita v Nitre

Katedra výživy ľudí FAPZ Slovenská pneumologická a ftizeologická spoločnosť SLS

Slovenská únia proti osteoporóze Odborní garanti:

Spoločnosť pre osteoporózu a metabolické ochorenia kostí SLS

Slovenská gerontologická a geriatrická spoločnosť Slovenská komora sestier a pôrodných asistentiek

Regionálna komora sestier SaPA v Nitre

XXIV. Zoborský deň a

VI. Západoslovenské dni o osteoporóze 2008

Zborník z vedeckej konferencie

s medzinárodnou účasťou

7. - 8.2.2008

Agroinštitút, Nitra

Podujatie konané v rámci „Dekády kostí a kĺbov 2000 - 2010“ hodnotené SACCME a SK SaPA

Čestné predsedníctvo:

Doc. Ing. Jozef Dvonč, CSc. Prof. MUDr. Ladislav Chovan, CSc. Prof. MUDr. Štefan Krajčík, CSc. Prof. MUDr. Peter Krištúfek, CSc. MUDr. Pavol Masaryk, CSc. Doc. Ing. Peter Ondrišík, PhD. MUDr. Štefan Petríček, M.P.H. Prof. MUDr. Eva Rozborilová, CSc. MUDr. Ľubomír Ševčík PhDr. Margita Šimorová MUDr. Karol Bitter, CSc.

Recenzenti:

MUDr. Karol Bitter, CSc. Doc. MVDr. Eva Dudriková, PhD. Ing. Katarína Fatrcová-Šramková, PhD. MUDr. Peter Chlebo, PhD. Prof. MUDr. Oto Masár, CSc.

Zborník zostavili:

Ing. Katarína Fatrcová-Šramková, PhD. MUDr. Karol Bitter, CSc.

Zborník vydaný v rámci riešenia projektu VEGA 1/2321/05 a KEGA 3/5082/07. Schválil rektor Slovenskej poľnohospodárskej univerzity v Nitre dňa 14.4.2008

ako recenzovaný zborník z vedeckej konferencie s medzinárodnou účasťou na CD nosiči.

SPU v Nitre 2008 ISBN 978-80-552-0043-9

OBSAH

Blažíček, P. Význam vitamínu D v diagnostike a terapii rôznych ochorení...............

10

Detvay, J. Karcinóm prsníka a osteoporóza .....................................................................

13

Dudriková, E., Sabolová, G., Poľaková, L. Riziko hypokalcémie pri neznášanlivosti kravského mlieka .........................

18

Fatrcová-Šramková, K., Bitter, K., Chlebo, P., Mrázová, J., Schwarzová, M., Kolesárová, A. Riziko osteoporózy u žien ................................................................................

33

Harasník, V., Daniška, J., Fatrcová-Šramková, K. Stravovací habitus slovenskej populácie a civilizačné ochorenia ...............

38

Chlebo, P., Fatrcová-Šramková, K., Dudriková, E., Čižmárová, M., Daniška, J. Nové trendy vo vzťahu výživa a osteoporóza …………………………………..

44

Chlebo, P., Fatrcová-Šramková, K., Dudriková, E., Čižmárová, M., Kolesárová, A. Osobitosti výživy v geriatrii ………………………………………………………..

57

Kajaba, I., Fatrcová-Šramková, K., Bitter, K., Krátky, A. Vybrané gastrointestinálne choroby a nutričné poruchy asociované s osteoporózou ..................................................................................................

75

Pospišilová, D. Vplyv výživy a stravovacích návykov na vznik civilizačných chorôb ..........

88

Ryšavá, L. Vápník v prevenci osteoporózy – praktické aspekty ………………………….

90

Stránský, M. Vápník v prevenci a léčbě osteoporózy ………………………………………….

97

1

Špecializovaná nemocnica sv. Svorada Zobor, n.o.

Nemocnica podporujúca zdravie

Výučbová základňa Slovenskej zdravotníckej univerzity Vyhodnotenie XXIV. Zoborského dňa a VI. Západoslovenských dní o osteoporóze 7. a 8. februára 2008

Podujatie bolo zamerané na ochorenia pľúc, srdca a osteoporózou starších občanov a bolo rozdelené na 4 bloky a na paralelnú sekciu sestier. Na podujatí odznelo 37 prednášok prednášaných lekármi a 14 sestrami.

Podujatie navštívilo 214 lekárov a 104 sestier, 14 pedagogických pracovníkov, 9 študentov odboru Výživa ľudí na Fakulte agrobiológie a potravinových zdrojov Slovenskej poľnohospodárskej univerzity a 20 členov Predsedníctva a Revíznej komisie Slovenskej únie proti osteporóze.

Na slávnostných otvoreniach 1. a 2. dňa sa zúčastnili významní hostia, ako napr. primátor mesta Nitra doc. Ing. Jozef Dvonč CSc., lekár Nitrianskeho samosprávneho kraja MUDr. Lubomír Ševčík, predseda SLS prof. MUDr. Peter Krištúfek CSc., hlavná odborníčka pre pneumológiu a ftizeológiu prof. MUDr. Eva Rozborilová CSc., hlavný odborník pre gerolontológiu a geriatriu MZSR prof. MUDr. Štefan Krajčík CSc., prodekan pre rozvoj fakulty a vzťahy s verejnosťou z Fakulty agrobiológie a potravinových zdrojov Slovenskej poľnohospodárskej univerzity v Nitre doc. Ing. Peter Ondrišík, PhD. a ďalší hostia.

Podujatie sa nieslo v riešení problémov civilizačných chorôb starších osôb a bolo rozdelené

• na sekciu pre lekárov, v ktorej: I. blok bol zameraný na stravovacie návyky a správnu životosprávu v prevencii osteoporózy, pľúcnych chorôb a civilizačných ochorení; v II. bloku bola tematika zameraná na nové poznatky v epidemiológii, diagnostike a liečbe osteoporózy starších občanov a na sekundárnu osteoporózu; v III. bloku bola nosnou témou: Epidemiológia a liečba infekčných a neinfekčných pľúcnych chorôb u starších občanov. Liečba ICHS a CHOCHP z hľadiska kardiológa. Problémy súčasnej modernej liečby u onkologických a geriatrických pacientov. v IV. bloku boli prezentované problémy starostlivosti o gerontologického pacienta a prevencia úrazov seniorov.

• na sekciu sestier, v ktorej: sa uskutočnili prednášky sestier zamerané na horeuvedené témy a voľba výboru SKSaPA-v sekcii sestier pracujúcich v odbore pneumológie a ftizeológie.

Podujatie bolo hodnotené SACCME prvý deň 8 kreditmi a druhý deň 7 kreditmi. Účastníci sa vyjadrovali veľmi pochvalne, čo sa odrazilo i na hodnotení prednášok účastníkmi súhrnným dotazníkom.

2

O Katedre výživy ľudí FAPZ SPU v Nitre

Katedra výživy ľudí Fakulty agrobiológie a potravinových zdrojov Slovenskej

poľnohospodárskej univerzity v Nitre - spoluorganizátor podujatia, vychováva

študentov odboru Výživa ľudí. Základy odboru Výživa ľudí (toho času odboru

Vedecká výživa ľudí) boli položené v školskom roku 1994/95 na Agronomickej

fakulte.

Hlavnou náplňou katedry je pedagogická činnosť (výučba disciplín

v bakalárskom stupni vysokoškolského štúdia: Výživa ľudí, Biochémia výživy ľudí,

Náuka o potravinách, Technológia úpravy potravín; výučba disciplín v inžinierskom

stupni štúdia: Klinická výživa, Výživa a zdravie, Dietetika a dietológia, Výživa detí,

Metódy hodnotenia stavu výživy, Poruchy metabolizmu a výživy, Nutričná

epidemiológia, Potravinová bezpečnosť, Šport a výživa, Psychológia výživy). V rámci

vedecko-výskumnej činnosti sa katedra podieľa na riešení epidemiologického

výskumu stravovacích zvyklostí jednotlivých regiónov Slovenska, zameraného na

preventívne pôsobenie výživou a životným štýlom proti civilizačným ochoreniam, na

monitoring rizikových faktorov a hodnotenie nutričného stavu v jednotlivých

populačných skupinách. Výskumná činnosť je tiež orientovaná na sledovanie

antioxidačnej aktivity rôznych rastlinných druhov, na štúdium významu prírodných

látok s antioxidačným účinkom v rastlinných zdrojoch a na ich vplyv na zdravotný

stav človeka. Katedra sa zaoberá aj vplyvom výživy na zvýšenie výkonnosti

športovcov.

V rámci spolupráce so Špecializovanou nemocnicou sv. Svorada Zobor je

činnosť katedry zameraná aj na problematiku osteoporózy, jej prevenciu správnou

výživou a životným štýlom.

3

O Slovenskej únii proti osteoporóze

Slovenská únia proti osteoporóze (SÚPO) je svojpomocná, dobrovoľná,

neprofesionálna organizácia občanov, ktorá vznikla v snahe pomôcť chorým, trpiacim

následkami osteoporózy, ale i v snahe upozorniť verejnosť na výskyt a následky

osteoporózy a tým zabrániť jej ďalšiemu nárastu. Poslaním jej členov je:

- organizovať spoluprácu všetkých, ktorí môžu a chcú pomôcť,

- oboznamovať verejnosť s problematikou osteoporózy a ostatných metabolických

ochorení kostí,

- usilovať sa o zlepšenie zdravotníckej a sociálnej starostlivosti,

- radiť pacientom postihnutým osteoporózou a usmerňovať ich,

- vydávať periodické a neperiodické publikácie s osteologickou problematikou.

Členovia sa aktívne podieľajú na predchádzaní osteoporózy

informovaním, výchovou a preventívnymi opatreniami občanov mladšieho a stredného veku a v zlepšení starostlivosti o pacientov s osteoporózou a inými metabolickými ochoreniami kostí.

Táto charitatívna organizácia pôsobí na celom Slovensku a združuje členov

v miestnych pobočkách. Adresa jej sídla je: Slovenská únia proti osteoporóze,

Nábrežie I. Krasku 4, 921 01 Piešťany.

Základnými organizačnými jednotkami sú miestne pobočky, ktoré združujú

členov vymedzeného územia. Členovia sú informovaní o aktivitách organizácie, ako

aj o novinkách v prevencii a liečbe osteoporózy.

Pobočky SÚPO zamerali svoje aktivity v posledných rokoch na rehabilitáciu a

nácvik rehabilitačných cvičení v prevencii osteoporózy (v pobočkách v Piešťanoch,

Košiciach, Šali, Martine), konali sa aj prednášky zamerané nielen na problematiku

osteopoózy, ale aj na ďalšie témy podľa záujmu členov (v pobočkách v Nitre,

Piešťanoch, Košiciach, Šali, Bratislave, Martine). Bola vydaná brožúra o osteoporóze

a leták zameraný na predchádzanie úrazom.

4

Retrospektíva za Západoslovenskými dňami o osteoporóze

Západoslovenský deň o osteoporóze 2002

Hlavná téma: Osteoporóza v praxi Miesto raloxifénu v liečbe osteoporózy Význam spolupráce pacientky v liečbe osteoporózy Dekáda kostí a kĺbov Diagnostika osteoporózy - Panelová diskusia HRT a jej dlhodobé účinky Diferenciálna diagnostika osteoporózy Panelová diskusia Perspektívy a problémy vývoja liekov s peptidovou štruktúrou - s aspektom na kalcitonin Miacalcic – viac ako redukcia fraktúr Osteoporóza z pohľadu revízneho a posudkového lekárstva Racionálna farmakoterapia osteoporózy Panelová diskusia Odborné usmernenie pre diagnostiku a liečbu osteoporózy v SR prvé skúsenosti s jeho prínosom pre zlepšenie starostlivosti o pacientov v praxi

XVII. Zoborský deň a

II. Západoslovenský deň o osteoporóze

20. februára 2004

Kortikoidy v liečbe pľúcnych ochorení a osteoporóza Statiny – nové možnosti v prevencii a liečbe osteoporózy Vzdelávanie lekárov a zdravotníckych pracovníkov Osteoporóza a úloha lekára prvého kontaktu v jej prevencii, diagnostike a liečbe Správna životospráva ako prevencia osteoporózy a aspekty správnej výživy Prevencia pádov u osteopénie a osteoporózy Hlavné ciele a prehľad aktivít Slovenskej únie v prevencii osteoporózy Osteocentrum a spolupráca s lekármi I. kontaktu a odbornými lekármi

5

III. Západoslovenský deň o osteoporóze

4. februára 2005

Kontinuálne medicínske vzdelávanie v Európskej únii a v Slovenskej republike Nové poznatky o epidemiologickej situácii u osteoporózy a o etiopatogenéze osteoporózy H R T v liečbe postmenopauzálnej osteoporózy Význam compliance v liečbe osteoporózy Astma a osteoporóza Osteodenzitometria u pľúcnych pacientov dlhodobo liečených systémovými steroidmi –módny trend alebo nevyhnutnosť? Návrh nového metodického usmernenia MZ SR – „Starostlivosť o pacientov s osteoporózou“ Liečba osteoporózy na základe kostnej denzitometrie Bisfosfonáty: originál alebo generikum? BIOMIN H – prírodný zdroj kalcia Manažment osteodenzitometrických vyšetrení v prevencii osteoporotických zlomenín Najnovšie poznatky o stravovaní v prevencii osteoporózy Zvýšenie rizika zlomenín u osteopénie a osteoporózy v koincidencii s ďalšími chorobnými stavmi Úloha FBLR v liečbe osteoporózya dôležitosť pohybových aktivít v prevencii osteoporózy Čo má a čo nemá obsahovať správa osteodenzitometrického vyšetrenia z hľadiska medzinárodných požiadaviek Posudzovanie kontrolných osteodenzitometrických vyšetrení celotelovými a periférnymi osteodenzitometrami Možnosti a limitácie diagnostiky, diferenciálnej diagnostiky a monitorovania liečby osteoporózy pomocou metód klinickej biochémie Individualizácia liečby osteoporózy Diagnostika a liečenie osteoporózy u ľudí nad 65 rokov Problematika liečby osteoporózy osôb vyššieho veku Prevencia osteoporózy a možnosti Slovenskej únie proti osteoporóze v upozorňovaní na prítomnosť epidémie tohto storočia – epidémie osteoporózy prítomnej už i na Slovensku Problematika osteoporózy a o spolupráci s lekármi I. kontaktu, s odbornými lekármi a lekármi pracujúcimi v Ostecentrách a dôležitosť potreby spolupráce u včasnej prevencie osteoporotickej zlomeniny Návrhy na rozšírenie spolupráce Osteocentra v pôsobení na odbornú verejnosť a na laikov Úloha odborných lekárov v sekundárnej prevencii OP

6

XX. Zoborský deň a

IV. Západoslovenské dni o osteoporóze

10. - 11.2.2006 Včasná diagnostika, monitorovanie a liečenie kortikoidmi indukovanej osteopénie a osteoporózy Osteoporóza detí a mládeže a jej prevencia, diagnostika, monitorovanie a liečba Vývoj kosti u dieťaťa a mládeže - najčastejšie problémy Osteoporóza a celiakia Individualizácia liečby osteoporózy Forsteo - moderná liečba ťažkej osteoporózy Prevencia osteoporózy a možnosti laických a odborných organizácií na jej prevencii z hľadiska požiadaviek EU v rámci boja proti tejto epidémii III. tisícročia Novšie aspekty v prevencii a liečbe osteoporózy Podporná liečba v prevencii a liečbe osteoporózy Farmakoekonomické aspekty liečby risendronátom PROTELOS – novinka v liečbe postmenopauzálnej osteoporózy Osteoporóza u ľudí nad 65 rokov a jej prevencia, diagnostika, monitorovanie a liečenie Imobilizačný sydrom Súčasný stav osteodenzitometrie na Slovensku, možnosti dg. osteoporózy a problematika zabezpečenia kvality vyšetrení Osteocentrum a jeho pôsobenie na odbornú i laickú verejnosť Význam SOFTWARE IVA HOLOGIC pri klinickom rozhodovaní u pacientov s osteoporózou Rizikové faktory osteoporózy vo vybranej skupine žien s vyšším rizikom fraktúry vs. s primeraným rizikom k ostatnej populácii Konzum mlieka a prevencia chorôb Osteodenzitomerické prístroje na Slovensku Vplyv výživy a niektorých nutričných faktorov na zvýšenie obsahu minerálov v kostnej matrix Civilizačné choroby a výživa Príjem makronutrientov a vitamínov v našej výžive a jeho vplyv na osteoporózu Úloha minerálnych látok v prevencii a liečbe osteoporózy BIOMIN H. plv. prírodné kalcium Prírodné kalcium v prevencii a liečbe – najnovšie poznatky Naše skúsenosti s pozitívnym vplyvom biopreparátu na báze kalcia na psychiku pacientov staršieho veku Dôležitosť rehabilitácie a pohybu v prevencii i liečení osteoporózy Rizikové faktory osteoporózy, nedostatočná pohybová aktivita a funkčná patológia Kľúčové miesta rehabilitačnej liečby osteoporózy Osteoporóza v klinickej praxi ortopéda Osteoporóza a reumatické ochorenia

7

XXII. Zoborský deň a

V. Západoslovenské dni o osteoporóze

15. - 16.3.2007 Chronická obštrukčná choroba pľúc a osteoporóza Úloha praktického lekára, gynekológa, geriatra, reumatológa, ortopéda,

endokrinológa v prevencii diagnostike a liečbe osteoporózy Súčasné možnosti prevencie a liečenia osteoporózy Interakcie liekov s potravou, fytofarmakami a požívatinami Osteoporóza a výživa

8

XXIV. Zoborský deň a

VI. Západoslovenské dni o osteoporóze 2008

7. - 8.2.2008

Správne stravovacie návyky a správna životospráva v prevencii osteoporózy, pľúcnych chorôb a civilizačných ochorení

(garant: Katedra výživy ľudí FAPZ SPU Nitra ) Nové poznatky v epidemiológii, diagnostike a liečbe osteoporózy starších

občanov Diagnostický algoritmus osteoporózy Možnosti spolupráce osteocentra a odborných a praktických lekárov Sekundárna osteoporóza Sekundárna osteoporóza u endokrinopatií Sekundárna osteoporóza pri ochoreniach GIT Sekundárna osteoporóza u onkologických pacientov Sekundárna osteoporóza u renálnych dystrofií Sekundárna osteoporóza u zápalových ochorení Dg. sekundárnych osteopatií a monitorovanie sekundárnych osteopatií Sekundárna osteoporóza (garant: SOMOK a Osteocentrum ŠN sv. Svorada Zobor, n.o.) Epidemiológia a liečba infekčných a neinfekčných pľúcnych chorôb u starších

občanov. Liečba ICHS a CHOCHP z hľadiska kardiológa Problémy súčasnej modernej liečby u onkologických a geriatrických pacientov Súčasný stav výskytu TBC u nášho obyvateľstva Problémy starostlivosti o gerontologického pacienta a prevencia úrazov

seniorov

Súbežný program v rámci ošetrovateľskej starostlivosti (garant: Špecializovaná nemocnica sv. Svorada Zobor, n.o.) Voľby do výboru Slovenskej komory sestier a pôrodných asistentiek – Sekcia

sestier v odbore PaF Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s infekčnými a neinfekčnými

ochoreniami u starých ľudí Problémy ošetrovania v geriatrii Úlohy sestry v práci národného registra TBC Prevencia osteoporózy a jej následkov u starých ľudí Ošetrovateľská starostlivosť u pacientov s osteoporózou vrátane pacientov

s ťažkou osteoporózou Zásady správnej výživy u starších občanov v prevencii osteoporózy a pri jej

liečbe Rehabilitácia pacientov u pľúcnych chorôb a osteoporózy

9

PRÍSPEVKY

10

VÝZNAM VITAMÍNU D V DIAGNOSTIKE A TERAPII RÔZNYCH OCHORENÍ

SIGNIFICANCE OF VITAMIN D IN DIAGNOSTICS AND THERAPEUTICS DIFFERENT DISEASES

Blažíček Pavel Oddelenie klinických laboratórií, Top Med,a.s., Bratislava blazicek@nmo.sk Summary

Vitamin D exist in two forms:cholecalciferol (vitamin D3) is synthetized endogenously from7-dehydrocholesterol in the skin by the action of UVB radiation (270-290 nm). Plant / yeast derived ergocalciferol (vitamin D2) is formed exogenously by irradiation of ergosterol. About 80% of vitamin D used in the body is produced photochemically. Excite of vitamin D is the possibility of preventing or at least slowing the progression of many diseases like cancer via vitamin actions in target cells. A nuclear receptor protein, termed VDR, with ligand and DNA-binding domains has been found in more than 30 different cell types. It was discovered at least 50 genes that are regulated by this complex. The adequate intakes vitamin D are 5 μg per day for all individuals from newborns to age 50. For people between the ages of 51 and 70 are 10 μg and 15 μg for men and women older than 70. Key words: vitamin D, cancer, endocrine system, autoimumune disorders Úvod

V ostatnom období nielen v diagnostike , ale aj pri terapii rôznych závažných ochorení začína byť zvýšený záujem o analýzu vitamínu D. Nedostatok, alebo prebytok vitamínu D sa spája s rôznymi chorobami (rôzne typy rakoviny (črevo, prostata, prsník, pľúca), DM1, SM, TBC, Alzheimer, psoriáza, autoimúnne ochorenia a infekčné ochorenia). (2,3,4) Ešte nedávno sa jeho nedostatok dával do súvislosti prevažne s rachitídou avšak vitamín D má omnoho viac zaujímavých funkcií v organizme a nebezpečný je jeho nedostatok, ale aj jeho nadbytok. Veľmi dôležitá vlastnosť je jeho inhibičný efekt na proliferáciu buniek v tumoróznom tkanive a toto je veľmi dôležité nielen v prevencii, ale aj pri liečbe rakoviny. Doporučený denný príjem vitamínu D3 je 5 µg., starší ľudia by mali užívať až 10-15 µg. Tehotné ženy by však nemali túto hodnotu dlhodobe prekračovať. V skutočnosti sa nejedná o vitamín (nie je totiž kofaktor žiadnej enzýmovej reakcie!), ale jedná sa o steroidný hormón (25,1ά-OH- vitamín D). Názov vitamín D zastrešuje termíny vitamín D2 (ergocalciferol), vitamin D3 (cholecalciferol), rôzne metabolity a analógy týchto substancií (1). Až 80% vitamínu D je produkované v pokožke pôsobením UVB žiarenia a tento sa premení v pečeni na calcidiol a toto je hlavná forma cirkulujúca v krvi.

Syntéza vitamínu D začína z 7-dehydrocholesterolu pôsobením UVB žiarenia (270-290 nm) v koži pacientov vzniká vitamín D3 – v pečeni potom dochádza k hydroxilácii a vzniká 25-(OH)-vitamín D3 –calcidiol (tento

ovplyvňuje imunitný systém, pľúca, črevá, prsníky, prostatu) – v obličkách potom nastáva ďaľšia hydroxilácia (enzýmom 25-hydroxyvitamin D -1 ά –

hydroxylase (CYP27B1) a vzniká 1,25-(OH)-vitamín D3- calcitriol (tento reguluje metaboliznus vápnika a fosforu (výrazne ovplyvňuje kostný metabolizmus), tlak krvi (cez renin-angiotenzínový systém), produkciu inzulínu atď.

V ľudskom organizme fyziologický je 1,25-(OH)2-vitamín D3 (calcitriol). Tento vytvára komplex s VDR (vitamín D receptor) a tento reguluje funkciu rôznych hormón-senzitívnych buniek v rozličných tkanivách. V rastlinách a hubách sa nachádza 25-(OH)-ergocalciferol. Výroba tohoto vitamínu je jednoduchšia, a preto sa tento produkt používa ako

11

výživový doplnok. Ergocalciferol sa v obličkách hydroxiluje na 1,25-(OH)2-vitamín D2 . V skutočnosti však 1,25-(OH)2-vitamin D3 je účinnejší ako 1,25-(OH)2-vitamín D2, lebo tvorí stabilnejší komplex hormón-receptor. Vzhľadom nato, že na suplementáciu sa používa 25-(OH)-vitamin D2 a je však vhodné merať aj tento. Materiál a metódy

Vitamín D3 je možné stanovovať pomocou ELISA metódy, RIA metódy, pomocou elektrochemiluminescencie, ale „gold standard“ je HPLC metóda, lebo umožňuje stanoviť vedľa seba vitamín D2 a vitamín D3. Toto je dôležité práve pre posúdenie nutričného stavu pacienta. Na našom oddelení meráme vitamín D3 elektrochemiluminescenčnou metódou firmy Roche na Elecsys 2010 a takisto HPLC metódou firmy Chromsystems na HPLC Waters a Shimadzu Prominence. Korelačný koeficient medzi vitamínom D3 uvedenými metódami bol r=0,96. Výhoda HPLC metódy je, že možno merať aj vitamín D2. Výsledky

Referenčné hodnoty Vitamínu D: Chcromsystems HPLC: optimálne hladiny vitamínu D :50-200 nmol/l Referenčné hodnoty Vitamínu D: Roche Elektrochemiluminescencia: 11,1 – 42,9 ng/ml (27,7 – 107,7 nmol/l)

Záver Záujem o stanovenie vitamínu D v krvi pacientov narastá. Umožňujú to nové

vedomosti a takisto nové možnosti analýzy, napriek tomu si myslím, že ešte to nie je dostatočné, lebo význam prevyšuje možnosti. Vitamín D treba merať nielen u pacientov s osteoporózou, ale aj u pacientov s malnutríciou, zvýšenými hladinami kalcia, insuficienciou pankreasu, poruchami trávenia, po resekcii žalúdka, pri rôznych malignitách, pri poruchách pečene a obličiek bolo by vhodné analýzu vitamínu D urobiť. Dôležité je poznanie, že nebezpečné sú nielen nízke, ale aj vysoké dávky vitamínu D. Tehotné ženy by nemali konzumovať denne viacej ako 10 ug (jedna konzerva tresčej pečene obsahuje 250 ug vitamínu D) Literatúra

1. Rollins G.: Clinical The New Vitamin D What’s Putting Fresh Emphasis on Lab Measurements? Laboratory News, December 2007: Volume 33, Number 12

2. Garland,C.F.,Grant W.B et.al.:What is the dose-response relationship between vitamin D and cancer risk? Nutr.Rev. 2007, 65,591-5

3. Autier P and Gandini S.: Vitamin D supplementation and total mortality: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch. Intern. Med. 2007, 167,1730-1737.

4. Beer T.M.,Ryan C.W. et al.: Double- blinded randomized study of high-dose calcitriol plus docetaxel compared with placebo plus docetaxel in androgen-indipendent prostate cancer: a report from the ASCENT Investigators.J.Clin.Oncol. 2007, 25, 669-674

12

Gina Rollins Clinical Laboratory News, The New Vitamin D

13

KARCINÓM PRSNÍKA A OSTEOPORÓZA Detvay Juraj Oddelenie rádioterapie a klinickej onkológie FN Nitra 1. Úvod

Karcinóm prsníka nie je ochorenie modernej doby. Táto choroba bola dobre známa už v starom Babylone (približne 2 100 rokov pre naším letopočtom) a vtedajší profesionálny liečitelia boli za svoje zásahy platení, avšak akékoľvek úmrtie v súvislosti s chirurgickým zákrokom bolo potrestané amputáciou rúk (Encyclopedia Britannica).

Každý rok sa u vyše l milióna žien na celom svete zistí karcinóm prsníka, ochorenia, ktoré sa podieľa takmer štvrtinou na všetkých zhubných ochoreniach u žien. Najvyššia incidencia karcinómu prsníka sa pozoruje vo vyspelých krajinách a v Európe je to vyše 360 000 nových prípadov za rok a v USA vyše 200 000 nových prípadov za rok. Hoci incidencia karcinómu prsníka v celosvetovom meradle rastie, pravdepodobne pre stále lepšie skríningové programy, úmrtnosť sa pre včasnejšie zistenia ochorenia a pokroky v liečbe začína znižovať. V súčasnosti je 5- ročné prežívanie žien s karcinómom prsníka 75% (Parkin, 2005).

Po viac než sto rokov je známa súvislosť väčšiny karcinómov prsníka na hormonálnych vplyvoch, pričom pravý návrh na ovplyvnenie hormonálnej rovnováhy s cieľom liečiť metastatické postihnutie vzišiel od nemeckého chirurga Alberta Schinzingera, ktorý sa o tejto myšlienke zmieňoval v abstraktnej forme a pravdepodobne nikdy neuskutočnil ooforektómiu (Beatson, 1989).

Približne v 60-80% majú tieto karcinómy pozitívne estrogénové (ER) alebo progesterónové (PgR) receptory a odpovedajú teda na hormonálnu liečbu (Fisher a kol., 1997). U premenopauzálnych žien s karcinómom prsníka s pozitivitou hormonálnych receptorov je štandardnou adjuvantnou hormonálnou liečbou ovariálna ablácia goserelinom, s antiestrogénom tamoxifenom, alebo bez neho, čo je podložené klinickými štúdiami, čo z hľadiska prežitia dokazuje zhodný alebo väčší prínos v porovnaní s adjuvantnou chemoterapiou (Jakesz a kol., 2002, Godhirsch a kol., 2003). Vzhľadom k tomu, že riziko vzniku karcinómu prsníka výrazne vzrastá s vekom sa väčšina nových prípadov vyskytuje u postmenopauzálnych žien, u ktorých je expresia ER vo všeobnecnosti vyššia než u pacientok postmenopauzálnych (Fischer a kol., 1997).

U žien s karcinómom prsníka zachytených vo včasnom štádiu sa liečba spravidla začína operáciou (prsníky zachovávajúca lumpektómia, po ktorej môže nasledovať rádioterapia alebo chemoterapia). Ak sa pri vyšetrení zistí, že nádor je hormonálne citlivý, nasleduje po tejto úvodnej liečbe, zameranej na odstránenie alebo zničenie rakovinového tkaniva, hormonálna liečba. V predošlých 20 rokoch sa základom tejto adjuvantnej hormonálnej liečby u žien s včasným štádiom hormonálne citlivého karcinómu prsníka stal tamoxifen. Randomizované kontrolované štúdie ukazujú, že u pacientok užívajúcich tamoxifen počas 5 rokov sú lepšie výsledky ako u žien, ktoré užívajú tamoxifen počas 2 rokov (Swedish Breast Cancer, 1996).

14

Tabuľka l KOMBINOVANÁ LIEČBA

Sledovanie (mes.) Rel. Red. % Abs. Red %

Včasná TAM 5 vs. Nič 120 47 12

Včasná ANA 5 vs. TAM 5 68 13 3,3

Včasná LET 5 vs. TAM 5 25,8 19 2,6

Sekvencia TAM 2 à EXE 3 vs. TAM 5 30,6 32 4,7

Sekvencia TAM 2 à ANA 3 vs. TAM 5 28 40 3,1

Neskorá LETRO 5 vs. Placebo 27,5 43 6

2. Zníženie rizika relapsu a komplikácie

V randomizovanej štúdii MA l7 boli porovnávané inhibítory aromatáz letrozol a placebo u postmenopauzálnych žien s včasným karcinómom prsníka a s pozitivitou ER/PgR v primárnom nádore, ktoré ukončili 5- ročnú liečbu tamoxifenom a boli bez známok ochorenia (Goss a kol., 2003). Cieľom štúdie bolo určiť, či predĺžená adjuvantná liečba letrozolom po štandardnej terapii tamoxifenom mohla výsledky zlepšiť tým, že znížila trvajúce riziko relapsu. Primárnym cieľovým ukazovateľom bolo prežitie bez známok ochorenia charakterizované obdobím od randomizácie do relapsu primárneho ochorenia vo forme lokoregionálnej recidívy, alebo vzniku vzdialených metastáz, či do rozvoja nového primárneho karcinómu v kontralaterálnom prsníku . Sekundárnymi cieľovými ukazovateľmi bolo celkové prežitie (OS – overal survival) podiel vzniku kontraleterálneho karcinómu prsníka, dlhodobá bezpečnosť a kvalita života (QOL – quality of life). Súčasne boli hodnotené orgánové účinky dlhodobej liečby letrozolom na kostný metabolizmus, bola meraná kostná denzita (BMD – bone mineral density) a metabolizmus lipidov.

Z hľadiska DFS ako primárneho sledovaného parametra došlo po každom roku k postupnému zlepšovaniu pri liečbe letrozolom oproti placebu a konečná hodnota DFS po 4 rokoch bola signifikantne lepšia pri liečbe letrozolom, čo viedlo k 42% zníženiu rizika relapsu (Goss, 2004).

V liečbe letrozolom bol signifikantne nižší výskyt vaginálneho krvácania, placebo viedlo k signifikantne nižšiemu výskytu návalov tepla a bolestí kostí či svalov. Pri liečbe letrozolom bolo hlásených viac novovzniknutých prípadov osteoporózy (8% oproti 6% pri placebe), výskyt zlomenín bol v oboch skupinách podobný ( pri letrozole 5,3%, pri placebe 4,6%). Prerušenie liečby z dôvodov nežiaducich účinkov bolo častejšie pri liečbe letrozolom (5% oproti 4%).

Štúdia ATAC (Arimidex, Tamoxifen, Alone od in Combination) preukázala, že ak sa u postmenopauzálnych žien s včasným štádiom karcinómu prsníka použil na úvodnú adjuvantnú liečbu na treťogeneračný inhibítor aromatázy anastrozol, liečba bola účinnejšia a bezpečnejšia ako u tamoxifenu. Okrem toho viacero štúdií preukázalo lepšie výsledky pri zmene liečby na anastrozol v porovnaní s pokračujúcim podávaním tamoxifenu počas 5 rokov. Výsledky kombinovanej analýzy štúdii ARNO 95 (Arimidex, Nolvadex) a ABCSG 8 (Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group) ukázal, že u postmenopauzálnych žien s včasným štádiom hormonálne citlivého karcinómu prsníka zmena liečby z tamoxifénu na

15

anastrozol po dvoch rokoch adjuvantnej liečby viedla k signifikantnému zlepšeniu prežívania bez udalostí v porovnaní so ženami, ktoré pokračovali v liečbe tamoxifenom (Bocardo, 2005).

Štúdia ATAC porovnávala anastrozol a tamoxifén, každý v päťročnej adjuvantnej liečbe (Baum a kol., 2002).Výskyt zlomenín v skupine s anastrozolom bol 11,8%, v skupine s tamoxifenom 7,7 %.

Vďaka svojmu jedinečnému usporiadaniu sa štúdia BIG 1-98 ako jediná zaoberá bezpečnosťou podávania taktiež otázkou, či je účinné podávať AI v adjuvantnej liečbe iniciálne alebo sekvenčne s tamoxifenom. Letrozol znižuje v porovnaní s tamoxifenom riziko relapsu v celkovej populácii pacientok o 19 % a signifikantne zvlášť v podskupinách s vyšším rizikom – s postihnutím uzlín a po predliečení chemoterapiou. Ďalej letrozol ako jediný z AI dokázal v adjuvancii u pacientok s pozitivitou hormonálnych receptorov (HR) významné zníženie rizika vzdialené diseminácie ochorenia o 27%, predovšetkým v krátkom odstupe od operácie. To je dôležitá skutočnosť, pretože práve včasné vzdialené metastázy tvoria skupinu väčšinu relapsov a predstavujú dobre známy faktor úmrtia na nádor prsníka. Letrozol je v adjuvantnom podávaní dobre tolerovaný, čo potvrdila dlhodobá analýza vetvy s monoterapii v štúdii BIG 1-98. Až ďalšie štúdie budú môcť dokázať, ktorý z AI je v adjuvancii účinnejší (anastzrozol alebo letrozol) a aká je optimálna liečebná stratégia.

Letrozol bol v štúdii BIG 1-98 dobre tolerovaný. Tamoxifen bol spojený s vyšším rizikom tromboembólie (3,5% proti l,5%), invazívneho karcinómu endometria (0,3 proti 0,l%) a vaginálneho krvácania (6,6% proti 3,3 %) ale bol zistený menší úbytok kostnej denzity a nižší výskyt fraktúr (4% proti 5,7%). Bolesti kĺbov (12,3% proti 20,3%) a iných muskuloskeletálnych obtiaží. Najproblematickejšou oblasťou je práve demineralizácia kostí u pacientok liečených AI, je potrebné monitorovať kostnú denzitu a odporučiť suplementáciu vitamínom D. Kĺbne obtiaže u postmenopauzálnych žien liečených AI si vyžadujú podávanie analgetík (Monnier, 2007).

Tabuľka 2 BIG 1-98: Najčastejšie nežiaduce účinky

Letrozol (%) Tamoxifen(%)

Všeobecné Návaly 33,50 38,00

Nočné potenie 13,90 16,20

Gyn. Vaginálne krvácanie 3,30 6,60

Endometriálne biopsie 2,30 9,10

Ca endometria 0,10 0,30

KVS / lipidy Hypercholesterolémia 43,60 19,20

Tromboembólia 1,50 3,50

Cerebrovaskulárne/TIA 1,00 1,00

Kardiálne príhody 4,10 3,80

Muskulo- Zlomeniny 5,70 4,00

Skeletál NÚ - svalový systém 6,40 6,10

Bolesť kĺbov 20,30 12,30

16

Tabuľka 3 Výskyt kostných komplikácii v jednotlivých štúdiách

Štúdie Al Tamoxifen p=

ATAC 11,80% 7,70% .0001

BIG 1 5,80% 4,10% .0006

IES 3,10% 2,30% .0,8

ARNO 2,40% 1,20%

MA 17 5,00% 5,00% .25 Záver

U väčšiny žien s včasným karcinómom prsníka pretrváva veľké riziko relapsu po dobu mnohých rokov po stanovení diagnózy a preto možno karcinóm prsníka považovať za chronické ochorenie. Skutočné riziko môže byť podceňované, takže mnoho žien, u ktorých je riziko považované za „nízke“, je v skutočnosti ohrozených relapsom po dobu 10-15 rokov po stanovení diagnózy. Súčasná analýza porovnávania štúdie ATAC a BIG l-98 ukázala, že i napriek rozdielom (napríklad v štúdii BIG boli zaradené pacientky HR+, zatiaľ čo 8 % žien v štúdii ATAC bolo HR-, líšili sa i definície cieľov, napríklad DFS), výsledky oboch štúdii potvrdili podobný vplyv anastrozolu a letrozolu na DFS), výsledky oboch štúdií potvrdili podobný vplyv anastrozolu a letrozolu na DFS. Medzi oboma liečivami sú rozdiely v ich vplyve na riziko vzniku vzdialeným metastáz a na prežitie. Jasnejší pohľad na rozdiel medzi liekmi prinesie priama porovnávacia štúdia FACE, ktorá hľadá faktory odpovede pomocou metód proteomiky a agenomiky. Ženám s HR+ tumormi po lokálnej liečbe a možnej chemoterapii je potrebné vybrať účinnú a bezpečnú adjuvantnú liečbu.

Dôležitým faktorom je prihliadať počas liečby na ASCO odporučenia pre skríning BMD u pacientok s karcinómom prsníka stanovenia BMD skóre s ohľadom na možné komplikácie v zmysle výskytu osteoporózy a zlomenín. Literatúra 1. Baum M, BuzdaR AU, Cuzick J, Forbes J, Houghton JH, Klijn JG, Anastrozol alone or in combination with tamoxifen versus tamoxifen alone for adjuvant treatment of postmenopausal vomen with early breast cancer&. First resuslts of the ATAC randomised trial. Lancet 359:2131-2139 2. Baum M, Buzdar A, Cuczick J, Forbes J, Houghton J, Howell A, for the ATAC ( Arimidex, Tamoxifen Alone od in Combination ) Trialists´Group(2003),Resuslts of the ATAC trial efficacy and safety update analyses. Cancer 98:1802-1810 3. Boccardo F, Rubagotti A, Puntoni M. et al. Switching to anastozole versus continued tamoxifen treatment of early breast cancer: preliminary results of the Italian TamoxifenAnastrozoler troal.. J clin Oncol 200; 2: 5138-47. 4. Encyclopedia Britannica, l5 th edn. Chicago: Encyclopedia Britannica Inc., 1978: 11. 5. GLOBOCAN 2000.GLOBOframe.htm. Accessed 26 October 2004 6.Goldhirsch aA, Wood WC, Geleber RD, Coates AS, Thurlimann B, Seen H-J (2003) Meeting highlights: updateed international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer. J.Clin. Oncol. 21:3357-3365

17

7.Goss PE (2004) NCIC CTMG MA l7 final analysis of updated data . Oral presentation on Fortieth Annual Meeting of the American Societe of Clinical Oncology, 7 June 2004; New Orleans . La. Accessed 11 June 2004 8. Jonat W, Kaufmann M, Sauerbrei W, Blamey R, Cuzick J , Namer M, Fogelman I, de Haes JC(2002) The Zoladex Early Breast Cancer Research Association Study.J Clin. Oncol 20; 4628-4635 9. Monnier A, The Best International Group l-98 Tria: big results for woman for woman with hormone- sensitivite early breast cancer, Expert Rev Anticancer Ther 200; 7. 627-34 10. Parkin DM, Bray F. Ferlay J, Pissany P. Global cancer statistic, 2002 Ca Cancer J Clin 2005; 55: 74-108 11. Schinzinger A. Ueber carconboma mammae . 18th congress od the German Society for Surgery Beilage zum Centrablastt fur Chirurgie 1989; 16: 55-56 12. Swedish Breast Cancer Cooperative Grou. Randomized trail of two versus five years of adjuvant tamoxifen for postmenopausal early stage breast cancer. J Natl Cancer Inst 199; 8: 1543.49 13. Thurlimann B( 2005), On behalf of the BIG l-98 Collaborative Group, Letrozole versus Tamoxifen as adjuvant endocrine therapy for postmenopausal women with receptor

- positive breast cancer. BIG l-98: A prospective randomised doubleblind phase III study, The Breast, 14; Suppl. 1, S4,3

18

RIZIKO HYPOKALCÉMIE PRI NEZNÁŠANLIVOSTI KRAVSKÉHO MLIEKA

RISK OF HYPOCALCAEMIA IN COW´S MILK PROTEIN ALLERGY AND INTOLERANCE

Dudriková, E., Sabolová, G.*, Poľaková, L. Univerzita veterinárskeho lekárstva v Košiciach, *IVVL v Košiciach SUMMARY

There are almost 50 million people in human population who must be cautious about consuming milk and dairy products due to lactose intolerance and milk allergy. The aim of this work was:

1. To determine the plasmatic concentration of calcium in women (n = 60) who can not consume cow’s milk on the base of their other food sources for calcium: group A (30 woman); minimum a week consumption of 2 portions of nuts and seeds and minimum of once consumption of vegetable rich in calcium. This group did not consume sardines in any case. Group B (30 women) consumed minimum of 2 portions of sardines per week, minimum 5 times of nuts and seeds and three portions of vegetable rich in calcium. Six months from the beginning of experiments, the results shown that the plasmatic concentration of calcium was significantly less in the women of the group A (2,252 ± 0,03 mmol.dm3) than in the women of the group B (2,252 ± 0,03 mmol.dm3). The health status of the women in the group A can be titled as the limit hypocalceamia.

2. To determine consumption of milk and milk products in the students of the V. year of study (women; n = 62) of the branch Food Hygiene and Technology of The UVM in Košice. The part of questionnaire of the „National study of the individual food consumption” associated with milk and milk products were included into this study. It was detected that all students do not have any clinical symptoms of the lactose intolerance and allergy on to the protein of cow’s milk. It seems that all students are sufficiently supported with calcium of natural origin and the main source of the calcium is milk and milk products altogether with the foods of vegetable and animal origin rich in calcium. Also the possible alternative sources of calcium in cow’s milk protein allergy and intolerance are included.

Key words: allergy, intolerance, milk, nutrition, calcium, alternative sources of calcium

ÚVOD

Alergiu možno definovať ako neprimeranú obrannú reakciu imunitného systému organizmu človeka na látky z okolitého prostredia. Látky, ktoré u citlivého jedinca vyvolávajú tieto prehnané obranné reakcie (spúšťajú alergickú reakciu) sa nazývajú alergény. Sú to často látky, ktoré zdravému človeku neškodia. Pri alergickej reakcii organizmus reaguje vyplavením zvýšeného množstva histamínu, ktorý je potom zodpovedný za alergické príznaky.

Počet alergikov neustále rastie. Najmenej 25 % obyvateľstva vo vyspelých krajinách je alergických na nejakú látku – a tento počet trvale stúpa! Nové výskumy ukazujú, že u detí je podiel alergikov ešte vyšší.

19

Alergické choroby vznikajú následkom škodlivých účinkov imunitnej (alergickej) odpovede organizmu na alergénny podnet (Magula a kol., 2001). Alergény možno rozdeliť do nasledovných skupín:

• Inhalačné alergény - alergény zo vzduchu, ktorý vdychujeme (pele tráv, rastlín

a stromov, roztoče, zvieracie alergény, plesne). • Potravinové alergény (vajíčka, mlieko, pšeničná múka, koreňová zelenina,

paradajky, orechy, sója, ryby, rôzne ovocie). Potravinové alergie predstavujú nežiaduce reakcie na potraviny, ktoré vznikajú u citlivých jedincov prostredníctvom imunitných mechanizmov. V zastúpení jednotlivých potravinových alergénov majú významnú úlohu stravovacie zvyklosti.

• Bodnutie hmyzom ako alergická reakcia na uhryznutie alebo bodnutí hmyzu. V našich podmienkach sa pri vzniku alergie na hmyz uplatňuje najčastejšie včela a osa, príležitostne aj sršeň alebo čmeliak.

• Lieky môžu vyvolávať alergické reakcie niekoľkými rôznymi mechanizmami, pričom len menšia časť je zodpovedná za vznik alergie. Alergizujú napr. penicilín a dalšie antibiotiká, barbituráty, lokálne anestetiká.

Potravinová alergia je imunologicky sprostredkovaná nežiaduca reakcia na požité potraviny alebo potravinové aditíva, t. j. na jedlo, keď imunitný systém reaguje neadekvátne alebo abnormále na konkrétny druh potravín, s ktorými väčšina ľudí takýto problém nemá. Na nežiaducej odpovedi sa podieľa tvorba protilátok IgE a možno aj mastocyty. Je príznačné, že alergická odpoveď vzniká zakrátko po dojedení a môžu ju zapríčiniť aj najmenšie čiastočky tohto jedla. Sú zaznamenané prípady alergie na mnohé jedlá. Mlieko, vajcia, ryby, kôrovce, mäkkýše a orechy (najmä arašidy) patria v tomto zmysle medzi najproblémovejšie. Mnohé alergény vykazujú skríženú reakciu so vzdušnými alergénmi, napr. zeler a peľ brezy a paliny; krab a roztoče; vajcový bielok a perie; surové zemiaky a karotka, jablká; lieskové oriešky a peľ brezy; jedlé gaštany a latex.

Výskyt potravinovej alergie s vekom klesá, u detí je až 8 %, u dospelých 2 %. Incidencia nežiaducich potravinových reakcií je asi 12 % (Kayserová, 1998). Okrem alergie do tejto skupiny patrí potravinová intolerancia (toxická reakcia, rôzne farmakologické a metabolické reakcie a idiosynkrázia). Tretiu skupinu tvorí averzia, t.j. psychologická potravinová intolerancia.

Mařatka a Fixa (1999) uvádzajú, že neznášanlivosť (intolerancia) stravy je bežnou sťažnosťou gastroenterologických pacientov, pričom aj mnoho zdravých osôb priznáva, že neznáša isté požívatiny alebo pokrmy.

Z hľadiska patogenézy sa potravinová neznášanlivosť delí na potravinovú alergiu, podstatou ktorej je imunologická hypersenzitivita rôzneho typu, a na potravinovú idiosynkráziu, mechanizmus ktorej je neimunologický a je podmienený napr. absenciou alebo poškodením nejakého enzýmu.

Potravinová idiosynkrázia predstavuje nealergickú neznášanlivosť potravín, ktorá nemá príčinu v inom tráviacom ochorení. Je to všeobecný jav, ktorý tvorí celú radu porúch, a to od dietogénnych porúch u zdravých osôb až po chorobné prejavy neznášanlivosti primárne alebo sekundárne. Primárna idiosynkrázia je známa najmä u mlieka, pričom sa v jej patogenéze uplatňuje jednak deficit črevného enzýmu laktázy, jednak nealergické nelaktózové mechanizmy, najmä poruchy zrážania mlieka v žalúdku a porucha vyprázdňovania zo žalúdka (Šolc, 1988). Zrážanie mlieka v žalúdku predstavuje enzymatický proces, pri ktorom sa významne uplatňuje súhra faktorov prekoagulačných ako aj protikogulačných. Zrážanie mlieka podporujú žalúdočné proteázy, HCL a vápenaté ióny; zrážaniu zabraňuje zriedenie mlieka a prímes žlče. Zrážaním mlieka sa podporuje jeho stráviteľnosť, ako vyplýva aj zo

20

skúseností, že neznášanlivosť mlieka je častejšia u osôb s achlorhydriou a s duodenálnym refluxom žlče, čo má za následok rušenie zrážania mlieka v žalúdku.

Druhotné – symptomatické idiosynkrázie sú typické u mnohých tráviacich ochorení. Neznášanlivosť niektorých potravín a pokrmov je jedným z najvýznamnejších príznakov najmä u neurodigestívnej asténie, ktorá sa týmto odlišuje od neuróz s brušnými príznakmi (jedná sa tu skôr o bolesti a iné nepríjemné pocity).

Intolerancia laktózy sa prejavuje neschopnosťou organizmu rozložiť mliečny cukor laktózu v dôsledku nedostatku príslušného enzýmu (laktázy). V prípade, že sa nestrávená laktóza dostane až do hrubého čreva, rozkladá sa tam za vzniku plynných substancií (metán, vodík) a štiepnych produktov (kyselina mravčia, kyselina octová, formaldehyd), ktoré pôsobia veľmi dráždivo na sliznicu čreva. Ak človek trpiaci karenciou laktázy vypije kravské mlieko, v priebehu 30 minút až dvoch hodín sa dostavia abdominálne bolesti a kŕče, nevoľnosť, meteorizmus, hnačka, prípadne ťažkosti s dýchaním, ktoré môžu pretrvávať až tri dni.

Intoleranciou laktózy trpí 70 – 90 % obyvateľov Afriky, Ázie a Stredomoria. U európskej populácie je situácia omnoho priaznivejšia. Len 10 – 15 % belochov sa musí vyhýbať z tohto dôvodu konzumácii kravského mlieka. Veľmi vysoká prevalencia tohto ochorenia je v USA, kde intoleranciou laktózy trpí približne 25 % dospelej populácie (Mishkin,1997). Karencia laktázy môže byť vrodená, ale môže byť aj dôsledkom niektorých ochorení, napr. gastroenteridíty alebo celiakie. U časti dospelých jedincov klesá aktivita laktázy s vekom. S intoleranciou laktózy sa stretávame preto skôr u dospelých vo veku nad 25 rokov, ale postihuje aj dojčatá.

Je potrebné pripomenúť, že potravinová neznášanlivosť je významným príznakom u všetkých tráviacich ochorení a najmä pri funkčných poruchách. Napr. u neurodigestívnej asténie je niekedy v popredí taká symptomatológia, že budí dojem primárnej idiosynkrázie.

Potravinová alergia predstavuje termín, ktorý je potrebné obmedziť na prípady precitlivenosti podmienené špecifickými mechanizmami: precitlivenosti sprostredkované protilátkami typu IgE, senzibilizovanými bunkami (oddialená precitlivenosť) alebo imunokomplexami: vyvolávajúce momenty môžu byť aj neimunologické, ako napr. infekcie, stres a i.

Antigénne substancie z potravy môžu prenikať črevnou sliznicou, prekonať hlienovú vrstvu a prítomný IgA. Potom reagujú s miestnym lymfatickým tkanivom a vedú k vzniku IgE protilátok, ktoré sa viažu na žírne bunky, bazofily a eozinofily. Dochádzať môže aj k stimulácii iných protilátok ako IgE, napr. precipitujúcich IgG protilátok, a stimulované sú aj bunkami sprostredkované imunitné reakcie, ako je to napr. pri gluténovej enteropátii. Vzniknuté protilátky sa potom vylučujú do tráviaceho traktu a po reakcii s príslušným antigénom dávajú vznik imunokomplexom, ktoré zabraňujú druhotnému vstrebávaniu príslušných antigénov.

Rozložené zložky potravy bombardujú imunitný systém hostiteľa obrovským množstvom antigénov. Po úplnom natrávení sa 98 % bielkovín vstrebe vo forme aminokyselín a malých peptidov, ktoré sú ale relatívne málo antigénne. Malé peptidy sú ďalej degradované bunkovými lyzozýmami. Preto stavy spojené s achlorhydriou alebo zápalom tenkého čreva môžu resorpciu antigénov zvyšovať. Ak zlyhá miestny humorálny systém reprezentovaný predovšetkým IgA, t.j. pri selektívnom IgA deficite, zvyšuje sa riziko alergickej odpovede na základe IgE protilátky. Pretože obranyschopnosť sliznice je daná aj jej vyzretosťou, je pochopiteľný väčší sklon k alergickým reakciám u detí. S týmto ale nekorešponduje fakt, že zdravé deti môžu mať úplne zrelý IgA systém už do 1 – 2 mesiacov veku (Mařatka a Fixa, 1999).

21

Len čo raz prenikne dostatok antigénu do sliznice, môže u vnímavého jedinca vzniknúť odpoveď mediovaného IgE. Po určitom období senzibilizácie je na povrchu žírnych buniek už dostatočné množstvo IgE, takže ďalšia expozícia antigénu vyvoláva spojenie dvoch molekúl IgE (bridging phenomenon) a dôjde k uvoľňovaniu mediátorov zo žírnych buniek. Žírna bunka sa aktivuje, pričom aktivácia je doprevádzaná degranuláciou žírnych buniek, uvoľnením preformovaných mediátorov (ako je histamín, chemotaktické faktory pre neutrofily a eozinofily, exoglykozidázy, tryptické enzýmy a heparín). Vytvárajú sa aj sekundárne mediátory, ako sú napr. prostaglandíny, leukotriény, faktor aktivujúci krvné doštičky a iné látky. Mertcalfe (1989) uvádza, že v krvi možno dokázať vyššiu koncentráciu histamínu ako mediátora alergických reakcií, avšak jeho stanovenie nemožno brať ako istý test potravinovej alergie.

Mediátory zo žírnych buniek majú za následok charakteristické zmeny na sliznici tráviaceho traktu, vrátane permeability kapilár, produkcie hlienu, kontrakcie hladkej svaloviny, edému klkov, zvýraznenie zápalu a stimuláciu nervových vláken pre bolesť.

Okrem IgE mediovanej reakcie sa môžu uplatňovať aj iné mechanizmy, najmä sprostredkované IgG. Dôsledkom toho, dochádza k vzniku špecifických protilátok, k tvorbe imunokomplexov a aktivácii komplementu. Táto môže viesť vplyvom tzv. anafylatoxínov C3a a C5 rovnako k degranulácii žírnych buniek a k zmenám, ktoré odpovedajú reakcii mediovanej IgE. Podobné protilátky však boli dokázané aj nezávisle na potravinovej alergii, takže vzťah k potravinovej alergii sa bude musieť aj naďalej objasňovať.

Niektoré výsledky poukazujú aj na možnú účasť bunkovej hypersenzitivity na potravinové alergény, iné ich popierajú. Kožné reakcie oneskoreného typu precitlivenosti na tieto alergény nebývajú dokázané a podporujú tak názor o ne významnosti bunkami sprostredkovanej imunity pre potravinovú alergiu.

Najčastejšie sa potravinová alergia dáva do súvislosti s alergiou na bielkoviny kravského mlieka u detí, ktorá sa vyskytuje asi od 0,3 do 7,5 %, pričom alergická reakcia na kazeín tvorí 76 – 86 %, β-laktoglobulín 7 – 12 % a α-laktalbumín 2 – 5 % prípadov potravinovej alergie.

Bielkoviny mlieka sú polyméry aminokyselín, ktoré vznikli procesom biosyntézy. Obsahujú vo svojej molekule viac ako sto aminokyselín, ktoré sú vzájomne pospájané peptidovou väzbou do nerozvetvených reťazcov. Ich relatívna molekulová hmotnosť sa pohybuje od 10 000 do miliónov Da. Okrem peptidových väzieb sa na vytváraní štruktúry bielkovín podieľajú aj iné väzby, najmä disulfidové (-S-S-), esterové a amidové (väzby umožňujúce spojenie serínu, treonínu, arginínu alebo lyzínu prostredníctvom kyseliny fosforečnej). Na molekuly bielkovín sú naviazané aj molekuly vody a rôzne anorganické ióny. Niektoré bielkoviny obsahujú aj iné fyzikálne alebo chemicky viazané organické zlúčeniny, napr. lipidy, cukry, nukleové kyseliny, rôzne farebné organické zlúčeniny a pod.

Z výživového hľadiska mliečne bielkoviny patria medzi plnohodnotné, pretože obsahujú všetky esenciálne aminokyseliny v množstve potrebnom pre výživu človeka V mlieku bielkoviny predstavujú približne 95 % z celkového dusíka mlieka, nebielkovinový dusík je prítomný v množstve ostatných 5 %. V mlieku sa bielkoviny vyskytujú v dvoch rozdielnych fázach: jedna predstavuje nestabilnú micelárnu fázu zloženú z kazeínov prítomných v mlieku vo forme micel s priemerom okolo 190 nm a spojenú s fosforečnanom vápenatým a malým množstvom horčíka, sodíka, draslíka a citrátu; sú jemne rozptýlené a dávajú mlieku jeho nepriehľadný biely vzhľad. Jedná sa o micelárnu disperziu. Druhú fázu predstavujú globulárne bielkoviny srvátky (koloidná disperzia). Kazeíny precipitujú pri izbovej teplote a pH 4,6, pričom srvátkové bielkoviny (β-laktoglobulín, α-laktalbumín a sérový albumín) ostávajú rozpustné.

Kazeíny sú hlavnými bielkovinami kravského mlieka (75 – 85 % z celkových bielkovín) a sú prítomné vo väčšine typov syrov vyrobených z kravského mlieka. Kazeíny pozostávajú

22

zo štyroch typov polypeptidového reťazca, αs1-kazeín, αs2-kazeín, β-kazeín a κ-kazeín. Heterogenita kazeínov je daná jednak prítomnosťou genetických variant, jednak je ovplyvnená ďalšími faktormi, ako je napr. úroveň fosforylácie, rozdiel vo veľkosti glykolysácie κ-kazeínovej frakcie a v súžití bielkovinových foriem s rôznou dĺžkou polypeptidového reťazca. Bolo dokázané, že štyri gény kazeínu, αs1-CN, αs2-CN, β-CN a κ-CN sú polymorfné a sú spojené tak s ovčím, ako aj hovädzím genómom. V posledných rokoch, bolo popísaných päť variant αs1-kazeínu; sú označené ako A, B, C, D a E v súlade s nomenklatúrou pre kazeíny kravského a kozieho mlieka. Kazeín αs1-kazeín D je iba typom, ktorý už bol popísaný v minulosti a bol pomenovaný ako Welsh variant. Je to najnižší fosforylačný typ. Nižší počet fosfátových skupín vysvetľuje vyššiu migračnú rýchlosť tohto typu kapilárnou elektroforézou v kyslom pH a pomalú migráciu v alkalických polyakrylamidových géloch. Typ αs1-kazeín C sa líši od typu A nahradením serotonínu prolínom na trinástej pozícii, ktorá určuje stratu fosfátovej skupiny na dvanástom mieste bielkovinového reťazca posledne menovaného. Dva typy αs2-kazeínu, A a B, sú rozdielne v dôsledku výmeny Asn49 a Lys200 za Asp49 a Asn200.

Aj stabilita kazeínovej micely a dostupnosť a rozdelenie vápnika sú ovplyvnené veľkosťou fosforylácie kazeínov. Kazeínová frakcia obsahuje aj γ-kazeíny, produkt rozpadu β-kazeínov a plazmínu.

Za produkty degradácie β-kazeínov proteolytickými enzýmami mlieka sa považujú γ-kazeíny (pI = 5,8 – 6,0). Odštiepením zvyšku s aminokyselinami 1-28 vznikne γ1-kazeín (s molekulovou hmotnosťou 20,5 kDa) a proteóza-peptón označovaný ako PP8F, γ2-kazeín (s molekulovou hmotnosťou 11,8 kDa) vzniká odštiepením zvyšku 1-105 a γ3-kazeín (s molekulovou hmotnosťou 11,6 kDa) odštiepením zvyšku 1-107.

S vápenatými iónmi tvoria κ-kazeíny rozpustné soli stabilizujúce αs1-kazeín a β-kazeín v mlieku za prítomnosti iónov Ca2+. Kazeíny sa v mlieku nenachádzajú vo forme monomérov, ale sú agregované do kazeínových komplexov a micel. Usporiadanie do micel je výhodné, pretože eliminuje nežiaduci kontakt vody s hydrofóbnymi časťami molekúl amfionov a naopak umožňuje kontakt s vodou polárnym skupinám. Kazeíny β- a γ- pri teplote okolo 20 0C ľahko asociujú do polymérnych štruktúr a naopak, pri teplote nižšej ako 8 0C spätne disociujú na monoméry.

K agregácii molekúl αs, β- a κ-kazeínov do sférických častíc nazývaných micely, dochádza pri teplotách > 5 0C. Molekuly αs, β- a κ-kazeínov sú usporiadané najprv do submicel tvaru rotačného elipsoidu s 20-25 molekulami.

Nepolárne časti jednotlivých molekúl sú orientované do centra submicely, kde sa uplatňujú hydrofóbne interakcie. Polárne časti kazeínov, t.j. fosfoserínové zvyšky molekúl αs-, β-kazeínov a treonínový zvyšok s viazanými oligosacharidami v molekule κ-kazeínu interreagujú s vápenatými iónmi a vodou. Jednotlivé submicely sa vzájomne spájajú do micel prostredníctvom fosfátových (fosfoserínových) skupín αs-, β-kazeínov (κ-kazeín nemá v molekule väzobnú oblasť) a vápenatých iónov buď priamo alebo prostredníctvom voľných fosfátov a citrátov.

V kravskom mlieku srvátkové bielkoviny predstavujú asi 15 – 22 % z celkových bielkovín. Hlavnými srvátkovými bielkovinami sú β-laktoglobulín a α-laktoalbumín. Imunoglobulíny, sérum albumín a proteózopeptóny sú prítomné v nižších koncentráciách. Posledne menované sú výsledkom rozpadu β-kazeínu plazmínom. Ďalšia rozpustná bielkovina, ktorá sa v mlieku nachádza v malom množstve a má antibakteriálne vlastnosti je laktoferín. V prípade srvátkového syridla, prítomné sú aj kazeínové makropeptidy produkované pôsobením chymozínu na väzbu 105-106 κ-kazeínu.

Sérum albumín a imunoglobulíny nie sú špecifické pre mlieko a považujú sa za zhodné s tými, ktoré sa nachádzajú v krvi.

23

Globulárny β-laktoglobulín, ako hlavná bielkovina srvátky, (tvorí asi 50 % zo srvátkových bielkovín) má relatívnu molekulovú hmotnosť 18 kDa a jeho polypeptidový reťazec je tvorený 162 aminokyselinami, pH 5,35-5,41.

V mlieku je β-laktoglobulín prítomný ako dimér. Pri zahriatí a tiež za prítomnosti vysokých koncentrácií vápenatých iónov a v prostredí pri pH > 8,6 nenávratne denaturuje. Termicky čiastočne denaturovaná bielkovina reaguje prostredníctvom sprístupnenej jedinej tiolovej skupiny s ďalšími mliečnymi bielkovinami (κ-kazeínom a α-laktalbumínom) za vzniku dimérov spojených s disulfidickou väzbou.

Bovinný α-laktalbumín predstavuje metalobielkovinu, ktorá obsahuje jeden atóm vápnika v jednej molekule a z biologického hľadiska je dôležitá pri syntéze laktózy. Popísané sú dva genotypy, A a B, aj keď B typ nie je veľmi známy.

Biologicky významnými bielkovinami mlieka sú aj vysokomolekulárne globulárne glykoproteíny imunoglobulíny s účinnosťou protilátok. Relatívna molekulová hmotnosť IgG1 = 161 kDa (pI = 5,5-6,8), IgG2 = 152 kDa (pI = 7,5-8,3), IgA = 400 kDa (dimér), IgM = 950 (pentamér). Obsah týchto bielkovín v kravskom mlieku je dosť variabilný a závisí od laktačného štádia a zdravotného stavu mliečnej žľazy.

V mlieku sa nachádza aj špecifická minoritná bielkovina označovaná ako makroglobulín, ktorý tvorí priečne väzby membrán guľôčok a je zodpovedná za zoskupovanie sa tukových guľôčok v surovom mlieku. To má za následok vznik väčších častíc až nakoniec vznik vrstvy smotany na povrchu mlieka. Zahriatie na teplotu vyššiu ako 100 0C po dobu niekoľkých minút vyvoláva koaguláciu tejto bielkoviny. Predstavuje týmto vlastne prevenciu vzniku vrstvy smotany na povrchu pasterizovaného a iným spôsobom tepelne ošetreného mlieka.

V menšom množstve sa v srvátke nachádza aj sérový albumín (sérum albumín) s molekulovou hmotnosťou 66 kDa (pI = 5,13). Peptidy a nízkomolekulárne bielkoviny nazývané aj ako peptózy a peptóny majú relatívnu molekulovú hmotnosť 4-41 kDa (pI = 3,3-3,7).

Minoritné bielkoviny, ktoré sa nachádzajú v srvátkových bielkovinách v minimálnych množstvách majú význam pre stabilitu a senzorické vlastnosti mlieka a mliečnych výrobkov. Patria sem aj bielkoviny asociované s tukovými guľôčkami, označované ako membránové bielkoviny tukových guľôčok. Sú globulínovej povahy a nekoagulujú syridlom ani za prítomnosti vápenatých iónov. Možno ich vyvločkovať teplotami nad 100 0C za prítomnosti Ca, alebo zriedenej HCl pri pH 3,9. Druhá skupina týchto bielkovín je asociovaná s kazeínom, napr. enzýmy, obsahujúce vo svojej molekule Fe, ako sú napr. laktoferín, sérumtransferín,, ale aj bakteriálne účinný laktofilín (Burdová, 2001).

Z tohto prehľadu vyplýva, že bielkoviny kravského mlieka predstavujú zložitý systém, ktorý sa ale vyznačuje dobrou stráviteľnosťou. Stráviteľnosť mlieka závisí najmä od spôsobu vyvločkovania kazeínu v žalúdku a na veľkosti tukových guľôčok. Je potrebné zdôrazniť, že tieto vlastnosti sú rôzne u kravského mlieka rôznych plemien, a tak má táto variabilita najmä teoretický význam. U človeka sú veľké individuálne rozdiely v znášanlivosti mlieka a v jeho stráviteľnosti. Mlieko odpovedajúceho druhu (materské) sa prirodzene lepšie znáša a využíva ako iné mlieka odlišného zloženia.

Kravské mlieko znáša človek všeobecne dobre, len v ojedinelých prípadoch vyvoláva zdravotné problémy u detí, a to najmä u dojčiat. Príčinou je, že kravské mlieko má vysoký obsah kazeínu a pomer medzi albumínom : kazeínom je 1: 5, zatiaľ čo u materského mlieka je tento pomer 1 : 2. Preto pri zrazení mlieka v žalúdku vznikajú hrubé zrazeniny, v ktorých je uzatvorený aj tuk, ktorý zabraňuje proteolytickým enzýmom v trávení kazeínu. Preto, tráviaci proces kravského mlieka vyžaduje dlhšiu dobu. Stráviteľnosť mlieka možno v tomto prípade zvýšiť prevarením mlieka, prídavkom kyseliny citrónovej alebo mliečnej, zriedením vodou. V žalúdku mliečne bielkoviny denaturujú, takže sa stávajú prístupnejšie pre činnosť enzýmov a štiepia sa cez peptóny na polypeptidy. V tenkom čreve potom enzymatickým trávením

24

dochádza k odbúraniu mliečnych bielkovín až na resorbovateľné aminokyseliny. Využitie mliečnych bielkovín je optimálne a dosahuje až 98 %. Týmto sa mlieko dostáva na prvé miesto vo využiteľnosti bielkovín medzi ostatnými bielkovinovými potravinami. Potravinové alergény sú vo vode rozpustné glykoproteíny o molekulovej hmotnosti 10 – 60 kD a nachádzajú sa v ktorejkoľvek potravine. Prirodzenou odpoveďou imunitného systému na požitý antigén je jeho rozpoznanie a tolerancia, cestou aktivácie intraepitelových Ts. U geneticky determinovaných jedincov (atópia), pri predčasnej expozícii antigénom a u imunologicky nedozretého organizmu s prípadne poškodenou slizničnou bariérou (novorodenec, vírusový a iný infekt) aktivuje antigén TH2 v submukóze. Dôsledkom je priešmyk imunitnej odpovede, tvorba špecifických protilátok IgE. Práve v tom spočíva nebezpečenstvo podania aj jedinej dávky kravského mlieka novorodencovi. Pri alergii na kravské mlieko, ktorá je najdôležitejšia u dojčiat sa pri akútnej forme vyvinie vracanie a hnačky ako prejav akútnych symptómov, ktoré nereagujú na bežnú liečbu. Stolica je hlienovitá až krvavá; môže sa jednať o okultné krvácanie až melénu. Symptómy vzniknú po podaní kravského mlieka, niekedy už skoro po kŕmení. Stav sa upraví po vynechaní kravského mlieka, po opakovanom podaní sa symptómy znovu objavia.

Alergia na bielkoviny kravského mlieka je ochorenie, pri ktorom imunitný systém alergického jedinca tvorí protilátky proti kazeínu a/alebo laktoglobulínu. Prejavy alergickej reakcie môžeme podľa typických symptómov rozdeliť do nasledovných skupín:

1. dermatologické – ekzém, atopická dermatitída, 2. respiratórne – alergická nádcha, bronchitída, astma, 3. gastrointestinálne - nevoľnosť, abdominálne bolesti, diarhoea alebo obstipácia

(Iacono a kol., 1998).

Toto ochorenie je typické pre deti od narodenia do veku 10 - 15 rokov. Počet detí s touto diagnózou sa neustále zvyšuje. Tappeiner a Novotná (1998) uvádzajú, že na Slovensku trpia alergiou na bielkoviny kravského mlieka asi 3 % detí. V celosvetovom meradle sa odhaduje, že kravské mlieko je príčinou každej desiatej potravinovej alergie (Huges a Mills, 2001). Táto potravinová alergia, resp. enteropátia citlivá na bielkoviny mlieka, potravinová alergická enteritída a kolitída sa najčastejšie vyskytuje u detí s predčasným prechodom na umelú výživu. Jedná sa vlastne o poruchu črevnej motility, ktorá vznikne po spustení imunopatologických reakcií. Na alergii bielkovín sa zúčastňuje IgE-sprostredkovaná imunita, tvorba autoprotilátok, imunokomplexov a bunková imunita tak, ako bolo uvedené vyššie. Uvádza sa, že u časti pacientov sa pôvodná alergia vyvinula na iné bielkoviny (napr. na vajcový bielok) a až sekundárne sa rozšírila na bielkoviny mlieka.

Alergia na bielkoviny kravského mlieka sa však môže vyskytovať aj u detí, ktoré sú ešte výhradne dojčené. Zistilo sa, že niektoré bielkoviny kravského mlieka alebo ich polypeptidy, obsahujúce antigénne determinanty, môžu preniknúť do materského mlieka a senzibilizovať dojčené dieťa.

Porucha črevnej motility postihuje najmä I. pokojovú fázu. Po požití bielkovín kravského mlieka sa fáza pokoja preruší a je náhle vystriedaná sériou aborálne, ale aj orálne prebiehajúcich kontrakcií čreva. Tieto zmeny sprostredkuje sérotonín z tkanivových mastocytov vo svalovej vrstve črevnej steny. Porucha motility zapríčiní prerastenie baktérií aj do najvyšších, inak sterilných oblastí črevného traktu (proximálneho jejuna a dvanástnika). Vzniká dysmikróbia, ktorá zhoršuje priebeh malabsorpčného syndrómu (Šašinka a Kuchta, 1998). V klinickom obraze sú charakteristické príznaky dystrofie a malabsorpčného syndrómu s vodnatými kyslo zapáchajúcimi hnačkami a exudatívnou enteropátiou a zvyčajne aj s prímesou krvi. Akútne ataky hnačiek môžu prejsť do chronických hnačiek. V ústach

25

vznikajú často slizničné vredy, býva periorálna dermatitída. Na sliznici žalúdka sa zjavuje edém až s hemoragickými prejavmi. Podieľajú sa spolu na vzniku hnačiek a sú príčinou častej nauzey a zvracania. Postihnutie hrubého čreva sa prejavuje eozinofilnou infiltráciou svalovej vrstvy (tzv. syndróm eozinofilnej gastroenteritídy ev. kolitídy). Môže sa vyskytnúť aj u dojčených detí. V stolici býva u týchto chorých často čerstvá krv z kolitídy.

Odstránenie kravského mlieka zo stravy vyvolá vymiznutie príznakov. Ak sa kravské mlieko znovu podá, zjavia sa do 48 hod. aj príznaky malabsorpcie. V prípade potrvrdenej diagnózy na alergiu bielkovín kravského mlieka sa zo stravy musí úplne vylúčiť kravské mlieko vrátane mliečnych výrobkov ako sú kyslomliečne výrobky typu jogurtov, kyslej smotany, ale aj syry, vrátane tvarohu a sušených mliečnych výrobkov. Toto môže mať u postihnutého jedinca ale za následok nedostatočný príjem vápnika, nakoľko pre človeka mlieko predstavuje jeden najdôležitejší zdroj vápnika. Tab. 1 Priemerný obsah vápnika v mlieku (zdroj: Holec, 1990)

Vápnik Obsah v mlieku (g.l-1) celkom 1,20 - koloidný anorganický vápnik 0,50 - kazeinátový vápnik 0,32 - ionizovaný vápnik 0,10 rozpustný neionizovaný vápnik 0,25

Vápnik viaže kyslé skupiny kazeínu (asi 20 %), ďalšia časť v množstve asi 46 % je vo forme koloidného vápnika vo forme Ca3(PO4)2 absorbovaná na kazeín. Zvyšok vápnika (asi 20 – 40 %) je v mlieku obsiahnutý v dialyzovateľnej forme. Pri zahrievaní mlieka dochádza k znižovaniu obsahu práve tejto formy vápnika (Tab. 1).

V plazmatickej koncentrácii vápnika sa prejavuje dynamická rovnováha medzi jeho absorpciou z potravy, renálnou exkréciou a ukladaním do kostného tkaniva. Fyziologické hodnoty plazmatickej koncentrácie vápnika sa u človeka pohybujú v rozmedzí od 2,3 do 2,7 mmol.dm3. Pri hypokalcémii je koncentrácia vápnika v plazme nižšia ako 2,25 mmol.dm3. Nedostatok vápnika sa prejavuje hlavne bolesťami kĺbov, krehkosťou kostí, lámavosťou nechtov, svalovými kŕčmi, nervozitou a depresiami. Hypokalcémia nižšia ako 2,0 mmol.dm3 spôsobuje tetaniu a hodnoty pod 1,25 mmol.dm3 nie sú zlúčiteľné so životom.

Denná nutričná dávka vápnika by sa v závislosti od veku a pohlavia mala pohybovať od 800 do 1 200 mg, pričom najvyššie nutričné nároky majú tehotné ženy a dojčiace matky. Hlavné potravinové zdroje vápnika sú mlieko a mliečne výrobky, ďalej sardinky, orechy a olejnaté semená, pohánka a niektoré druhy zeleniny (kel, brokolica, špenát a tekvica).

Vzhľadom na tieto aspekty sme sa v našej práci venovali:

1. sledovaniu plazmatickej koncentrácii vápnika u žien, ktorých zdravotný stav neumožňuje konzumovať kravské mlieko, a to v závislosti od konzumácie ostatných potravinových zdrojov,

2. sledovaniu konzumácie mlieka a mliečnych výrobkov u študentiek 5. ročníka študijného programu Hygiena potravín UVL v Košiciach, a to na základe vyhodnotenia príslušných častí dotazníka „Národnej štúdie individuálnej spotreby potravín“.

26

MATERIÁL A METODIKA

V prvej časti práce nutričný príjem potravinových zdrojov vápnika bol sledovaný po dobu šiestich mesiacov u 60 žien vo veku 28 – 46 rokov (priemerný vek 37,6 roka) prostredníctvom šiestich týždňových nutričných dotazníkov zaznamenávaných v jedno-mesačných intervaloch. Plazmatická koncentrácia vápnika bola stanovená na konci sledovania fotometricky (tieňový fotometer Eppendorf, SRN) a vyjadrená v mmol.dm3.

V druhej časti práce bol v období rokov 2006/2007 vyhodnotený dotazník „Národnej štúdie individuálnej spotreby potravín“ u 62 študentiek 5. ročníka študijného programu Hygiena potravín UVL v Košiciach so zameraním sledovať konzumáciu mlieka a mliečnych výrobkov jednak ako hlavného zdroja vápnika pre ľudský organizmus a jednak ako zdroja tých základných zložiek mlieka, na ktoré ľudský organizmus môže reagovať primárnou idiosynkráziou – intoleranciou laktózy alebo potravinovou alergiou – alergiou na bielkoviny kravského mlieka. Priemerný vek respondentiek bol 23 rokov.

VÝSLEDKY A DISKUSIA

V prvej časti experimentu na základe výsledkov získaných z nutričných dotazníkov boli respondentky rozdelené na dve skupiny:

1. skupina A (30 žien) konzumovala týždenne menej ako dve porcie orechov a semien, aspoň jedenkrát týždenne konzumovala porciu zeleniny bohatej na vápnik a nekonzumovala sardinky.

2. skupina B (30 žien) konzumovala týždenne aspoň dve porcie sardiniek, minimálne päť porcií orechov a semien a tri porcie zeleniny bohatej na vápnik. Obsah vápnika vo vybraných a konzumovaných potravinách uvádza Tab. 2.

Tab. 2 Obsah vápnika vo vybraných potravinách živočíšneho a rastlinného pôvodu

Potravina mlieko syry sardinky semená orechy brokolica obsah Ca (mg.100g-1)

120 600 – 1000 350 280 - 300 230 - 350 180

Fotometrickým stanovením plazmatickej koncentrácie vápnika šesť mesiacov od začiatku sledovania bola u žien v skupine A plazmatická koncentrácia vápnika štatisticky nižšia (2,252 ± 0,03 mmol.dm3) ako u žien v skupine B (2,525 ± 0,1 mmol.dm3), takže zdravotný stav žien skupiny A bolo možné označiť za hraničnú hypokalcémiu.

Výsledky druhej časti experimentálnej práce sú uvedené v tab. 3.

27

Tab. 3 Odpovede 62 respondentiek – študentiek 5. ročníka študijného programu Hygiena potravín UVL v Košiciach na vybrané otázky týkajúce sa mlieka a mliečnych výrobkov uvedených v dotazníku „Národná štúdia individuálnej spotreby potravín“

Ženy (n = 62) Otázky Počet* percento

Syrové 20 32,25 Ktorý typ raňajok uprednostňujete? Jogurtové 22 35,48 Mlieko 7 11,29 Ktoré potraviny konzumujete prevažne

na raňajky? Syr, jogurt 36 59,67 Mlieko 35 56,45 Akým nápojom dávate prednosť? Jogurt 3 4,84 Ak máte možnosť zvoliť si po obete

zákusok, čo si vyberiete? syr 3 4,84 neraňajkuje 3 4,84 vynecháva raňajky 15 24,19

*odpoveď = áno

Z analýzy výsledkov uvedených v Tab. 3 vyplýva, že len tri študentky (4,84 %) neraňajkuje vôbec a 15 respondentiek (24,19 %) vynecháva raňajky sporadicky. S ohľadom na uvedenú problematiku sledovania konzumácie mlieka a mliečnych výrobkov jednak ako hlavného zdroja vápnika pre ľudský organizmus a jednak ako zdroja tých základných zložiek mlieka, na ktoré ľudský organizmus môže reagovať primárnou idiosynkráziou – intoleranciou laktózy alebo potravinovou alergiou – alergiou na bielkoviny kravského mlieka možno konštatovať, že ani jedna respondenta netrpí klinickými príznakmi týchto ochorení. Dostatočná konzumácia mlieka a mliečnych výrobkov ako aj ďalších zdrojov vápnika rastlinného (zelenina, semená, orechy, atď.) a živočíšneho pôvodu naznačuje, že u tejto skupiny respondentiek prebieha dynamická rovnováha medzi absorpciou vápnika z potravy, renálnou exkréciou a ukladaním do kostného tkaniva.

ZÁVER

Život s akýmkoľvek chronickým ochorením prináša so sebou množstvo ťažkostí. Eliminačná diéta spočívajúca v obmedzení alebo vylúčení kravského mlieka z výživy človeka je náročná na čas, financie a informácie. Jedinci trpiaci vyššie spomenutými ochoreniami sa musia vyhýbať konzumácii kravského mlieka a to buď doživotne ( v prípade intolerancie laktózy) alebo dočasne ( v prípade alergie na bielkoviny kravského mlieka). Zatiaľ čo intolerancia laktózy umožňuje mnohým pacientom konzumovať mlieko aspoň v malom množstve a nekladie obmedzenia pri spotrebe kyslomliečnych výrobkov, deti i dospelí trpiaci alergiou na mliečne bielkoviny sa musia dôsledne vyhýbať nielen mlieku, ale aj všetkým mliečnym výrobkom.

28

Špeciálne dietetické prípravky pre dojčatá Eliminačná diéta spočívajúca vo vylúčení mlieka z každodennej stravy skrýva v sebe

reálne nebezpečenstvo, že pacient bude trpieť karenciou vápnika, ako aj vitamínov D a B. Zvlášť nebezpečnou sa môže takáto diéta stať u malých detí po ukončení dojčenia, pre ktoré je mlieko základnou potravou. Pre týchto najmenších pacientov sú určené špeciálne dietetika ktoré je v odôvodnených prípadoch možné podávať aj novorodencom od prvého dňa života

Dojčatám trpiacim intoleranciou laktózy sú určené:

1. kompletné prípravky dojčenskej mliečnej výživy vyrobené na báze mliečnej sušiny s nízkym obsahom laktózy, ktorý sa svojimi zložením a vstrebávacími vlastnosťami blíži materskému mlieku;

2. výživovo kompletné dojčenské hypoalergénne prípravky s vysoko hydrolyzovanou srvátkovou bielkovinou. Je určený dojčatám alergickým na bielkoviny kravského mlieka, ale aj deťom, u ktorých je v tomto smere pozitívna rodinná anamnéza;

3. univerzálne prípravky pre dojčatá, ktorých akékoľvek ochorenie vylučuje konzumáciu kravského mlieka - nutrične kompletné prípravky na základe sójovej bielkoviny, sušiny kukuričného sirupu a rastlinného tuku. Neobsahuje ani laktózu ani kazeín či laktoglobulín.

Kozie mlieko

V súvislosti s alergiou na bielkoviny kravského mlieka bolo publikovaných viacero štúdií popisujúcich úspešnú substitúciu kravského mlieka vo výžive mliekom kozím (Rosipal, 1993; Park,1994). Toto riešenie však býva zvyčajne iba krátkodobé. Nakoľko charakter bielkovín kozieho mlieka je podobný bielkovinám kravského mlieka, po niekoľkých mesiacoch sa zvyčajne manifestne prejaví aj alergia na tento druh nebovinného mlieka. Aj z tohto pravidla však existujú výnimky.

Sójový nápoj

Pre konzumentov s intoleranciou laktózy sú na trhu k dispozícii kravské mlieka so zníženým obsahom laktózy. Avšak rovnako ako konzumenti s alergiou na bielkoviny kravského mlieka, majú možnosť začleniť do svojej výživy aj tzv. sójový nápoj, ktorý sa získava zo sóje, vopred namáčanej v studenej vode po dobu 10 –12 hodín. Po nabobtnaní je sója zomletá spolu s vodou a uvarená. Po uvarení sa zmes separuje, čím sa získa tekutý podiel – sójový nápoj, ktorý sa svojím zložením a konzistenciou podobá kravskému mlieku (Tab. 4). Môže sa používať nielen na priamu konzumáciu, ale aj na varenie a pečenie.

29

Tab. 4 Porovnanie zloženia prírodného sójového nápoja , plnotučného kravského mlieka a materského mlieka (zdroj: Chen, 1989)

Obsah základných nutrientov v 100 ml

sójový nápoj prírodný

kravské mlieko

plnotučné

materské mlieko

bielkoviny (g) 3,6 3,2 1,4

tuky (g) 2,0 3,5 3,1

sacharidy (g) 2,9 4,7 7,1

voda (g) 90,8 88,2 88,2

minerály (mg): - vápnik

15 118 35

- fosfor

49 87 25

- sodík

2 47 15

- železo

1,2 0,3 0,2

vitamíny (mg): -tiamín

0,03 0,04 0,02

-riboflavin

0,02 0,18 0,03

- niacín

0,5 0,01 0,20

Sójové nápoje sa vo všeobecnosti delia na prírodné a rekombinované:

• prírodný sójový nápoj je identifikovateľný na základe pomeru obsahu jednotlivých základných nutrícií (bielkoviny : lipidy ), ktorý musí byť identický s pomerom týchto nutrícií v samotnej sóji . Na našom trhu je z tejto kategórie sójových nápojov dostupný produkt firmy Prowamel (Tab. 5);

• rekombinovaný sójový nápoj, v ktorom pomer základných nutrícií nemusí a často ani nezodpovedá pomerom v sóji. Napr. firma ASP s.r.o Divina vyrába a distribuuje rekombinovaný sójový nápoj práškový pod názvom „Sušený sójový nápoj, sójová náhradka mlieka“. Tento nápoj však nie je vyrobený zo sójových bôbov, ale z kukuričného sirupu a sójového oleja. Obsahuje aj sójový lecitín, prírodné farbivá, emulgátory a stabilizátory. Obsah bielkovín v tomto nápoji je 10x nižší ako

30

v prírodnom sójovom nápoji, naopak obsah sacharidov je v porovnaní s prírodným sójovým nápojom vyšší 60x (Tab. 5). Tvrdenie, že tento nápoj môže byť použitý vo výžive ako náhrada kravského mlieka je zavádzajúci a v prípade detí priamo zdravie ohrozujúci, pretože dochádza k závažnej bielkovinovej nedostatočnosti.

Tab. 5: Porovnanie nutričných vlastností prírodného sójového nápoja a rekombinovaného sójového nápoja

dostupných na našom trhu.

Sójový nápoj bielkoviny (%)

lipidy (%)

Sacharidy (%)

využiteľná energia

(kJ/100ml)

prírodný sójový nápoj firmy Prowamel

3,6

2,1

0,1

144

rekombinovaný sójový nápoj firmy ASP

0,35

2,6

6,0

222

Vzhľadom na výrobcom deklarované zloženie sušeného sójového nápoja firmy ASP a uvedený obsah bielkovín sa vynára otázka, akého pôvodu sú tieto bielkoviny, keď hlavnými zložkami nápoja je sójový olej a kukuričný sirup? Podľa doterajších skúseností sa po konzumácii rekombinovaných sójových nápojov prejavujú symptómy alergickej reakcie u mnohých detí alergických na mliečnu bielkovinu. Tento prejav je potom z medicínskeho hľadiska vyhodnotený ako alergia na sóju. Je však možné, že výrobca pridáva do týchto nápojov bielkovinovú zložku, ktorá nie je deklarovaná v zložení výrobku. Ak by sa preukázalo, že touto latentne pridávanou zložkou je napr. kazeín alebo srvátková bielkovina, bola by konzumácia týchto sušených sójových nápojov firmy ASP kontraindikovaná pre osoby trpiace alergiou na bielkoviny kravského mlieka.

Orechové nápoje Z menej známych no nutrične veľmi zaujímavých nápojov možno spomenúť tzv.

orechové nápoje, ktoré majú veľmi dlhú tradíciu najmä u pôvodných obyvateľov Severnej Ameriky. Pripravujú sa veľmi jednoducho - zmixovaním vopred namočených orechov s vodou v pomere 1:2. V zásade možno použiť akýkoľvek chuťovo vyhovujúci druh orechov, ale najrozšírenejší je mandľový nápoj. Jeho zloženie a porovnanie so zložením kravského mlieka uvádza Tab. 6.

31

Tab. 6 Porovnanie zloženia kravského mlieka plnotučného a mandľového nápoja

Obsah základných nutrientov v 100 ml nápoja

bielkoviny (g)

tuky (g)

sacharidy (g)

vápnik (mg)

energia (kJ)

kravské mlieko 3,2 3,5 4,7 118 266 mandľový nápoj 6,8 17,8 6,2 84 842

Mandľový nápoj je z nutričného hľadiska zaujímavý najmä svojou vysokou

energetickou hodnotou a značným obsahom ľahko stráviteľných bielkovín a vápnika. Uplatnenie nachádza najmä vo výžive pacientov trpiacich malnutríciou, ale je vhodný aj pre zdravých jedincov. Dôkladne prefiltrovaný a zriedený mandľový nápoj sa môže v odôvodnených špecifických prípadoch použiť aj na výživu novorodencov. Konzumenti, ktorí si chcú obohatiť svoj jedálny lístok týmto nápojom, sú zatiaľ odkázaní na svojpomocnú prípravu, lebo na našom trhu doposiaľ nie je mandľový nápoj dostupný.

LITERATÚRA 1. Burdová, O.: Hygiena a technológia mlieka a mliečnych výrobkov. UVL Košice, 2001. 2. Holec, J.: Složení mléka (181-195). In: Grieger, C., Holec, J. a kol.: Hygiena mlieka

a mliečnych výrobkov. Príroda Bratislava, SZN Praha, 1990. 3. Huges,D.A., Mills,C.: Food Allergy: A problem on the increase. Biologist 2001, 47,

201-204. 4. Iacocno, G., Cavataio, F., Montalto, G.: Intolerance of cow´s milk and chronic

constipation in children. N. Engl. J. Med. 1998, 339, 110-114. 5. Kayserová, H.: Potravinová alergia (305-306). In: Šašinka, M., Šagát, T a kol.: Pediatria

I. zv. SATUS, 1998. 6. Magula, D., Daniška, J., Jedlička, J., Machata, M., Magulová, L., Šramková, K.,

Sommer, A.: Výživa a zdravie. SPU Nitra, 2001. 7. Mertcalfe, D.D.: Disease of food hypersensitivity. N. Engl. J. Med. 1998, 23, 255-257. 8. Mishkin, S.: Dairy sensitivity, lactose malabsorption and elimination diets in

infalmmatory bowel disease. Am. J. Clin. Nutr. 1997, 65, 564-567. 9. Park, Y.W.: Hypo-allergic and therapeutic significance of goat milk. Small Rumminant

Res. 1994, 14, 151-159. 10. Rosipal,Š.: Hypoalergické vlastnosti kozieho mlieka, Naturalium 1993, 2, 10-11. 11. Šašinka, M., Kuchta, M.: Choroby čreva (380- 406). In: Šašinka, M., Šagát, T. a kol.:

Pediatria I. zv. SATUS, 1998. 12. Šolc, P.: Mléčna intolerance. Čs. gastroent. výž., 1988, 42, 194-203. 13. Tappeiner,G. – Novotná,A.: Život s atopickou dermatitídou, Dieťa, 1998, 5, 11-12.

32

Poďakovanie: Práca bola podporená grantom KEGA MŠ SR č. 3/5080/07.

Kontaktná adresa:

Eva Dudriková, Doc. MVDr. PhD., Ústav hygieny a technológie mlieka, UVL v Košiciach, Komenského 73, 041 81 Košice, dudrikova@uvm.sk

33

RIZIKO OSTEOPORÓZY U ŽIEN

Fatrcová-Šramková, K., Bitter, K.*, Chlebo, P., Mrázová, J., Schwarzová, M., Kolesárová, A. Katedra výživy ľudí FAPZ SPU Nitra, *Špecializovaná nemocnica sv. Svorada Zobor, n.o.

ÚVOD

Osteoporóza je progredujúce systémové ochorenie skeletu, charakterizované nízkou kostnou hmotou a zmenami mikroštruktúry kostí, spojenými so zvýšenou fragilitou a náchylnosťou k zlomeninám. Prevencia osteoporózy môže zabrániť miliónom osteoporotických fraktúr, a tým výrazne redukovať vysoké náklady systémov zdravotnej starostlivosti na hospitalizáciu a rehabilitáciu. Súčasné diagnostické metódy umožňujú identifikovať rizikové osoby skôr, ako sa objaví prvá fraktúra. Aj keď osteoporotickým zlomeninám nepredchádzajú žiadne symptómy, môžu byť rizikové osoby vyhľadané podľa denzity minerálnej zložky kostí a podľa ďalších rizikových faktorov.

20. október je ustanovený ako Svetový deň osteoporózy. Doteraz bolo posolstvo tohto dňa zamerané na jednoduchý recept, ktorým možno dosiahnuť lepšie kostné zdravie: primeraný príjem vápnika + 10 000 krokov každý deň. To potvrdzuje význam výživy a pravidelného váhonosného cvičenia pre silné kosti. V roku 2007 bol deň venovaný osteoporóze zameraný na zvýšenie informovanosti a edukáciu populácie a na činnosť tvorcov politiky o prevencii osteoporotickej choroby, o ktorej je v populácii stále nízka informovanosť. S počtom participujúcich krajín a plánovaných aktivít sa rok čo rok stále výrazne zvyšuje význam Svetového dňa osteoporózy. Ročná kampaň, odštartovaná Svetovým dňom osteoporózy 20. októbra 2007 Medzinárodnou spoločnosťou osteoporózy (IOF, International Osteoporosis Foundation) v spolupráci s jej členskými spoločnosťami vo svete, je zameraná na zvýšenie povedomia o kostnom zdraví v každom veku pod témou „Poznaj a znižuj svoje riziká osteoporózy“ („Know and reduce your osteoporosis risks“). Jedinci budú následne vyzvaní na identifikáciu svojho osobného rizika osteoporózy, aby mohli uskutočniť primerané kroky na zníženie modifikovateľného rizika. Cieľom kampane bolo aj uvedenie nového „Jednominútového testu rizika osteoporózy“ spoločnosťou IOF, ako aj vydanie mnohých publikácií na danú tému.

CIEĽ

Cieľom štúdie bolo preskúmať a zhodnotiť riziko výskytu fraktúry, antropometrické parametre a vybrané ovplyvniteľné i neovplyvniteľné rizikové faktory v náhodne vybranom súbore žien – v skupinách podľa rizika fraktúry.

MATERIÁL A METÓDY

V prvej časti sme u 46 žien vo veku 24 až 64 rokov vyšetrili minerálnu kostnú denzitu v oblasti calcaneus nedominantnej dolnej končatiny metódou periférnej ultrazvukovej osteodenzitometrie použitím osteodenzitometra Sahara Hologic 3.01 (Hologic Inc., Waltham, USA) a softwaru Hologic 14.2.

Meranie denzity v oblasti päty má prediktívny význam pre posúdenie rizika výskytu fraktúry krčka stehennej kosti. Vychádzajúc z nameraných hodnôt T-skóre sme probandov po vyšetrení ultrazvukovým osteodenzitometrom rozdelili do troch skupín:

• PR – ženy s primeraným rizikom výskytu fraktúry k ostatnej populácii (s normálnymi hodnotami T-skóre vyššími ako –1),

34

• vR – ženy s vyšším rizikom výskytu fraktúry zodpovedajúcim osteopénii (T-skóre –2,5 až -1).

Priemerný vek vyšetrovaných žien bol 42,48 ± 11,30 rokov. Z hodnôt telesnej hmotnosti a výšky sme vypočítali index telesnej hmotnosti BMI (body mass index) ako podiel telesnej hmotnosti v kilogramoch a druhej mocniny telesnej výšky v metroch. Index telesnej hmotnosti sme ako rizikový hodnotili v súlade s novým IOF testom rizika osteoporózy.

U žien sme hodnotili rizikové faktory osteoporózy použitím nového IOF testu rizika osteoporózy (URL), ktorý zverejnila IOF pri príležitosti Svetového dňa osteoporózy 20. októbra 2007.

Tab. 1 Veková charakteristika súboru žien vek [roky] priemer ± SD priemer ± SD minimum maximum medián modus

42,48 ± 11,30 24 64

43,50 24

Tab. 2 Vekové zloženie súboru žien Vek n % menej ako 25 6 13,04 26 - 30 3 6,52 31 - 35 2 4,35 36 - 40 7 15,22 41 - 45 8 17,39 46 - 50 9 19,57 51 - 55 5 10,87 56 - 60 4 8,70 61 - 65 2 4,35 VÝSLEDKY A DISKUSIA

Nový IOF test rizika osteoporózy sa zameriava na hodnotenie rodinnej anamnézy,

osobných klinických rizík – a to neovplyvniteľných i ovplyvniteľných: ----------------------------------------------------------------------------------------------

Nový IOF jednominútový test rizika osteoporózy

Čo nemôžete zmeniť – Vaša rodinná história 1. Má alebo mal niektorý z Vašich rodičov diagnostikovanú osteoporózu alebo

zlomeninu po nepatrnom páde (z výšky Vášho tela alebo nižšej)? áno nie

2. Má alebo mal niektorý z Vašich rodičov zhrbenú chrbticu? áno nie

Vaše osobné klinické faktory Tu sú uvedené neovplyvniteľné rizikové faktory, ktoré sú buď vrodené alebo nie sú ovplyvniteľné. Napriek tomu by ste ich nemali ignorovať, ale zaviesť opatrenia, ktorými by ste zabránili ďalšej strate kostného tkaniva.

3. Máte 40 rokov alebo viac? áno nie

35

4. Zlomili ste si v dospelom veku kosť po nepatrnom páde? áno nie

5. Padáte často (viac ako jedenkrát za posledný rok) alebo obávate sa pádu (lebo máte strach zo zlomeniny) alebo ste krehkej postavy?

áno nie 6. Znížila sa Vaša telesná výška po 40. roku veku o viac ako 3 cm?

áno nie 7. Máte podhmotnosť (je Váš body mass index - BMI, t.j. index telesnej hmotnosti menší

ako 19 kg/m2)? (Pozrite: „Ako si vypočítate Váš BMI?“) áno nie

8. Užívali ste niekedy kortikosteroidy (kortizol, prednison a i.) nepretržite počas viac ako 3 mesiacov (kortikosteroidy sú často predpisované pri astme, reumatoidnej artritíde a zápalových ochoreniach)?

áno nie 9. Mali ste diagnostikovanú reumatoidnú artritídu?

áno nie 10. Mali ste diagnostikovanú hyperfunkciu (nadmernú činnosť) štítnej žľazy a prištítnych

teliesok? áno nie

Pre ženy: 11. Pre ženy nad 45 rokov: Objavila sa u Vás menopauza pred 45. rokom života?

áno nie 12. Mali ste vynechanú menštruáciu nepretržite počas 12 mesiacov (okrem tehotenstva,

menopauzy alebo hysterektómie, t.j. chirurgického odstránenia maternice)? áno nie

13. Boli Vám chirurgicky odstránené vaječníky pred 50. rokom života bez užívania hormonálnej substitučnej terapie (bez hormonálnej liečby)?

áno nie Pre mužov:

14. Mali ste niekedy problém s erekciou (vyskytla sa u Vás impotencia), nedostatkom libida alebo vyskytli sa u Vás iné príznaky spojené s nízkou hladinou testosterónu?

áno nie Čo môžete zmeniť: Modifikovateľné rizikové faktory, ktoré súvisia s výživou a životným štýlom

15. Pijete pravidelne alkohol v množstve viac ako 2 drinky denne? (Pozrite: „Ako si stanovíte Vašu konzumáciu alkoholu?“)

áno nie 16. Fajčíte alebo fajčili ste niekedy?

áno nie 17. Trvá Vaša fyzická aktivita denne menej ako 30 minút (domáce práce, práca v záhrade,

prechádzky, beh a i.)? áno nie

18. Odmietate konzumáciu mlieka alebo mliečnych výrobkov alebo ste alergický na mlieko alebo mliečne výrobky a neužívate žiadne suplementy vápnika (doplnky s obsahom vápnika)?

áno nie 19. Strávite denne menej ako 10 minút vonku (s časťou Vášho tela vystavenou slnku)

a neužívate žiaden suplement vitamínu D? áno nie

36

---------------------------------------------------------------------------------------------- Vyhodnotenie otázok IOF testu v súbore žien (okrem otázky č. 14, ktorá je určená pre

mužov), je uvedené v tab. 3. K trom najčastejším rizikovým faktorom u žien patril najmä vek (otázka č. 3); osteoporóza, resp. fraktúra v rodinnej anamnéze (otázka č. 1) a fajčenie (otázka č. 16). Tab. 3 Nový IOF test rizika osteoporózy – vyhodnotenie odpovedí Č. otázky Počet a podiel v % a) áno b) nie c) 1. n 17,00 29,00 % 36,96 63,04 2. n 4,00 42,00 % 8,70 91,30 3. n 30,00 16,00 % 65,22 34,78 4. n 5,00 41,00 % 10,87 89,13 5. n 4,00 41,00 % 8,70 89,13 6. n 4,00 25,00 17,00 1

% 8,70 54,35 36,96 1

7. n 1,00 45,00 % 2,17 97,83 8. n 6,00 40,00 % 13,04 86,96 9. n 3,00 43,00 % 6,52 93,48 10. n 3,00 43,00 % 6,52 93,48 11. n 3,00 17,00 26,00 2

% 6,52 36,96 56,52 2

12. n 2,00 44,00 % 4,35 95,65 13. n 2,00 44,00 % 4,35 95,65 15. n 1,00 45,00 % 2,17 97,83 16. n 15,00 31,00 % 32,61 67,39 17. n 10,00 36,00 % 21,74 78,26 18. n 3,00 43,00 % 6,52 93,48 19. n 9,00 37,00 % 19,57 80,43 1 – mám menej ako 40 rokov 2 – mám 45 rokov a menej

37

Tab. 4 Nový IOF test rizika osteoporózy – počet rizík (súhlasných odpovedí)

spolu n = 46 (100 %)

PR n = 25 (54,35 %)

vR n = 21 (45,65 %)

počet rizík*

n % n % n % 0 4 8,70 3 12,00 1 4,76 1 11 23,91 7 28,00 4 19,05 2 11 23,91 6 24,00 5 23,81 3 8 17,39 3 12,00 5 23,81 4 5 10,87 4 16,00 1 4,76 5 5 10,87 1 4,00 4 19,05 6 0 0,00 0 0,00 0 0,00 7 1 2,17 1 4,00 0 0,00 8 0 0,00 0 0,00 0 0,00 9 0 0,00 0 0,00 0 0,00 10 0 0,00 0 0,00 0 0,00 11 0 0,00 0 0,00 0 0,00 12 0 0,00 0 0,00 0 0,00 13 1 2,17 0 0,00 1 4,76 PR – ženy s primeraným rizikom výskytu fraktúry k ostatnej populácii vR – ženy s vyšším rizikom výskytu fraktúry zodpovedajúcim osteopénii

V súbore sme na základe osteodenzitometrického vyšetrenia zistili u 54,35 % žien primerané riziko výskytu fraktúry k ostatnej populácii a u 45,65 % žien vyššie riziko výskytu fraktúry zodpovedajúce osteopénii, pričom sme v súbore nezistili vyššie riziko výskytu fraktúry zodpovedajúce osteoporóze (T-skóre menej ako –2,5).

U žien s primeraným rizikom výskytu fraktúry k ostatnej populácii sme zistili vyšší vek (45,72 ± 26,84 rokov) ako u žien s vyšším rizikom výskytu fraktúry zodpovedajúcim osteopénii (43,67 ± 11,54 rokov). Počet rizikových faktorov osteoporózy bol však nepriaznivejší u žien s vyšším rizikom, keďže podľa IOF testu malo tri a viac rizík 36 % žien s primeraným a 52,38 % žien s vyšším rizikom (tab. 3, 4).

IOF uvádza, že kladné odpovede znamenajú, že testovaná osoba má klinicky overené rizikové faktory, ktoré môžu viesť k osteoporóze a fraktúram kostí. Poukazuje tiež na potrebu konzultovať riziko s lekármi a zhodnotiť riziko do budúcnosti. Navádza na diskusie o osteoporóze v rámci rodiny a odporúča urobiť si IOF test.

Literatúra: URL: The New IOF One-Minute Osteoporosis Risk Test. Dostupné na internete: www.iofbonehealth.org/download/osteofound/filemanager/risktest/risk-test-english.pdf Práca bola riešená s podporou projektu KEGA 3/5082/07.

38

STRAVOVACÍ HABITUS SLOVENSKEJ POPULÁCIE A CIVILIZAČNÉ OCHORENIA

NUTRITIONAL HABIT OF THE SLOVAK POPULATION

AND THE CIVILIZATIONAL DISEASES

Harasník, V., Daniška, J., Fatrcová-Šramková, K. Katedra výživy ľudí, Fakulta agrobiológie a potravinových zdrojov SPU v Nitre, SR Summary The aim of this study was to monitor and evaluate nutritional habits and life-style quality of selected groups in Slovak population, with impact on their health. This project was carried out throughout Slovakia and 6217 respondents took part in it, 2853 were men (45.9 %) and 3364 women (54.1 %), respectively. Their average age was 48.7 ± 9.91 years. In a small group of people (n = 817), biochemical examinations were executed, whereby complete lipid profile and levels of glycemia in blood serum were studied. The substantial part of materials include particulars acquired using questionnaire method and examination of selected sample respondents. The high incidence of obesity, alike in men and women, and unfavourable blood pressure values in men, are the most severe factors from the objective examinations. Woman should have in the aggregate suitable nutritional habits against men, apart from less frequent consumption of fish and legumes, and frequent consumption of sweets with equally less smoking and alkohol intake. Men have better result in physical activity, in total cholesterol values and in stress exposition, but their consumption was far worse than women. This is predominated by the distinct absence of protective foods (fruit, vegetables, sea fishes) in their diet. Significantly worse lipid profile and the glycemia indicators, were found to be in contrast to the optimal values in higher age-groups, both in men and women. The most important life-style factors are smoking, high amount of stress, both insufficient physical activity. The worth results from objective examinations were found in smokers, obese persons and physicially non-active persons. Key words: nutritional habits, civilizational diseases, health biomarkers, life-style

Úvod V súčasnej dobe mnohí ľudia považujú zdravie za jedno z najväčších hodnôt svojho

života. Ak vezmeme do úvahy, že zdravie neznamená iba neprítomnosť choroby, ale aj úplnú telesnú, duševnú a spoločenskú pohodu, potom môžeme lepšie chápať jeho skutočný význam. K jeho dosiahnutiu je potrebná nielen vyhovujúca lekárska starostlivosť, ale v prvom rade tzv. prevencia. V tomto zmysle najmä prevencia pred civilizačnými ochoreniami. Nesprávne stravovacie návyky a životospráva sú príčinou nárastu civilizačných ochorení v slovenskej populácii, zväčša ako dôsledok ich dlhodobej expozície a to nielen v posledných rokoch. Mnohé výskumy zamerané na sledovanie ukazovateľov nutričného a zdravotného stavu obyvateľov, ktoré sú odrazom aplikácie životného štýlu, potvrdili závislosť zdravia od kvality výživy a tiež jej realizácie. Správna výživa, realizovaná orientáciou na zdraviu prospešné potravinové varianty, je rozhodujúcim predpokladom optimálneho vývoja organizmu a taktiež základnou podmienkou prevencie civilizačných ochorení, ktoré dnes postihujú rozsiahle skupiny obyvateľstva Slovenskej republiky (Jurkovičová, 2005).

39

MATERIÁL A METODIKA

Predkladaná práca je príspevkom v rámci série zdravotno-preventívnej výskumnej činnosti, sledujúcej prevalenciu civilizačných ochorení, vo vzťahu k stravovacím zvyklostiam a životnému štýlu u vybranej časti slovenskej populácie. Výskum prebiehal v rokoch 2004-07. Zúčastnilo sa ho 6217 respondentov zo všetkých krajov Slovenskej republiky. Z uvedeného počtu bolo 2853 mužov (45,9 %) a 3364 žien (54,1 %), ktorí boli vo veku 18 až 95 rokov. Priemerný vek bol 48,7 ± 9,91 rokov (u mužov 47,6 ± 10,24 rokov, u žien 49,5 ± 9,67 rokov; P = 0,079). Sledovaní respondenti poskytli údaje, ktoré sme zaznamenali vo vypracovaných dotazníkoch. Menšia časť respondentov (n = 817 → 13,14 %), sa podrobila aj jednotlivým biochemickým vyšetreniam. Prevahu mali osoby so stredoškolským vzdelaním a respondenti pochádzajúci z miest. Osobná anamnéza: Pozostávala zo zisťovania osobných údajov (pohlavie, vek, rodinný stav, región, zdravotný stav, pracovné zaradenie, vzdelanie a výskyt ochorení v osobnej a rodinnej anamnéze). Nutričná analýza: Príjem energie a nutrientov bol posudzovaný z dotazníkov sledujúcich spotrebu jednotlivých potravín a potravinových skupín. Frekvencia konzumácie bola vyjadrená kategóriami: nikdy, n-krát denne, týždenne, mesačne a ročne. Údaje o nutričnej spotrebe a energetický príjem sa porovnávali s odporúčanými výživovými dávkami pre obyvateľstvo SR a to v % vyjadrení vo forme úhrady OVD (Vestník MZ SR, 1997, 8.verzia OVD). Analýza životného štýlu: Sledovali sme najmä konzum alkoholu, fajčenie, podiel mimopracovnej telesnej aktivity a stresovú záťaž (v súkromí aj v zamestnaní). Antropometrické meranie: Body mass index (BMI) sme kalkulovali ako pomer hmotnosti v kg a výšky vyjadrenej v m². Obvod pása a bokov (pre určenie WHR-indexu a stanovenie typu obezity) sme merali pásovým meradlom (v cm) a krvný tlak ortuťovým tlakomerom (v mmHg). Biochemické vyšetrenia: Kompletný lipidový profil ako aj hladiny glukózy v krvnom sére, boli určované automatickým analyzátorom OLYMPUS AU 640 (Japan), štandardnými laboratórnymi metódami. Kapilárna krv respondentov bola poskytnutá dobrovoľne, oboberaná bola nalačno.

VÝSLEDKY A DISKUSIA Analýzou stravovacích zvyklostí sme zistili, že 47,3 % respondentov konzumovalo mäso a výrobky z neho vo frekvencii 4-5-krát týždenne. Nevhodnou bola častá konzumácia zabíjačkových špecialít a nedostatočná konzumácia rýb. Najčastejšou technologickou úpravou mäsa bolo dusenie, pred varením, pečením a vyprážaním. Spotreba vajec zodpovedala ODP (1-2 vajcia 3-krát týždenne). Zaznamenali sme tiež zvyšujúci sa výskyt respondentov konzumujúcich jedlá rýchleho občerstvenia (fast foods), a to najmä v mladších vekových kategóriách, čo zistila vo svojej štúdii aj Šarmírová (2003). Nedostatočnú konzumáciu mlieka sme zaznamenali u ⅔ sledovaných osôb (61,6 %) a približne u ½ respondentov aj nízku konzumáciu mliečnych výrobkov, pozitívnym javom bola preferencia kyslomliečnych výrobkov v strave u niektorých sledovaných skupín. Podľa obsahu tuku ⅔ všetkých respondentov preferovalo konzum mlieka a mliečnych výrobkov so zníženým obsahom tuku. V spotrebe lipidov používala väčšina respondentov (84,5 %), rastlinné oleje pred maslom, vo zvýšenej miere sme zistili prekračovanie konzumácie saturovaných a omega-6 mastných kyselín, na úkor omega-3 (u väčšiny osôb bol prekročený energetický príjem SFA až

40

o 5,3 % - predpokladáme, že nasýtené mastné kyseliny v potrave sledovaných respondentov pochádzali najmä z mäsových výrobkov a bravčového mäsa); nežiadúcou bola i značná konzumácia stužených tukov (trans-mastné kyseliny). Pri výbere pekárenských výrobkov 58,1 % osôb preferovalo tzv. biele, pred celozrnným a tmavým pečivom. Sladké jedlá ako aj sladkosti konzumovalo 46,3 % zo všetkých respondentov s frekvenciou aspoň 2-3-krát týždenne (najmä ženy). V konzume príloh k jedlám, prevládala u sledovaných osôb ryža, s frekvenciou 2-3-krát do týždňa, pred cestovinami a zemiakmi. Konzumácia strukovín bola nedostatočná. Nadpolovičná väčšina respondentov ich prijíma len 1-2-krát za mesiac a tretina z nich 1-krát týždenne. Až 100 % respondentov nekonzumovalo zeleninu a ovocie v odporúčanom množstve, t.j. aspoň 5 porcií denne; viac ako ½ osôb (54,1 %) nekonzumovala dokonca ani len 1 porciu denne; takmer optimálnu spotrebu ovocia a zeleniny sme zistili v mladších vekových skupinách; ich nedostatočná konzumácia bola pozoruhodná najmä vo vzťahu k srdcovocievnym a nádorovým ochoreniam. V pitnom režime respondentov prevládali minerálne vody (58,2 %) pred čajmi. Príjem tekutín nespĺňal normu (2,0-2,5 l) u každej z vekových kategórií a pohlavia, okrem skupiny mladších mužov, výrazne deficitný bol u starších žien. Väčšina respondentov (54,6 %) konzumuje kávu 1-2-krát denne (najmä ženy). Konzumáciu alkoholických nápojov odmietalo 47,4 % respondentov (najmä ženy); v spotrebe prevládalo pivo, pred vínom a destilátmi. Sladenie pokrmov preferovalo až 53,1 % respondentov (najmä žien); solenie pokrmov malo v obľube až 61,2 % respondentov (najmä mužov). V sledovanom súbore bolo 25,3 % fajčiarov (31,8 % mužov a 21,7 % žien; P < 0,001). Alarmujúci bol však vysoký podiel fajčiarov (40,1 %), vo vekových kategóriách do 35 rokov. Nedostatočnú alebo žiadnu telesnú aktivitu sme zistili u 59,7 % respondentov, signifikantne častejšie ju udávali ženy (64,8 % vs 52,5 %; P < 0,001). Telesná aktivita klesala s rastúcim vekom, rapídnejšie až po 55. roku života, a to rovnako u mužov ako aj žien. Primeranú mimopracovnú telesnú záťaž (v trvaní minimálne 2-3 hodiny týždenne), sme zistili u 29,6 % osôb (s vyšším zastúpením mužov). Stresovej expozícii je často vystavených až 52,3 % osôb (50,6 % mužov a 54,2 % žien), a to ako v súkromí tak aj v zamestnaní. Podľa našich zistení najčastejšie bývajú stresom vystavené ženy starších vekových kategórií, čo potvrdzuje aj Babinská (1999). Z prekonaných alebo súčasných ochorení, ktoré uvádzali respondenti v osobnej ako aj rodinnej anamnéze (alebo sme ich dodatočne zistili počas sledovania), sme sa zameriavali najmä na výskyt chronických neinfekčných ochorení. Najčastejšie vyskytujúcim sa ochorením v osobnej anamnéze bola hypertenzia - 44,2 % (muži 52,3 %, ženy 37,6 %), pred obezitou - 17,5 % (muži 15,8 %, ženy 19,2 %), diabetes - 6,22 % (muži 5,26 %, ženy 7,05 %), ostatné KVCH/z nich najmä ICHS - 4,91 % (muži 5,82 %, ženy 4,13 %), malignity - 4,48 % (muži 4,61 %, ženy 4,37 %), osteoporóza - 3,76 % (muži 1,05 %, ženy 6,06 %), a ďalšie ochorenia - 2,31 % (muži 1,92 %, ženy 2,31 %). Podiel osôb bez ochorenia bol 16,1 % (muži 16,7 %, ženy 15,5 %) (tab. 1). V rodinnej anamnéze prevládala opäť hypertenzia (47,2 %), pred diabetes mellitus (21,3 %), obezitou (17,9 %), ostatnými KVCH (15,5 %), malignitami (6,8 %), osteoporózou (3,4 %) a ďalšími ochoreniami (0,7 %). Podiel osôb bez ochorenia v rodinnej anamnéze, predstavoval 11,2 %.

41

Výskyt chronických neinfekčných ochorení Tabuľka 1

muži (n = 2853) ženy (n = 3364) spolu (n = 6217) ra Neinfekčné ochorenia % n % n % n %

Hypertenzia 52,3 1492 37,6 1265 44,2 2757 47,2 Obezita 15,8 451 19,2 645 17,5 1096 17,9 Diabetes mellitus 5,26 150 7,05 237 6,22 387 21,3 KVCH / ICHS 5,82 166 4,13 139 4,91 305 15,5 Nádorové ochorenia 4,61 132 4,37 147 4,48 279 6,8 Osteoporóza 1,05 30 6,06 204 3,76 234 3,4 Ostatné ochorenia 1,92 55 2,65 89 2,31 144 0,7 Bez ochorenia 16,7 476 15,5 523 16,1 999 11,2

ra = rodinná anamnéza; ostatné ochorenia: poruchy trávenia a resorpcie, hyperthyreóza a pod.

Takmer ½ všetkých respondentov (44,2 % - častejšie muži) mala hodnoty krvného tlaku v pásme artériovej hypertenzie (≥ 140 / ≥ 90 mmHg), optimálne hodnoty tlaku krvi (≤ 120 / ≤ 80 mmHg), mala len ¼ osôb (26,3 % - častejšie ženy). Nadhmotnosť a obezitu spoločne, mala nadpolovičná väčšina respondentov (58,7 %), z veľkej časti išlo o abdominálnu obezitu; priemerné BMI bolo 26,5 kg/m2. Zo sledovaných biochemických ukazovateľov, sa nami zistené priemerné hodnoty nachádzali v pásmach normálnych hodnôt. S výnimkou LDL-cholesterolu a glykémie boli vysoko signifikantné rozdiely vo výskyte nepriaznivých hodnôt v neprospech mužov. Aj index aterogenity (TCH/HDL) mali horší muži, vo všetkých vekových skupinách s výnimkou najnižšej a tiež najvyššej. Viac ako ½ sledovaných osôb mala hladinu celkového cholesterolu < 5,2 mmol/l; nižšia stredná hladina celkového cholesterolu je v súlade s predlžovaním priemernej dĺžky života, a so znižovaním počtu infarktov myokardu v slovenskej populácii. Väčšina respondentov mala optimálnu hladinu HDL-cholesterolu (1,0-1,5 mmol/l), nízku hladinu sme zistili najmä u pohybovo inaktívnych osôb. Nadpolovičná časť respondentov mala hladinu LDL-cholesterolu < 3,3 mmol/l; rizikové hladiny sme zistili u osôb žijúcich na vidieku a u osôb pohybovo inaktívnych. Väčšina respondentov mala tiež normálnu hladinu triglyceridov (< 1,7 mmol/l), vysoké hladiny TG pribúdali s rastúcim vekom a s výskytom obezity. Normálnu hladinu glukózy (4,1-5,9 mmol/l), sme evidovali u väčšiny osôb; rizikové hladiny glykémie sme zistili častejšie u žien v strednom veku (tab. 2). Vyšetrené ukazovatele nutričného a zdravotného stavu - súhrn (koncentrácie) Tabuľka 2

muži (n = 342) ženy (n = 475) spolu (n = 817) Vyšetrené ukazovatele (mmol/l) priemerné hodnoty sérových koncentrácií ukazovateľov

P-value

Celkový cholesterol 5,12 ± 0,99 4,83 ± 1,02 4,97 ± 1,01 0,001 HDL-cholesterol 1,24 ± 0,46 1,45 ± 0,43 1,36 ± 0,53 0,001 LDL-cholesterol 3,04 ± 0,90 2,96 ± 0,93 2,99 ± 0,91 0,186 TCH/HDL-cholesterol 3,68 ± 1,52 3,27 ± 1,41 3,45 ± 1,49 0,001 Triglyceridy (TG) 1,65 ± 0,89 1,38 ± 0,62 1,50 ± 0,78 0,001 Glukóza (glykémia) 4,96 ± 1,01 5,06 ± 1,03 5,02 ± 1,02 0,089

42

Najhoršie výsledky pri biochemickom vyšetrení sme zaznamenali u osôb so základným vzdelaním, u obéznych, fajčiarov a osôb pochádzajúcich z vidieka; všetky vyšetrenia v norme mali respondenti v zastúpení najmladšej vekovej kategórie, ukazovatele nutričného a zdravotného stavu boli vôbec najhoršie u fyzicky inaktívnych osôb. Zistené rozdiely biochemických ukazovateľoch sa v najvyššej vekovej skupine postupne zbližujú, znižuje sa hodnota BMI ako aj podiel obéznych (najmä mužov), pričom hodnoty krvného tlaku ostávajú nemenné. Hladiny glukózy boli konštantné aj v najvyšších vekových kategóriách, napriek tomu, že počet diagnostikovaných na diabetes mellitus 2. typu, sa s pribúdajúcim vekom zvýšil. Podobné výsledky prezentovali aj Gerová (1999) a Kamenský (2005).

Zvýšené sérové koncentrácie lipidov a glukózy, ktoré sme zistili u menšej časti

sledovaných osôb, indikujú rizikové faktory pre viaceré civilizačné ochorenia (aterogenná dyslipidémia, hypertenzia, abdominálna obezita, hyperinzulinémia). Priemerné hodnoty ukazovateľov, ktoré definujeme ako kľúčové pri riziku ich rozvoja (HDL a triglyceridy), boli štatisticky významne nepriaznivejšie pre mužov (v kombinácii s nízkou pohybovou aktivitou predstavujú vysoké riziko pre ich vznik).

Sledované parametre (lipidový profil a glykémia), sú odrazom konzumácie

konkrétnych druhov potravín. Respondenti, ktorí sa orientovali na zdraviu-protektívne potravinové varianty vo výžive, mali preukazne nižšie (priaznivé) hodnoty rizikových faktorov (celkový cholesterol, triglyceridy, LDL-cholesterol, saturované mastné kyseliny - SFA, a aterogenný index) a významne vyšší obsah látok s benefitmi na ich zdravie (HDL-cholesterol, PUFA mastné kyseliny z radu n-3 a vitamíny). Správne stravovacie návyky, v spojitosti s dostatočným množstvom pohybových aktivít, vytvárajú priaznivé predpoklady k udržaniu si dobrého zdravia a želateľnej fyzickej kondície z dlhodobého hľadiska. Zdravú výživu tak môžeme chápať ako účinnú prevenciu voči zdravotným komplikáciám, ktoré by v súvislosti z nevyhovujúcoiu životosprávou mohli nastať. Správna výživa realizovaná orientáciou na zdraviu protektívne potravinové varianty, ako aj aplikácia pohybových aktivít, by sa preto mali stať základnou podmienkou prevencie väčšiny civilizačných ochorení, ktoré postihujú rozsiahle skupiny obyvateľov Slovenska.

ZÁVER Na základe dosiahnutých výsledkov zo sledovania stravovavích zvyklostí a zdravotného stavu vybraných skupín obyvateľov SR a prevalencie civilizačných ochorení konštatujeme, že skúmaním parametrov pre riziko ich vzniku, vystupujú do popredia nepriaznivé ukazovatele lipidového profilu (HDL-cholesterolu a triglyceridov u mužov) ale i zvýšenej koncentrácie glukózy v krvi (u žien) a to aj napriek tomu, že celkové priemerné hodnoty týchto indikátorov boli v norme. Medzi respondentmi prevládala tiež nedostatočná fyzická aktivita (u žien), vysoký výskyt fajčenia (u mužov), vysoký výskyt nadhmotnosti a obezity (u oboch pohlaví), a vysoký výskyt hypertenzie (u mužov). Uvedené zistenia by mali viesť k prehodnoteniu kvality a intenzity prevencie, keďže takmer všetky rizikové faktory, ktoré sme sledovali, patria medzi ovplyvniteľné. Sledovaný súbor respondentov vystihujú nasledovné charakteristiky:

- konzumácia potravy s vyšším obsahom tuku (bravčové mäso, mäsové výrobky), - nízky príjem rýb a zároveň zdraviu protektívnych, omega-3 mastných kyselín, - celkovo nedostatočná konzumácia strukovín (a tým aj rastlinných bielkovín), - uprednostňovanie bieleho pečiva pred celozrnným, rovnako u mužov ako aj u žien,

43

- nízky príjem mlieka a mliečnych výrobkov, orientácia na tučné mliečne produkty (muži)

- veľmi nízka konzumácia ovocia a zeleniny (má byť 3-5 porcií za deň) a vlákniny, - preferencia sladkostí u žien a častejšie používanie kuchynskej soli u mužov, - nízky objem denne prijatých tekutín najmä u starších osôb (odporúča sa aspoň 2,5

l) - najčastejšie vyskytujúcimi sa civilizačnými ochoreniami v sledovanom súbore

osôb, boli hypertenzia, pred obezitou a diabetes mellitus. Práca bola riešená s podporou projektu VEGA 1/2321/05.

LITERATÚRA 1. AVDIČOVÁ, M., et al. 1999. Prevalencia rizikových faktorov srdcovo-cievnych ochorení

v skríningu programu CINDI. In: Vybrané informácie zo zdravotníckej štatistiky o vývoji ochorení obehovej sústavy v SR. Bratislava, ŠZÚ SR, 1999; s. 95-108.

2. BABINSKÁ, K. 1999. Zdravotný stav obyvateľov Slovenska a riziko chronických neinfekčných chorôb. Bratislava : ročenka VÚVĽ, 1999. s. 1-117.

3. GEROVÁ, Z., PANÁKOVÁ, I., MATUŠKOVÁ, M. 1999. Risk factors of the cardiovascular diseases. In: Bratislavské lekárske Listy, vol. 100, 1999, No. 5, p. 231-237.

4. JURKOVIČOVÁ, J. 2005. Vieme zdravo žiť? Bratislava: Univerzita Komenského v Bratislave, 2005. 166 s. ISBN 80-223-2132-X.

5. KAMENSKÝ, G. 2005. Kardiovaskulárne ochorenia a paradox obezity. In: Journal of Cardiology, vol. 14, 2005, No. 4, p. 151-153.

6. ŠARMÍROVÁ, M. 2003. Florabus a stravovacie zvyklosti Slovákov. In: Lekárske listy, 2003, č. 42, s. 18-19. In: Zdravotnícke noviny, roč. 8, 2003, č. 42.

Kontaktná adresa: Mgr. Viliam Harasník, PhD. Katedra výživy ľudí, Fakulta agrobiológie a potravinových zdrojov, SPU v Nitre, Tr. A. Hlinku 2, 949 76 Nitra, SR; e-mail: viliamh@post.sk

44

NOVÉ TRENDY VO VZŤAHU VÝŽIVA A OSTEOPORÓZA Chlebo Peter, Fatrcová-Šramková Katarína, Dudriková Eva*, Čižmárová Martina, Daniška Jaroslav

Katedra výživy ľudí, SPU Nitra, * Univerzita veterinárskeho lekárstva v Košiciach Definícia „Osteoporóza ako progredujúce systémové ochorenie skeletu je charakterizované nízkou kostnou hmotou a poruchami mikroarchitektúry kostného tkaniva a v dôsledku toho zvýšenou krehkosťou a náchylnosťou k zlomeninám“ (WHO, Technical report series, 1994) je všeobecne známa a celosvetovo plne akceptovaná a nuznávaná. Epidemiologické štúdie potvrdzujúce zvýšený výskyt osteoporózy najmä v tzv. západnom svete“, nás núti zvyšovať úsilie vo vývoji nových preventívnych a liečebných metód znižujúcich potenciálnu devastáciu tohto ochorenia. V súčasnosti sú definované viaceré faktory, ktoré majú priamy vplyv na kostné tkanivo a jeho struktúru (obr. č. 1).

Obr. č. 1.: Determinanty ovplyvňujúce kostné tkanivo ako v pozitívnom, tak i v negatívnom zmysle (podľa Geniusa a Schwalfenberga, 2007) Nové výskumy poukázali na inovácie v manažmente osteoporózy dávajúce prísľub na optimalizáciu „kostného deficitu“ a zlepšenie suboptimálneho „kostného zdravia“ (bone health). Podľa mnohých algoritmov a praktických doporučení, súčasné hodnotenie a manažment osteoporózy sa sústreďuje hlavne na hodnotenie risku vzniku zlomenín a na farmakologickú intervenciu u pacientov pokladaných za vysoko rizikových čo sa týka osteoporózy.

45

Zatiaľ čo rutínne doporučenia pre kalcium a vitamín D boli inkorporované do množstva doporučení zdravého životného štýlu, naopak disproporcionálne málo pozornosti sa venuje súčasným výskumom ozrejmujúcim zlepšenie kostného zdravia a zníženie výskytu fraktúr u pacientov užívajúcich špecifické nutrienty. Je nutné však dokonca poznamenať, že donedávna tradičné medicínske postupy, klinické analýzy a manažment nutričných a dietnych postupov boli považované za nekonvenčné, primitívne a nesofistikované postupy zdravotnej starostlivosti. V súčasnosti prebiehajúce výskumy založené na báze medicíny dôkazov (evidence-based medicine) však dokumentujú dôležitosť a nevyhnutnosť suplementačnej intervencie adekvátnymi dávkami špecifických nutrientov, medzi ktoré zaraďujeme vitamín D, stroncium, vitamín K a esenciálne mastné kyseliny v prevencii a manažmente liečby osteoporózy Cieľom starostlivosti a manažmentu osteoporózy je: maximalizovať pevnosť kosti, znížiť riziko fraktúr a minimalizovať deformity a diskomfort. Nedávne štúdie jasne demonštrujú, že nutričná terapia si plne zasluhuje centrálne miesto v hodnotení a manažmente osteoporózy (Heaney at all, 2003, 2005).Existuje viacero nutrientov, ktoré môžu hrať úlohu pri manažmente osteoporózy. Medzi ne môžeme zaradiť napr. kalcium, magnézium, selén, vitamín C a ďalšie. Poslednú dobu sú však diskutované hlavne niektoré špecifické nutrienty a to: vitamín D, vitamín K, stronciu a esenciálne mastné kyseliny.

Vitamín K

Vitamín K (VTK) - je to v tukoch rozpustná molekula, ktorá sa prirodzene vyskytuje v dvoch formách: 1. VTK-1 (phylloquinone) – je syntetizovaný rastlinami a v nadbytku ho nachádzame v zelenej listovej zelenine a v niektorých rastlinných olejoch (sójovom, olivovom). 2. VTK-2 (menaquinone) – ktoré možno zaradiť do skupiny zlúčenín, ktoré sú spoločne syntetizované baktériami, ktoré normálne kolonizujú črevo, a práve tak i z enterického metabolizovania VTK-1. „K“ komponent VTK je odvodený z nemeckého slova „Koagulation“, pretože táto molekula sa ako koenzým podieľa na zrážaní krvi, ale mnohé práce však VTK považujú za kofaktor mnohých biochemických pochodov spojených s bunečným rastom, vývojom mozgu a kostným zdravím (Iwamoto at all, 2004). Zvyšujúce sa množstvo epidemiologických štúdií demoštruje, že zdravá mineralizácia kosti a adekvátna kostná integrita je závislá na adekvátnej hladine VTK. Rôzne VTK-dependentné proteíny, ktoré boli izolované z kosti – ich deficiencia je spájaná so znížením BMD (Bone Mass Density) a s ďalšími nepriaznivými účinkami (Shearer, 1997, Booth, 1997). Nurses Health štúdia napríklad potvrdila, že ženy s nízkym príjmom VTK majú dramaticky vyšší výskyt fraktúr v oblasti bedrového kĺbu (Feskanich at all, 1999). Framinghamská Heart štúdia ukázala, že ako ženy, tak i muži s vysokým príjmom VTK majú asi o 35% nižšie riziko fraktúr v oblasti bedrového kĺbu ako tí, ktorí majú nízky príjem VTK (Booth at all, 2000). Navyše, 3 roky trvajúca dvojito slepá kontrolovaná štúdia jednoznačne konštatovala, že užívanie 1 mg VTK-1 denne sa môže evidentne podieľať na redukcii postmenopauzálnej straty kosti v mieste krčka femuru (Braam at all, 2003). Iba v poslednej dobe sa pozornosť vedcov sústredila na VTK-2 formu tohto mikronutrientu. VTK-2 sa podieľa na indukcii mineralizácie kosti v ľudských osteoblastoch (Koshihara at all, 1996, Yamaguchi at all, 1999) a in vitro štúdie svedčia o tom, že táto molekula tiež inhibuje formovanie osteoklastov (Koshihara at all, 2003) a tak znižuje

46

resorbciu kosti cestou inhibície syntézy prostaglandínu E2 (Hiruma at all, 2004). Jedna z foriem VTK-2 menatetrenone (MK-4), ktorá je dobre tolerovaná pri orálnom príjme, bola použitá pri rozsiahlej štúdii v Japonsku týkajúcej sa manažmentu osteoporózy a prevencie fraktúr (Asakura at all, 2001, Shiraki at all, 2000, Akiyama at all, 1994, Hara at all 1993). Niekoľko klinických štúdií, ktoré použili VTK-2 potvrdili, že VTK-2 je efektívnou látkou pri udržaní BMD a znížení rizika fraktúr. Napríklad randomizovaná kontrolovaná štúdia u žien s osteoporózou, ktoré dostávali VTK-2 a kalcium, zistila signifikantné zníženie fraktúr a straty BMD ako kontrola, ktorá dostávala iba samotné kalcium (Shiraki at all, 2000). Navyše, ďalšie nedávne štúdie pacientov s Alzheimerovou chorobou konštatujú, že suplementácia VTK-2 udržuje BMD a signifikantne znižuje riziko mimo-stavcových fraktúr zahrňajúcich najmä zlomeniny v oblasti bedrového kĺbu u týchto vysoko rizikových pacientov (Sato at all, 2005). Viacerí autori prezentujú závery, že nie sú prítomné žiadne nežiadúce efekty, ktoré by boli spájané s touto intervenciou (Tanaka a Shibata, 2000), avšak je nutné dávať pozor na opačný účinok VTK-2 pri antikoagulačnej terapii, a preto použitie VTK-2 u jedincov s trombotickou chorobou môže byť kontraindikované. V mnohých prehľadových prácach týkajúcich sa efektu VTK na osteoporózu, autori konštatujú, že deficiencia VTK sa môže spolupodieľať na osteoporotických fraktúrach a že použitie VTK-2 môže stimulovať formovanie kosti a potláčať resorbciu kosti, čím sa podieľa na prevencii vzniku osteoporotických fraktúr (Iwamoto at all, 2004). Deficiencia tohto nutrientu je typicky spájaná s jeho nedostatočným príjmom alebo s depléciou bakteriálnej flóry v čreve potencionálne po použití antibiotík (Conly a Stein, 1994). A preto požiadavka uváženého zabezpečenia diétnych požiadaviek VTK je nevyhnutná (Ryan-Harshman a Aldoori, 2004), tak ako i zakomponovanie laboratórnych testov do spektra funkčných meraní statusu VTK, ak sú indikované (Sokoll at all, 1997) a uvažovanie o VTK-2 suplementácii u pacientov s ohrozeným kostným zdravím (Vermeer at all, 2004). Je neisté, či použitie probiotík na zlepšenie bakteriálnej flóry je spojené so zlepšením produkcie VTK-2.

Stroncium

Významný záujem o stroncium sa začal po uverejnení veľkej štúdie publikovanej v New England Journal of Medicine, ktorý demonštroval, že liečba postmenopauzálnej osteoporózy pomocou orálne aktívneho stroncia viedol k skorej a dlhotrvajúcej redukcie risku vzniku fraktúr stavcov (Meunier, P.J., Roux C., Seeman E. at all.: The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl. J Med 2004, 350: 459-68). Stroncium sa vyskytuje v dvoch formách: 1. stabilné stroncium – prírodne sa vyskytujúci sa minerál, ktorý možno nájsť v rôznych potravinách ako aj v horninách a pôde a možno ho pokladať za esenciálny nutrient nevyhnutný pre normálny vývoj zdravého skeletu. 2. rádioaktívne stroncium – typicky vzniká v jadrových reaktoroch alebo počas výbuchu jadrových zbraní. Zatiaľ čo stabilné stroncium môžeme použiť na zlepšenie a udržanie kostného zdravia (zdravej kosti), rádioaktívne stroncium sa terapeuticky využíva pri liečbe nádorových metastáz. Rádioaktívne stroncium však môže poškodiť kostnú dreň a môže učinkovať i ako potencionálny karcinogén, ak sa podá vo vysokých dávkach. Rôzne štúdie dokázali, že nízka dávka stabilného stroncia je dobre tolerovaná dospelými pacientmi, zlepšuje kostnú stavbu, resp. štruktúru kosti a znižuje kostnú resorbciu (Marie at all, 2001, Ortolani a Vai, 2006), je klinicky efektívne v prevencii straty kosti, zvyšuje BMD, je účinné v prevencii vzniku fraktúr a to ako fraktúr stavcov, tak i zlomenín v bedrovej oblasti.

47

V randomizovanej dvojito slepej placebom kontrolovanej štúdii stroncium podávané 5091 ženám s postmenopauzálnou osteoporózou znížilo fraktúry v bedrovej oblasti o 36% a fraktúry stavcov o 39%. BMD zmeny boli evidentné: počas 3 rokov podávania stroncia sa BMD krčka femuru zvýšilo o 8,2% a celkovo v bedrovom kĺbe o 9,2%. Autori štúdiu uzatvárajú konštatovaním, že stroncium ponúka bezpečný a efektívny nástroj na redukciu risku zlomenín spojených s osteoporózou (Reginster at all, 2005). V ďalšej štúdii stroncium podávané počas 2 rokov ženám v postmenopauze taktiež signifikantne zvýšilo BMD stavcov lumbálnej oblasti, krčka femuru a celkovo v oblasti bedrového kĺbu oproti podávanému placebu. Navyše stroncium sa ukázalo byť efektívne aj pri liečbe bolesti kostí a poruchách mobility. Zatiaľ nie je presné známe ako má suplementácia stroncia pozitívny účinok na kostné zdravie, ale bolo evidentne prezentované, že komerčné potraviny vyprodukované na poliach, kde sa používali syntetické fertilizéry, pesticídy a herbicídy mali evidentne nižšiu hladinu stroncia ako organicky čisté potraviny. Vynára sa tu špekulácia, že mladí konzumenti predominantne komerčných potravín majú deficit stroncia s vývojom suboptimálneho PMB (Peak Mass Bone) a sú potencionálne viac vystavení poškodeniu kosti – okolnosť, ktorá zodpovedá niektorým meraniam terapeutických dávok suplementácie stroncia. Posledné práce používajúce stroncium boli zamerané na stroncium ranelát (ranelic acid salt), ale predchádzajúce práce používali viacero rôznych foriem stabilného stroncia, ako sú stroncium glukonát (Skoryna, 1981,1984), karbonát (Marie at all, 1985, Skoryna, 1984), laktát (McCaslin at all, 1959, Shorr a Carter, 1952) a chlorid (Marie at all, 2001), ktoré sa všetky ukázali ako efektívne. Stroncium ranelát je čisto syntetická molekulárna zlúčenina, zatiaľ čo laktát, karbonát a citrát sú prírodné látky. Všetky formy stroncia majú bioavailibitu okolo 25 – 30% (Marie at all, 2001), ale žalúdočná tolerancia je lepšia pri raneláte a citrátovej forme. Zvýšené riziko trombózy bolo popísané pri stroncium raneláte, u iných foriem zatiaľ popísané nebolo (resp. nikde v literatúra sa nám to nepodarilo nájsť). Množstvo prác konštatuje, že suplementácia stroncia je dobre tolerovaná a má efektívny účinok v prevencii straty kosti ako i pri tvorbe kosti a v prevencii vzniku fraktúr v postmenopauzálnej periode. Boli urobené i korelácie a porovnania suplementácie stroncia s inými preparátmi používanými pri liečbe osteoporózy. Efekt kombinácie suplementácie stroncia s inými farmakami, napr. bifosfonátmi na kostné zdravie nie je ešte v súčasnosti dostatočne známy. Na základe literárneho prehľadu publikovaných prác možno záverom konštatovať, že rozumné použitie nízkých dávok stabilného stroncia môže byť efektívnou a bezpečnou cestou asistujúcou pri udržaní a obnove kostného zdravia (obr. č. 2).

Obr. č. 2: Porovnanie účinkov stroncia s inými farmakami používanými v liečbe osteoporózy (podľa Cranneya at al, 2002, Geusensa a Reida, 2005)

48

Esenciálne mastné kyseliny (EFAs)

V súčasnosti existuje množstvo prác, ktoré poukazujú na priaznivý účinok esenciálnych mastných kyselín na prevenciu vzniku a rozvoja rôznych ochorení. Posledné výskumy ukazujú, že adekvátna a vybalansovaná hladina EFAs má pozitívny účinok na kostné zdravie a naopak deficiencia EFAs môže mať významný podiel na vzniku a rozvoji osteoporózy (obr. č. 3).

49

Obr. č. 3: Prehľad štúdii potvrdzujúcich pozitívny účinok esenciálnych mastných kyselín na prevenciu vzniku a rozvoja niektorých ochorení (podľa Geniusa a Schwalfenberga, 2007)

50

Esenciálne mastné kyseliny môžeme rozdeliť na dve skupiny: - omega 3 mastné kyseliny (ω3FAs) - omega 6 mastné kyseliny (ω6FAs)

Obe skupiny pochádzajú z lipidov, ktoré prijímame v potrave a organizmus si ich nedokáže sám syntetizovať (Genuis a Schwalfenberg, 2006). Komplex mechanizmov prebiehajúcich v rámci kostného metabolizmu ešte nie je celkom objasnený, avšak mnoho najmä molekulárnych faktorov, ktoré podmieňujú formovanie kosti a jej resorbciu, je kontrolovaných, resp. ovplyvňovaných práve esenciálnymi mastnými kyselinami (Weiss et all, 2005, Watkins at all, 2001,2003, Albertazzi et all, 2002). Zatiaľ čo ω6 mastné kyseliny (ω6FAs) sú hojne zastúpené v prírodných potravinových zdrojoch ako sú cereálne zrná, obsahujú ich aj mnohé vyrábané potraviny, mäso, mlieko, vajíčka a rastlinné oleje, ω3 mastné kyseliny (ω3FAs) môžeme v signifikantných množstvách nájsť len v niektorých semenách a orechoch a v rybom oleji. Obe tieto skupiny z rodiny mastných kyselín poskytujú substráty potrebné pre tvorbu eicosanoidov, ktoré zahrňujú dôležité bioaktívne komponenty ako sú prostaglandíny, leukotriény a tromboxany (viď obr. č. 4).

51

Obr. č. 4.: Kaskáda kyseliny arachidonovej a schéma tvorby jednotlivých leukotriénov, tromboxanov a prostacyklínov (podľa Wikipedia encyklopédia) Eikosanoidy pochádzajúce z ω6FAs biochemicky učinkujú tak, že podporujú bunkovú proliferáciu, zápal a krvné zrážanie. Eikosanoidy pochádzajúce z ω3FAs pôsobia opačným efektom ako eikosanoidy pochádzajúce z ω6FAs , teda majú protizápalové účinky, znižujú bunkovú proliferáciu a zrieďujú krv (Simopoulos, 2002). Obe tieto skupiny EFAs súperia o tie isté limitované zásoby enzýmov biochemicky pôsobiacich v zostavách eikosanoidov a diety s vysokým pomerom ω6FAs/ ω3FAs znižujú efektívnosť a účinnosť od ω3FAs-dependentných procesov, čo vedie k nadbytku eikosanoidov produkovaných z ω6FAs. Správny pomer prijímaných ω6FAs a ω3FAs v potrave je dôležitým predpokladom pre adekvátne biochemické a klinické funkcie organizmu (Simopoulos, 2002) zahrňujúce v sebe aj kostné tkanivové funkcie (Albertazzi at all, 2002). Pomer príjmu ω6FAs/ω3FAs ovplyvňuje metabolizmus kalcia a tým priamo aj výstavbu (formovanie) kosti a cez prostaglandíny a cytokíny ma vplyv aj na lokálnu resobciu kosti (Pfeilschifter at all, 1989, Norrdin at all, 1990, Masi at all, 2001). Vysoký príjem ω6FAs vyvolá zvýšenie prostaglandínu E2 a ďalších cytokínov, ktoré majú prozápalový účinok (Fernandes at all, 2003) a ktoré aktivujú osteoklasty a tým aj resorbciu kosti. Výsledkom nadmerného príjmu ω6FAs v strave je spojený so zvýšením periodontal disease a kostnej resorbcie (Requirand at all, 2000), čoho dôsledkom je znížená kostná denzita bedrového kĺbu a to ako u žien, tak i u mužov (Weiss at all, 2005). Na druhej strane, ω3FAs znižujú tvorbu zápalových cytokínov (Corey at all, 1983), kostná resobcia je znížená, keď hladina ω3FAs je vysoká (Requirand at all, 2000). Adekvátny príjem ω3FAs podporuje absorbciu kalcia v čreve, redukuje vylučovanie kalcia do moču, zvyšuje kalciový depozit v kosti a zlepšuje syntézu kolagénu v kosti (viď obr. č. 5).

52

Obr. č. 5.: Úloha ω6FAs a ω3FAs pri tvorbe a resobcii kosti (podľa Geniusa a Schwalfenberga, 2007) Signifikantná redukcia produkcie cytokínov môže byť docielená pomocou suplementácie príjmu potravín obsahujúcich v nadbytku ω3FAs ako je rybí olej (Meydani at all, 1993), ľanové semená a olej z ľanových semien (Caughey at all, 1996), čoho výsledkom je zvýšenie absorbcie kalcia, zvýšenie obsahu kalcia v kosti a zvýšenie BMD. Množstvo literárnych údajov a prác ukazuje, že znížený pomer ω6FAs/ ω3FAs môže byť nevyhnutný pre optimalizáciu zdravia, normálny vývoj a prevenciu chronických ochorení (Weiss at all, 2005). Relatívne vysoký pomer ω6FAs/ ω3FAs typický pre severoamerické diéty môže mať signifikantný vplyv na osteoporózu a ďalšie degeneratívne ochorenia. Zatiaľ čo asi pred 200 rokmi pomer ω6FAs/ ω3FAs bol asi 1-2:1, v súčasnosti sa tento pomer ustálil na hodnotách až 16:1 (Simopoulos, 2002). Ako kontrast k uvedeným skutočnostiam môže byť skutočnosť, že osteoporotické zlomeniny v oblasti bedrového kĺbu majú najväčšiu prevalenciu v Japonsku (Fujita, 1994) – v krajine, kde pomer príjmu ω6FAs/ ω3FAs je 4:1 (Sugano a Hirahara, 2000). Nízky nutričný pomer príjmu ω6FAs/ ω3FAs poukazuje na zlepšenie resobcie kalcia, redukciu jeho exkrecie a zvýšenie kalciového depozita v kosti, čo vedie k zníženiu risku osteoporózy a lámavosti kostí. Okrem toho zlepšenie kvality kosti a BMD (Albertazzi at all, 2002) v súčinnosti s redukciou tvorby zápalových cytokínov ukazuje na to, že suplementácia ω3FAs je pozvoľným prostriedkom proti rýchlej postmenopauzálnej kostnej strate (Kettler, 2001).

53

Závery: Záverom možno povedať, že i napriek vyššie uvedeným faktom a snáď v niektorých prípadoch i kontroverziách, liečba osteoporózu musí byť komplexná a posledné výskumy ukazujú, že sa nemôže orientovať iba na liečbu farmakologickú, ale aj na zmenu životného štýlu a hlavne zmenu stravovacích zvyklostí. Stručné guidelines na kompletnú liečbu osteoporózy sú zhrnuté v obr. č. 6.

Obr. č. 6: Komplexná stratégia liečby bolesti (podľa Geniusa a Schwalfenberga, 2007)

54

Literatúra:

1. AKIYAMA, Z., HARA, K., TAJIMA, T., MUROTA, S., MORITA, I. 1994. Effect of vitamin K2 (menatetrenone) on osteoclast-like cell formation in mouse bone marrow cultures. In Eur J Pharmacol, Vol. 263, 1994, pp. 181-185.

2. ALBERTAZZI, P., COUPLAND, K. 2002. Polyunsaturated fatty acid. Is there a role in postmenopauzal osteoporosis prevention? In Maturitas, Vol. 42, 2002, pp. 13-22.

3. ASAKURA, H., MYOU, S., ONTACHI, Z., at al. 2001. Vitamin K administration to elderly patients with osteoporosis induces no hemostatic activation, even in those with suspected vitamin K deficiency. In Osteoporosis Int, Vol. 12, 2001, pp. 996-1000.

4. BOOTH, S. L. 1997. Skeletal funkction of vitamin K-dependent proteins: not just for clotting anymore. In Nutr. Rev, Vol. 55, 1997, pp. 282-284.

5. BOOTH, S. L., TUCKER, K.L., CHEN, H., et al. 2000. Dietary vitamin K intakes are associated with hip fracture but not with bone mineral density in elderly men and women. In Amer J Clin Nutr, Vol. 71, 2000, pp. 1201-1208.

6. BRAAM, L. A., KNAPEN, M. H., GEUSENS, P., at al. 2003. Vitamin K1 supplementation retards bone loss in postmenopausal women between 50 and 60 years age. In Calcif Tissue Int, Vol. 73, 2003, pp. 21-26.

7. CAUGHEY, G. E., MANTZIORIS, E., GIBSON, R. A., CLELAND, L. G., JAMES, M. J. 1996. The effect on human tumor necrosis factor alpha and interleukin 1 beta production of diets enriched in n-3 fatty acids from vegetable oil or fish oil. In Am J Clin Nutr, Vol. 63, 1996, pp. 116-122.

8. CONLY, J., STEIN, K. 1994. Reduction of vitamin K2 concentrations in human liver associated with the use of broad spectrum antimicrobials. In Clin Invest Med, Vol. 17, 1994, pp. 531-539.

9. COREY, E. J., SHIH, C., CASHMAN, J. R. 1983. Docosahexaenoic acid is a strong inhibitor of prostaglandin but not leukotriene biosynthesis. In Proc Natl Acad Sci USA, Vol. 80, 1983, pp. 3581-3584

10. CRANNEY, A., GUYATT, G., GRIFFITH, L., WELLS, G., TUGWELL, P., ROSEN, C. 2002. Osteoporosis Methodology Group and The Osteoporosis Research Advisory Group. Meta-analysis of therapies for postmenopausal osteoporosis. IX: Summary of meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. In Endocrin Rev, Vol. 23, 2002, pp. 570 – 578.

11. FERNANDES, G., LAWRENCE, R., SUN, D. 2003. Protective role of n-3 lipids and soy protein in osteoporosis. In Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids, Vol. 68, 2003, pp. 361-372

12. FESKANICH, D., WEBER, P., WILLETT, W. C., ROCKETT, H., BOOTH, S. L., COLDITZ, G. A. 1999. Vitamin K intake and hip fractures in women: a prospective study. In Amer J Clin Nutr, Vol. 69, 1999, pp. 74-79.

13. FUJITA, T. 1994. Osteoporosis in Japan: factors contributing to the low incidence of hip fracture. In Adv Nutr Res, Vol. 9, 1994, pp. 89-99.

14. GENIUS, S. J., SCHWALFENBERG, G. J. 2006. Time for an oil check: the role of essential omega 3 fatty acids in maternal and pediatric health. In Journal of Perinatology, Vol. 26, 2006, pp. 359-365.

15. GENIUS, S. J., SCHWALFENBERG, G. J. 2007. Picking a bone with contenporary osteoporosis management: Nutrient strategies to enhance skeletal integrity. In Clinical Nutrition, Vol. 26, Issue 2, April 2007, pp. 193-207.

16. GEUSENS, P., REID, D. 2005. Newer drug treatments: their effects on fracture prevention. In Best Pract Res Clin Rheumatol, Vol. 19, 2005, pp. 983-989.

55

17. HARA, K., AKIYAMA, Y., TAJIMA, T., SHIRAKI, M.1993. Menetetrenone inhibits bone resorbtion partly through inhibition of PGE2 synthesis in vitro. In J Bone Miner Res, Vol. 8, 1993, pp. 535-542.

18. HEANEY, R. P. 2003. Advances in therapy for osteoporosis. In Clin Med Res, Vol. 1, 2003. pp. 93-99.

19. HEANEY, R. P. 2005. BMD: the problem. In Osteoporosis Int, Vol. 16, 2005. pp. 1013-10015.

20. HIRUMA, Y., NAKAHAMA, K., FUJITA, H., MORITA, I. 2004. Vitamin K2 and geranylgeraniol, its side chain component, inhibited osteoklast formation in a different manner. In Biochem Biophys Res Commun, Vol. 314, 2004, pp. 24-30.

21. IWAMOTO, J., TAKEDA, J., SATO, Y. 2004. Effects of vitamin K2 on osteoporosis. In Curr Pharm Des, Vol. 10, 2004, pp. 2557-2576.

22. KETTLER, D. B. 2001. Can manipulation of the ratios of essential fatty acids slow the rapid rate of postmenopausal bone loss? In Altern Med Rew, Vol. 6, 2001, pp. 61-77.

23. KOSHIHARA, Y., HOSHI, K., ISHIBASHI, H., SHIRAKI, M. 1996. Vitamin K 2 promotes 1alpha,25(OH)2 vitamin D3-induces mineralization in human periosteal osteoblasts. In Calcif Tissue Int, Vol. 59, 1996, pp. 466-473.

24. KOSHIHARA, Y., HOSHI, K., OKAWARA, R., ISHIBASHI, H. YAMAMOTO, S. 2003. Vitamin K stimulates osteoblastogenesis and inhibits osteoclastogenesis in human bone marrow cell culture. In J Endocrinol, 2003, Vol. 176, 2003, pp. 339-348.

25. MARIE, P. J., AMMANN, P., BOIVIN, G., REY, C. 2001. Mechanism of action and therapeutic potential of strontium in bone. In Calcif Tissue Int, Vol. 69, 2001, pp. 121-129.

26. MASI, L., BRANDI, M. L. 2001. Physiopathological basis of bone turnover. In Q J Nucl Med, Vol. 45, 2001, pp. 2-6.

27. McCASLIN, JR. F. E., JAMES, J. M. 1959. The effect of strontium lactate in the treatment of osteoporosis. In Proc Staff Meetings Mayo Clin, Vol. 34, 1959, pp. 329-334.

28. MEYDANI, S. N., LICHTENSTEIN, A. H., CORNWALL, S., at al. 1993. Immunologic effects of national cholesterol education panel step-2 diets with and without fish-derived n-3 fatty acid enrichment. In J Clin Invest, Vol. 92, 1993, pp. 105-113.

29. MEUNIER, P.J., ROUX, C., SEEMAN, E. at al. 2004. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. In N Engl. J Med, Vol. 350, 2004, pp: 459-68

30. NORRDIN, R. W., JEE, W. S., HIGH W. B. 1990. The role of prostaglandins in bone in vivo. In Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids, Vol. 41, 1990, pp. 139-149.

31. ORTOLANI, S., VAI, S. 2006. Strontium ranelate: an increased bone quality leadingto vertebral antifracture efficiacy at all stages. In Bone, Vol. 38, 2006, pp. 19-22.

32. PFEILSCHIFTER, J., CHENU, C., BIRD, A., MUNDY, G. R., ROODMAN, G. D. 1989. Interleukin-1 and tumor necrosis factor stimulate the formation of human osteoclastlike cells in vitro. In J Bone Miner Res, Vol. 4, 1989, pp. 113-118.

33. REGINSTER, J. Y., SEEMAN, E., De VERNEJOUL, M. C., at al. 2005. Strontium ranelate reduces the risk of nonvertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: treatment of peripheral osteoporosis (TROPOS) study. In J Clin Endocrinol Metabol, Vol. 90, 2005, pp. 2816-2822.

34. REQUIRAND, P., GIBERT, P., TRAMINI, P., CRISTOL, J. P., DESCOMPS, B. 2000. Serum fatty acid imbalance in bone loss: example with periodontal disease. In Clin Nutr., Vol. 19, 2000, pp. 271-276.

56

35. RYAN-HARSHMAN, M., ALDOORI, W. 2004. Bone health. New role forvitamin K? In Can Fam Physician, Vol. 50, 2004, pp. 993-997.

36. SATO, Y., KANOKO, T., SATOH, K., IWAMOTO, J. 2005. Menatetrenone and vitamin D2 with calcium supplements prevent nonvertebral fracture in elderly women with Alzheimerś disease. In Bone, Vol. 36, 2005, pp. 61-68.

37. SHEARER, M. J. 1997. The roles of vitamin D and K in bone health and osteoporosis prevention. In Proc Nutr Soc, Vol. 56, 1997, pp. 915-937.

38. SHIRAKI, M., SHIRAKI, Y., AOKI, C., MIURA, M. 2000. Vitamin K2 (menatetrenone) effectively prevents fractures and sustains lumbar bone mineral density in osteoporosis. In J Bone Miner Res, Vol. 15, 2000, pp. 515-521.

39. SHORR, E., CARTER, A. C. 1952. The usefulness of strontium as an adjuvant to calcium in the remineralization of the skeleton in man. In Bull Hosp Joint Dis, Vol. 13, 1952, pp. 59-65.

40. SIMOPOULOS, A. P. 2002. Omega-3fatty acids in inflammation and autoimmune diseases. In. J Am Coll Nutr, Vol. 21, 2002, pp. 495-505.

41. SIMOPOULOS, A. P. 2002. The importance of the ratio of omega-6/omega-3 essential fatty acids. In Biomed Pharmacother, Vol. 56, 2002, pp. 365-379.

42. SKORYNA, S. C. 1981. Effects of oral supplementation with stable strontium. In CMAJ, Vol. 125, 1981, pp. 703-712.

43. SKORYNA, S.C. 1984. Metabolic aspects of the pharmacologic use of trace elements in human subjects with specific reference to stable strontium. In Trace Subst Environ Health, Vol. 18, 1984, pp. 3-23.

44. SOKOLL, L. J., BOOTH, S. L., O´BRIEN, M. E., DAVIDSON, K. W., TSAIOUN, K.I., SADOWSKI, J. A. 1997. Changes in serum osteocalcin, plasma phylloquinone, and urinary gamma-carboxyglutamic acid in response to altered intakes of dietary phylloquinone in human subjects. In Am J Clin Nutr, Vol. 65, 1997, pp. 779-784.

45. SUGANO, M., HIRAHARA, F. 2000. Polyunsatureted fatty acids in the food chain in Japan. In Am J Clin Nutr, Vol. 71, 2000, pp. 1895-1896S.

46. TANAKA, Y., SHIBATA, R. 2000. Effects of vitamin K2 administration in the patients with severely motor and intellectual disabilities: assessment of bone metabolic marker and bone mineral density. In No To Hattatsu, Vol. 32, 2000, pp. 491-496.

47. VERMEER, C., SHERARE, M. J., ZITTERMANN, A., at al. 2004. Beyond deficiency: potential benefits or increased intakes of vitamin K for bone and vascular health. In Eur J Nutr, Vol. 43, 2004, pp. 325-335.

48. WATKINS, B. A., LI, Y., LIPPMAN, H. E., SEIFERT, M. F. 2001. Omega-3 polyunsaturated fatty acids and skeletal health. In Exp Biol Med (Maywood), Vol. 226, 2001, pp. 485-497.

49. WATKINS, B. A., LI, Y., LIPPMAN, H. E., FENG, S. 2003. Modulatoryeffect of omega-3 polyunsaturated fatty acids on osteoblast function and bone metabolism. In Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids, Vol. 68, 2003, pp. 387-398.

50. WEISS, L. A., BARRETT-CONNOR, E., von MUHLEN, D. 2005. Ratio of n-6 to n-3 fatty acids and bone mineral density in oldre adults: the Rancho Bernardo Study. In Am J Clin Nutr, Vol. 43, 2005, pp. 934-938.

51. YAMAGUCHI, M., TAGUCHI, H., GAO, Y. H., IGARASHI, A., TSUKAMOTO, Y. 1999. Effect of vitamin K2 (menaquinone-7) in fermented soybean (natto) on bone loss in ovariectomized rats. In J Bone Miner Metab, Vol. 17, 1999, pp

57

OSOBITOSTI VÝŽIVY V GERIATRII Chlebo Peter, Fatrcová-Šramková Katarína, Dudriková Eva*, Čižmárová Martina, Kolesárová Anna Katedra výživy ľudí, SPU Nitra, *Univerzita veterinárskeho lekárstva Košice Ak chceme hovoriť o osobitostiach vo výžive v geriatrii, musíme si v prvom rade definovať čo je to starnutie a aké má charakteristiky, ďalej si musíme zadefinovať geriatrického pacienta a potom charakterizovať jednotlivé zmeny, ktoré s pokročilým vekom a dlhovekosťou súvisia. Starnutie je kontinuálny fyziologický proces. Je to výrazne individuálny proces, ktorý je ovplyvňovaný množstvom faktorov, ako sú napr. genetické predispozície, prostredie, výskyt ochorení, ale určite v nemalej miere i výživa. Môžeme ho rozdeliť na starnutie: 1. biologické 2. psychické 3. sociálne Biologické starnutie je sústava dejov, ktoré sú dôsledkom involúcie štruktúr a funkcií orgánov, zhoršenia perfúzie, zhoršenia adaptačných a regulačných funkcií, poklesu imunity a zníženého zmyslového vnímania. Psychické starnutie prejavuje sa zmenou osobnostných rysov, znížením poznávacích schopností, spomalením psychomotorického tempa, zhoršením pamäti, nižšou koncentráciou pozornosti, ale i zvýšením vytrvalosti, stálosťou v názoroch, múdrosťou, rozvahou a toleranciou Sociálne starnutie prebieha pod obrazom adaptácie na odchod do dôchodku, na zmenu sociálneho postavenia, zmenu životného programu a akceptácie sociálnych dôsledkov poruchy zdravia Charakteristickým parametrom je tu vek. Delíme ho na : 1. chronologický (kalendárny), ktorý zodpovedá skutočne prežitému času bez ohľadu na stav organizmu 2. biologický, ktorý je dôsledkom geneticky riadeného programu, pôsobenia vonkajšieho prostredia a spôsobu života a chorobných situácií 3. funkčný, ktorý zodpovedá funkčnému potenciálu človeka, je daný súhrnom charakteristík biologických, psychologických a sociálnych 4. psychologický, ktorý je dôsledkom funkčných zmien v priebehu starnutia, individuálnych osobnostných rysov a subjektívneho veku 5. sociálny, ktorý zahrňuje prítomnosť alebo neprítomnosť životného programu a do istej miery závisí od dôchodkového veku. Lepší zdravotný stav starších ľudí vo vyspelých krajinách, umožňujúci ich aktivitu až do vysokého veku, spôsobil, že na poslednú etapu života človeka sa zmenil názor. Zistilo sa, že starší človek, najčastejšie vo veku 60 – 74 rokov, netrpí ešte závažnými chorobami, skracujúcimi mu život, je aktívny, integrovaný v spoločnosti, schopný cestovať a nie je viazaný iba na svoje obydlie. Tomuto veku sa hovorí i tretí vek. Štvrtý vek nastáva v čase zhoršenia zdravia, obvykle po 75. roku veku, keď jedinec už má obmedzené možnosti na spoločenské aktivity, je väčšinou viazaný na svoje obydlie a v popredí jeho záujmov je starostlivosť o svoje zdravie. Tento vek sa nesie v znamení choroby, úpadku telesných funkcií a blížiacej sa smrti. Delenie životného obdobia človeka vzhľadom k veku podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) ukazuje tab. č. 1.

58

Tab. č. 1.: Životné obdobia človeka podľa WHO Zákonitosťou súčasného obdobia je predlžovanie ľudského veku. Starnutie populácie je typický jav modernej spoločnosti. Prináša so sebou celý rad problémov – zdravotníckych a sociálnych – pre jedinca, jeho rodinu, ale i pre celú spoločnosť. Vyžaduje v mnohých oblastiach zmenu myslenia a postojov, od konzervativizmu lekárov až po nevšímavosť politikov. Starnutie populácie je vysoko aktuálnou témou i v našich podmienkach. Otázky zdravej životosprávy, výživy, prevencie chorôb, diagnostiky, liečby, rehabilitácie a v neposlednej miere i ošetrovania chorých starých ľudí sú dôležitou súčasťou zdravotníckych, ošetrovateľských a opatrovateľských činností na všetkých úrovniach. Starnutie sa v súčasnosti stáva stále viac aktuálnejšou témou, pretože starších a dlhovekých ľudí stále v populácií vo svete stále pribúda. V roku 2002 sa v Madride uskutočnilo svetové zhromaždenie OSN, ktoré malo na programe jedinú tému: „STARNUTIE“. Taktiež v programe Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) „Zdravie pre všetkých v 21. storočí“ sa ako samostatný cieľ objavilo „zdravé starnutie“.

Rovnaký trend však pozorujeme i u nás. Demografický vývoj na Slovensku dokumentuje tab. č. 2..

Tab. č. 2.: Demografický vývoj na Slovensku (podľa Ústavu zdravotníckych informácií a štatistiky v Bratislave, 1999)

Typické črty súčasného demografického trendu Typickými črtami súčasného demografického trendu je znižovanie úmrtnosti, klesajúca pôrodnosť, predlžovanie strednej dĺžky života, nárast skupiny veľmi starých ľudí (nad 80 rokov) a nárast indexu feminity (pomer žien k mužom v danej vekovej skupine) – v súčasnosti na 3 ženy pripadá 1 muž.

Prehľad demografického vývoja vo svete a odhad demografického vývoja do budúcnosti ukazuje obr. č. 1.

59

Obr. č. 1.: Prehľad a odhad demografického vývoja vo svete (podľa údajov WHO) Demografický trend, charakterizovaný starnutím populácie, spolu s rozvojom civilizačných chorôb a s poznaním toho, že každá chronická choroba má svoje sociálne črty, podčiarkuje význam skutočnosti, že v 21. storočí ťažiskovým problémom bude medicína chronických chorôb. Geriatrický pacient je charakterizovaný viacerými špecifikami, odlišnými od ostatných pacientov, resp. zdravých ľudí mladšieho veku bežnej populácie. Uvedené skutočnosti poukazujú na to, že u týchto pacientov na ich zdravie má vplyv viacero faktorov. Môžeme potom hovoriť o tzv. determinantoch zdravia, medzi ktorými hrajú významnú úlohu ako vplyvy prostredia (predovšetkým výživa) a životný štýl, tak i vplyvy socio-ekonomické (viď tab. č. 3), preto je nutné sa im taktiež venovať.

60

Tab. č. 3.: Determinanty zdravia u geriatrických pacientov (podľa Hegyiho a Krajčíka, 2004) Socio-ekonomické problémy starnutia Je to výrazne špecifický fakt – starostlivosť o chorého starého človeka sa nedá riešiť izolovane len z pohľadu kliniky a zistenej choroby, ale i zo sociálneho hľadiska. Starý človek je multimorbídny (má súčasne niekoľko ochorení), pričom každá z chorôb má výraznú sociálnu črtu, ktorá ovplyvňuje vznik, priebeh a dôsledky choroby, ovplyvňuje kvalitu života chorého a i jeho prognózu. Preto pohľad na starého chorého musí byť nutne komplexný a musí ho zachytávať a hodnotiť holisticky, v jeho bio-psycho-sociálnej jednote. Sociálna charakteristika geriatrických pacientov, resp. seniorov ako takých vychádza z multifaktoriálnych podkladov. Jednotlivé faktory morfologicko-funkčné sú veľmi úzko prepojené so sociálnymi faktormi a ich dopad môže mať výrazný vplyv na zdravie seniorov (tab. č. 4).

61

Tab. č. 4.: Sociálna charakteristika seniorov (podľa Hegyiho a Krajčíka, 2004) Dobrá sociálna adaptácia je potrebná v každom veku, ale hlavne v rizikových obdobiach života človeka, ku ktorým patrí najmä vyšší vek. Sociálnym problémom adaptácie môžeme predísť dobrou sociálnou prevenciou. Jednotlivé zložky adaptácie ukazuje tab. č. 5.

Tab. č. 5.: Charakteristika adaptácie u seniorov a jej zložky (podľa Hegyiho a Krajčíka, 2004) Úroveň sociálnych vzťahov významne ovplyvňuje telové i duševné zdravie. Hospodárska chudoba ako stresový faktor ovplyvňuje strednú dĺžku života – a to nielen vysokou dojčenskou úmrtnosťou, kvalitatívnou a kvantitatívnou podvýživou, infekčnými ochoreniami, ale i stresom z neslobody, existenčnej neistoty, strachom z budúcnosti. Vzťah medzi chorobami, resp. úmrtnosťou a chudobou existuje vo všetkých krajinách a to či už vyspelých alebo rozvojových. V roku 1982 bol v USA uskutočnený jedinečný multifaktorový rizikový intervenčný experiment MR – FIT, na ktorom sa zúčastnilo viac ako 300.000 mužov, ktorí boli rozdelení do 12 tried podľa výšky príjmu. Zo záverov štúdie vyplýva, že čím nižší bol príjem, tým vyššia bola štandardizovaná úmrtnosť. Úmrtnosť v skupine s najnižším príjmom bola dvakrát vyššia než v skupine najbohatších (81 úmrtí na 10.000 mužov oproti 41 úmrtiam na 10.000 mužov). Demografický trend, charakterizovaný starnutím populácie, spolu s rozvojom civilizačných chorôb a s poznaním toho, že každá chronická choroba má svoje sociálne črty, podčiarkuje význam skutočnosti, že v 21. storočí ťažiskovým problémom bude medicína chronických chorôb. Dobrá sociálna adaptácia je potrebná v každom veku, ale hlavne v rizikových obdobiach života človeka, ku ktorým patrí najmä vyšší vek. Sociálnym problémom adaptácie môžeme predísť dobrou sociálnou prevenciou.

62

Fyziologické a patofyziologické zvláštnosti vyššieho a pokročilého veku Charakteristiky geriatrického pacienta Medzi charakteristiky geriatrického pacienta patrí: vek, multimorbidita, zmenená symptomatika a priebeh chorob, sklon ku komplikáciám, sklon k adaptačnému zlyhaniu, sklon k chronicite, zmenená reakcia na lieky, psychosociálne príznaky a špecifické geriatrické syndrómy. Týkajú sa viacerých systémov a sústav. Ich prehľad uvádza tab. č. 6.

Tab. č. 6: Charakteristika geriatrického pacienta (podľa Hegyiho a Krajčíka, 2004) U ľudí s vyšším a pokročilým vekom dochádza k zmene niektorých morfologických štruktúr a fyziologických funkcií. Ich zmenu charakterizuje tab. č. 7.

Tab. č. 7.: Orgánové funkcie vo veku 75-80 rokov (30-ročný = 100%) (podľa Sloanea, 1992)

63

Jednotlivé morfologické a funkčné zmeny sú však oveľa zložitejšie a rozsiahlejšie. Keďže majú výrazný vplyv na výživu seniorov, v stručnosti uvedieme aspoň niektoré najdôležitejšie, týkajúce sa jednotlivých funkčných systémov. Kardiovaskulárny systém: Tlak krvi má tendenciu k systolickej a niekedy aj diastolickej hypertenzii, spomalená regulácia vyvoláva ortostatické problémy s rizikom pádov, prítomná je zhoršená kontraktibilita myokardu so znížením minútového objemu, zvládnutie záťaže je možné iba zvýšením frekvencie, čo však zvyšuje nároky myokardu na kyslík, postupne nastáva a prehlbuje sa involúcia prevodového systému. Dýchací systém: Funkčné zmeny v pľúcach spôsobujú pokles parciálneho tlaku kyslíka, zvyšuje sa prah kašľacieho reflexu, v trachei a v bronchoch sa ukladajú kalcifikáty, v pľúcnom parenchýme vznikajú buly, je znížená očistná činnosť pľúc a oslabená ventilačná odpoveď na hypoxiu a hyperkapniu, zmenšuje sa výkonnosť dychového svalstva. Močovo-pohlavný systém: Je znížená koncentračná a dilučná schopnosť obličiek, znižuje sa glomerulová filtrácia, zanikajú nefróny, znižuje sa množstvo vody a draslíka v organizme, vytvára sa tendencia k strate sodíka, u mužov vzniká benígna hyperplázia prostaty a u žien dochádza k atrofii vonkajšieho ústia močovej rúry. Tráviaci systém: Zmeny v tráviacom systéme sú charakterizované predovšetkým vypadávaním zubov, dochádza k zhoršeniu žuvacej funkcie, je znížená sekrécia slinných žliaz, žalúdkovej a pankreatickej šťavy a pravdepodobný pokles tvorby žlče, dochádza k redukcii času prechodu potravy, zhoršeniu funkcie sfinkterov (zvieračov), poklesu bariérovej funkcie, k zmene črevnej flóry a zmenšuje sa veľkosť pečene, čo je spojené so spomalenou transformáciou liekov. Kosti a pohybový systém: Mení sa štruktúra kostí a stávajú sa krehkými, prítomná je väčšia náchylnosť k zlomeninám, následkom poklesu minerálov vzniká osteoporóza, rozsah pohyblivosti kĺbov sa vekom nemení, môžu sa však objavovať degeneratívne zmeny kĺbov, zmenšuje sa svalová hmota, sila a vytrvalosť (viac u mužov), redukciu funkcie sprevádza ukladanie lipofuscínu do svalových vlákien s následným poklesom enzymatickej aktivity vo svalových bunkách, zmenšuje sa elasticita a pevnosť väzov, svalov a šliach, intraartikulárne sa stráca elasticita chrupavky, ktorá sa znižuje a vysušuje, po 40. roku života sa zmenšuje obsah minerálov v kostiach, rozvíjajúca sa osteoporóza je výraznejšia u žien. Problematika výživy a zmeny pohybového systému spolu veľmi úzko súvisia. Ide o niekoľko spoločných faktorov. Správna výživa, najmä adekvátny príjem energie, minerálov (vápnik, fosfor), vitamínov (najmä vitamínov D a K) a adekvátna pohybová aktivita je najúčinnejšou prevenciou vzniku osteoporózy a jej komplikácií. Pri ťažkej osteoporóze už i minimálny atak (bežný pád) často spôsobený v dôsledku zníženej koordinácie pohybov vo vyššom veku môže vyvolať vznik fraktúr (najmä krčka bedrovej kosti alebo stavcov chrbtice), čo môže mať až letálne následky ako to dokumentuje i obr. č. 2.

64

Obr. č. 2.: Bežný pád v domácnosti a jeho možné až letálne komplikácie (podľa Hegyiho a Krajčíka, 2004) Imunitný systém: V imunitnom systéme je zvýšená schopnosť odpovede na autoantigén, znížená schopnosť odpovede na xenoantigén, znížená imunologická pamäť, znížená produkcia IgE a znížená obranná schopnosť imunoglobulínov. Starnutie psychiky: Dochádza k spomaleniu psychickej činnosti, prítomný je deficit zmyslových vnímaní, zmeny v motorike, dochádza k postihnutiu pamäte a schopnosti učiť sa a prítomná je porucha kognitívnych zložiek osobnosti a schopnosti riešiť nové situácie (tab. č. 8).

Tab. č. 8.: Zmeny súvisiace so starnutím psychiky (podľa Hegyiho a Krajčíka, 2004)

65

Výživa v starobe Výživa v starobe sa v podstate výrazne nelíši od výživy v iných obdobiach života. Je nutné dodržiavať zásady zdravej a racionálnej výživy a odpurúčané dávky jednotlivých živín, ktoré však musia byť dodávané v zvýšenej miere, pretože výkonnosť GITu na jeho funkcia je znížená. Taktiež vyššie uvedené morfologické a funkčné zmeny vplývajú na výživu a to ako na príjem potravy a jednotlivých živín, tak aj na ich metabolizmus a využitie. S vekom sa postupne redukuje energetický príjem a prívod. Vo veku 75 rokov sa odporúča príjem 25 – 30 kcal/kg/deň. Energetický príjem v jednotlivých vekových obdobiach dokumentuje tab. č. 9.

Tab. č. 9.: Energetická potreba osôb rôznych vekových skupín pri bežnej činnosti (podľa Topinkovej a Neuwirtha) V niektorých prípadoch (jednotlivých živinách), ako napr. pri bielkovinách a kalciu, je odporúčaná denná dávka vyššia pre horšie využitie týchto živín (tab. č. 10).

. Tab. č.10.: Všeobecné výživové odporúčania vo vyššom veku (podľa Hegyiho a Krajčíka, 2004)

66

Veľmi špecifická je i otázka vitamínov a stopových prvkov. Patria k často ordinovaným a u starších pacientov veľmi obľúbeným a žiadaným preparátom. Pritom správnou indikáciou ich preskripcie je ich nedostatok v organizme. Mnoho komerčných preparátov, ktoré na trhu odporúčajú výrobcovia ako tzv. geriatriká, sa vyznačujú množstvom obsiahnutých minerálov a vitamínov, avšak často v nedostatočnej dávke. Odporúčané denné dávky minerálov a vitamínov uvádza tab. č. 11.

Tab. č.11.: Odporúčané denné dávky minerálov a vitamínov (podľa Hegyiho a Krajčíka, 2004) Berner (2000) našiel u starších ľudí nedostatok najmä vitamínu B , tiamínu, pyridoxínu, vitamínu D, zinku, medi a železa. Podobne ako v celej našej populácii, sa u starších kardiakov je častým nálezom nedostatok magnézia. V našej populácii sa potvrdil nedostatok selénu, výrazný najmä u starších ľudí (Gratzlová a t al., 1992). Veľmi diskutovanou otázkou a predmetom diskusií je skupina liekov a výživových doplnkov, ktorým sa pripisuje vplyv na proces starnutia, tzv. geriatriká. Pacovský (1981) ich delí na pravé a nepravé. Nepravé geriatriká priaznivo ovplyvňujú typické a časté chorobné príznaky vo vyššom veku. Patria k nim vitamíny, stopové prvky, minerály, rôzne enzými, stimulanciá a iné. Pravé geriatriká sú látky, ktoré zasahujú priamo do procesu starnutia s cieľom spomaliť ho. Pretože príčiny a mechanizmy starnutia zatiaľ nie sú presne a dobre známe, preto v súčasnosti ešte nie je možné zaujať adekvátne stanovisko k látkam, o ktorých sa diskutuje ako o pravých geriatrikách. K nim patrí najmä skupina tzv. adaptogénov, predovšetkým rastlinného pôvodu. Z týchto fytogeriatrík sa najčastejšie spomína panax ging-seng, čiže všehoj ženšeňový (Gelienová, 1991). Používa sa najmä ako tonikum, roborans, stimulans, protektívum, metabolikum a antisklerotikum. V procese spomalenia starnutia budú určite hrať významnú úlohu aj ďalšie látky, najmä antioxidanty, a to hlavne ako preventívne látky znižujúce oxidačný stres a probiotiká, ktoré upravujú črevnú flóru a pochody spojené s trávením a vstrebávaním živín.

67

Veľmi významnou je i otázka energetickej podpory a to ako v zdraví, tak najmä počas choroby. Otázka prežitia pri niektorých ochoreniach (najmä onkologických) je bytostne spojená s adekvátnym príjmom energie a jednotlivých živín a to ako makroelementov, tak i mikroelementov. Veľmi plasticky to dokumentuje i obr. č. 3., ktorý porovnáva kvalitu života v závislosti od nutričnej podpory. Výsledky prezentované na obrázku jednoznačne dokumentujú nenahraditeľnú úlohu energetickej, resp. nutričnej podpory pri prognosticky závažných ochoreniach.

Obr. č. 3.: Vzťah medzi kvalitou života a nutričnou podporou pri onkologických ochoreniach (podľa Výskyt onkologických ochorení sa mnohonásobne zvyšuje najmä u ľudí s vyšším a pokročilým vekom. Je to dané tým, že vznik nádorov sa v súčasnosti vysvetľuje kumuláciou opakovaných poškodení DNA, ktoré sa prejavia najmä vo vyššom a pokročilom veku. Často sú nádorové ochorenia u týchto ľudí spojené s výrazným poklesom straty telesnej hmotnosti, malnutríciou, dokonca až možnou kachexiou. Možný mechanizmus vzniku kachexie u geriatrických onkologických pacientov ukazuje obr. č. 4.

68

Obr. č. 4.: Mechanizmus vzniku kachexie u geriatrických onkologických pacientov a ovplyvnenie kvality života (podľa Caro at al., 2007) Nutričná podpora pri onkologických ochoreniach je sa preto javí ako nevyhnutná a priamo súvisí s kvalitou života, najmä geriatrických pacientov. Tab. č. 12 udáva prehľad štúdií týkajúcich sa nutričnej podpory onkologických pacientov a kvality života u nich.

69

70

71

Tab. č. 12.: prehľad štúdií týkajúcich sa nutričnej podpory onkologických pacientov a kvality života u nich (podľa Caro at al., 2007) K strate svalovej hmoty v pokročilom veku života však môže dôjsť aj z iných príčin, nielen pri nádorových ochoreniach (tab. č. 13). Často to môže byť spojené i s niektorými ochoreniami, ako sú napr. infekčné ochorenia (tuberkulóza a pod.), rheumatoidná arthritída, cystická fibróza, chronická obštrukčná choroba pľúc, kongestívna kardiomyopathia, Crohnova choroba, alkoholické ochorenie pečene, terminálne štádia chronických obličkových ochorení (zlyhaní), ale u starých ľudí môže vzniknúť i bez nejakej zjavnej chorobnej príčiny.

Tab. č. 13.: Možné príčiny vzniku straty svalovej hmoty u ľudí v staršom a pokročilom veku (podľa Thomasa, 2007)

72

Mechanizmus straty svalovej hmoty, resp. až kachexie u ľudí v pokročilom veku je veľmi zložitý a multifaktoriálny. Stále sú študované a objektivizujú sa tieto príčiny. Sleduje sa hlavne vplyv rôznych nutričných parametrov na ich vznik. Jednotlivé nutričné parametre sa rôznym vplyvom podieľajú na strate svalovej hmoty a kachexie, v niektorých prípadoch môže ísť i o diferencovaný vplyv. Vplyv jednotlivých nutričných parametrov na vznik kachexie a straty svalovej hmoty prehľadne dokumentuje tab. č. 14.

Tab. č. 14.: Vplyv jednotlivých nutričných parametrov na vznik kachexie a straty svalovej hmoty (podľa Thomasa, 2007) Možnosti ovplyvnenia straty svalovej hmoty a kachexie u ľudí v staršom a pokročilom veku je veľmi komplikované a sťažené. Možný manažment riešenia vekom podmienenej straty svalovej hmoty ponúka obr. č. 5. Schematicky naznačuje niektoré možné či už diagnostické, ale i terapeutické možnosti. U týchto geriatrických pacientov však nutričná podpora môže byť sťažená určitými nutričnými obmedzeniami, ktoré vznikajú hlavne v dôsledku porúch výživy. Poruchy výživy patria k najčastejším ťažkostiam vo vyššom veku. Podľa Pacovského obvykle spočívajú:

1. V sťaženom príjme potravy, ktorý býva spôsobený: - nechutenstvom v dôsledku zmeny vnímania chuťových pocitov, pri celkových

ťažkých ochoreniach, nepriaznivých psychických vplyvoch alebo v dôsledku farmakoterapie

- poruchami žuvania pri defektnom chrupe alebo suchých slizniciach - poruchami prehĺtania pri suchých slizniciach alebo chorobách pažeráka - funkčnými poruchami, ako je nevoľnosť, vracanie, hnačka alebo zápcha pri

chorobách tráviaceho systému - neznášanlivosťou niektorých potravín alebo odkázanosťou na diétu - nútenou zmenou stravovacích zvyklostí pri zmene zdravotnej alebo sociálnej

situácie - nedostatkom finančných prostriedkov na obživu

73

2. Malnutríciou čo znamená chybný, nedostatočný spôsob výživy. Môže byť kvantitatívna, keď ide o nedostatočný prívod živín vôbec a kvalitavna, keď chýba niektorá zo zložiek potravy (stopové prvky, minerály, vitamíny, bielkoviny a iné)

3. Obezitou, ktorá patrí vo vyspelých krajinách k najčastejším poruchám výživy. Vzniká pri nadmernom príjme potravy (prejedaní sa) a nedostatočnom výdaji energie (nedostatok pohybu). V starobe sa často spája s diabetom II. typu.

CRP: C-reaktive protein, GDS: Geriatric Depresion Scale, SNAQ: simplified nutrition assessment questionnaire Obr. č. 5.: Manažment vekom podmienenej straty svalovej hmoty (podľa Thomasa, 2007)

74

Literatúra

1. CARO, M. M. M., LAVIANO, A., PICHARD, C. 2007. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology pacient. In Clinical Nutrition, Vol. 26, Issue 3, 2007, pp. 289-301.

2. HEGYI, L., KRAJČÍK, Š. 2004. Geriatria pre praktického lekára. Bratislava : Herba, Bratislava, 2004. 3004 s. ISBN 80-89171-06-0.

3. KASSEL, C., LEIPZIG, R. M., COHEN, H. J., LARSON, E. B., MEIER, D. E. 2003. Geriatric Medicine, an Evidence Based Approach. 4th edd. New York : Springer, 2003, 1318 s.

4. THOMAS, D. R. 2007. Loss skeletal muscle mass in aging: Examining the relationship of starvation, sarcopenia and cachexia. In Clinical Nutrition, Vol. 26, Issue 4, 2007, pp. 389-399.

5. TOPINKOVÁ, E., NEUWIRTH, J. 1995. Geriatrie praktického lékaře. Praha : Grada Praha, 1995, 299 s.

75

VYBRANÉ GASTROINTESTINÁLNE CHOROBY A NUTRIČNÉ PORUCHY ASOCIOVANÉ S OSTEOPORÓZOU

Kajaba, I. 1 – Fatrcová-Šramková, K. 2 – Bitter, K. 3 – Krátky, A. 1 1 Slovenská zdravotnícka univerzita, VVZ-ÚPKM, Bratislava, 2 Katedra výživy ľudí Fakulta agrobiológie a potravinových zdrojov SPU Nitra, 3 Špecializovaná nemocnica sv. Svorada Zobor, n.o. Nitra, Vedeckotechnická spolupráca: Salkayová, I. Summary Authors report about comorbidity of selected gastrointestinal diseases and associated osteoporosis with the compendious form and with adding own results. In compliance with American Gastroenterological Association there are known five principal gastrointestinal diseases: inflammatory bowel disease, celiac disease, lactose intolerance, hepatic osteopathy, postgastrectomy-, and posttranslational periods, which show causal relation to osteoporosis. At the same time is referred to progressive immunological views in etiopathogenesis of mentioned diseases and osteoporosis too. Simultaneously are emphasized complete preventive and therapeutic methods in secondary osteoporosis, including key role of nutrition and optimal motoric activity. Key words: osteoporosis, inflammatory bowel disease, celiac disease, lactose intolerance, gastrectomy, chronic liver disease, post transplantation liver states Úvod

Rozsiahla odborná literatúra, ako i dlhodobá klinická prax presvedčivo potvrdzujú, že viaceré gastrointestinálne choroby sprevádzajú rôzne formy a stupne osteoporózy, prípadne tiež v kombinácii s ďalšími poruchami metabolizmu kosti, zväčša s osteomaláciou.

V etiopatogenéze tejto asociovanej formy osteoporózy, dominuje ako hlavná príčina základná gastrointestinálna choroba, pri ktorej sa uplatňuje jednak multifaktoriálnosť, súčasne však i určitá plurikauzalita.

Táto spočíva popri základnej chorobe v spolupôsobení mnohých ďalších zložiek, najmä aktuálneho stavu výživy (denutrícia, kachexia a i.), vplyvu alimentárneho statusu (primárna malnutrícia, hlad, neznášanlivosť potravín), genetickej predispozície, maldigescie, malabsorpcie, imunopatologických reakcií, hormonálnych zmien (deficit pohlavných hormónov, ale aj rastového hormónu – v detstve i dospelosti), hypomobility, nedostatku UV insolácie a nie zanedbateľnú úlohu zohráva pritom často aplikovaná terapia, hlavne glukokortikoidmi.

Napriek týmto rôznostiam pôvodu kostných zmien a to nie iba z didaktických, ale hlavne klinických dôvodov, sa plne akceptuje terminológia sekundárnej osteoporózy, resp. osteogastrointestinálnych chorôb.

Podľa Americkej gastroenterologickej asociácie (American Gastroenterological Association – AGA) – jej klinickej praktickej komisie, udáva táto na základe poznatkov systematického sledovania 5 hlavných gastrointestinálnych a hepatálnych chorôb s nepriaznivým dopadom na kostnú homeostázu, vo forme asociovanej osteoporózy [1].

V prvom rade sú to nešpecifické zápalové črevné choroby (Inflammatory bowel disease – IBD), s hlavnými predstaviteľmi Morbus Crohn a Colitis ulcerosa [17, 26], ďalej celiakálna sprue (detí a dospelých) [4, 30], stavy po gastrektómii [3, 28], chronické choroby pečene a stavy po transplantácii pečene [21]. Postihnutie osteoporózou sa týka aj osôb s transplantáciou iných orgánov [17].

76

Určite je potrebné priradiť k týmto i selektívnu maldigesciu, z deficitu črevného enzýmu laktázy, ktorá vyvoláva klinický obraz laktózovej intolerancie. V referáte poskytneme výsledky našich sledovaní, ako i v prehľadnej forme širšie poznatky z danej problematiky. Sledované súbory a metodika

Výsledky o neznášanlivosti jednotlivých potravín sme zistili pri cielenej nutričnej anamnéze u ambulantných a hospitalizovaných osôb s gastrointestinálnymi a metabolickými chorobami, anketárnym postupom kvalifikovaného posúdenia diétnou asistentkou a lekárom u celkového počtu 237 vyšetrených.

Prítomnosť osteopénie a osteoporózy u jedincov s diagnózou Morbus Crohn [26] bola stanovená osteodenzitometriou za použitia prístroja Norland XR-26 Mark II, celotelový DEXA denzitometer (dual energy X-ray absorpciometry) v oblasti lumbálnej chrbtice a krčka femuru, u súboru 47 vyšetrených osôb mladšieho a stredného veku oboch pohlaví, s prevažným zastúpením žien.

Pri hodnotení denzitometrických nálezov boli uplatnené nasledovné kritériá: za osteoporózu sa považovala hodnota T-skóre nižšia ako -2,5 SD, hodnoty v rozmedzí -2,5 až -1,0 SD sa hodnotili ako osteopénia a normálna hodnota bola vyššia ako -1,0 SD [18]. Výsledky a diskusia

Vo vyspelých krajinách je v ostatných rokoch pozorovaný narastajúci výskyt novej skupiny idiopatických črevných zápalových chorôb (IBD – inflammatory bowel disease), ktorej hlavnými predstaviteľmi sú ulcerózna kolitída (UC) a Crohnova choroba (Morbus Crohn – MC), ktorých príčina nie je dosiaľ bezpečne známa a dokázaná. Podľa súčasných názorov sa predpokladá, že najskôr ide o autoimunitne vyvolané deje (hlavne u MC) s poruchami regulácie imunitnej odpovede na geneticky podmienenom pozadí génov, ktoré regulujú túto odpoveď [22]. Uvedené umožňuje, že i v genéze osteoporózy u týchto chorôb sa pripisuje účasť viacerých faktorov a mechanizmov, zúčastňujúcich a odohrávajúcich sa v imunopatogenéze a tiež pri ich extraintestinálnych prejavoch, medzi ktorými významne figuruje i sekundárna osteoporóza.

Variabilný obraz týchto chorôb sa prejavuje črevnými a celkovými, ale tiež mimočrevnými prejavmi a komplikáciami, často systémovej povahy.

Pri MC a lokalizácii zápalu v hrubom čreve sa mimočrevné poruchy vyskytujú častejšie, ako pri zápalovom postihnutí tenkého čreva [26], i keď osteoporotické riziko je zvlášť výrazné pri MC a postihnutí ilea [15].

Na našom klinickom pracovisku (Výskumný ústav výživy, neskôr Ústav preventívnej a klinickej medicíny) sa danou problematikou zaoberala Príkazská, M. a spol. [26]. Autori zistili najčastejšie mimočrevné prejavy u pacientov s MC na kostno-kĺbovom systéme. Z reumatologických príznakov u sledovaného súboru pacientov s MC udávalo 43 % bolesti v krížoch, 29 % bolesti zhybov, prechodné zápaly zhybov 37 %. Pri sledovaní komorbidity osteoporózy denzitometrickým vyšetrením, v spolupráci s Masarykom, P. a spol., Výskumný ústav respiračných chorôb, Piešťany [18] potvrdili sa varovné údaje u súboru jedincov s MC: celkovo malo zníženú kostnú hustotu (nižšiu o viac ako – 1SD) až 82 % vyšetrených osôb, z toho 40 % vykazovalo osteoporózu (– 2,5 SD a väčšie zníženie). Žiada sa zdôrazniť, že išlo pritom o relatívne mladé osoby a zo žien v súbore nebola žiadna v menopauze, ktorá možnosť osteoporózy výrazne zvyšuje.

Z uvedeného je zrejmé, že na týchto údajoch o asociovaní osteoporózy sa uplatňuje plurikauzálna patogenéza s účasťou malnutrície, sekundárneho malabsorpčného syndrómu a hlavne imunologická patofyziológia. Závažná je pritom i aplikovaná terapia – glukokortikoidy a ich negatívny vplyv na metabolizmus kostí. Tento sa prejavuje inhibíciou

77

novotvorby kosti a súčasne stimuláciou kostnej resorpcie, a to v závislosti od dennej dávky a dĺžky ich podávania. Podstatne častejšie sú tieto aplikované pri MC oproti UC.

Idiopatické črevné zápaly sú imunoalteračným procesom, pri ktorom sa uplatňuje viacero imunopatologických mechanizmov – včasná hypersenzivita, miestna tkanivová reaktivita, priama látková a protilátková cytotoxicita, sprostredkovaná bunkami, bunková oneskorená hypersenzivita, tvorba imunokomplexov, zvýšená tvorba zápalových mediátorov. Celkove však býva pritom pozorovaná nerovnováha zastúpenia prozápalových oproti protizápalovým mediátorom, ktoré často môžu byť imunodeficitné, ako to znázorňuje schéma 1.

Prudký zápal, prebiehajúci v črevnej sliznici, ktorá nie je špecializovane vybavená pre obranu pred ním, zväčša vedie k jej lokálnemu poškodeniu a môže prejsť i do chronickej formy.

V tabuľke 1 uvádzame prehľad zápalových mediátorov, ktoré sa uplatňujú pri idiopatických zápalových črevných chorobách, ktoré sa v značnej miere podieľajú i na generovaní a vývoji osteoporózy.

Napríklad je známe, že zvýšená aktivita vysoko proinflamačne zameraného cytokínu TNF-α (Tumor necrosis factor), tabuľka 2, v aktívnom štádiu u oboch chorôb dokáže okrem zápalových reakcií v čreve vyvolať i zvýšenú resorpciu kosti, aktivuje granulocyty a T-bunky, spôsobuje tiež apoptózu buniek vo väčšine orgánov, vrátane sliznice GIT-u [7].

Danú nepriaznivú situáciu zvýrazňuje zväčša i závažný stav výživy (denutrícia, sarkopénia) a terapia glukokortikoidmi, ktorá spôsobuje rozvoj difúznej osteoporózy, pri MC často k tomu pristupujú i opakované operácie s resekciami rozsiahlejších úsekov čriev.

Závažná je najmä tá skutočnosť, že ide najčastejšie o jedincov v období dospievania a v mladom dospelom veku, kedy sa vlastne buduje vrcholová kostná hmota pre celé ďalšie obdobie života. O to alarmujúcejší je nález osteopénie, ev. osteoporózy u týchto mladých osôb s MC, ktorý súčasne upriamuje pozornosť na naliehavosť uplatniť u nich komplexnú sekundárnu prevenciu, ktorá spočíva v cielenej liečbe základnej choroby a tiež nastalých kostných zmien.

Zaiste je potrebné u týchto multifaktoriálne a plurikauzálne podmienených chorôb – NZČCh (nešpecifické zápalové črevné choroby) uvážiť v ich patogenéze významné alimentárne vplyvy, nezriedka i primárnej malnutrície, ktorá zapríčiňuje dlhodobejší nutričný deficit, najmä v príjme proteínov, vápnika, fosforu, horčíka i niektorých stopových prvkov [4, 8], často asociovaný s poruchami vstrebávania i ďalších nutrientov, dôležitých pre optimálnu remodeláciu kosti.

Prispieva k tomu často aj neznášanlivosť niektorých potravín, ako sme túto zistili u súboru pacientov nášho klinického pracoviska s gastroenterologickým zameraním; tabuľka 3.

Všetky tieto skutočnosti vo vzťahu k základnej chorobe a jej závažnosti je potrebné plne uvážiť pri zostavovaní jedálnych lístkov racionálnej a liečebnej výživy, hlavne pre osoby s diagnostikovanou osteoporózou.

Uviedli sme spoluúčasť primárnej malnutrície v patogenéze NZČCh a ich klinickom obraze, ktorej klasickým príkladom je mentálna anorexia (anorexia nervosa - AN) s často dlhšie trvajúcou hladovkou a následným krajne vystupňovaným denutričným stavom, sekundárnym hypoestrogenizmom a amenorhoeou, ktoré u mladých dievčat môžu spôsobiť ťažkú osteoporózu aj pre ďalšie obdobia života.

Skríningová štúdia prevalencie negatívnych kostných zmien, sledovaním zníženia BMD u súbore mladších dievčat a žien s diagnózou AN denzitometrickým vyšetrením (chrbtica a proximálny femur), potvrdila prítomnosť osteoporózy u 31 %, z toho u 12 % anamnéza bola kratšia ako 1 rok a u 51 % vyšetrených bola zistená osteopénia [32].

78

Tieto poznatky sú cenné a predstavujú varovné memento pre obdobné situácie, i keď v oveľa miernejšom stupni, u rôznych dysbalančných nutričných režimov, ako sú nesprávne a nevyvážené redukčné diéty, najmä ich opakovanie, krajne makrobiotická výživa, tzv. surová strava rastlinná a iné, ktoré sa opäť týkajú mladších dievčat, najmä orientovaných na modelingovú profesiu.

Tu ako znamenie jednoznačného rizika nástupu a rozvoja osteoporózy nutno uviesť hodnotu body mass indexu BMI ≤ 18 kg/m2. Potvrdila to predchádzajúca štúdia, že BMI je silným prediktorom BMD pri anorexii nervosa.

Pokiaľ sme uviedli, že dokonca aj malé deti môžu byť postihnuté NZČCh, potom v znásobenej miere sa to týka klinickej jednotky – choroby celiakie, označovanej i ako celiakálna sprue detí a dospelých, resp. gluténová enteropatia.

Táto sa nezriedka dostaví pri prvom stretnutí predisponovaných jedincov s rastlinnou bielkovinou – lepkom, presnejšie jeho zložkou α-gliadínom, to znamená už v dojčeneckom období, alebo o niečo neskôr v batolivom veku dieťaťa.

Pri celiakii ide o chronické ochorenie sliznice tenkého čreva, s charakteristickými morfologickými prejavmi subtotálnej až totálnej atrofie klkov sliznice tenkého čreva, v dôsledku toho dochádza k podstatnej redukcii jeho resorpčnej plochy a k funkčnej poruche, vo forme vývoja primárneho malabsorpčného syndrómu rôzneho stupňa [4].

Tento podmieňuje nedostatočné vstrebávanie väčšiny základných stavebných látok kostí, v popredí s deficitom vápnika a jeho nízkou hladinou v krvi, ktorá zasa vyvoláva hormonálne zmeny vo forme sekundárnej hyperparatyreózy, a tým zvýraznenie negatívnej bilancie vápnika, jeho zvýšeným odbúravaním z kostí a vylučovaním z organizmu, a tým prehlbovanie negatívnych zmien na kostiach.

Jedným z kľúčových prejavov primárneho malabsorpčného syndrómu je zvýšený odpad tuku v stolici (steatorhea), a tým aj liposolubilných vitamínov – A, D a K, opäť s nepriaznivými dopadmi, jednak na tvorbu organickej kostnej matrix, ako aj na mineralizačnú fázu stavby kosti, čo predurčuje vývoj zmiešaného typu osteopatie.

Viacerí autori uvádzajú pri celiakii postihnutie skeletu až vo vyše 60 % prípadov, pričom najčastejším nálezom je osteomalácia a kombinácia osteomalácie s osteoporózou, pričom upozorňujú, že izolovaná osteoporóza predstavuje zriedkavejší nález [25].

Je zaujímavé pripomenúť, že u existujúcich klinicky nemanifestných asymptomatických foriem celiakie môže nález kostných zmien byť prediktívnym a prvým znamením jej „skrytej“ prítomnosti [12].

Našťastie, po zavedení bezlepkovej diéty, suplementačnej liečby (vápnik, vitamíny A, D, K) u väčšiny prípadov dochádza k pomerne rýchlemu zlepšeniu klinického stavu a z vlastných klinických skúseností do 1 roka takmer k úplnej úprave pôvodných aj ťažších histologických zmien sliznice tenkého čreva, k vymiznutiu histologických nálezov atrofie črevných klkov.

Pri posudzovaní kostných zmien je potrebné si uvedomiť, že aj keď sa po zavedení bezgluténovej diéty bolesti kostí zmiernia a zlepší sa vstrebávanie vápnika a vitamínu D, denzitometrické prejavy metabolických zmien na skelete ešte dlhšiu dobu pretrvávajú ďalej.

Títo jedinci tým vyžadujú cielenú osteologickú starostlivosť a terapiu, pri ťažšom postihnutí aplikáciu inhibítorov osteoresorpcie, najúčinnejšie však prípravok s duálnym efektom aj podpory osteoformácie [5, 19] a pravidelné denzitometrické kontroly priebehu úpravy v 1-ročnom intervale do času jej docielenia.

Pomerne častou komorbiditou, ako u NZČCh, tak i celiakie a viacerých iných stavov je laktózová intolerancia, ktorá pramení zo zníženého, alebo chýbajúceho enzýmu laktázy sliznice tenkého čreva. Táto podmieňuje selektívnu maldigesciu, vo forme poruchy trávenia mliečneho cukru laktózy a tým neumožnenia jeho rozštiepenia na 2 základné zložky glukózu a galaktózu.

79

V nerozštiepenej forme laktóza v tráviacom trakte spôsobuje značné ťažkosti, abdominálny dyskomfort, zvýšenú plynatosť až hnačkové stavy, z dôvodu ktorého osoby s laktózovou intoleranciou vylučujú z diéty mlieko a mliečne výrobky, ktoré predstavujú vyše 50 % zdroj vápnika v našej strave a tým dôležité články kostnej formácie – vápnika a čiastočne i vitamínu D.

Odpovedajú tomu i časté nálezy kostných zmien pri laktózovej intolerancii, až 70 % prípadov osteoporózy a približne 13 % osteomalácie [11].

Prevalencia laktózovej intolerancie aj v iných krajinách je približne zhodná s uvedenými údajmi v tabuľke 3, o niečo nižšia u bežnej populácie oproti našej klinickej vzorke.

Osobám s laktózovou intoleranciou, v snahe zabrániť ďalšej progresii sekundárnej osteoporózy, je nutné umožniť opätovné zaradenie mlieka a mliečnych výrobkov do jedálneho lístka.

Túto požiadavku spĺňa výroba bezlaktózového mlieka a širokého sortimentu mliečnych výrobkov, ktorá je viac desaťročí uplatňovaná v zahraničí, u nás, žiaľ, dosiaľ absentuje.

Možno sa pokúsiť testovať spotrebu kyslo-mliečnych výrobkov, u ktorých je značná časť laktózy premenená na kyselinu mliečnu, najmä však u kyslého, alebo acidofilného mlieka, a tým sú tieto tolerované aj osobami s laktózovou neznášanlivosťou.

Tiež niektoré syry majú nižší obsah laktózy, napr. Niva, moravský bochník, eidam, ementál, ale aj tvaroh (2,5 g laktózy/100 g potraviny) takže touto voľbou ich spotreby je možné zabezpečiť želaný denný príjem vápnika 1,0 – 1,2 g, a pri už vyvinutej osteoporóze 1,5 g vápnika a súčasne vitamínu D v množstve 10 – 20 µg/deň, čo už vyžaduje ich suplementovanie farmaceutickými prípravkami.

Pečeňové osteopatie sprevádzajú viaceré chronické choroby pečene a zväčša sa u nich kombinujú zmeny osteoporotické a osteomalatické.

Prevláda názor, že ich spôsobujú poruchy proteínového a mukopolysacharidového metabolizmu, ako aj poruchy žlčotvorby s následnou narušenou resorpciou nutrientov, najmä minerálií v čreve, ktorých abnormálny metabolizmus sprevádza mnohé chronické choroby pečene.

U súboru pacientov s diagnózou cirrhosis hepatis, indikovaných k transplantácii pečene, malo už vyvinutú osteoporózu 43 % jedincov [21]. Vyplýva z toho, že viacerí kandidáti na transplantáciu pečene majú osteoporózu a prípadne i fraktúry už pred operáciou; v dôsledku potlačenia novotvorby kosti.

U týchto pacientov sa zisťujú nízke sérové hladiny osteokalcínu, testosterónu, 25(OH)vitamínu D a PTH, zatiaľ čo exkrécia hydroxyprolínu močom môže byť vyššia.

Z anamnestických údajov osteoporózy u transplantovaných pacientov vyplýva zaujímavá zhoda údajov u prípadov po transplantácii pečene a srdca, avšak rýchlosť kostných strát a výskyt fraktúr môžu byť vyššie po transplantácii pečene [17].

Najvýraznejšie zmeny kostnej denzity (bone mass density - BMD) v oblasti lumbálnych stavcov sa zistili jeho poklesom o 4 – 24 % počas prvého posttransplantačného roka a postupné zlepšenie sa zaznamenalo v 2. a 3. roku po transplantácii pečene a tiež výskyt fraktúr je najvyšší v 1. roku (24 – 65 % prípadov) v skupine žien s primárnou biliárnou cirhózou, pričom ide o fraktúry stavcov a rebier [27].

Patogenéza posttransplantačnej osteoporózy nie je dosiaľ jednoznačne objasnená. Napriek tomu sa dá uviesť, že je multifaktoriálnej povahy a určite je nutné uvážiť i medikamentóznu predoperačnú prípravu (kortikoidy, diuretiká, antikoagulanciá a iné), ktoré tiež prispievajú k strate kostnej hmoty.

80

Po transplantácii zavedené imunosupresíva zasa inhibujú funkciu T-buniek imunitného systému. Cyklosporín A na zvieracom modeli spôsobuje stratu trabekulárnej kosti a podmieňuje akceleráciu kostného obratu [9].

Primárna biliárna cirhóza je najlepšie preštudovaná chronická cholestatická choroba s najčastejším výskytom u žien stredného veku, u ktorých ide vlastne o súčasný výskyt osteoporózy a osteomalácie. Tieto pacientky majú častejší výskyt fraktúr, ale prekvapujúco zriedkavejšie sa u nich zisťuje zníženie BMD [17].

Vo všeobecnosti možno konštatovať, že najväčšie percento strát kostnej hmoty a percento fraktúr je zaznamenaný v 1. roku po chirurgickom výkone transplantácie orgánov, najvyššia zo všetkých je však po transplantácii pečene [21].

Značne rozdielne sú poznatky od pacientov po resekcii žalúdka [2], u ktorých sa kostné zmeny zisťujú prevažne až 5 a viac rokov od operácie [3, 16].

V patogenéze sa popri alimentárnych vplyvoch, výživovom stave, funkčných a anatomických zmenách, možnom sekundárnom malabsorpčnom syndróme významne uplatňuje aj rozsah a typ operácie [16, 28].

Totálna gastrektómia (zväčša so závažnou anamnézou) a 2/3 resekcia žalúdka typu Billroth II, s gastrojejunálnou anastomózou vykazujú vyššie riziko postihnutia kosti u týchto pacientov, ako u prípadov po resekcii typu Billroth I s anastomózou žalúdočného pahýlu na duodenum, čo anatomicky pripomína „pôvodný stav“ a vyvoláva podstatne menej funkčných črevných zmien.

Z viacerých ďalších chronických chorôb GIT-u, združených s kostnými zmenami, vzhľadom k štúdii domácich autorov, zmienime sa ešte o poznatkoch u pacientov s chronickou pankreatitídou [24].

Autori zistili zníženú kostnú denzitu chrbtice (p < 0,05) a krčka femuru (p < 0,001) a súčasne laboratórne signifikantne znížené množstvo celkového a ionizovaného vápnika (v oboch stanoveniach P < 0,001), ako aj znížené vylučovanie vápnika močom (P < 0,001).

Ide o cenné poznatky, nakoľko vo viacerých klinických prácach sa aktuálnosť rizika osteoporózy u chronickej pankreatídy neuvádza.

Nakoľko o prevencii a liečbe osteoporózy sme obšírnejšie referovali v predchádzajúcom [8], teraz iba doplňujeme, že ich integrálnou súčasťou je terapia základnej GIT choroby, s ústrednou úlohou kvantitatívne a kvalitatívne primeranej výživy, ktorá je základným predpokladom prevencie a liečby ako primárnej, tak i asociovanej osteoporózy.

Z najnovších pohľadov na účinnú dietoterapiu osteoporózy, prostredníctvom ovplyvnenia metabolizmu polynenasýtených mastných kyselín (PMK), eikosanoidov, cytokínov a leukotriénov pri NZČCh, chceme vyzdvihnúť dôležitú úlohu PMK z radu n-3 [10, 29], tabuľka 4.

Najnovšie poznatky o význame statínov v prevencii a liečbe osteoporózy sú uvedené vo viacerých prácach [5, 6, 20, 31].

Pochopiteľne v súčasnosti štandardné miesto pri liečbe osteoporózy svojím významom zaujímajú preparáty s obsahom stroncium ranelátu [19].

Pri liečbe stredne ťažkej a ťažkej aktívnej formy MC je to infúzny preparát Infliximab, čo je monoklonová protilátka s vysokou špecifickosťou a afinitou k TNF-α a tým s výrazným protizápalovým účinkom a nesmierne významný je pritom „steroidy šetriaci“ efekt, vedúci k podstatnému znižovaniu ich dávky, a tým k jeho ochrannému účinku pred nepriaznivými kostnými zmenami [14, 23].

Určite nie nakoniec, ale v hierarchii dôležitosti, kladieme na úroveň úlohy výživy význam pravidelnej a primeranej pohybovej aktivity v prevencii a liečbe asociovanej osteoporózy, ako u IBD, gluténovej enteropatii a ostatných chorobách GIT-u, vrátane stavov po orgánových transplantáciách.

81

Závery 1. Potvrdené kauzálne vzťahy medzi základnými GIT chorobami a asociovanou

osteoporózou. 2. V etiopatogenéze týchto je zdôraznená úloha dysbalančných imunitných proinflamačných

vplyvov s nepriaznivým dopadom na metabolizmus kostí. 3. Neznášanlivosť vybraných potravín môže významne podporovať rozvoj sekundárnej

osteoporózy. 4. Laktózová intolerancia u osôb s GIT chorobami u osôb v produktívnom veku u 1/5 – 1/4

a u osôb v seniorskom veku takmer u 1/3; zrejmý vzostup prevalencie s vekom. 5. Morbus Crohn je významne asociovaný s osteopatiami v našom súbore: osteopénia 42 %

a osteoporóza 40 % vyšetrených osôb. 6. Zdôrazňuje sa význam exaktne potvrdených nových farmakologických postupov –

uplatnenie Infliximabu u IBD a všeobecne u osteoporózy – statínov a stroncium ranelátu. 7. Poukázané je na význam PMK z radu n-3 v diétoterapii GIT chorôb, a tým v nadväznosti

u sekundárnej osteoporózy, bezpodmienečne v združení s optimálnou pohybovou aktivitou.

Literatúra 1. AGA: Osteoporosis in gastrointestinal diseases. Gastroenterology 2003, 124:795 2. Bauer, D. C. et al.: Factors associated with appendicular bone mass in older women. Ann

Intern Med., 118, 1993; 9:741-742. 3. Eddy, R. L. et al.: Metabolic bone disease after gastrectomy. Am J Med., 50, 1971, 4:442-

449. 4. Frič, P. a spol.: Malabsorpční syndrom. SZdN, Praha, 1969, 397 s. 5. Gajdoš, M. a spol.: Statíny a kosť. Slovakofarma Rev., XII, 2002, 3:82-85. 6. Gajdoš, M., Cibuľová, Ľ.: Statíny a osteoporóza, Lek. Obz. 53, 2004, 11:408-411. 7. Hrčka, R.: Etiopatogenéza IBD. Nešpecifické črevné zápaly – zborník; s. 7-17. In:

Ferring-Léčivá, Bratislava, 1999, 31 s. 8. Kajaba, I., Šimončič, R., Nagyová, A.: Úloha minerálií v prevencii a liečbe

osteoporózy. Slov. Lekár, 16 (30), 2006, 3/4:70-73. 9. Katz, I. Li. M., Joffe, I. et al.: Influence of age on cyklosporin A-induced alterations in

bone mineral metabolism in the rat in vivo. J. Bone Miner. Res., 1994, 9:59-67. 10. Klaus, H. et al.: Dietary ω-3, ω-6, and ω-9 Unsaturated Fatty Acids and Growth Factor

and Cytokine Gene Expression in Unstimulated and Stimulated Monocytes. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 1999; 19:59-66.

11. Kocián, J.: Osteoporóza a osteomalácie. Triton, Praha, 1995, 171 s. 12. Kocián, J.: Sekundární osteopénie u gastrointestinálních chorob. Vnitřní Lék., 39, 1996,

6:125-131. 13. Kolios, G. et al.: Mediators of inflammation: production and aplication in inflammatory

bowel disease. Hepato-gastroenterology, 45, 1998, 23:1601-1609. 14. Krátky, A.: Liečba Crohnovej choroby anti-TNFα (Infliximab). SPAM, Bratislava, 2002,

59 s. 15. Krišlo, V. a spol.: Niektoré kostné zmeny pri zápalových ochoreniach. Med. Monitor, 8,

1998, 1:18-20. 16. Liedman, B., Bosaeus, I., Mellstrom, D., Lündell, L.: Osteoporosis after total gastrectomy.

Scand J. Gastroenterol. 32, 1997, 11:1090-5. 17. Lorraine, A., Fitzpatrick, M.D.: Secondary causes of osteoporosis, Mayo Clin. Proc., 77,

2002, 1:453-468. 18. Masaryk, P., Letkovská, A., Bitter, K.: Pilotná štúdia kostnej denzity u zdravých starších

osôb. Reumatológia 9, 1995, 2:85-88.

82

19. Masaryk, P., Letkovská, A., Rovenský, J.: Stroncium ranelát – unikátny efekt v liečbe osteoporózy. Med. Monitor, 10, 2005, 3:28-30.

20. Meier, C.R. et al.: HMG-CoA reductase inhibitors and the risk fractures. JAMA, 283, 2000, 24:3205-3210.

21. Monegal, A. et al.: Osteoporosis and bone mineral metabolism disorders in cirrhotic patients referred for liver transplantation. Calcif Tissue Int., 60, 1997, 2:148-154.

22. Oltmann, M., Kužela, L.: Chronické zápalové ochorenia čreva (IBD). Nešpecifické črevné zápaly - zborník; s. 19 - 22. . In: Ferring-Léčiva, Bratislava, 1999, 31 s.

23. Pazianas, M. et al.: The effect of anti-TNF-alpha therapy on spinal bone mineral density in patients with Crohn's disease. Ann N Y Acad Sci., 1068, 2006, 4:543-56.

24. Payer J. jr. a spol.: Zmeny kostnej hustoty pri chronickej pankreatitíde. Čes. Slov. Gastr. 49, 1995, 3:90-91.

25. Pistorius, L. R., Sweidam, W., H., Purdle, W. D.: Coeliac disease and bone mineral density in adults female patients. Gut, 37, 1995, 6:639-642.

26. Príkazská, M.: Crohnova choroba - nie výlučne črevné ochorenie. CC Bulletin, VIII., 2000, 8:9-10.

27. Ramsey-Goldman, R., Dunn, J.E., Dunlop, D.D. et al.: Increased risk of fracture in patients receiving solid organ transplants. J Bone Miner Res., 1999, 14:456-463.

28. Resch, H. et al.: The influence of partial gastrectomy on biochemical parameters of bone metabolism and bone density. Journal of Molecular Medicine, 70, 1992, 5:426-429.

29. Šimek, J.: Vliv hlavních živin na tvorbu eikosanoidů – PUFA z řady omega-3; s. 27-32. In: OHS, Výživa a zdraví ´99, Teplice, 1999, 143 s.

30. Thomason, K., West, J., Logan, R. F. A., Coupland, C., Holmes, G. T. H.: Fracture experience of patients with coeliac disease: a population based survey. Gut, 52, 2003, 4:518-522.

31. Wang, P. S. et al.: HMG-CoA reductase inhibitors and the risk of hip fractures in elderly patients. JAMA, 283, 2000, 24:3211-3216.

32. Winston, A. P. et al.: Screening for osteoporosis in anorexia nervosa: Prevalence and predictors of reduced bone mineral density. Ed. by Wiley Periodicals, U.K., London, 2007.

83

Schéma 1

Nerovnovážny stav cytokínov počas aktívnej fázy NZČCh (IBD)

p

Prozápalové

• TNFα

• IL-1

• IL-6

• IL-8

• adhezívne molekuly

• metabolity kys. arachidonovej

• iné

Protizápalové

• IL-1ra

• IL-4

• IL-10

• IL-11

• IL-13

• iné

84

Tabuľka 1

Zápalové mediátory pri NZČCh Podľa Kolios, G. et al.: Mediators of inflammation: production and aplication in inflammatory bowel

disease. Hepato gastroenterology, 1998 [13]

Skupina Zložky Efekt

Eikosanoidy prostaglandíny, leukotriény, tromboxany

regulácia sekrécie elektrolytov, migrácia a aktivita neutrofilov, trombocytov, vazokonstrikcia

Faktor aktivujúci trombocyty (PAF)

regulácie sekrécie NaCl, hnačka

Biogénne amíny histamín vazodilatácia, vaskulárna permeabilita, kontrakcia hladkej svaloviny

Kiníny kalikreín - kinín črevná sekrécia, aktivácia prostaglandínov

Proteázy elastáza, katepsín, kolagenáza, chymotrypsín

poškodenie sliznice, degradácia proteínov spojovacieho tkaniva

Reaktívne formy kyslíka superoxidový anión, peroxid vodíka, perhydroxylový radikál

poškodenie tkaniva, bunková toxicita, oxidačné DNA poškodenie, mutácie

Komplement C3, C3b, C4 stimulácia histamínu, eikosanoidov, PAF, IL-1

Cytokíny IL-8, MCP-1, RANTES, eotaxín, MIP-1α, MIP-β

aktivácia, proliferácia a komunikácia buniek, indukcia a supresia zápalovej odpovede

Oxid dusnatý/oxid dusnatý-syntáza

iNOS, cNOS cytotoxicita, vazodilatácia, formácia peroxynitrátov, ochranný efekt

Neuropeptidy substancia P, somatostatín, vazoaktívny intestinálny polypeptid

regulácia motility a sekrécie, ochranný efekt

MCP-1 – monocyte chemoatractant protein-1 MIP – monocyte inhibing protein PAF – platelet activating factor NZČCh – nešpecifické zápalové črevné choroby

85

Tabuľka 2

Aktivity TNF-α v ľudskom organizme (Krátky, A., 2002 [14]) Cieľové bunky a orgány Biologické účinky TNFα

T-lymfocyt Tvorby cytokínov: IL-2, IFNγ, iné

B-lymfocyt Tvorba protilátok

Endotel Tvorba cytokínov, adhezívnych molekúl,

koagulačných faktorov

Monocyt Tvorba cytokínov: TNF, IL-1, IL-6

Monocyt, makrofág Stimulácia

Osteoklast Resorpcia kostí

Myocyt Proteolýza

Fibroblast Tvorba INFβ, kolagenázy

Adipocyt Inhibícia lipoproteínovej lipázy

Pečeň Proteíny akútnej fázy

– hlavne C-reaktívny proteín

Mozog Horúčka, spánok

86

Tabuľka 3

Najčastejšie udávaná neznášanlivosť niektorých potravín u osôb

s GIT chorobami (n = 237)

Niektoré druhy zeleniny

kel, kapusta (35 – 40 %), cibuľa (35 %), uhorky (30 %), pomerne často aj karfiol, kaleráb, hrach (25 – 30 %)

Obilninové výrobky

pomerne často celozrnný chlieb (30 %), menej často biely (10 %), najmenej stredne tmavý chlieb (5 – 8 %)

Značne vysoká je neznášanlivosť strukovín

strukoviny, vrátane sóje pre ťažšiu stráviteľnosť a nafukujúci efekt (okolo 70 %)

Ovocie čerstvé

slivky a egreše (25 %), tvrdšie hrušky a jablká, marhule a iné (20 %)

Často sú vylučované aj jadrové druhy ovocia

orechy, lieskovce a mandle (15 %)

Živočíšne potraviny tukové potraviny, najmä slanina, masť, smotana, maslo, mastné druhy mäsa a syrov, vajíčka a iné pre ich ťažšiu stráviteľnosť (35 – 40 %)

Neznášanlivosť mlieka a niektorých mliečnych výrobkov

Laktózová intolerancia sa zisťuje v priemere u 20 – 25 % a u starších osôb v priemere okolo 33 % prípadov.*

*Uvedené opodstatňuje výrobu bezlaktózových mliečnych potravín a súčasne suplementáciu

vápnika a vitamínu D a K syntetickými prípravkami, pri komplexnom prístupe i vitamínu C

u osôb s NZČCh a asociovanou osteoporózou, najmä počas ich aktívnej fázy, kedy sú

prechodne mliečne potraviny vylučované z diéty, a tým hrozí deficientný príjem týchto

významných nutrientov.

NZČCh - nešpecifické zápalové črevné choroby

87

Tabuľka 4

Protektívny vplyv PMK z radu n-3 (α-linolénová – rastlinné zdroje;

eikosapentaénová a dokosahexaénová – živočíšne zdroje)

Fyziologicko-metabolický účinok

- aterogénny

- trombotický

- arytmický

- inflamačný

- osteoporotický

1. Anti -

- onkogénny

2. Hypolipidemický

3. Imunosupresívny

4. Na endotelovú funkciu – podporujú vazodilatačný efekt NO

5. Sú prekurzormi eikosanoidov: prostacyklínov PGI3, PGD3, PGE3 a PGF3α -

vazodilatačný a antiagregačný účinok

6. Tromboxanu T3 a leukotriénu B5 (iba 5 – 10%-ný účinok prozápalového

leukotriénu B4)

Zdravotný účinok

↓ chorobnosť a úmrtnosť na infarkt myokardu (IM)

↓ významne výskyt porúch srdcového rytmu

↓ riziko náhlej smrti aj v rámci sekundárnej prevencie (Lyonská srdcová štúdia)

↓ riziko osteoporózy

Účinná dávka PMK n-3: minimálna 850 mg/deň.

Odporúčaný denný príjem PMK n-3 vo vybraných krajinách:

2,8 g (USA)

3,6 g (Veľká Británia)

2,4 g – 2,8 g (SR)

88

VPLYV VÝŽIVY A STRAVOVACÍCH NÁVYKOV NA VZNIK CIVILIZAČNÝCH CHORÔB

Pospišilová Darina VETSERVIS, s. r.o., Nitra Cieľom práce je poukázať na súvislosť medzi vážnymi zdravotnými problémami ľudí a stravou, ktorú dnešný civilizovaný človek väčšinou konzumuje. Za posledných sto rokov sa stravovacie zvyklosti ľudí zmenili tak, ako nestihli za tisícročia predtým. Chémia, nové spracovateľské, konzervačné a veľkovýrobné metódy a technológie umožnili vyrábať trvanlivejšie potraviny a náhrady rôznych druhov prirodzených komponentov stravy. Umožnilo to distribúciu potravín na vzdialenejšie oblasti a konzumáciu niektorých jedál aj mimo sezóny. Rovnako chemická ochrana proti škodcom rastlín a chorobám zvierat, šľachtenie a genetické inžinierstvo prispeli k vyšším úrodám rastlinnej výroby a k vyššej produkcii v živočíšnej výrobe. „Za takýto potravinový komfort však ľudstvo platí daň. Platí ho svojím zdravím.“ (Kuchta, M., Pružinec, P., 2006). Prejavy, ktoré súvisia s touto zmenou zloženia stravy, stravovacími návykmi aj dnešným životným štýlom sú zhrnuté do pojmu - civilizačné choroby. Zaraďujeme sem nasledovné stavy: kardiovaskulárne ochorenia, onkologické choroby, črevná zápcha, časté hnačky, obezita, diabetes 2. typu, zubný kaz, ale aj nárast výskytu alergických ochorení (atopická dermatitída, astma, potravinové alergie...), autoimunitných a viacerých metabolických aj psychických chorôb. Dnešný človek hlavne v mestách ale už aj na vidieku konzumuje prevažne potraviny pripravené z polotovarov s dlhou dobou použiteľnosti, pije nápoje s chemickými náhradkami prirodzených potravín (sladidlá, arómy...). Zložením stravy sa stáva človek prevažne „pojedač mŕtvej stravy“, nakoľko väčšina jeho stravy je „mŕtva“, t.j. bez aktívnych enzýmov, prirodzených vitamínov i minerálov a bez mikroorganizmov, často s podstatne narušenou štruktúrou stavebných látok - bielkovín, cukrov aj tukov, s prídavkom mnohých konzervačných a stabilizačných chemických látok, ktoré bránia rozvoju prirodzenej mikroflóry aj v tráviacom trakte konzumenta! Takéto potraviny prispievajú k rozvoju patogénnej a oportúnnej mikroflóry v črevách a potláčajú množenie fyziologickej laktoflóry - hlavne bifibobaktérií a laktobacilov, ktoré produkujú látky znižujúce účinok prokarcinogénov a aj množenie patogénnej a oportúnnej mikroflóry, zároveň priaznivo ovplyvňujú lipidový metabolizmus a majú ďalšie priaznivé účinky na zdravie človeka. Nefyziologické zloženie črevnej mikroflóry je príčinou vzniku rôznych chorobných procesov v priebehu celého tráviaceho traktu. Zhoršuje to všetky funkcie čreva - vstrebateľnosť a využiteľnosť živín, minerálnych látok, vitamínov, narušená je tvorba imunity a ochranné bariéry čreva, zhoršuje sa činnosť pečene a obličiek. Často príčiny rôznych zdravotných problémov pacientov treba hľadať v ich tráviacom trakte.

Preto dôraz vo výchove ľudí o správnych stravovacích návykoch by mal byť kladený na presadzovanie konzumácie hlavne čerstvých, domácich potravín, čerstvej sezónnej zeleniny a ovocia z domácich zdrojov, vypestovaných prirodzene a bez použitia chemických látok. Potraviny, ktoré sa čo najrýchlejšie z poľa a záhrady dostanú k spotrebiteľovi. Rovnako v konzumácií mlieka, mliečnych výrobkov a mäsa by mal byť kladený dôraz na čerstvé, nestabilizované, nekonzervované a prirodzené produkty a výrobky, domáce jedlá. Na základe literárnych údajov (Kuchta, M., Kaletová, V., Halušková, V., 2006) možno zhrnúť pozitívne účinky probiotík – symbiotickej mikroflóry na ľudský organizmus nasledovne:

89

- Zvýšenie nutričnej hodnoty potravín - lepšia stráviteľnosť a absorpcia minerálnych látok a vitamínov.

- Zlepšenie trávenia laktózy. - Rýchlejšia rekonvalescencia pri hnačkách rôznej etiológie. - Obnovu porušenej črevnej mikroflóry (po podávaní antibiotík, chemoterapeutík,

cytostatických látok, po ožarovaní...). - Inhibícia rastu patogénov (viacerými mechanizmami). - Prevencia infekcií tráviaceho traktu (baktérie, vírusy, kandidové infekcie, vred

asociovaný s Helicobacter pylori). - Regulácia črevnej motility (obstipácia, syndróm dráždivého čreva). - Posilnenie špecifickej aj nešpecifickej imunitnej odpovede. - Stimulácia gastrointestinálnej imunity a budovanie orálnej tolerancie (prevencia

alergických prejavov, atopie...). - Prevencia infekcií močových ciest a ich recidív. - Zníženie infekcií a zápalov genitálneho aparátu, vplyv na neonatálny vývoj dieťata

tesne po narodení aj neskôr. - Prevencia nádorových ochorení, supresia tvorby tumorov. - Detoxikácia prokarcinogénov. - Redukcia produktov katabolizmu črevných patogénov (procesy stárnutia). - Prevencia aterosklerózy (redukcia sérového cholesterolu, vplyvom na parametre

lipidového metabolizmu antioxidačným efektom). - Prevencia osteoporózy (podpora vstrebávania vápnika, vitamínov...). - Syntéza nutrientov a vitamínov (kyselina listová, niacín, riboflavín, B6, B12...). - Zníženie rozvoja a výskyt prejavov alergie u rizikových jedincov. - Prevencia nekrotizujúcej enterokolitídy a spontánnej perforácie čreva. - Zníženie výskytu pooperačných komplikácií a zlepšenie rekonvalescencie

chirurgických pacientov ( syndróm krátkeho čreva, enterálna výživa, hojenie...). - Zníženie tlaku krvi u hypertonikov. - Podpora slizničnej integrity (prevencia baktériovej translokácie a prerastania). - Zníženie incidencie zubného kazu. - Zlepšenie kvality spánku. - Zlepšenie detoxikačnej činnosti pečene a obličiek. - Zlepšenie organoleptických vlastností potravín (chuť a vôňa). - Pozitívny adjuvantný efekt u detí s poruchou pozornosti a hyperreaktivitou. - Pozitívny adjuvantný efekt u autistických detí. - Zmiernenie príznakov chronického únavového syndrómu. - Kvalitnejší vývoj (rast) a upevnenie zdravia detí a adolescentov.

Literatúra 1. Kuchta, M., Pružinec, P. a kol. Probiotiká, ich miesto a využitie v medicíne. Bonus CCS,

s.r.o. 2006 2. Zbořil, V. a kol.. Mikroflóra trávicího traktu, klinické souvislosti. Grada Publi.shing, a.s.,

2005

Adresa: MVDr. Darina Pospišilová, PhD., VETSERVIS, s.r.o., Kalvária 3, 949 01 Nitra Mobil: 0908 705 186, e-mail: pospisilova@vetservis.sk

90

VÁPNÍK V PREVENCI OSTEOPORÓZY – PRAKTICKÉ ASPEKTY CALCIUM IN OSTEOPOROSIS PREVENTION – PRACTICAL ASPECTS

Ryšavá Lydie Státní zdravotní ústav Praha

Souhrn

Vedle genetických faktorů, hormonálních vlivů a pohybové aktivity hraje výživa v prevenci osteoporózy důležitou roli. Vápník určuje jako důležitý stavební materiál pevnost kostí. Aby nedocházelo k odbourávání kostní hmoty, je nutné udržovat bilanci vápníku v rovnováze. Pozitivní bilanci a tím i ukládání vápníku do kostí (např. v období růstu) ovlivňuje řada nutričních faktorů, z nichž nejdůležitější jsou obsah vápníku, fosfátu, vitamínů D, K, B6, C, bílkovin, tuků a kuchyňské soli v potravě. Metabolismus vápníku ovlivňuje rovněž alkohol, hladovění a anorexie.

Summary Apart from genetic factors, hormonal influences and exercise, nutrition plays an

important role in prevention of osteoporosis.Calcium as an important building material, determins the strenght of bones. In order to prevent loss of bone mass, it is important to keep the intake/loss ratio of calcium in quilibrium. Positive ratio and hence the deposition of calcium into bones (e.g. at the time of growth) is influenced by a number of nutritional factors, the most important of which are the contents of calcium, phosphate, vitamins D,K,B6,C, protein, fat and kitchen salt in diet. The metabolism of calcium is also influenced by alcohol, starvation and anorexia.

Osteoporóza je onemocnění skeletu, charakterizované nízkou kostní hmotou a zhoršením mikrostruktury kostní tkáně s odpovídající tendencí ke zlomeninám, které se vyvíjí řadu let. Do 30. roku života se kostní hmota zvětšuje, pak ubývá, u mužů méně než u žen. Mezi 70 – 80 rokem již inicidence osteoporozy nevykazuje rozdíl v souvislosti s pohlavím. Jsou to genetické faktory, které z 80 procent ovlivňují míru úbytku kostní hmoty mezi tzv. peak bone mass a bone loss, přesto je však důležitý přínos zbývajících 20 %, které můžeme velmi dobře ovlivnit svým životním stylem – správným stravováním, dostatečnou a vhodnou pohybovou aktivitou v každém věku včetně věku seniorského, kontrolovanou, mírnou konzumací alkoholu, nekouřením, předcházením úrazům.

Hlavním cílem v prevenci osteoporózy je dosažení maximální kostní hmoty v mladém věku a minimalizace jejího odbourávání ve stáří. Jedním z hlavních preventivních kroků je proto zajistit dostatek nutričních faktorů pro mineralizaci kostí. Množství, forma a rozdělení denní dávky vápníku bude jedním z nejdůležitějších nástrojů prevence Přísun vápníku vede během několika hodin ke zvýšení jeho hladiny v krvi, ke snížení parametrů, signalizujících resorpci kostní tkáně, a ke snížení aktivity osteoklastů v důsledku snížení produkce parathormonu. Protože se menší množství vápníku ve střevě efektivněji resorbuje než velké dávky, je pro lepší využití kalcia rozdělení denní dávky na více porcí. Denní doporučená dávka vápníku pro dospělé osoby (nezávisle na stáří) je 1 000 mg Tab. č. 1.

Nejlepšími zdroji vápníku jsou mléko a mléčné výrobky. Tyto potraviny obsahují současně i vitamín D, lysin, pokud nejsou zcela fermentovány také laktózu, tedy faktory, které podporují resorpci vápníku ve střevě. Konzum mléka koreluje pozitivně s hustotou kostí; již osoby s laktózovou intolerancí onemocní častěji osteoporózou než osoby zdravé. Přednost má mléko se sníženým obsahem tuků, neboť vedle nižší energetické hodnoty je snížen i obsah nasycených mastných kyselin, které resorpci vápníku ve střevě snižují,

91

množství vápníku však není závislé na obsahu tuků v mléku. Dobrými zdroji jsou též minerální vody s obsahem vápníku 150 mg/l a výše. S podstatně menší využitelností nutno počítat u rostlinných zdrojů (mák, brokolice, pórek, petržel, maliny, ostružiny, pomeranče, kiwi, fíky) Tab. č. 2.

Preparáty, obsahující vápník, by měly být konzumovány během jídla, chudého na vápník, neboť prodloužená pasáž střevem zaručuje lepší využitelnost v tenkém střevě.

U postmenopauzálních žen se zhoršuje vstřebávání vápníku, naopak se zvyšuje jeho renální eliminace, takže jeho potřeba je ve stáří zvýšena. Ve stáří stoupá i hladina parathormonu v séru a zvyšuje se tím i resorpce kostí. U starších žen, jejichž denní přísun vápníku přesahuje 1000 mg, dochází jak během dne, tak i v nočních hodinách ke snížení koncentrace parathormonu v séru a ke sníženému renálnímu vylučování deoxypyridinolinu, který je markerem pro odbourávání kostní hmoty.

Také u premenopauzálních žen s průměrným příjmem kalcia 1 130 mg/den snižuje přísun vápníku ve večerních hodinách vysokou noční aktivitu osteoklastů. Ke stejným závěrům došla jedna japonská studie u mužů, kde přísunem 450 mg vápníku před spaním došlo k podstatnému snížení vylučování deoxypyridinolinu. V budoucnu je nutno objasnit, které minimální dávky vápníku potlačují aktivitu osteoklastů a zda snížení noční aktivity osteoklastů vede dlouhodobě ke zvýšení obsahu minerálií v kostech a tím i ke snížení incidence fraktur.

U postmenopauzálních žen s počínající nebo pokročilou osteoporózou nikdy nemůže samotný vápník nahradit substituci hormony, má však velmi dobrý aditivní účinek.

Problematika dostatečné saturace vitamínem D je dalším rozhodujícím faktorem, který nutno uplatňovat v prevenci osteoporózy. Podporuje aktivní vstřebávání vápníků ve střevě a podílí se na mineralizaci kostí. Zpravidla je 20 % potřeby kryto potravinami, 80 % přes syntézu ze 7-dehydrocholesterolu v kůži. Dobrá saturace vitamínem D může v určité míře kompenzovat nízký přísun vápníku a naopak. Právě u starších osob je přísun obou živin nedostatečný. Doporučení pro denní přísun vitamínu D pro dospělé činí 5 µg.

Potravní zdroje (soja, otruby) lignanů, isoflavonů, fytoestrogenů mohou mít pravděpodobně při vysokém přísunu (90 mg) a současně nízké koncentraci endogenních estrogenů na základě kompetitivní vazby na estrogenové receptory stejný účinek, jako endogenní estrogen.

Již dlouho je znám kalciuretický účinek kuchyňské soli. Aktivita osteoklastů není však přísunem soli ovlivněna. Starší ženy reagují ve srovnání s mladšími na vyšší přísun soli (14,5 g) při srovnatelném přísunu vápníku zvýšením markeru, signalizujícím resorpci kostní tkáně (deoxypyridinolinu).

U postmenopauzálních žen se zvýšenou renální eliminací vápníku dochází k normalizaci vylučování suplementací 1 mg vitamínu K1. Tento vitamín se podílí na syntéze osteokalcínu

a jiných, pro stavbu kostí specifických bílkovin. Osteokalcín hraje důležitou roli v mineralizačním procesu a tím i v ukládání vápníku v kostech. Ženy s nízkým přísunem vitamínu K mají tak zvýšené riziko pro fraktury kostí. Snížení přísunu vitamínu K je doporučováno při léčbě Warfarinem v rámci antikoagulační léčby. Vhodnější je však jistě přizpůsobit dávku Warfarinu stravovacím zvyklostem, než omezovat zdroje vitamínu K v potravě (zelenina listová, zelí zejména kysané). Jsou totiž bezpochyby žádoucími zdroji ochranných látek, vlákniny, vitamínů.V prevenci je nutno myslet na dostatečnou saturaci vitamíny B6, B12, C. Vysoký přísun vitamínu A (> 1,5 mg/den) snižuje hustotu kostí a zvyšuje riziko zlomenin kyčelního kloubu. Vitamín C se podílí podobně jako vitamín K na přeměně vitamínu D na jeho aktivní formu, byla zjištěna pozitivní korelace mezi přísunem vitamínu C a hustotou kostí.

92

Přestože je zřejmá souvislost mezi přísunem bílkoviny a renální exkrecí vápníku, není vliv proteinu na retenci vápníku stále ještě jasný. Dá se předpokládat určitá adaptace organismu na renální ztráty vápníku, kupř. zvýšením intestinální resorpce nebo snížením fekálních ztrát. Zvláště při přísunu proteinu nad 75 g denně byly pozorovány tyto negativní bilance, naopak i nedostatek bílkoviny může negativně ovlivnit hustotu kostí.

Nenasycené mastné kyseliny s dlouhým řetězcem, které jsou zastoupeny převážně v rostlinných a rybích olejích, tvoří s vápníkem nerozpustná vápenná mýdla. Nasycené mastné kyseliny, obsažené v živočišných tucích, kokosovém a palmovém tuku, zvyšují vylučování vápníku stolicí. Rovněž při poruchách vstřebávání tuků dochází ke zvýšené tvorbě vápenných mýdel. Proto je namístě v souvislosti s prevencí osteoporózy kontrolovat také množství tuků ve stravě, tedy i v mléčných výrobcích Tab. č. 7. Kofein ve formě kávy, čaje, cola a energy nápojů je stále dáván do souvislosti s osteoporózou. Kofein způsobuje svým diuretickým efektem zvýšené vylučování vápníku a jeho negativní bilanci. Přímý vliv kofeinu na látkovou výměnu kostí však dosud dokázán nebyl. Je však pravděpodobné, že jsou to jiné faktory, které mají podstatně větší vliv na incidenci fraktur než denní konzum kávy.

Demineralizace skeletu je velmi častá u chronického alkoholismu. Ale již mírný konzum alkoholu 5-24 g denně vedl u žen ke zvýšenému riziku fraktur stehenní kosti a zápěstí. Je pravděpodobné, že děti a dospívající, jejichž kostní hmota se ještě tvoří, a ženy jsou mnohem výrazněji postiženy negativními účinky alkoholu na kostní tkáň a vylučování vápníku močí než muži. Jak dalece vede mírný konzum alkoholu (< 10 g denně) ke ztrátě kostní hmoty a poruchám látkové výměny v kostech, není doposud známo.

Hladovění zvyšuje v důsledku chybějícího přísunu vápníku a zvýšených renálních ztrát odbourávání kostní tkáně. Dochází k metabolické acidóze, která vede ke snížení tubulární reabsorpce vápníku. Přísunem 5 g vápníku ve formě laktátu během hladovění vymizí acidóza a zaručí se pozitivní vápníková bilance.

Dlouhodobý deficit v přísunu potravy, známý u anorexie, zvyšuje renální ztráty vápníku téměř až na trojnásobek. I při přísunu 1 500 mg vápníku denně se nepodaří vyrovnat negativní bilanci. Poruchy vstřebávání a metabolismu vápníku jsou mnohem výraznější než při hladovění. Pacientky mají většinou nedostatek estrogenů; hormonální změny nejsou však jedinou příčinou pro podstatně sníženou kostní hmotu: Nedostatečná výživa, nízká tělesná hmotnost a tím i nízká svalová hmota jsou důležitými příčinami pro poruchu látkové výměny v kostech. Přísun potravy, spojený se vzestupen BMI vede k rychlé normalizaci markerů, signalizujících mineralizaci a demineralizaci kostí. Trvá však léta, než mineralizace dosáhne fyziologických hodnot.

Doporučení pro prevenci osteoporózy Tabulka 3, 4, 5, 6 : • konzumujte denně 3 porce mléka a mléčných výrobků se sníženým obsahem tuků (např. 3 dl mléka, 1 jogurt, 50 g sýra) • dávejte přednost zelenině a ovoci bohaté na vápník • vyhledávejte a zařazujte minerální vody s obsahem vápníku • alespoň jednou týdně zařaďte bezmasý den • omezte konzum potravin a nápojů, obsahující fosfát (tavené sýry, cola-nápoje a pod.) • nekonzumujte často potraviny obsahujících oxaláty (rebarbora, chřest, špenát, kakao),

černý čaj • dbejte na dostatečný přísun vitamínu D (ryby, játra, mléko, sýry) • pobyt ve venkovním prostředí • dostatečnou pohybovou aktivitu • buďte zdrženliví při konzumaci alkoholických nápojů, nekuřte

93

V prevenci osteoporózy a její léčbě je u lidí, kteří mají nadváhu nebo jsou obézní nutno brát v úvahu také obsah tuku v doporučovaných zdrojích vápníku, resp. obsah živin na 100 kcal Tab. č. 7, 8.

Při terapeutické suplementaci vápníkem 1200 mg denně byla prokázána významně lepší účinnost terapie, byl-li podáván současně v dávce 800 IU vit.D (a meta-analysis,Lancet 2007;370:657-666).

Velmi důležité je při stanovení terapeutické dávky vápníku, odhadnout pacientův denní přísun ve stravě (Tabulka č.3, 4, 5). Zdá se, že nadměrná zátěž organismu suplementací vápníkem 1000-1200 mg C/den může znamenat riziko onemocnění cév a vzniku infarktu (1 471 postmenopauzálních žen-randomizovaná kontrolovaná - I.Reid, UNI Auckland, MJ Bollard et al. BMJ 2008, online; searchmedica.co.uk; Pulse, 23.January 2008).

Platformou preventivních programů pro prevenci obecně včetně osteoporozy je Program Zdraví 21 (cíl 11,12,5), Priority činnosti zdravotních ústavů a krajských hygienických stanic vyhlašované hlavním hygienikem ČR a dotační programy projektů podpory zdraví MZ ČR.

Prevenci osteoporózy akcentují plošně realizované programy- pro dětí a mládeže: Školní mléko, Pyramidáček, Anorexie,bulimie-dvě hluboké propasti, Kouření a Já, Naše třída nekouří. Pro seniory: Chutný život, Prevence úrazů v seniorském věku. Pro všechny cílové skupiny - Přijmi a vydej, Přestaň a vyhraj, Hýbejme se pro zdraví . Tabulka č. 1 Denní doporučené dávky pro přísun vápníku (mg/den) Věk přísun 19 – 65 let 1 000 mg těhotné > 19 let 1 000 mg těhotné < 19 let 1 200 mg kojící > 19 let 1 000 mg kojící < 19 let 1 200 mg > 50 let bez suplementace hormony 1 500 mg > 50 let se suplementací hormony 1 000 mg ≥ 65 let bez osteoporózy 1 000 mg ≥ 65 let s osteoporózou 1 500 mg (DACH 2000) Tabulka č. 2 Obsah vápníku v potravinách a rozsah resorpce při konzumu 100 g Potravina obsah vápníku (mg) resorpce v % resorbované množství (mg) Mléko 120 32 38 Sýr 35 % tuku 760 32 243 Jogurt 130 32 42 Špenát* 126 5 6 Květák* 110 30 33 Brokolice* 65 52 34 Sezamové semeno** 783 21 164 * obsah vápníku se vztahuje na 100 g zeleniny, vařené ve vodě ** obvykle konzumované množství: plná kávová lžička ca. 3-4 g (SMP 2003)

94

Tabulka č. 3 VDD 1000 mg vápníku je obsaženo v 75 g sýru parmezán 610 g bílých fazolí 95 g sýru ementál 950 g tofu 250 g sardinek v oleji 1100 g brokolice 280 g sýru Camembert 1408 g čočky 400 g mandlí 1470 g kedlubnů 0,83 l mléka 2380 g celozrnného chleba 3,3 l minerálních vod, bohatých na vápník (300 mg/l) Tabulka č. 4 Dostatek vápníku v každém věku Z mléka a mléčných výrobků 2/3 doporučeného příjmu Z rostlinných zdrojů 1/3 doporučeného příjmu Děti, mladiství (7-19 let) Dospělí: 1 sklenice mléka (2 dl) 1 sklenice mléka (1,5 dl) 1 kelímek jogurtu (180 g) 1 kelímek jogurtu (150 g) 2 plátky tvrdého sýra (40 g) 2 plátky tvrdého sýra (40 g) Tabulka č. 5 Jednoduché a praktické posouzení denního příjmu vápníku Výrobek množství obsah vápníku sklenice mléka 1,5 dl 180 mg kelímek jogurtu (≤ 0,3 % tuku) 180 g 257 mg 2 plátky tvrdého sýra 40 g 420-480 mg 4 plátky polotvrdého sýra 60 g 450-540 mg porce taveného sýra 40 g 92-220 mg porce tvarohu -pomazánka 40 g 34-38 mg porce tvarohu čistého 150 g 127-142 mg (Souci-Fachmann-Kraut 2000) Tabulka č. 6 Obsah vápníku v mléku a mléčných výrobcích (100 g) Mléko 120 mg Podmáslí 109 mg Jogurt 3,5 % tuku 120 mg Joghurt ≤ 0,3 % tuku 143 mg Tvaroh 85-95 mg Cottage-sýr 95 mg Tavený sýr 230-550 mg Mozzarella 630 mg Tvrdý sýr 1050-1200 mg Polotvrdý sýr 750-900 mg Měkký sýr 400-600 mg (Souci-Fachmann-Kraut 2000)

95

Tabulka č. 7 Hustota živin v jednotlivých druzích sýrů (na 100 kcal) Druh Tuk

g Bílk. g

Sachar. g

Ca mg

Na mg

Polotvrdé sýry Eidam 30% 6 11 0,5 333 395 Eidam 45% 8 8 0,3 223 322 Madeland 8 8 0,12 316 223 Měkké sýry Balkánský sýr 9 6 stopy 101 1607 Blaťácké zlato 8 6,5 0,6 217 434 Cottage 4,5 12 3 47 246 Jihočeská Niva 8,5 6 0,4 164 576 Král sýrů Hermelín 8 7 0,3 343 209 Sedlčanský Hermelín

8 6 0,5 352 510

Lučina 10 3 0,9 29 106 Mozzarella 7 8 0,6 129 91 Romadur 7,5 9 0,7 423 615 Tavené sýry Javor 8 4 1,5 230 981 Jihočeské2 Lipno light

6 11 1,1 325 965

Maratonec 8,5 4 2,6 195 542 Smetanito active 6 8,5 3 264 909 Smetanito šunka 8,5 5 1,3 172 589 Veselá kráva lahod. 8,5 4 2 151 560 (Ryšavá,Janasová, 2007)

96

Tabulka č. 8 Obsah živin/100 g (včetně vápníku) v nejčastěji nakupovaných sýrech v ČR

Sýry Druh T. v s.% En. kcal Tuk g Bílk. g Sach. g Ca mg Na mgEidam 30 263 15 28,8 1 1,2 1 875 1040Eidam 45 335 26 25,5 1 748 1080Madeland 45 335 26 25,5 0,4 1060 748Balkánský sýr 50 239 21 14 stopy 242 3840Blaťácké zlato 48 320 25,5 20,9 1,9 694 1390Cottage 5 112 5 13,5 3,3 52,7 276Jihočeská niva 50 337 28,8 19,5 1,2 554 1940Král sýrů Hermelín 318 25,5 21 1 1090 666Lučina 278 27 7,3 2,5 79,2 295Mozzarella 45 242 18 18,5 1,5 311 220Romadur 40 239 18 21,6 1,6 1010 1470Sedlčanský Hermelín 310 25,5 19,5 1,6 1090 1580Javor 216 17,2 8,2 3,2 497 2120Jihočeské Lipno light 26 143 8,2 16,3 1,6 465 1380Maratonec 260 22 9,5 6,8 507 1410Smetanito active 164 10 14 4,5 433 1490Smetanito šunka 236 20 11 3 405 1390Veselá kráva lahodná 268 23 11 5 404 1500

Polo

tvrd

éM

ěkké

Tav

ené

(Ryšavá,Janasová, 2007) Energ. hodnota, bílkoviny, tuk,sacharidy – etikety; (1) publikace Drbohlav, Vodičková Ca,Na – akreditovaná metoda ICP MS Kontaktná adresa: MUDr. Lydie Ryšavá,Ph.D. Státní zdravotní ústav Praha, pracoviště Palackého 122, 738 01 Frýdek-Místek e-mail: lydie.rysava@zuova.cz

97

VÁPNÍK V PREVENCI A LÉČBĚ OSTEOPORÓZY

Stránský M. ISPM UNI Zürich Úvod

Osteoporóza je systémové onemocnění skeletu, charakterizované snížením kostní hmoty a současným zhoršením struktury kostní tkáně. Následkem je zvýšená lomivost kostí a zvýšené riziko fraktur. Osteoproza není pouze nemocí vyššího věku. Je však jednou z nemocí, kterým lze adekvatním přísunem živin a dostatečnou tělesnou aktivitou předejít. Osteoporóza pochází z řeckého osteo = kost a poro = otvor, díra.

Kost podléhá jako orgán aktivní látkové výměny nepřetržitému procesu přeměny látek. Puberta je vedle kojeneckého věku obdobím s nejintensivnějším růstem kostí: 90 % maximální kostní masy (peak bone mass) se vytvoří do konce adolescentního věku. Pro tvorbu kostí se retinuje v prvních 5-6 letech denně okolo 100 mg vápníku, v pubertě stoupá retence až na 400 mg i více. Po adolescenci vstřebávání vápníku klesá, u mladších dospělých dosahuje absorpce vápníku max. 150 mg. Procentuální vstřebávání vápníku ve střevě dosahuje v kojeneckém věku až 75 %, u dospělých kolísá v rozmezí 20-30 %, se stoupajícím věkem klesá. Z těchto důvodů je dětský a dospívající věk důležitým obdobím pro optimální vývoj kostní tkáně a pro prevenci osteoporózy ve vyšším věku. Po 30. roce je výstavba kostí uzavřena, pak následuje přirozený úbytek kostní tkáně. Faktory ovlivňující rozsah maximální kostní hmoty

Řada faktorů ovlivňuje rozsah maximální kostní hmoty. K nim patří dědičnost, pohlaví, výživa, endokrinní faktory (sexuální hormony, calcitriol), mechanické vlivy (tělesná aktivita, tělesná hmotnost) a některé rizikové faktory (kouření, nadměrný konzum alkoholu a pod.). Genetické faktory ovlivňují především rozsah intestinální absorpce vápníku: Gen, odpovědný za tvorbu receptorů pro vitamin D a tím i za rozsah absorpce má však několik variant, které v různé míře ovlivňují vstřebávání vápníku. Tyto genetické rozdíly mohou však být vyrovnány dostatečným přísunem vápníku potravou.

Ukládání vápníku do kostní tkáně a jeho absorpce jsou ovlivňovány i sexuálními hormony, u mužů převážně testosteronem, u žen estrogeny. Pozdní puberta, bezdětnost, předčasné klimakterium, sekundární amenorea a ovarektomie platí u žen za rizikové faktory pro osteoporózu.

Rozsah maximální kostní hmoty a metabolismus vápníku v kostní tkáni je ovlivněn i tělesnou aktivitou. Rozhodující roli hrají mechanické síly; podstatné není však tlakové zatížení (tělesná hmotnost), ale tažná síla svalových úponů. Trénované postmenopauzální ženy mají ve srovnání s inaktivními ženami o čtvrtinu zvýšenou střevní absorpci vápníku a vyšší hladiny calcitriolu v krvi. Ke vhodným aktivitám patří pohybový silový trenink, pravidelná pěší turistika, tanec a gymnastika, které zároveň přispívají ke zlepšení koordinace pohybů a tím i k prevenci úrazů, zvláště pádů.

Obsah vápníku v kostech koreluje positivně s tělesnou hmotností: Osoby s BMI < 23 mají nižší hustotu kostní tkáně než osoby s BMI > 27. Ženy s nadváhou nebo obezitou absorbují vápník lépe a ztrácí po klimakteriu ve srovnání s ženami s normální tělesnou hmotností méně kostní hmoty. Ženy s nízkým BMI mají zvýšené riziko pro fraktury kostí, vedle nižší density hraje zde významnou roli i chybějící ochranná podkožní tuková vrstva. Pro prevenci osteoporózy lze tedy u starších žen akceptovat mírnou nadváhu za předpokladu, že nejsou přítomny rizikové faktory pro KVO (hypertonie, dyslipidemie, diabetes II. typu a další).

98

Chronický konzum alkoholu ovlivňuje negativně rozsah kostní hmoty, snižuje densitu kostí a zvyšuje tak riziko fraktur. Etanol snižuje diferenciaci osteoblastů a jejich aktivitu. Alkohol snižuje absorpci vápníku ve střevě a přeměnu vitaminu D v jeho aktivní formu v játrech. Osoby s vysokým konzumem alkoholu mají zpravidla i nižší přísun vápníku. Zatím nelze určit hranici pro množství alkoholu, od které se jeho negativní vliv projevuje. V novějších šetřeních byl dokonce pozorován positivní vliv mírného konzumu alkoholu na kostní densitu. Příjem, metabolismus a vylučování vápníku

Pro primární a sekundární prevenci osteoporózy hraje roli nejen dostatečný přísun vápníku, ale i jeho optimální využití v organismu. Řada faktorů ovlivňuje jak vstřebávání vápníku, tak i jeho vylučování močí. Na vstřebávání má vliv chemická forma vápníku, obsah jiných látek v potravě, fysiologické faktory, množství vápníku v potravě a rozložení jeho denního přísunu. K látkám, ovlivňujícím absorpci vápníku patří především vitamin D, glukóza, fruktóza, laktóza, laktulóza, oligofruktóza, některé aminokyseliny, fosfáty, tuky, oxaláty, fytáty, vláknina a další. Se stoupajícím věkem se snižuje absorpce vápníku potravou. K faktorům, které mohou zvyšovat vylučování vápníku močí nutno řadit kuchyňskou sůl, vysoký konzum alkoholu, nedostatek vitaminu K, poruchy acidobasické rovnováhy, hladovění a anorexii. Negativní vliv kávy a čaje na vylučování vápníku byl v důsledku nových studií revidován. Vápník a kostní tkáň

Ze všech živin je vápník pro metabolismus kostní tkáně nejlépe dokumentovanou látkou. Jeho účinek je velmi dobře doložen řadou prospektivních, intervenčních a klinických studií, které ukazují, že optimální přísun vápníku zvyšuje u dětí a dospívajících densitu kostí, u dospělých jí déle udržuje a u postmenopauzálních osob zpomaluje jeho odbourávání. Děti a dospívající, kteří mají často deficitní přísun vápníku, rostou po jeho suplementaci rychleji. Novější studie ukázaly oproti původním domněnkám, že přednosti intervence vápníkem na kostní densitu přetrvávají ještě rok až dva roky po skončení suplementace.

Ke snížení parametrů, charakteristických pro resorpci kostní hmoty dochází již 4 hodiny po orální suplementaci vápníkem. Tento efekt je způsoben snížením sekrece parathormonu. Ve stáří stoupá hladina parathormonu v krevním séru s následným vyplavením vápníku z kostí. Dobře dokumentován je i vliv suplementace vápníkem a vitaminem D na incidenci zlomenin kyčelního kloubu u starších osob.

Nižší přísun vápníku však nemusí vést nevyhnutelně k osteoporóze: U některých osob je absorpce vápníku a jeho utilizace v organismu zvýšena a naopak jeho eliminace močí a stolicí snížena. V patogenese osteoporózy hraje vedle vápníku a vitaminu D i řada dalších faktorů důležitou roli (životní styl a pod.). Při denním přísunu vápníku pod 800 mg však nutno počítat s jeho negativní bilancí. Vzhledem k tomu, že menší množství vápníku se absorbují efektivněji, je nutno dbát na rovnoměrné rozložení jeho přísunu přes celý den s důrazem na příjem ve večerních hodinách, kdy je aktivita buněk, podporujících ukládání vápníku do kostí nejvyšší. Studie z Japonska ukázaly, že večerní suplementace vápníkem ve výši 1000 mg snižuje noční aktivitu osteoklastů a zpomaluje signifikantně odbourávání kostní hmoty. Při suplementaci 200 mg ve večerních hodinách nebyl však tento efekt pozorován. Podání 450 mg vápníku před spaním snižuje renální exkreci resorpčních markerů. V současné době však chybí studie, které by prokázaly, že rozložení přísunu vápníku v průběhu dne má vliv na riziko pro fraktury, způsobené osteoporózou. Suplementace vápníkem ve večerních hodinách není vhodná pro primární prevenci osteoporózy, naopak večeře, bohatá na vápník patří k opatřením, která nutno v primární i sekundární prevenci osteoporózy vřele doporučit.

99

Řada studií prokázala, že suplementace vápníkem a vitaminem D3 vede ke snížení incidence fraktur: V jedné z těchto studií u 3 270 starých žen (průměrný věk 84 let) došlo po 18 měsíční suplementaci 1200 mg vápníku a 20 μg vitaminu D3 ke snížení počtu zlomenin krčku stehenní kosti oproti kontrolní skupině o 40 %. Podobné výsledky publikovali Dawson a spolupracovníci, kteří suplementovali 246 osob (průměrný věk 71 let) po dobu tří let 500 mg vápníku, kombinovaného 17,5 µg vitaminu D3. Po 3 letech došlo u substituovaných pacientů ke snížení incidence fraktur o ca. 50 %. Krátce publikovaná metaanalýza 29 randomisovaných studií, která zahrnovala celkem 63 897 žen starších 50 let, ukázala, že suplementace 1200 mg vápníku denně vedla ke snížení rizika fraktur o 24 %, rovněž došlo k signifikantnímu snížení ztráty kostní hmoty. Závěr

Osteoporóza není jenom onemocněním vyššího věku. Patří k chrobám, které jsou závislé na výživě a životním stylu a kterým lze adekvátní výživou a dostatečnou tělesnou aktivitou předejít. Literatura 1. Zittermann A.: Osteoporose. Ernährungs-Umschau 54: B 33-38, (2007). 2. Scholz-Ahrens K.E., Schrezenmeir J.: Ernährung und Osteoporoseprävention.

Ernährungs-Umschau 51: 22-26, (2004). 3. Burckhardt P.: Die Bedeutung der Ernährung in Prävention und Therapie der

Osteoporose. SAR Nr.4: 48-52 (2005). 4. Bernecker P.: Kalzium und Vitamin D in der Therapie der Osteoporose. J.Ernährungsmed.

3: 41-42 (2001). 5. Tang BM et al., Lancet 370: 657-666 (2007)

Podujatie podporili:

SERVIER Slovensko, spol. s.r.o. ROCHE Slovensko, s.r.o., GlaxoSmithKline

Eli Lilly Slovakia, s.r.o. TEVA PHARMACEUTICALS Slovakia, s.r.o.

GUTTA Slovakia, s.r.o. NOVARTIS Slovakia, s.r.o.

BIOVETA ( VETSERVIS s.r.o. Nitra) ZOLS, s.r.o. Nitra

DIGIX, a.s. BIOMIN, a.s.

UNILEVER Slovensko, spol. s r.o. Mestský úrad Nitra

Názov publikácie: XXIV. Zoborský deň a VI. Západoslovenské dni

o osteoporóze 2008 Druh publikácie: Recenzovaný zborník z vedeckej konferencie

s medzinárodnou účasťou na CD nosiči Autori publikácie: kolektív autorov Zborník zostavili: Ing. Katarína Fatrcová-Šramková, PhD. MUDr. Karol Bitter, CSc. Vydavateľ: Slovenská poľnohospodárska univerzita v Nitre Špecializovaná nemocnica sv. Svorada Zobor n.o. v Nitre Rok vydania: 2008 Za obsahovú a jazykovú úroveň príspevkov zodpovedajú autori. Publikácia vydaná pre potreby účastníkov konferencie a pre potreby praxe. ISBN 978-80-552-0043-9