Diagnostik und Therapie neurologischer Erkrankungen · XX Inhaltsverzeichnis 10.3.2 Antidementive...

Uwe Klaus Zettl Jörn Peter Sieb (Hrsg.)

Diagnostik und Therapie neurologischer Erkrankungen

neurologiewelt.de

State of the art

2019

Inhaltsverzeichnis

1 Störungen der Basalganglien funktion: BewegungsstörungenChristiana Franke und Alexander Storch . . . . . . . . . . . 1

1.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31.2 Parkinson-Syndrome

( akinetisch-rigide Syndrome) . . . . . 31.2.1 Idiopathisches Parkinson-Syndrom . . 51.2.2 Atypische Parkinson-Syndrome . . . . 131.3 Tremor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151.3.1 Essenzieller Tremor . . . . . . . . . . . . . 161.4 Hyperkinetische

Bewegungsstörungen . . . . . . . . . . 181.4.1 Huntington-Erkrankung . . . . . . . . . . 181.4.2 Dystonien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

2 MotoneuronerkrankungenJohannes Prudlo und Andreas Hermann . . . . . . . . . . . . . . 27

2.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282.2 Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) . . 282.2.1 ALS als motorisches Syndrom . . . . . 282.2.2 ALS als frontotemporales Syndrom . . 342.2.3 Diagnostik der ALS . . . . . . . . . . . . . 372.2.4 Genetik der ALS . . . . . . . . . . . . . . . 382.2.5 Molekulare Pathophysiologie

der ALS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382.2.6 Molekulare Neuropathologie

der ALS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402.2.7 Therapie der ALS . . . . . . . . . . . . . . . 412.3 5q-assoziierte spinale

Muskelatrophien (SMA) . . . . . . . . . 46

3 Zerebrovaskuläre Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . 53

3.1 Ischämischer SchlaganfallKarim Hajjar, Martin Köhrmann und Christoph Kleinschnitz . . . . . . . 55

3.1.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553.1.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . 55

3.1.3 Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563.1.4 Akutdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . 563.1.5 Akuttherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583.1.6 Ursachenabklärung . . . . . . . . . . . . 613.1.7 Sekundärprävention . . . . . . . . . . . . 623.2 Intrazerebrale Blutung

Karim Hajjar, Martin Köhrmann und Christoph Kleinschnitz . . . . . . . 65

3.2.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 653.2.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 653.2.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 663.2.4 Sekundärprävention . . . . . . . . . . . . 683.3 Subarachnoidalblutung

Bessime Bozkurt, Martin Köhrmann und Christoph Kleinschnitz . . . . . . . 68

3.3.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 683.3.2 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 683.3.3 Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693.3.4 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693.3.5 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693.3.6 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693.4 Sinus- und Hirnvenenthrombose

Bessime Bozkurt, Martin Köhrmann und Christoph Kleinschnitz . . . . . . . 71

3.4.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713.4.2 Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713.4.3 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713.4.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723.4.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

4 VaskulitidenPeter Berlit und Markus Krämer . . . . 79

4.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 804.2 Klassifi kation . . . . . . . . . . . . . . . . . 814.3 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 824.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 824.5 Einzelne Krankheitsbilder . . . . . . . . 834.5.1 Riesenzellarteriitis

(Arteriitis cranialis, temporalis) . . . . . 834.5.2 Takayasu-Syndrom . . . . . . . . . . . . . 84

+21881_Zettl.indb XVII+21881_Zettl.indb XVII 19.09.2018 07:22:4719.09.2018 07:22:47

XVIII Inhaltsverzeichnis

4.5.3 Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) . . . . . . . . . . . . . . 85

4.5.4 Polyarteriitis nodosa und eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

4.5.5 Behçet-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . 854.5.6 Systemischer Lupus erythematodes

(SLE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 864.5.7 Primäre Angiitis des zentralen

Nervensystems (PACNS) . . . . . . . . . 864.6 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

5 Immunmediierte Erkrankungen des Nervensystems (unter Einschluss der kongenitalen Myasthenie-Syndrome) . . . . . . . 91

5.1 Multiple Sklerose und verwandte KrankheitsbilderPaulus Stefan Rommer und Uwe Klaus Zettl . . . . . . . . . . . . 92

5.1.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 935.1.2 Multiple Sklerose . . . . . . . . . . . . . . 935.1.3 Neuromyelitis optica

(Devic-Syndrom) . . . . . . . . . . . . . . . 1115.2 Stiff-Person-Sydrom-

Spektrum-ErkrankungLutz Harms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

5.2.1 Assoziierte Erkrankungen . . . . . . . . 1215.2.2 Pathogenese/Pathophysiologie . . . . 1215.2.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1235.2.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1245.3 Peripheres Nervensystem

Helmar C. Lehmann . . . . . . . . . . . . . 1275.3.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1285.3.2 Guillain-Barré-Syndrom (GBS) . . . . . 1285.3.3 Chronische infl ammatorische

demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

5.3.4 Multifokale motorische Neuropathie (MMN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

5.3.5 Paraproteinämische Neuropathie . . . 1365.3.6 Nichtsystemische vaskulitische

Neuropathie (NSVN) . . . . . . . . . . . . 1385.4 Myasthenia gravis

Jörn Peter Sieb . . . . . . . . . . . . . . . . 141

5.4.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1415.4.2 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1425.4.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1455.4.4 Assoziierte Erkrankungen . . . . . . . . 1465.4.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1475.5 Angeborene Störungen der

neuromuskulären Signalübertragung: kongenitale Myasthenie-SyndromeJörn Peter Sieb . . . . . . . . . . . . . . . . 151

5.5.1 Klinisches Bild . . . . . . . . . . . . . . . . . 1515.5.2 Zusatzdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . 1555.5.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1555.6 Idiopathische infl ammatorische

Myopathien und seltene MyositidenBenedikt Schoser und Werner Stenzel . . . . . . . . . . . . . 158

5.6.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1595.6.2 Idiopathische infl ammatorische

Myopathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1595.6.3 Einteilung und Klassifi kation

der Myositiden . . . . . . . . . . . . . . . . 1605.6.4 Seltene Myositiden . . . . . . . . . . . . . 167

6 NeuroonkologieNiklas Schäfer und Ulrich Herrlinger . . . . . . . . . . . . 171

6.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1726.2 Primäre Hirntumoren . . . . . . . . . . . 1726.2.1 Häufi gkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1726.2.2 Meningeome . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1726.2.3 Hypophysenadenome . . . . . . . . . . . 1736.2.4 Nervenscheidentumoren . . . . . . . . . 1736.2.5 Gliome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1736.2.6 Ependymome . . . . . . . . . . . . . . . . . 1786.2.7 Embryonale Tumoren . . . . . . . . . . . . 1786.2.8 Andere Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . 1796.2.9 Primäre ZNS-Lymphome (PZNSL) . . . 1796.3 Sekundäre Hirntumoren . . . . . . . . . 1806.3.1 Allgemeine Therapieoptionen . . . . . 1806.3.2 Therapieoptionen differenziert nach

Primärtumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1806.4 Meningeosis neoplastica . . . . . . . . 1816.5 Supportivtherapie . . . . . . . . . . . . . 181

+21881_Zettl.indb XVIII+21881_Zettl.indb XVIII 19.09.2018 07:22:4719.09.2018 07:22:47

XIXInhaltsverzeichnis

7 Paraneoplastische Syndrome und antikörpervermittelte EnzephalitidenSamuel Knauss und Harald Prüß . . . 185

7.1 Einleitung und Übersicht . . . . . . . . 1867.2 Paraneoplastische

neurologische Syndrome . . . . . . . . 1887.2.1 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . 1887.2.2 Klinische Syndrome . . . . . . . . . . . . . 1897.3 Antikörpervermittelte

Enzephalitiden . . . . . . . . . . . . . . . . 1937.3.1 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . 1947.3.2 Spezifi sche antikörpervermittelte

Enzephalitiden . . . . . . . . . . . . . . . . 1947.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1977.4.1 Anamnese und klinische

Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . 1987.4.2 Apparative Diagnostik . . . . . . . . . . . 1997.4.3 Antikörperdiagnostik . . . . . . . . . . . . 2007.4.4 Tumorsuche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2007.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2027.5.1 Tumortherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . 2027.5.2 Immunsuppression . . . . . . . . . . . . . 2037.5.3 Supportive Therapie . . . . . . . . . . . . . 204

8 MuskelerkrankungenJörn Peter Sieb . . . . . . . . . . . . . . . . 207

8.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2088.2 Toxische Myopathien . . . . . . . . . . . 2088.2.1 Critical-Illness-Myopathie (CIM) . . . . 2098.2.2 Chronische Steroidmyopathie . . . . . 2108.2.3 Cholesterinsenker . . . . . . . . . . . . . . 2108.3 Muskeldystrophien . . . . . . . . . . . . . 2118.3.1 Dystrophinopathien

(Muskeldystrophie Duchenne und Becker) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

8.3.2 Fazioskapulohumerale Muskeldystrophie (FSHD) . . . . . . . . . 213

8.3.3 Gliedergürteldystrophien . . . . . . . . . 2148.4 Kongenitale Myopathien . . . . . . . . 2178.5 Myotone Dystrophien . . . . . . . . . . 219

9 SchlafstörungenPeter Young und Anna Heidbreder . . 223

9.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2249.2 Insomnie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

9.2.1 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2259.2.2 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2259.2.3 Symptomatische Insomnien . . . . . . . 2269.3 Schlafbezogene

Atmungsstörungen . . . . . . . . . . . . 2269.3.1 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2269.3.2 Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom . 2279.3.3 Zentrales Schlafapnoe-Syndrom . . . . 2279.3.4 Nächtliches

Hypoventilationssyndrom . . . . . . . . 2289.4 Narkolepsie und

Hypersomnie . . . . . . . . . . . . . . . . . 2289.4.1 Narkolepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2289.4.2 Idiopathische Hypersomnie . . . . . . . 2309.4.3 Periodische Hypersomnie

(Kleine-Levin-Syndrom) . . . . . . . . . . 2309.5 Parasomnien . . . . . . . . . . . . . . . . . 2319.5.1 Non-REM-Parasomnien . . . . . . . . . . 2319.5.2 REM-Parasomnien . . . . . . . . . . . . . . 2329.5.3 Rezidivierende isolierte

Schlafparalysen . . . . . . . . . . . . . . . . 2329.5.4 Albträume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2329.6 Schlafbezogene

motorische Störungen . . . . . . . . . . 2329.6.1 Restless-Legs-Syndrom . . . . . . . . . . 2339.6.2 Periodische Beinbewegungen

im Schlaf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234

10 Diagnostik und Therapie von Demenzerkrankungen . . . . . 239Ingo Kilimann und Stefan Teipel . . . . 239

10.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . 23910.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24010.2.1 Syndrom und

Schweregradeinteilung . . . . . . . . . . 24010.2.2 Ursachen von

Demenzerkrankungen . . . . . . . . . . . 24110.2.3 Diagnostik von

Kognitionsstörungen . . . . . . . . . . . . 24310.2.4 Neuropsychologische Diagnostik . . . 24410.2.5 Weiterführende technische

Diagnostikverfahren . . . . . . . . . . . . 24710.3 Therapie

Katja Werheid . . . . . . . . . . . . . . . . . 25110.3.1 Nichtpharmakologische

Interventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . 251

+21881_Zettl.indb XIX+21881_Zettl.indb XIX 19.09.2018 07:22:4719.09.2018 07:22:47

XX Inhaltsverzeichnis

10.3.2 Antidementive Pharmakotherapie . . 25310.3.3 Krankheitsmodifi zierende Therapie . 25510.3.4 Therapie von neuropsychiatrischen

Symptomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25610.3.5 Dyadische Betrachtung . . . . . . . . . . 25910.4 Prophylaxe und Prävention . . . . . . 260

11 PolyneuropathienChristian Bischoff und Wilhelm Schulte-Mattler . . . . . . . . . 267

11.1 Leitsymptome . . . . . . . . . . . . . . . . 26711.2 Häufi gkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26811.3 Ursachen und Einteilung . . . . . . . . 26811.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27011.4.1 Klinische Befunde . . . . . . . . . . . . . . 27011.4.2 Elektrophysiologische

Untersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . 27011.4.3 Labordiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . 27111.4.4 Genetische Untersuchungen . . . . . . 27111.4.5 Liquoruntersuchung . . . . . . . . . . . . 27211.4.6 Biopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27211.5 Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27311.5.1 Diabetische Neuropathie . . . . . . . . . 27311.5.2 Entzündliche Neuropathien . . . . . . . 27311.5.3 Neuropathien bei bestimmten

hereditären Erkrankungen . . . . . . . . 27411.5.4 Symptomatische Therapie . . . . . . . . 274

12 Autonomes NervensystemCarl-Albrecht Haensch und Anke Lührs . . . . . . . . . . . . . . . . 277

12.1 Vegetative Diagnostik . . . . . . . . . . 27812.2 Posturales orthostatisches

Tachykardiesyndrom . . . . . . . . . . . 27912.2.1 Magenentleerungsstörungen

bei POTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28012.2.2 Schlaf bei POTS . . . . . . . . . . . . . . . . 28012.2.3 Genetik und Immunologie . . . . . . . . 28012.3 Parkinson-Syndrome . . . . . . . . . . . 28012.3.1 Orthostatische Hypotonie . . . . . . . . 28112.3.2 Olfaktorische Störungen

bei Parkinson . . . . . . . . . . . . . . . . . 28112.3.3 Darmmotilitätsstörungen

bei Parkinson . . . . . . . . . . . . . . . . . 28212.3.4 Liegendhypertonie . . . . . . . . . . . . . . 28212.3.5 Multisystematrophie (MSA) . . . . . . . 282

12.4 Autonomes Nervensystem und Schlaganfall . . . . . . . . . . . . . . 283

12.5 Autonome Störungen und Schlaf . . 28312.6 Neues zu therapeutischen und

diagnostischen Möglichkeiten . . . . 28412.6.1 Midodrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28412.6.2 Droxidopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28412.6.3 Donepezil-PET . . . . . . . . . . . . . . . . . 28512.6.4 Hautbiopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28512.6.5 Fragebogen zur orthostatischen

Hypotonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

13 Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289Walter Zieglgänsberger und Herta Flor . . . . . . . . . . . . . . . . . 289

13.1 Nozizeption und Schmerz . . . . . . . 29013.2 Funktionelle und strukturelle

Veränderungen – neuronale Plastizität . . . . . . . . . . . 290

13.2.1 Akuter Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . 29113.2.2 Nozizeptiver Schmerz . . . . . . . . . . . 29113.2.3 Neuropathischer Schmerz . . . . . . . . 29113.2.4 Mixed Pain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29313.2.5 Akuter versus chronischer Schmerz . . 29313.2.6 Chronischer Schmerz und Stress . . . 29413.3 Physiologie der Nozizeption . . . . . . 29513.3.1 Afferente Fasern . . . . . . . . . . . . . . . 29513.3.2 Nozizeptoren . . . . . . . . . . . . . . . . . 29513.3.3 Spannungsgesteuerte

Natriumkanäle . . . . . . . . . . . . . . . . 29613.3.4 Veränderungen

im peripheren Gewebe . . . . . . . . . . 29613.3.5 Neurotransmitter . . . . . . . . . . . . . . 29913.3.6 Spinofugal projizierende Neurone . . 30013.3.7 WDR-Neurone . . . . . . . . . . . . . . . . 30013.3.8 Rezeptive Felder . . . . . . . . . . . . . . . 30113.3.9 Deszendierende Bahnsysteme . . . . . 30213.3.10 „Gating“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30213.3.11 Antichronifi zierungssysteme . . . . . . 30313.3.12 Dendriten und Spines . . . . . . . . . . . 30313.3.13 Gliazellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30413.4 Konsequenzen für

Klinik und Praxis . . . . . . . . . . . . . . 30413.4.1 Operante Konditionierung

und belohnungsrelevante neuronale Schaltkreise . . . . . . . . . . 304

+21881_Zettl.indb XX+21881_Zettl.indb XX 19.09.2018 07:22:4719.09.2018 07:22:47

XXIInhaltsverzeichnis

13.4.2 Schmerzgedächtnis . . . . . . . . . . . . . 30513.4.3 Re-Learning . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30813.4.4 Angstgeprägte Erwartungshaltung . . 30913.4.5 Placebo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30913.4.6 Schlaf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31013.4.7 Transkranielle Stimulation . . . . . . . . 31013.4.8 Perioperative Schmerztherapie . . . . 31013.4.9 Cannabinoide – Endocannabinoide 311

14 Neurologische IntensivmedizinElmar Höfner, Jörg Berrouschot und Jörg Weber . . . . . . . . . . . . . . . . 317

14.1 Neurointensivmedizin – warum und wie? . . . . . . . . . . . . . . 319

14.1.1 Patientenmanagement und Basismaßnahmen . . . . . . . . . . . 319

14.1.2 Neuromonitoring und konservative Therapie des erhöhten intrakraniellen Drucks . . . . 320

14.2 Intensivmanagement des ischämischen Schlaganfalls . . . 321

14.2.1 Oxygenierung, Ventilation, Atemwege . . . . . . . . . . 321

14.2.2 Dekompressive Hemikraniektomie . . 32214.2.3 Intensivmedizinische

Maßnahmen bei raumfordernden Kleinhirninfarkten . . . . . . . . . . . . . . 322

14.2.4 Temperaturmanagement bei ischämischen Infarkten . . . . . . . 323

14.3 Intensivmanagement der spontanen intrazerebralen Blutung . . . . . . . . . 323

14.3.1 Blutdruckmanagement . . . . . . . . . . 32314.3.2 Blutungen unter Antikoagulation . . . 32314.3.3 Neurochirurgische Versorgung . . . . . 32414.4 Intensivmanagement der spontanen

Subarachnoidal blutung . . . . . . . . . 32414.4.1 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32414.4.2 Akutbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . 32414.5 Entzündliche ZNS-Erkrankungen . . 32514.5.1 Epidemiologische Aspekte mit

Bedeutung für die Neurointensivmedizin . . . . . . . . 325

14.5.2 Induzierte Hypothermie bei schwerer bakterieller Meningitis . . . 326

14.5.3 Externe Ventrikeldrainage bei bakterieller Meningitis . . . . . . . . 326

14.5.4 Kortikosteroide bei bakterieller Meningitis . . . . . . . . . . . 327

14.6 Intensivmanagement des Status epilepticus . . . . . . . . . . . . . . 327

14.6.1 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32714.6.2 Posthypoxischer Status myoclonicus . 32814.7 Neuromuskuläre Erkrankungen . . . 32814.7.1 Guillain-Barré-Syndrom (GBS) . . . . . 32814.7.2 Myasthene Krise . . . . . . . . . . . . . . . 32914.8 Hirntoddiagnostik . . . . . . . . . . . . . 329

15 EpilepsienAndreas Schulze-Bonhage . . . . . . . . 335

15.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33615.2 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33715.3 Inzidenz und Prävalenz . . . . . . . . . 33815.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33915.4.1 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33915.4.2 Apparative Diagnostik . . . . . . . . . . . 33915.4.3 Weitere Untersuchungen . . . . . . . . . 34115.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34215.5.1 Pharmakotherapie . . . . . . . . . . . . . . 34215.5.2 Anfallsprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . 34315.5.3 Therapie des Status epilepticus . . . . 34515.5.4 Epilepsiechirurgie . . . . . . . . . . . . . . 34615.5.5 Stimulationsbehandlung . . . . . . . . . 34615.5.6 Diätetische Behandlung . . . . . . . . . . 34715.5.7 Immunologische Behandlung . . . . . . 34715.6 Komorbiditäten . . . . . . . . . . . . . . . 34715.7 Sozialmedizinische Aspekte . . . . . . 347

16 Neuroinfektiologie . . . . . . . . . . . 351Uta Meyding-Lamadé und Eva-Maria Craemer . . . . . . . . . . . . . 351

16.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35216.1.1 Bakterielle Meningitis . . . . . . . . . . . 35216.1.2 Virale Meningitis/

Meningo enzephalitis . . . . . . . . . . . . 35316.2 Bakterielle Erkrankungen . . . . . . . . 35316.2.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35316.2.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35416.2.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35416.2.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35616.3 Hirnabszess . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357

+21881_Zettl.indb XXI+21881_Zettl.indb XXI 19.09.2018 07:22:4819.09.2018 07:22:48

XXII Inhaltsverzeichnis

16.3.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35716.3.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35716.3.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35716.3.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35816.4 Neuroborreliose . . . . . . . . . . . . . . . 35816.4.1 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35916.4.2 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35916.4.3 Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36016.5 Tuberkulose/tuberkulöse

Meningitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36016.5.1 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36016.5.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36116.5.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36116.5.4 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . 36216.6 Virale Erkrankungen des ZNS . . . . 36216.6.1 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36216.6.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36316.6.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36416.7 Ausgewählte virale

Infektionen des ZNS . . . . . . . . . . . . 36416.7.1 Herpes-simplex-

Virus-Enzephalitis (HSVE) . . . . . . . . 36416.7.2 Frühsommer-

Meningoenzephalitis (FSME) . . . . . . 36616.7.3 Enterovirusenzephalitis . . . . . . . . . . 36816.7.4 Akute Masernenzephalitis . . . . . . . . 36816.7.5 Subakute sklerosierende

Panenzephalitis (SSPE) . . . . . . . . . . 36816.6.6 Emerging Viruses . . . . . . . . . . . . . . . 369

17 NeurogenetikChristiane Neuhofer, Thomas Gasser und Thomas Klopstock . . . . . . . . . . 373

17.1 Grundlagen der Genetik . . . . . . . . 37417.1.1 Das menschliche Genom . . . . . . . . . 37417.1.2 Gendefekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37417.1.3 Vererbung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37517.1.4 Genotyp-Phänotyp-Korrelation . . . . 37617.2 Molekulargenetische Diagnostik . . 37817.2.1 Gendiagnostik-Gesetz . . . . . . . . . . . 37817.2.2 Genetische Beratung . . . . . . . . . . . . 37817.2.3 Methoden und Durchführung

der genetischen Diagnostik . . . . . . . 37917.3 Spezielle Neurogenetik . . . . . . . . . 38017.3.1 Bewegungsstörungen . . . . . . . . . . . 38017.3.2 Motoneuronerkrankungen . . . . . . . . 381

17.3.3 Charcot-Marie-Tooth-Neuropathie . . 38117.3.4 Mitochondriale Erkrankungen . . . . . 38117.4 Therapeutische Relevanz

der Neurogenetik . . . . . . . . . . . . . . 38217.4.1 Früher und gezielter

Therapiebeginn . . . . . . . . . . . . . . . . 38217.4.2 Ansätze kausaler Therapie

bei genetischen Erkrankungen – aktuelle Entwicklungenund Beispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . 382

17.4.3 Ausblick: ethische und rechtliche Herausforderungen . . 386

18 Funktionelle Störungen ( Psychosomatik) . . . . . . . . . . . . . 389Karina Limburg, Anna Furmaniak und Peter Henningsen . . . . . . . . . . 389

18.1 Psychosomatik und Neurologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390

18.1.1 Welche Formen von „Psychosomatik in der Neurologie“ gibt es und wie häufi g sind sie? . . . . . . . . . . . . 390

18.1.2 Ätiologie psychosomatischer Störungsbilder in der Neurologie . . . 392

18.2 Störung mit funktionellen neurologischen Symptomen/dissoziative Störungen . . . . . . . . . 393

18.2.1 Terminologie und Klassifi kation . . . . 39318.2.2 Erscheinungsformen und

klinisch-neurologische Diagnose . . . 39318.2.3 Psychoneurobiologische Modelle

von dissoziativen Störungen . . . . . . 39518.2.4 Therapiestudien und Prognose

bei dissoziativen Störungen . . . . . . . 39518.3 Somatoforme/andere funktionelle

Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39618.3.1 Was ist gemeint? . . . . . . . . . . . . . . 39618.3.2 Wichtige Essentials zu somatoformen/

funktionellen Störungen . . . . . . . . . 39718.3.3 Neurologisch wichtige somatoforme/

funktionelle Syndrome . . . . . . . . . . . 39818.3.4 Neue therapeutische Ansätze für die

Behandlung funktioneller/somatoformer Störungen . . . . . . . . . 399

+21881_Zettl.indb XXII+21881_Zettl.indb XXII 19.09.2018 07:22:4819.09.2018 07:22:48

XXIIIInhaltsverzeichnis

18.4 Psychische/psychosomatische Komorbidität bei neurologischen Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . 399

18.5 Diagnostik und Therapie psychosomatischer Störungen in der Neurologie . . . . . . . . . . . . . . 400

19 Grundzüge der Neurorehabilitation . . . . . . . 405Peter Flachenecker . . . . . . . . . . . . . 405

19.1 Defi nitionen und Grundlagen . . . . . 40619.1.1 Gesetzliche Grundlagen . . . . . . . . . 40619.1.2 Kostenträger und Zugangswege . . . 40719.1.3 Phasenmodell der

Neuro rehabilitation . . . . . . . . . . . . . 40819.1.4 ICF und ICF Core Sets . . . . . . . . . . . 40819.2 Neuronale Plastizität . . . . . . . . . . . 40919.3 Berufsgruppen und Methoden . . . . 41019.3.1 Ärzte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41019.3.2 Pfl ege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41119.3.3 Physiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . 41119.3.4 Ergotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41119.3.5 Neuropsychologie und Psychologie . 41219.3.6 Logopädie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41219.3.7 Sozialdienst . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41219.4 Indikationsspezifi sche

Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . 41319.4.1 Rehabilitation des Schlaganfalls . . . 41319.4.2 Rehabilitation der Multiplen

Sklerose (MS) . . . . . . . . . . . . . . . . . 415

20 LeukodystrophienWolfgang Köhler . . . . . . . . . . . . . . . 419

20.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41920.2 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42120.3 Klinisches Bild . . . . . . . . . . . . . . . . 42320.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42520.4.1 Radiologische Diagnostik . . . . . . . . 42520.4.2 Biochemische und

molekulargenetische Diagnostik . . . 42920.5 Differenzialdiagnostik . . . . . . . . . . 42920.6 Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43020.6.1 Symptomatische Therapien . . . . . . . 43020.6.2 Metabolische Therapien . . . . . . . . . . 43020.6.3 Zellbasierte Therapien . . . . . . . . . . . 431

21 NeurogeriatrieRichard Dodel . . . . . . . . . . . . . . . . . 435

21.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43521.2 Geriatrisches Assessment . . . . . . . . 43721.2.1 Interdisziplinäre Behandlung im

geriatrischen Team . . . . . . . . . . . . . 43821.2.2 Grundlagen der Arzneimitteltherapie

bei älteren Patienten . . . . . . . . . . . . 43821.2.3 Pharmakologisch relevante

Altersveränderungen . . . . . . . . . . . . 43921.2.4 Intellektueller Abbau . . . . . . . . . . . . 44021.2.5 Immobilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44221.2.6 Sarkopenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44221.2.7 Frailty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44421.2.8 Instabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446

22 Diagnostische Verfahren . . . . . . 45122.1 Neuropsychologische Diagnostik

am Beispiel der Multiplen SkleroseIris-Katharina Penner . . . . . . . . . . . . 452

22.1.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45222.1.2 Neuropsychologie der MS . . . . . . . . 45222.1.3 Wissenswertes zu kognitiven

Teilleistungsstörungen bei MS . . . . . 45322.1.4 Kognitives Kerndefi zit . . . . . . . . . . . 45322.1.5 Auswirkungen kognitiver

Teilleistungsstörungen . . . . . . . . . . . 45322.1.6 Ursachen für kognitive

Teilleistungsstörungen bei MS . . . . . 45422.1.7 Diagnostik kognitiver

Teilleistungsstörungen . . . . . . . . . . . 45422.1.8 Therapie der kognitiven Defi zite . . . . 45722.2 Sonografi e

Uwe Walter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46122.2.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46222.2.2 Akutdiagnostik des Schlaganfalls . . . 46322.2.3 Stenosegraduierung

hirnversorgender Arterien . . . . . . . . 46622.2.4 Diagnose des zerebralen

Zirkulationsstillstands . . . . . . . . . . . 46722.2.5 Transkranielle B-Bild-Sonografi e . . . 46822.2.6 Sonografi e der N.-opticus-Scheide . . 46822.2.7 Sonografi e der Nerven und

Muskeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46922.3 Liquoranalytik

Hayrettin Tumani und Manfred Uhr . . 470

+21881_Zettl.indb XXIII+21881_Zettl.indb XXIII 19.09.2018 07:22:4819.09.2018 07:22:48

XXIV Inhaltsverzeichnis

22.3.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47122.3.2 Indikation für Liquoranalytik und

Gewinnung des Liquors . . . . . . . . . . 47122.3.3 Fragestellung in der Liquoranalytik,

Analytikstufen, Parameter, Methoden und Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472

22.3.4 Bakterielle Infektionen . . . . . . . . . . 47622.3.5 Neuroborreliose . . . . . . . . . . . . . . . 47622.3.6 Virale Infektionen . . . . . . . . . . . . . . 47722.3.7 Liquorbefund bei MS . . . . . . . . . . . . 47822.3.8 Neurochemische

Demenzdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . 47922.3.9 Differenzialdiagnosen und Fazit . . . . 479

23 Arzt-Patienten-Beziehung in der NeurologieChristoph Heesen, Anne Rahn und Insa Schiffmann . . . . . . . . . . . . 483

23.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48423.2 Die Arzt-Patienten-Beziehung

im Wandel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48423.3 Das Konzept

des Shared Decision Making . . . . . 485

23.3.1 Verstehen Patienten evidenzbasierte Informationen und sind diese hilfreich? . . . . . . . . . . . . . . . . 487

23.3.2 Können evidenzbasierte Patienteninformationen (EBPI) schaden? . . . . . . . . . . . . . . . 488

23.4 SDM in der Neurologie . . . . . . . . . . 48823.4.1 Welche Entscheidungen in der

Neurologie sind prädestiniert für SDM? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488

23.4.2 Wollen Patienten in der Neurologie SDM? . . . . . . . . . . . 491

23.4.3 Wollen Ärzte SDM? . . . . . . . . . . . . . 49323.4.4 Was wissen Patienten in

der Neurologie? . . . . . . . . . . . . . . . 49323.5 SDM in der Praxis . . . . . . . . . . . . . 49523.5.1 Lässt sich SDM lernen? . . . . . . . . . . 49523.5.2 Nebenwirkungen von SDM . . . . . . . 49523.5.3 Macht SDM gesünder? . . . . . . . . . . 49623.6 Was fehlt? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496

Register . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499

Anhang Farbtafel . . . . . . . . . . . . 509

+21881_Zettl.indb XXIV+21881_Zettl.indb XXIV 19.09.2018 07:22:4819.09.2018 07:22:48

KAPITEL

5Immunmediierte Erkrankungen des Nervensystems (unter Einschluss der kongenitalen Myasthenie-Syndrome)

5.1 Multiple Sklerose und verwandte Krankheitsbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 925.1.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 935.1.2 Multiple Sklerose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 935.1.3 Neuromyelitis optica (Devic-Syndrom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

5.2 Stiff-Person-Sydrom-Spektrum-Erkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1185.2.1 Assoziierte Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1215.2.2 Pathogenese/Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1215.2.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1235.2.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

5.3 Peripheres Nervensystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1275.3.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1285.3.2 Guillain-Barré-Syndrom (GBS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1285.3.3 Chronische infl ammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP) . . . . . . . . . . . . . . . 1315.3.4 Multifokale motorische Neuropathie (MMN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1345.3.5 Paraproteinämische Neuropathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1365.3.6 Nichtsystemische vaskulitische Neuropathie (NSVN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

5.4 Myasthenia gravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1415.4.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1415.4.2 Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1425.4.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1455.4.4 Assoziierte Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1465.4.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

5.5 Angeborene Störungen der neuromuskulären Signalübertragung: kongenitale Myasthenie-Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

5.5.1 Klinisches Bild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1515.5.2 Zusatzdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1555.5.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

5.6 Idiopathische infl ammatorische Myopathien und seltene Myositiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

5.6.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1595.6.2 Idiopathische infl ammatorische Myopathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1595.6.3 Einteilung und Klassifi kation der Myositiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1605.6.4 Seltene Myositiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

+21881_Zettl.indb 91+21881_Zettl.indb 91 19.09.2018 07:22:5619.09.2018 07:22:56

118 5 Immunmediierte Erkrankungen des Nervensystems

5

5.2 Stiff-Person-Sydrom-Spektrum-ErkrankungLutz Harms

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Wichtige Neuigkeiten auf einen Blick • Es gibt zunehmend Belege für die pathophysio-

logische Rolle der anti-GAD- sowie anderer Au-toantikörper.

• Neue Autoantikörper gegen prä- und postsyn-aptische Zielantigene inhibitorischer Synapsenwurden identifi ziert.

• Die genaue Pathophysiologie des Stiff -Person-Syndroms ist weiterhin nicht völlig geklärt.

• Es gibt Hinweise für die Heterogenität der Er-krankung und auf Zusammenhänge zwischenAntikörpertzyp und Phänotyp der Erkrankung.

• Berichte über neue therapeutische Optionen be-treff en:– Rituximab– Autologe Stammzelltherapie

Das Stiff -Person-Syndrom (SPS) ist eine sehr seltene immunvermittelte Erkrankung, die das ZNS und das Endokrinium betrifft . Die Erstbeschreibung des Krankheitsbildes erfolgte 1956 durch Moersch und Woltmann. Die Reduzierung der Symptome mittels Diazepam wurde 1963 erwähnt (Howard 1963). 1988 konnte ein Zusammenhang mit anti-GAD-An-tikörpern (GAD = Glutamat-Dekarboxylase) aufge-deckt und somit die Immunpathogenese nahegelegt werden (Solimena et al. 1988). Damit war der Weg für Immuntherapien bereitet. Die Entdeckung wei-terer Antikörper folgte.

Um der Komplexität der Erkrankung gerecht zu werden und angesichts der Manifestation verschiede-ner Varianten, spricht man auch von der Stiff -Person-Syndrom-Spektrum-Erkrankung (SPSSE; › Tab. 5.6).

Leitsymptome SPSSE• Kernsymptome :

– Fortschreitende rigide Steigerung des Mus-keltonus

– Einschießende schmerzhaft e Muskelverstei-fungen, getriggert durch externe (akustisch,taktil, visuell) oder emotionale Stimuli

• Fakultative Symptome:– Gangstörungen, Sturzneigung, Skelettdefor-

mierungen (Füße, Hyperlordose)– Adrenerge autonome Dysregulation– Psychische Symptome wie Depression, Angst-

störungen und Phobien (z. B. Agoraphobie)• PERM: zusätzlich Myoklonien, Augenbewe-

gungsstörungen, Pyramidenbahnzeichen,Ataxie, Trismus, Paresen und epileptische An-fälle möglich, gelegentlich intermittierend


1195.2 Stiff-Person-Sydrom-Spektrum-Erkrankung

5

Mit „Stiff -Person-Syndrom“ wird eine heterogene Gruppe von Autoimmunerkrankungen bezeichnet, die durch die gemeinsame Kernsymptomatik (s. o.) gekennzeichnet ist, sich aber durch Manifestation, Lokalisation der betroff enen Körperregion, Antikör-perpräsenz und -art, Verlauf und Prognose, assozi-ierte Immunerkrankung oder zugrunde liegende Tumorerkrankung unterscheidet.

Neben der klassischen Form des SPS werden nach der klinischen Manifestation weitere Varianten un-terschieden: das fokale oder segmentale SPS (Stiff -Limb-Syndrom, SLS), das „Jerking“ SPS und die progressive Enzephalomyelitis mit Rigidität und Myoklonus (PERM). Die Erkrankung beginnt meis-tens mit intermittierender Steifi gkeit. Typisch ist später eine fl uktuierende, auch schmerzhaft e Rigidi-tät der axialen und Extremitätenmuskulatur, ver-bunden mit Muskelspasmen oder Myoklonien, oft Stimulus-assoziiert (Geräusche, taktile Reize, z. B. auch Kältespray und visuelle Reize). Emotionale As-pekte können die Ausprägung beeinfl ussen. Durch die Kontraktion antagonistischer Muskeln kommt es zu Bewegungseinschränkungen, verlangsamten Bewegungsabläufen, oft verbunden mit Stürzen und Hypertrophie der Muskulatur. Die Symptomatik be-fällt bei der klassischen Form zunächst die axiale Muskulatur und dehnt sich über die proximalen Ex-tremitäten nach distal aus. Die axiale Muskelan-spannung kann eine ausgeprägte Hyperlordose ver-ursachen (› Abb. 5.3). Daneben kann es zu Defor-mitäten verschiedener Gelenke kommen.

Tab. 5.6 SPSSE – Übersicht zum Krankheitsbild

Defi nition Heterogene Manifestation einer Autoim-munerkrankung mit gestörter Inhibition auf kortikaler oder spinaler Ebene. Hier-durch typische, aber variable Symptoma-tik mit zunehmender Muskelsteifi gkeit und schmerzhaften Muskelkrämpfen, emotional oder durch äußere Reize ge-triggert. Häufi g endokrinologische und psychiatrische Symptome.

Varianten • „Vollbild“ Stiff-Person-Erkrankung• „Minusvariante“ Stiff-Limb-Syndrom• „Plusvariante“ progressive Enzephalo-

myelitis mit Rigidität und Myoklonien(PERM)

Pathophy-siologie

• Immunvermittelt/autoimmun: überwie-gend Autoantikörper gegen GAD65,seltener gegen Amphiphysin oder GlyR(Glycinrezeptor), sehr selten gegenweitere Antigene

• Teilweise paraneoplastisch (ca. 10%),bes. bei Mamma- oder Bronchialkarzi-nomen auftretend, dann gehäuft anti-Amphiphysin-AK oder anti-GlyR-AK

Manifestati-onsalter

• Mittleres Lebensalter, 30–50 Jahre• Frauen häufi ger betroffen• Sehr selten in der Kindheit, Säuglings-

alter möglich (Stiff-Baby-Syndrom)

Diagnostik • Klinische Kriterien• Elektrophysiologie• Serologie: Antikörpernachweis (20–

30% negativ)

Prognose variabel, unbestimmter Verlauf, plötzli-che Verschlechterungen möglich, auch lebensbedrohliche Situationen

Therapeuti-sche Optio-nen

• Symptomatisch• Immunmodulation/- suppression• Physiotherapie• Orthopädisch• Verhaltenstherapeutische Ansätze• Tumortherapie bei paraneoplastischer

Genese

Wichtige Leitlinien

EFNS Guidelines for the use of intrave-nous immunoglobulin in treatment of neurological diseases. EFNS task force on the use of intravenous immunoglobulin in treatment of neurological diseases (Elovaaraa et al. 2008)Deutsche Gesellschaft für Neurologie: Stiff-Man-Syndrom (www.dgn.org/leitlinien/3476-030-080-stiff-man-syndrom-stiff-person-syndrom ; Meinck et al. 2017) Abb. 5.3 Hyperlordose



5

Die Vielfalt der Befunde und Symptome geht aus einer Aufstellung von Meinck (2013) hervor (› Tab. 5.7). Die Inzidenz der SPSSE wird auf 1:1 Mio. geschätzt (Dalakas et al. 2000). Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 30–50 Jahren (Martinez-Hernandez et al. 2016) mit breiter Streuung. Auch Kinder können schon erkranken, sehr selten Neugeborene. Zu ca. zwei Dritteln sind Frauen betroff en. Vereinzelt wird eine familiäre Häufung beschrieben (Burn et al. 2003; Sander et al. 1980; Xiao et al 2015).

In ca. 10% der Fälle fi ndet sich eine paraneoplas-tische Genese. Dieser Form liegen zumeist Mam-ma- oder Bronchialkarzinome zugrunde, oft ein-hergehend mit anti-Amphiphysin-Antikörpern, gelegentlich auch mit anti-GlyrR-Antikörpern. Im Gegensatz zur klassischen Variante sind dann be-sonders die oberen Extremitäten betroff en, gele-gentlich fi ndet sich eine im MRT darstellbare Af-fektion des zervikalen Myelons (› Abb. 5.4, › Abb. 5.5; Antoine et al. 1999; Faissner et al.2016; Schmierer et al. 1998).

Speziell bei der PERM können assoziierte Symp-tome wie Gangataxie, Dysarthrie und Augenbewe-gungsstörungen auft reten. Die Gesichtsmuskulatur kann betroff en sein; eine Kiefersperre durch Beteili-gung des M. masseter wurde beschrieben. Störungen der Sensibilität gehören nicht zum SPSSE.

Selten werden bei der SPSSE Störungen der Mikti-on (z. B. Harnverhalt) oder anorektale Spasmen und Konstipation beobachtet (Dumitrascu et al. 2016).

Häufi g fi nden sich psychiatrische Symptome wie Angst, Depression, Alkoholmissbrauch und ver-schiedene Phobien (Hennigsen et al. 2003; Tinsley et al. 1997).

Prognostisch besteht eine breite Varianz. Wäh-rend viele Patienten unter adäquater Th erapie lange Zeit arbeitsfähig bleiben, erleiden andere eine schnell zunehmende Behinderung.

Tab. 5.7 Symptome bei 138 Patienten mit SPSSE

Symptom Häufi gkeit

Gangstörung 87%

Angstattacken 65%

Skelettdeformierungen 63%

gesteigerte Erschreckbarkeit 61%

gesteigerte Eigenrefl exe 59%

autonome Krisen 54%

Kopfretraktionsrefl ex 44%

erloschene Bauchhautrefl exe 33%

Fehldiagnose psychogene Störung 78%

Augenbewegungsstörung 20%

Dysarthrie/Dysphagie 15%

positives Babinski-Zeichen 13%

Parese 12%

neuropsychologische Störung 11%

Ataxie 11%

Nystagmus 8%

Blasenentleerungsstörung 6%

Epilepsie 6%

Autoimmunretinopathide 1%

Abb. 5.4 Myelonaffektion bei paraneoplastischem SPS



5

A C H T U N GGefährdende Komplikationen

Schwere, auch lebensbedrohliche Komplikationen des SPS (cave: Medikamentenentzug bzw. -unterbrechung, speziell Benzodiazepine oder intrathekales Baclofen):• Dysautonome Krisen• Muskelspasmen mit Ateminsuffi zienz• Ösophageale Obstruktion (cricopharyngeale Muskel-

spasmen)• Verletzungen durch Stürze(Jachiet et al. 2016; Mitsumoto et al. 1991; Quereshi etal. 2012)

5.2.1 Assoziierte Erkrankungen

Da die SPSSE häufi g (in bis zu 70%) mit anderen au-toimmunologischen Erkrankungen assoziiert ist, soll-te gezielt nach diesen gesucht werden (› Tab. 5.8).

Etwa ein Drittel der SPS-Patienten mit anti-GAD-Antikörpern entwickelt einen Typ-1-Diabetes. An-dererseits erkranken Patienten mit einem Typ-1-Di-abetes aber nur selten an SPSSE. Anti-GAD-Antikör-per wiederum sind auch mit weiteren immunver-

mittelten Syndromen assoziiert, so mit zerebellärer Ataxie, Epilepsie, Augenbewegungsstörungen oder limbischer Enzephalitis.

Daneben kommen als Ausdruck der immunologi-schen Dysfunktion weitere Antikörper wie antinuk-leäre AK, anti-Th yreoid-AK, Anti-RNP, anti-Glia-din-AK oder anti-Belegzellen-AK ohne Bezug zur Erkrankung vor (Dalakas et al. 2000).

5.2.2 Pathogenese/Pathophysiologie

Dem Krankheitsbild liegt eine Übererregbarkeit des neuromuskulären Systems zugrunde. Hierfür fi nden sich Hinweise auf kortikaler und spinaler Ebene (Kim et al. 2012), vermutlich durch Störung inhibi-torischer Neurone mit der Enthemmung nervaler Erregung.

Die Ursache der SPSSE ist nicht völlig geklärt; eine immunvermittelte Genese ist aber hinreichend belegt, so durch die Übertragbarkeit der Symptome durch IgG von Patienten auf Labortiere (Geis et al. 2011; Hansen et al. 2013). Bei ca. 60% der Patienten mit SPSSE fi nden sich im Serum und Liquor Antikörper gegen das intraneurale Enzym Glutamat-Dekarboxy-lase (GAD; Dalakas et al. 2001). GAD ist an der Pro-duktion des am stärksten inhibitorisch wirkenden GABA in Hirn und Rückenmark beteiligt. Es kataly-siert die Decarboxylierung von L-Glutamat zu GABA. Von den beiden Isoformen GAD65 und GAD67 ist nur Erstere in die Synthese des inhibitorischen GABA einbezogen, vor allem wenn eine schnelle Synthese benötigt wird (Roth und Draguhn 2012).

Eine aktuelle Frage ist, inwieweit SPSSE und asso-ziierte Syndrome einen gemeinsamen pathogeneti-schen Mechanismus teilen (Alexopoulos und Dala-kas 2013). Ebenso ist die Rolle von T-Zellen bei der Erkrankung Gegenstand der Forschung.

Abb. 5.5 Paraneoplastisch bedingtes SLS mit eingeschränktem Bewegungsradius bei Steifi gkeit des Armes

Tab. 5.8 Mit SPSSE assoziierte Erkrankungen (Burns et al. 2005; Dalakas et al. 2000)

Typ-1-Diabetes

Hashimoto-Thyreoiditis

Perniziöse Anämie

Basedow-Erkrankung

Zöliakie

Vitiligo



5

Es verdichten sich die Hinweise, dass weitere, erst in jüngerer Zeit charakterisierte, mit der SPSSE as-soziierte Proteine der prä- oder postsynaptischen inhibitorischen Synapsen als Target einer immun-vermittelten Reaktion dienen (› Abb. 5.6).

Neben den klassischen Antikörpern gegen GAD und Amphiphysin fi nden sich AK gegen GlyR, GlyT1 und GlyT2 (Glycin-Transporter 1 und 2), DPPX (Di-peptidyl-Peptidase-Like Protein-6), GABAAR (Gamma-Aminobuttersäure-Typ-A-Rezeptor) und Gephyrin.

Diskutiert wird gegenwärtig, inwieweit die Prä-senz spezieller Autoantikörper den Phänotyp der SPSE prägt, ob hier gar einzelne Entitäten abzugren-zen oder diff erente therapeutische Ansätze abzulei-ten sind.

Bekannt ist, dass 80% der Patienten mit einem Nachweis von Antikörpern gegen Amphiphysin eine

paraneoplastische Ursache aufweisen. Diese Patien-ten respondieren in der Regel gut auf Steroide und Plasmapherese sowie ggf. die Tumortherapie.

In einer größeren retrospektiven Analyse wurden neben den mit 43% am häufi gsten vorhandenen An-tikörpern gegen GAD65 bei 19,8% gegen GlyR und bei nur 4,1% gegen andere inkl. Amphiphysin ge-richtete Antikörper gefunden, 33,1% der Patienten waren Antikörper-negativ (Martinez-Hernandez et al. 2016). Kombinationen fanden sich in nur weni-gen Fällen. In 3 von 26 Patienten (11,5%) ließen sich die anti-GAD65-Antikörper ausschließlich im Li-quor nachweisen, bei 6 von 14 Patienten (42,8%) die anti-GlyR-Antikörper nur im Serum. In 2,4% ließen sich in neuronalen Zellkulturen unbekannte Anti-körper gegen Zelloberfl ächenantigene detektieren.

Während die anti-GAD65-Antikörper-positiven und die -negativen Patienten häufi ger ein klassi-

Abb. 5.6 Prä- und postsynapti-sche Antigene sowie Autoantikör-per an inhibitorischen Synapsen

präsynaptischesNeuron

Glutamat

Glycin

Glycin-rezeptor

GABA(A)-Rezeptor

Zytoskelett

postsynaptischesNeuron

Cl– Cl–

GABA

GABARAP

GAD

Endozytose

Amphiphysin

Gephyrin



5

sches SPS entwickelten, erkrankten die anti-GlyR-Antikörper-positiven Patienten häufi ger an einem SPS-plus-Syndrom. Bei den anti-GAD65-AK-positi-ven Patienten war häufi ger das weibliche Geschlecht betroff en und es traten öft er zusätzlich systemische autoimmune oder endokrinologische Störungen auf. Bei anti-GlyR-AK-positiven Patienten sind in der Li-teratur vermehrt Symptome aus dem Spektrum der PERM wie Hyperekplexie, Myoklonien, Hirnstamm-symptome, Pyramidenbahnzeichen und autonome Dysfunktionen beschrieben worden (Hutchinson et al. 2008; Mas et al. 2011; McKeon et al. 2013).

Carvajal-González et al. (2014) konnten den Zu-sammenhang zwischen anti-GlyR-AK-Positivität und PERM bestätigen. 33 von 45 Patienten wurden als PERM klassifi ziert, zwei als SPS. Bei fünf der Pa-tienten lag eine limbische Enzephalitis bzw. eine epi-leptische Enzephalopathie vor. Die meisten Patien-ten zeigten ein deutliches Ansprechen auf eine Im-muntherapie, Rückfälle kamen vor. Eine paraneo-plastische Genese lag in einigen Fällen vor. Bei 3 von 45 anti-GlyR-Antikörper-positiven Patienten konn-te ein Th ymom nachgewiesen werden, in einem Fall ein Lymphom (Carvajal-González et al. 2014).

A C H T U N GTrotz immunologischer Fortschritte gibt es weiterhin „se-ronegative“ SPSE-Patienten, bei denen der Nachweis von verursachenden Antikörpern nicht gelingt.Eine paraneoplastische Genese ist auch bei seronegati-ven Formen möglich. Unabhängig vom Antikörperstatus sollte bei kürzeren Krankheitsverläufen (< 5 Jahren) nach einem Tumor ge-fahndet werden. Bei anti-Amphiphysin-Antikörpern sollte halbjährlich nach einem Malignom gesucht werden, speziell nach Mamma- und Bronchialkarzinomen.

5.2.3 Diagnostik

Gerade zu Beginn der Erkrankung kommt es nicht selten zur Fehldiagnose eines dissoziativen Syn-droms. Dies kann durch die z. T. „bizarr“ anmuten-de intermittierende Gangstörung verbunden mit psychischen Auff älligkeiten bedingt sein. Die eigent-liche Diff erenzialdiagnose umfasst diverse Bewe-gungsstörungen, besonders den Formenkreis der Dystonien, spastische Syndrome, Myelopathien, die

Neuromyotonie oder auch Tetanus oder Strychnin-Vergift ungen.

Die Diagnose fußt auf den klinischen Kriterien (› Tab. 5.9; Dalakas et al. 2009), die anhand der ak-tuellen Erkenntnisse angepasst werden sollten, der Elektrophysiologie (Gershanik et al. 2009) und der Autoantikörperbestimmung. Der Nachweis von Au-toantikörpern unterstützt bei typischer Klinik die Diagnose, ist aber nicht beweisend, noch schließt deren Fehlen die Diagnose aus. 20–30% der Fälle bleiben ohne den Nachweis von Autoantikörpern.

Bei Verdacht auf eine paraneoplastische Genese ist eine konsequente Tumorsuche erforderlich, ggf. mit der Positronenemissionstomografi e. Die zereb-rale und spinale MRT-Bildgebung kann aus diff e-renzialdiagnostischen Gründen oder zum Nachweis einer Aff ektion des Myelons sinnvoll sein (› Abb. 5.4).

Die Liquoruntersuchung liefert uneinheitliche Befunde; oft liegt eine milde Pleozytose vor, bei anti-Glycin-AK-Positivität wahrscheinlich häufi ger als bei den anderen Gruppen. Sehr oft besteht eine auto-chthone IgG-Bildung bzw. zeigen sich oligoklonale Banden. Bei Vorliegen von anti-GAD-Antikörpern im Serum fi ndet sich in der Regel auch eine intrathe-kale Produktion dieser Antikörper. Andere Autoan-

Tab. 5.9 Diagnostische Kriterien der SPSSE (nach Da-lakas et al. 2009)

Hauptkriterien

1. Steifi gkeit der axialen und Extremitätenmuskulatur,durch Beteiligung der abdominalen und thorakolum-balen paraspinalen Muskeln fi xierte Deformität (Hy-perlordose)

2. Aufgelagerte schmerzhafte Spasmen, hervorgerufendurch unerwartete Geräusche, emotionalen Stressoder taktile Reize

3. EMG: Bestätigung kontinuierlicher Aktivität motori-scher Einheiten in agonistischen und antagonistischenMuskeln

5. Abwesenheit anderer neurologischer Erkrankungenoder kognitiver Störungen, welche die Steifi gkeit er-klären könnten

Nebenkriterien

1. Positiver anti-GAD65-Antikörpernachweis (oder anti-Amphiphysin-Antikörper) im Serum mittels Immunzy-tochemie, Western Blot oder Radioimmunoassay

6. Klinisches Ansprechen auf Benzodiazepine



5

tikörper wie etwa gegen die Glycin-Rezeptor-alpha-1-Untereinheit lassen sich in einem Teil der Fälleebenfalls im Liquor nachweisen.

Oligoklonale Banden kamen bei den Antikörper-negativen Patienten nicht vor, bei GAD65-Positivität in 47,8% (11/23) und in 29,4% (5/17) bei anti-GlyR-positiven Patienten (Martinez-Hernandez et al. 2016).

M E R K EIn ca. 20–30% der SPSSE bleibt der AK-Status negativ. Die Höhe des häufi gsten GAD-Antikörpertiters korreliert weder mit der Krankheitsaktivität noch mit dem Krank-heitsverlauf oder dem Therapieeffekt.

Elektrophysiologie

Die folgenden elektrophysiologischen Untersu-chungsmethoden können ebenfalls zur Diagnostik eingesetzt werden (Gershanik et al. 2009; Meinck et al. 2017):• EMG: kontinuierliche, nicht unterdrückbare

Muskelfaseraktivität mit normal konfi gurierten Potenzialen motorischer Einheiten in betroff enen Muskeln in Ruhe, besonders paraspinal und pro-ximal in Agonisten und Antagonisten, normale oder reduzierte Entladungsfrequenz

• Elektrostimulation: Auslösung von Muskelspas-men nach kurzer Latenz von 50–80 ms, initialhypersynchron, übergehend in tonisch-desyn-chronisierte EMG-Aktivität (charakteristisch)

5.2.4 Therapie

Die Behandlung der SPSSE unterscheidet zwischen symptomatischer und immunmodulatorischer bzw. immunsuppressiver Th erapie (s.a. Meinck et al. 2017). Zu wichtigen therapeutischen Fragen fehlen aufgrund der Seltenheit der Erkrankung für die SPSSE Daten aus kontrollierten Studien. Unklar ist auch, wann im Krankheitsverlauf eine Immunsup-pression begonnen werden und wie ggf. eine „Eska-lationsstrategie“ aussehen sollte.

Symptomatische Therapie

Die umfangreichsten Erfahrungen liegen für die GABA-agonistisch wirkenden Benzodiazepine (z. B. Diazepam) und Baclofen vor, die im Sinne einer „First-Line“-Th erapie angewendet werden. Das An-sprechen auf Benzodiazepine wird auch als diagnos-tische Bestätigung angesehen. Die meisten Optionen symptomatischer Th erapien gehen aus Fallberichten hervor und umfassen zentral und peripher wirksa-me Ansätze (› Tab. 5.10).

Grundsätzlich sollte einschleichend und abhängig von Wirkung und Nebenwirkungen unter Berück-

Tab. 5.10 Symptomatische Therapieoptionen bei der SPSSE

Stoffgruppe/Verfahren

Dosierung Bemerkung

Benzodiazepine: • Diazepam• Clonazepam

• 5–50 (100) mg• (Dosis 1–6 mg,

aufdosieren)

cave: Entzug

Baclofen • Oral• Intrathekale Ba-

clofen-Pumpe

• 5–100 mg• 50–800

(1 500) μg/d

bei sehr schwe-rer Tonuserhö-hung als Ulti-ma Ratio

Antikonvulsiva:• Gabapentin• Pregabalin• Valproat• Carbamazepin• Levetiracetam

Botulinumtoxin vorübergehen-de Entlastung bei drohender Gelenkschädi-gung

Ggf. Schmerz-therapie: • Paracetamol• NSAR

Physiotherapie cave: Symp-tomverstärkung durch Stimulus-Sensitivität

Ggf. Psycho-pharmaka, z.B. Antidepressiva

Verhaltens-therapie

AngstreduktionCoping-strategien



5

sichtigung möglicher Toleranzentwicklung dosiert werden.

Neben den muskelrelaxierenden Ansätzen bzw. Antikonvulsiva sind oft auch Analgetika und/oder Psychopharmaka indiziert. Durch kognitive Verhal-tenstherapie kann infolge der Angstreduktion mög-licherweise ein Einfl uss auf die Muskelsteifi gkeit er-reicht werden (Morrisa et al. 2014).

Immuntherapien

Mit der immunmodulatorischen Th erapie oder der Immunsuppression soll die Krankheitsaktivität ge-mindert und der Krankheitsverlauf günstig beein-fl usst werden.

Angesichts der Seltenheit und Heterogenität in Manifestation, Verlauf und zugrunde liegender Im-mungenese der Erkrankung sind kontrollierte Th e-rapiestudien rar. Die meisten Empfehlungen stützen sich auf Fallserien und Einzelfallberichte.

Intravenöse Immunglobuline (IVIG)

Neben einigen nicht kontrollierten Studien, Experten-meinungen sowie Fallserien und Fallberichten exis-tiert eine randomisierte doppelblinde placebokontrol-lierte Cross-over-Studie (Dalakas et al. 2001). Es konnte gezeigt werden, dass IVIG bei Patienten mit einer signifi kanten Behinderung und ungenügendem Ansprechen auf Diazepam oder Benzodiazepin eine sichere und eff ektive Th erapie darstellt. Die Dauer des Ansprechens betrug bei den meisten Patienten 5–12 Wochen.

Kortikosteroide

Zum Einsatz von Kortikosteroiden bei SPSSE exis-tieren keine kontrollierten Studien. Positive Eff ekte wurden berichtet (Piccolo et al. 1988), der Eff ekt ist aber oft nicht befriedigend. Empfohlen wird z. B. die initial hochdosierte Gabe von Methylprednisolon (500 mg/d für 5 Tage, dann Reduktion innerhalb von 6–8 Wochen von 100 mg auf eine Erhaltungsdo-sis von 5–10 mg jeden zweiten Tag; Meinck et al. 2012). Allerdings sollte die Gefahr, einen Diabetes zu triggern, gerade bei GAD-positiven Patienten An-lass zur Zurückhaltung sein.

Zu weiteren Immunsuppressiva wie Azathioprin, Cyclophosphamid, Mycophenolat-Mofetil oder Me-thotrexat liegen keine kontrollierten Studien vor, le-diglich in Fallberichten wurde deren Nutzen anek-dotisch beschrieben.

Auch erfolgreiche Anwendungen der Plasmaphe-rese werden mitgeteilt (De la Casa-Fages et al. 2013; Pagano et al. 2014), analog kann die Immunadsorp-tion erwogen werden.

Neue Therapieoptionen

In Falldarstellungen wurde ein positives Ansprechen auf eine Th erapie mit Rituximab , einem monoklona-len Antikörper gegen CD20-B-Zellen, beschrieben (Baker et al. 2005; Lobo et al. 2010; Quereshi et al. 2012), auch bei einem therapierefraktären Fall (Sevy et al. 2012). In einer randomisierten placebokontrol-lierten Studie an 24 Patienten konnte zwar bei einem Drittel der Patienten eine Verbesserung erreicht wer-den, Signifi kanz gegenüber Placebo wurde jedoch ver-fehlt (Dalakas et al. 2017). Als Erklärung für einen nicht konstanten Eff ekt wird angenommen, dass anti-GAD-Antikörper auch von langlebigen (long-lived) Plasmazellen gebildet werden (Rizzi et al. 2010).

Bei einer derartigen Konstellation wäre prinzipiell der Proteasom-Inhibitor Bortezomib zu erwägen, publizierte Erfahrungen hierzu liegen nicht vor.

Die autologe Stammzelltransplantation könnte für therapieresistente Fälle eine alternative Th erapie darstellen. Sanders et al. berichteten 2014 erstmals über zwei erfolgreich behandelte anti-GAD-Antikör-per-positive Patienten, die remittierten und ihr prä-morbides Niveau erreichten.

A C H T U N GAnästhesiologisches Management

• Bei lebensbedrohlichem Status spasmodicus (anhal-tende, rasch aufeinanderfolgende Spasmusattacken)unmittelbare intensivmedizinische Therapie: hochdo-sierte Benzodiazepine oder Propofol-Narkose – sehrlangsames Ausschleichen

• Cave: Inhalationsnarkotika und neuromuskuläre Blo-cker haben das Potenzial, eine verlängerte Hypotoniemit respiratorischem Versagen trotz voller Remissionder neuromuskulären Blockade hervorzurufen.

(Hylan et al. 2016; Meinck et al. 2012)



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Wichtige Neuigkeiten auf einen Blick • Es wurden neue Erreger identifi ziert, die ein

Guillain-Barré-Syndrom (GBS) auslösen kön-nen (Zika-Virus, Hepatitis-E-Virus).

• Prädiktoren für eine spätere Beatmung bei Auf-nahme von GBS-Patienten ins Krankenhauskonnten identifi ziert werden (Zahl der Tagezwischen Auft reten einer Muskelschwäche undEinweisung, bulbäre/faziale Schwäche, Ausmaßeiner Tetraparese nach MRC).

• Die Kinetik von intravenösem Immunglobulinist beim GBS individuell unterschiedlich undkorreliert mit Th erapieansprechen. Es wird mo-mentan eine Studie zur erneuten Gabe von in-travenösen Immunglobulinen bei unzureichen-der Erholung durchgeführt.

• Der Nachweis eines Sural Sparing Patterns inder initialen elektrophysiologischen Untersu-chung ist spezifi sch für ein GBS und kann zurAbgrenzung gegenüber anderen Neuropathienhilfreich sein.

• Bei der chronischen infl ammatorischen demye-linisierenden Polyneuropathie (CIDP) fi ndensich bei etwa 10% der Patienten Autoantikörper,die gegen Proteine der Ranvier-Schnürringe ge-richtet sind.

• Bildgebende Verfahren wie der Nervenultra-schall und das MRT konnten in klinischen Stu-dien für die Diagnose einer CIDP hilfreich sein.

• Subkutane Immunglobuline (SCIG) sind einerkürzlich veröff entlichten randomisierten kon-trollierten Studie zufolge wirksam in der Erhal-tungstherapie bei CIDP-Patienten.

• Eine Vergleichsstudie konnte zeigen, dass eineorale Stoßtherapie mit 4 × 40 mg/d Dexametha-son monatlich gleich wirksam wie eine Dauer-therapie mit Methylprednisolon (60 mg in ab-steigender Dosierung) ist, allerdings mit weni-ger Nebenwirkungen einhergeht.

• Im Vergleich zu Kortison wird eine Th erapiemit intravenösen Immunglobulinen weniger

5.3 Peripheres NervensystemHelmar C. Lehmann



5

häufi g aufgrund von Ineff ektivität oder Neben-wirkungen abgebrochen.

• Studien an humanen Motoneuronen legen nahe,dass GM1-IgM-Antikörper Axone schädigenund somit eine pathogenetische Relevanz besit-zen.

• Die einzige in kontrollierten Studien erfolgreichgetestete Th erapie bei der multifokalen motori-schen Neuropathie (MMN) sind IVIG.

• Die zusätzliche Gabe des C5-Inhibitors Eculi-zumab führt nicht zu einer Reduktion der IVIG-Dosis bei MMN.

• Eine monoklonale Gammopathie fi ndet sich bei3% der Bevölkerung über 50 Jahre. Eine kausale

Assoziation kann vor allem bei gleichzeitig be-stehender demyelinisierender Polyneuropathie angenommen werden.

• Eine demyelinisierende Polyneuropathie mitIgG- und/oder IgA-MGUS (monoklonale Gam-mopathie unklarer Signifi kanz) ist eher demSpektrum der CIDP zuzuordnen und sollte ent-sprechend behandelt werden.

• Demyelinisierende Neuropathien mit IgM-Para-protein sprechen schlechter auf Immuntherapi-en an, die bei der CIDP eingesetzt werden.

• VEGF ist im Serum von Patienten mit POEMS-Syndrom erhöht und korreliert mit der Krank-heitsaktivität.

5.3.1 Einführung

Autoimmun vermittelte Erkrankungen des periphe-ren Nervensystems (Synonym: Immunneuropathien oder immunvermittelte Neuropathien ) stellen ein Spektrum von akut oder chronisch verlaufenden entzündlichen Poly(radikulo)neuropathien dar. Es handelt sich um Autoimmunerkrankungen, bei de-nen es zu einer Schädigung des Myelins und der Axone im peripheren Nervensystem kommt. In die-sem Kapitel wird ein Überblick über die wichtigsten Fortschritte in der Diagnostik und Th erapie des Guillain-Barré-Syndroms (GBS), der chronischen infl ammatorischen demyelinisierenden Polyneuro-pathie (CIDP), der multifokalen motorischen Neu-ropathie (MMN) und der paraproteinämischen Po-lyneuropathien gegeben. Auch die nichtsystemische vaskulitische Neuropathie (NSVN) – die streng ge-nommen nicht zu diesem Spektrum zählt, da sich die aberrante Immunantwort gegen Gefäße (Vasa nervorum) richtet – wird in diesem Kapitel abge-handelt, da sie eine wichtige Diff erenzialdiagnose darstellt und ebenfalls einer immunsuppressiven Th erapie zugänglich ist.

5.3.2 Guillain-Barré-Syndrom (GBS)

Symptome

› Tab. 5.11

Tab. 5.11 GBS – Übersicht zum Krankheitsbild

Defi nition akute entzündliche autoimmun ver-mittelte Polyradikuloneuropathie

Manifestations-alter

kann in jedem Alter auftreten, die Inzidenz nimmt mit steigendem Al-ter (> 50 Jahre) leicht zu

Diagnostik • Anamnese• Klinische Symptomatik• NLG/EMG: Nachweis von Demye-

linisierung• Liquoruntersuchung: Nachweis

einer zytalbuminären Dissoziation(normale Zellzahl, erhöhtes Li-quoreiweiß)

Therapeutische Optionen

• Supportive Maßnahmen• Immuntherapie:

– Intravenöse Immunglobulineoder

– Plasmaaustauschverfahren

Wichtige Leitli-nien

DGN-Leitlinie: Therapie akuter und chronischer immunvermittelter Neu-ropathien: (https://www.dgn.org/leitlinien/2338-ll-45-2012-therapie-akuter-und-chronischer-immunvermittelter-neuropaathien-und-neuritiden)



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Leitsymptome Guillain-Barré-Syndrom• Häufi g zwei Wochen vor Krankheitsbeginn

Infektion des Gastrointestinaltrakts bzw. derAtemwege

• Akute, meistens innerhalb von Tagen, gele-gentlich innerhalb von Stunden einsetzende,progrediente Muskelschwäche, die zunächstdie unteren Extremitäten betrifft und dannnach proximal fortschreitet. Im Verlauf häufi gAusbildung einer Tetraparese mit Beteiligungder Atemmuskulatur

• Sensibilitätsstörungen (Hypästhesien undPar-/Dysästhesien)

• Rückenschmerzen• Hirnnervenausfälle (bilaterale Fazialisparese,

Okulomotorikstörungen)• Autonome Dysfunktion (Herzrhythmusstö-

rungen, Blutdruckschwankungen)

Die Inzidenzrate des GBS beträgt für Erwachsene weltweit 1,1–1,8/100 000 Fälle pro Jahr. Die Inzi-denzrate in Deutschland für Erwachsene wird auf etwa 1,6–1,89/100 000 GBS-Fälle pro Jahr geschätzt (Lehmann et al. 2007). Die Erkrankung tritt etwas häufi ger (1,5:1) bei Männern als bei Frauen auf.

Einteilung

Das GBS kann anhand der Symptomatik, des Schä-digungsmusters in der Elektrophysiologie und der Pathologie (axonal/demyelinisierend) in verschiede-ne Subformen unterteilt werden: • AIDP = akute infl ammatorische demyelinisierende

Polyneuropathie (häufi gste Form in Deutschland)• AMAN = akute axonale motorische Neuropathie

(vor allem in Asien auft retend)• AMSAN = akute motorische und sensible axona-

le Neuropathie• Miller-Fisher-Syndrom (MFS)

Diagnostik

Das GBS ist eine klinische Diagnose, die durch typi-sche Befunde in der Elektroneurografi e/Elektromyo-

grafi e (ENG/EMG) und in der Liquoruntersuchung bestätigt wird.

Elektrophysiologie

In der ENG/EMG-Untersuchung fi nden sich häufi g Zeichen einer Demyelinisierung in Form einer Re-duktion der motorischen Nervenleitgeschwindigkei-ten, von verlängerten distalen motorischen Laten-zen, Leitungsblöcken, verlängerten F-Wellen und A-Wellen. Eine besonders spezifi sche Konstellation,auch im Hinblick auf die Abgrenzung gegen andereNeuropathien, ist das „Sural Nerve Sparing Pat-tern “, d.h., der N. suralis ist (im Gegensatz zu vielen anderen Neuropathien) normwertig, während diesensiblen ENG der Armnerven bereits pathologischsind (Derksen et al. 2014; › Abb. 5.7).

Bei axonalen Subtypen lassen sich reduzierte Muskelsummenaktionspotenziale nachweisen. In der Frühphase können die Veränderungen fehlen oder nur minimal ausgeprägt sein, d.h., die Untersu-chung sollte im Verlauf wiederholt werden. Im EMG fi nden sich in der Frühphase normalamplitudige Po-tenziale mit einer reduzierten maximalen Willkür-aktivität. Pathologische Spontanaktivität tritt außer bei axonalen Varianten nicht in der Frühphase auf. Im Verlauf kann sie einsetzen und weist auf eine (se-kundäre) axonale Schädigung hin.

10uV2.5ms

5uV2ms

Abb. 5.7 Sensibles Nervenaktionspotenzial (SNAP) des N. ul-naris und N. suralis bei einem Patienten mit V. a. auf GBS. Es fi ndet sich ein „Sural Nerve Sparing Pattern” mit nicht mehr evozierbaren SNAP des N. ulnaris, während das SNAP des N. suralis noch normwertig ist (gestrichelte Linie: Normwerte)



5

A C H T U N GIn bis zu 20% der Fälle ist die ENG/EMG-Untersuchung beim GBS initial noch normwertig. Die häufi gsten Verän-derungen in der Frühphase sind Pathologien der F-Wel-len. Normwertige Befunde in der ENG/EMG-Untersu-chung schließen ein GBS keineswegs aus und die Unter-suchung sollte im Verlauf wiederholt werden!

Liquoruntersuchung

Beim GBS fi ndet sich typischerweise im Liquor eine zytalbuminäre Dissoziation (dissociation albumino-cytologique), d. h. eine normale oder nur leicht er-höhte Zellzahl (< 50/mm3), aber deutlich erhöhtes Liquoreiweiß (häufi g zwischen 70 und 150 mg/dl). Auch die Liquoruntersuchung ist in der Frühphase häufi g noch normal. Daher sollte bei zweifelhaft en Befunden eine Kontrollpunktion angestrebt werden.

Serologie

Obwohl angenommen wird, dass Autoantikörper bei allen GBS-Varianten eine wichtige Rolle in der Patho-genese spielen, sind spezifi sche Autoantikörper, die für die klinische Diagnostik einsetzbar sind, nur für das MFS und AMAN/AMSAN etabliert. Beim MFS fi nden sich in 90% IgG-Antikörper gegen GQ1b, bei AMAN und AMSAN fi ndet man in etwa 50% der Fälle IgG-Antikörper gegen GM1 und GD1a.

M E R K EAußer beim Miller-Fisher-Syndrom ist eine Autoantikör-pertestung beim GBS klinisch nicht wegweisend.

Vorausgehende Infektionen

In etwa 60% der Fälle geht einem GBS eine Infektion voraus. Am häufi gsten kann das Bakterium Campy-lobacter jejuni nachgewiesen werden (Durchfaller-krankung), gefolgt von Zytomegalievirus, Epstein-Barr-Virus, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus infl uenzae und Herpesviren. In 5% der Fälle kann eine Hepatitis-E-Infektion gefunden werden (van den Berg et al. 2014). Eine erhöhte Rate von GBS-Fällen wurde nach der Zika-Virus-Epidemie in Französisch-Polynesien und Kolumbien beschrie-ben (Cao-Lormeau et al. 2016; Parra et al. 2016).

Therapie

Die Behandlung des GBS besteht einerseits im Ver-meiden und im Behandeln von Komplikationen, an-dererseits in der Durchführung einer kausalen Im-muntherapie.

Behandlung/Vermeidung von Komplikationen• Th romboseprophylaxe bei bettlägerigen Patien-

ten• Pneumonie: antibiotische Th erapie (kalkuliert),

bei Erregernachweis gezielt mit entsprechendenAntibiotika

• Engmaschiges Monitoring von– Blutdruck– Herzrhythmus– Sauerstoff sättigung– Vitalkapazität

• Symptomorientierte Behandlung autonomerDysfunktionen

• Sicherung der Atemwege: bei drohender respira-torischer Erschöpfung Intubation

• Klinische Parameter, die bereits bei Aufnahmeim Krankenhaus auf eine drohende respiratori-sche Erschöpfung hinweisen, sind (Walgaard etal. 2010):– Zeit von Symptombeginn bis Aufnahme im

Krankenhaus < 1 Woche– Bulbäre oder faziale Schwäche– Vorhandensein von Paresen in den Extremitä-

ten

M E R K EZur genaueren Abschätzung kann das Risiko über ein Prognosemodell berechnet werden: https://gbstools.erasmusmc.nl/prognosis-tool/0/0/fi rst-week.

• Intensive Kommunikation mit Patienten und An-gehörigen

Kausale Behandlung Intravenöse Immunglobuline (IVIG, 0,4 g/kg/d KG über 5 d) oder Plasmaaustausch/Immunadsorption. IVIG und Plasmaaustausch werden als gleich wirk-sam angesehen, eine Kombination der beiden Th era-pien ist nicht wirksamer als die Monotherapie (Hughes et al. 2012; Raphaël et al. 2012). Immunad-sorption ist nicht in randomisierten Studien beim



5

GBS getestet worden, wird aber allgemein als gleich wirksam wie die Plasmaaustauschbehandlung gese-hen (Lehmann et al. 2006).

Therapierefraktäre KrankheitsverläufeAktuell wird in einer Studie getestet, ob bei therapie-refraktären Verläufen eine erneute Th erapie mit IVIG in gleicher Dosierung wirksamer ist als eine alleinige supportive Th erapie (Willison et al. 2016).

5.3.3 Chronische infl ammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP)

› Tab. 5.12

Leitsymptome CIDP • Subakut einsetzende Symptomatik (in der Re-

gel ≥ 8 Wochen)• Hyp- oder Arefl exie• Proximale und distale Paresen• Strumpf- und handschuhförmige, verteilte

Hypästhesien• Dys- und Parästhesien

Klinisches Bild

Die klinische Präsentation einer CIDP kann sehr va-riabel sein. Häufi g manifestiert sich eine CIDP als generalisierte Polyneuropathie mit Hyp- oder Are-fl exie. Ein weiteres Leitsymptom sind schlaff e Läh-mungen, die im Unterschied zu vielen anderen (län-genabhängigen) Polyneuropathien auch früh an proximalen Extremitätenabschnitten auft reten kön-nen. Sensibilitätsstörungen treten in Form von strumpf- und handschuhförmig verteilten Hyp- und Parästhesien auf. Die Symptome manifestieren sich in der Regel subakut, d.h. über einen Zeitraum von 8 Wochen, sind progredient oder zeigen eine schub-förmige Verschlechterung. Es gibt allerdings auch Patienten, die sich initial mit einem Krankheitsver-lauf präsentieren, der eher einem GBS ähnelt. Dieser Subtyp wird als „Acute Onset CIDP“ (A-CIDP) be-zeichnet. Hirnnervenausfälle oder eine autonome Dysfunktion kommen bei der CIDP eher selten vor.

Diagnostik

Die CIDP geht nicht mit pathognomonischen Symp-tomen einher. Es existieren aktuell keine sensitiven, in der klinischen Routine gut etablierten „Body-Fluid“-Biomarker (z.B. Antikörper). Zunehmend setzen sich Diagnosekriterien durch, die von der Pe-ripheral Nerve Society entwickelt und zuletzt im Jah-re 2010 überarbeitet wurden (Joint Task Force of the EFNS and the PNS 2010a; › Tab. 5.13). Neben kli-nischen Symptomen werden vor allem elektrophy-siologische Kriterien defi niert und supportive Krite-rien benannt, wie die Kernspintomografi e der Spi-nalwurzeln, die Liquordiagnostik, die Nervenbiopsie

Tab. 5.12 CIDP – Übersicht zum Krankheitsbild

Defi nition Chronisch verlaufende, autoimmun ver-mittelte entzündliche Polyradikuloneuro-pathie

Mani fes-tationsalter

Tritt in jedem Alter auf (mittleres Erkran-kungsalter zwischen 50 und 60 Jahren)

Diagnostik • Klinisch-neurologische Untersuchung• ENG/EMG: Untersuchung motorischer

und sensibler Nerven an mehreren Ex-tremitäten

• EMG: Nachweis neurogener Schädi-gung

• Liquoruntersuchung• Ggf. bildgebende Verfahren: MRT

(Nervenwurzeln)• Ggf. Nervenbiopsie


• Intravenöse Immunglobuline (IVIG)• Steroide• Plasmaaustauschverfahren• Immunsuppressiva (Azathioprin, Cyclo-

phosphamid)• Rituximab

Wichtige Leitlinien

• DGN-Leitlinie: Therapie akuter undchronischer immunvermittelter Neuro-pathien (https://www.dgn.org/leitlinien/2338-ll-45-2012-therapie-akuter-und-chronischer-immunvermit-telter-neuropaathien-und-neuritiden)

• Peripheral Nerve Society Guideline onManagement of Chronic Infl ammatoryDemyelinating Polyradiculoneuropathy(Joint Task Force of the EFNS and thePNS 2010a)



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und das Ansprechen auf eine immunmodulatori-sche/immunsuppressive Th erapie (Balke et al. 2016).

Elektrophysiologie

Bei der CIDP fi nden sich in der ENG Hinweise für eine Demyelinisierung, die unterschiedlich stark ausgeprägt sind (› Tab. 5.14). Wiederholte Unter-suchungen unter Einbezug aller Extremitäten sind sinnvoll, da die Nerven nicht immer gleich stark und nicht durchgehend von der Infl ammation betroff en sind (Bril et al. 2010). Je nach Krankheitsverlauf kommt es auch zu einer sekundären axonalen Dege-neration, die sich in reduzierten muskulären Sum-menaktionspotenzialen (MSAP) und im Nachweis neurogener Veränderungen im EMG mit pathologi-scher Spontanaktivität zeigt.

M E R K EAls Faustregel kann man sich merken, dass mindestens zwei der oben genannten Veränderungen in zwei motori-schen Nerven nachweisbar sein müssen (ohne höhergra-

dige Reduktion des MSAP), um die Kriterien einer CIDP zu erfüllen.

Liquoruntersuchung

In der Liquoruntersuchung fi ndet sich eine normale oder allenfalls leicht erhöhte Zellzahl, aber häufi g ein erhöhtes Liquoreiweiß (> 50 mg/dl), was auf eine Mitbeteiligung der Nervenwurzeln schließen lässt. Die Liquoruntersuchung dient darüber hinaus dem Ausschluss relevanter Diff erenzialdiagnosen (z.B. Borrelien).

Serologie

Verschiedene Arbeitsgruppen haben in den letzten Jahren bei CIDP-Patienten Autoantikörper im Se-rum beschrieben, die gegen Proteine im Bereich der Ranvier-Schnürringe gerichtet sind. Es handelt sich vor allem um Antikörper vom IgG4-Subtyp ge-gen Contactin 1, Contactin-assoziiertes Protein und Neurofascin-155. Nur bei wenigen Patienten (5–10%) lassen sich diese Antikörper nachweisen; allerdings zeigen diese Patienten einen distinkten Phänotyp mit überwiegend motorischen Defi ziten und einer ausgeprägten axonalen Schädigung in der NLG. Diese Patienten schienen auf intravenöse Immunglobuline weniger gut anzusprechen, aber teilweise auf Rituximab (Doppler et al. 2016; Ma-they et al. 2015; Miura et al. 2015; Querol und Illa 2015; Querol et al. 2014).

Nervenbiopsie

Bei nicht eindeutigen Befunden in der Zusatzdiag-nostik kann eine Nervenbiopsie indiziert sein. Ein Kennzeichen der CIDP ist der Nachweis von ent-zündlichen Infi ltraten. Je nach Krankheitsstadium können diese aber fehlen. Indirekte Veränderungen, die auf eine entzündliche Genese hindeuten können, sind ein endoneurales Ödem, Zeichen der Demyeli-nisierung und Remyelinisierung oder der Nachweis von Zwiebelschalenformationen (proliferierende Schwann-Zellen).

M E R K EFehlende entzündliche Infi ltrate in der Nervenbiopsie schließen die Diagnose einer CIDP keineswegs aus.

Tab. 5.13 Diagnosekriterien der Peripheral Nerve So-ciety (nach Joint Task Force of the EFNS and the PNS 2010a)

Kriterium Beschreibung

Symptome • Chronisch progredient oder schubweiseverlaufend

• Symmetrische distale oder proximale Pa-resen an Armen und Beinen

• Sensible Defi zite• Ausprägung über einen Zeitraum von 8

Wochen• Hirnnerven fakultativ beteiligt• Schwache oder fehlende Muskeleigen-

refl exe

Elektro-physiologie

pathologische Befunde (Demyelinisierung) in mindestens einem Nerv (i.d.R. mehrere)

Liquor • Eiweißerhöhung• Leukozyten < 10/μl

MRT Kontrastmittelanreicherung oder Hypertro-phie der Cauda equina, der lumbosakralen oder zervikalen Nervenwurzeln oder der Nervenplexus

Verlauf objektive klinische Besserung nach Immun-therapie

Nerven-biopsie

eindeutiger Nachweis von Demyelinisie-rung oder Remyelinisierung



5

Bildgebung (MRT und Nervensonografi e)

Im MRT lassen sich in STIR-Sequenzen gelegentlich Verdickungen der Nervenwurzeln und proximalen Nervenabschnitte nachweisen. Andere MRT-Tech-niken, die momentan in klinischen Studien unter-sucht werden, sind die MR-Neurografi e und das Dif-fusion Tensor Imaging (Lichtenstein et al. 2017; Mathys et al. 2013). Zudem wird postuliert, dass mithilfe der Nervensonografi e eine Unterscheidung der CIDP von anderen Neuropathien anhand einer relativen Vergrößerung des Nervendurchmessers erfolgen kann (Kerasnoudis et al. 2015).

Therapie

Die CIDP erfordert in der Regel eine dauerhaft e im-munsuppressive/immunmodulatorische Th erapie. Th erapien der 1. Wahl sind Steroide oder intravenö-se Immunglobuline (IVIG). Diese Th erapieformen sind in randomisierten Studien auf ihre Wirksam-keit getestet worden, wobei die Evidenz für Kortison

im Vergleich zu Immunglobulinen geringer ist (Eft i-mov et al. 2013; Hughes und Mehndiratta 2015). Ei-ne kürzlich veröff entlichte Studie konnte zeigen, dass auch subkutane Immunglobuline wirksam in der Erhaltungstherapie bei CIDP-Patienten sind (van Schaik et al. 2018). Eine weitere Th erapie, die sich in randomisierten Studien als eff ektiv erwiesen hat, ist der Plasmaaustausch, der in der klinischen Praxis weniger häufi g als die Erstgenannten einge-setzt wird (Cocito et al. 2010; Mehndiratta et al. 2015). Im Vergleich zwischen IVIG und Methyl-prednisolon wird eine Th erapie mit Methylpredni-solon häufi ger aufgrund von Ineff ektivität oder Ne-benwirkungen abgesetzt; allerdings kann bei denje-nigen Patienten, die auf Methylprednisolon anspre-chen, häufi ger einer Langzeitremission beobachtet werden (Nobile-Orazio et al. 2012).

Steroide

Prinzipiell stehen verschiedene Applikationsverfah-ren zur Verfügung. Eine randomisierte klinische Studie konnte zeigen, dass eine Stoßtherapie mit

Tab. 5.14 Veränderungen in der ENG bei der CIDP (modifi ziert nach Balke et al. 2016)

Verlängerung der distal motorischen Latenz in 2 Nerven (> 50%)

Reduktion der Nervenleitgeschwindigkeit in 2 motori-schen Nerven (> 30%)

Verzögerte oder fehlende F-Wellen-Latenzen in ≥ 1 motori-schen Nerv und Demyelinisierung in einem weiteren motori-schen Nerv

Partieller Leitungsblock in ≥ 1 motorischen Nerv

Abnorme temporale Dispersion in 2 motorischen Nerven

Verlängerte distale motorische Summenaktionspotenziale in ≥ 1 motorischen Nerv



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Dexamethason oral (4 Tage je 40 mg) genauso wirk-sam ist wie eine tägliche orale Th erapie mit Methyl-prednisolon, aber weniger Nebenwirkungen zur Fol-ge hat (van Schaik et al. 2010). Einer retrospektiven Analyse zufolge hat eine intravenöse Stoßtherapie mit Methylprednisolon ein günstigeres Nebenwir-kungsprofi l als eine tägliche orale Th erapie mit Prednisolon (Lopate et al. 2005).

Immunglobuline

Die Wirksamkeit von IVIG bei der CIDP ist in meh-reren Studien demonstriert worden (Hughes und Mehndiratta 2015). IVIG werden bei der CIDP übli-cherweise mit initial 2 g/kg KG verabreicht, gefolgt von wiederholten Gaben alle 3–4 Wochen in einer Dosis von 1 g/kg KG (Hughes et al. 2008). SCIG, die in einer Dosis von 0,2 g/kg oder 0,4 g/kg KG wö-chentlich verabreicht werden, sind ebenso wirksam in der Erhaltungstherapie bei CIDP-Patienten (van Schaik et al. 2018).

Plasmaaustausch/Immunadsorption

Ein Plasmaaustausch wird in der Regel bei rascher oder schubweiser Verschlechterung oder bei fehlen-dem Ansprechen auf Steroide oder IVIG angewandt. Häufi g wird in der klinischen Praxis statt eines Plas-maaustauschs eine Immunadsorption durchgeführt, bei der selektiv Immunglobulinfraktionen depletiert werden. Sie wird in der Regel besser vertragen und hat weniger Nebenwirkungen, da Gerinnungsfaktoren nicht entfernt werden. Die Immunadsorption ist nicht in klinischen Studien bei der CIDP getestet worden. Nach Fallberichten und auch nach eigener Erfahrung kann sie eine sehr eff ektive Th erapie darstellen (Inoue et al. 1998; Ullrich et al. 1998; Zinman et al. 2005).

Immunsuppressiva und monoklonale Antikörper

Drei Konstellationen können den Einsatz von Im-munsuppressiva oder monoklonalen Antikörpern erforderlich machen:I. Patienten, die auf Kortison ansprechen, das dann

in der Langzeittherapie eingespart werden sollII. Als Langzeittherapie bei Patienten, die mit Plas-

maaustausch behandelt werden

III. Wenn Patienten weder auf Kortison noch aufIVIG oder Plasmaaustausch ansprechen

Einschränkend muss hinzugefügt werden, dass der Einsatz der unten aufgeführten Substanzen überwie-gend auf Fallserien beruht. Randomisierte kontrol-lierte Studien, die eine Wirksamkeit bei der CIDP belegen, liegen nicht vor.

Immunsuppressiva Bei der CIDP wird häufi g Azathioprin eingesetzt, insbesondere wenn Kortison eingespart werden soll. Die Dosis wird anhand der absoluten Lymphozyten-zahl ermittelt, die zwischen 600 und 1 200/μl liegen sollte. Die Wirkung tritt erst nach 4–8 Wochen ein. Häufi ge Nebenwirkungen sind Übelkeit, Erbrechen, Anämie, Leukopenie sowie Cholestase und Arznei-mittelfi eber.

Cyclophosphamid wird vor allem bei refraktären Verläufen eingesetzt. Es wird eine intravenöse Inter-valltherapie mit 0,6–1 g/m2 KOF in Intervallen von 4–8 Wochen empfohlen. Als kritische kumulative Do-sis wird 50 g angesehen (erhöhtes Malignomrisiko).

Der monoklonale Antikörper Rituximab führt zu einer Depletion von B-Zellen. Es liegen mehrere Fallse-rien vor, die über einen positiven Eff ekt von Rituximab bei CIDP-Patienten berichten, vor allem bei Patienten mit Autoantikörpern gegen Proteine der Ranvier-Schnürringe (Benedetti et al. 2011; Querol et al. 2015).

5.3.4 Multifokale motorische Neuro-pathie (MMN)

› Tab. 5.15

Leitsymptome Multifokale motorische Neuropathie• Langsam progrediente Schwäche der Extremi-

tätenmuskulatur (häufi g an der oberen Extre-mität beginnend, asymmetrisch)

• Reduzierte oder fehlende Muskeleigenrefl exe• Erkrankungsalter zwischen 20 und 65 Jahren• Keine wesentlichen sensiblen Defi zite (bis auf

abgeschwächtes Vibrationsempfi nden)• Keine bulbäre Symptomatik• Keine Beteiligung des ersten Motoneurons(nach Vlam et al. 2012)



5

Diagnostik

Elektrophysiologie

Charakteristisch für die MMN (bei etwa 50% aller Patienten) sind proximale Leitungsblöcke im Be-reich motorischer Nerven (Reduktion des MSAPs von mehr als 50% bei proximaler Stimulation im Vergleich zur distalen Stimulation; › Abb. 5.8). Diese sollten nicht an häufi gen Engpassstellen auf-treten und die sensiblen Nerven sollten über diesen Abschnitten ebenfalls normal leiten. Bei klinischem Verdacht auf eine MMN sollten immer so viele mo-torische Nerven wie möglich untersucht werden, da Leitungsblöcke auch bei klinisch nicht betroff enen Nerven auft reten können. Im EMG fi nden sich bei der MMN neurogen veränderte Potenziale motori-scher Einheiten in betroff enen Muskeln mit Nach-weis pathologischer Spontanaktivität.

A C H T U N GBei einem Leitungsblock sollte immer ein technisches Ar-tefakt ausgeschlossen sein. Häufi g sind vermeintliche „Leitungsblöcke“ auf eine submaximale Stimulation pro-ximaler Nervenabschnitte zurückzuführen.

Serologie

Bei 20–85% der Patienten können im Serum IgM-Antikörper gegen GM1 nachgewiesen werden.

MRT

Durch eine Kernspintomografi e proximaler Nerven-abschnitte bzw. der Plexus können sich bei der MMN ödematös verbreiterte proximale Nervenseg-mente bzw. Plexusanteile nachweisen lassen.

Therapie

Die Wirksamkeit von IVIG bei MMN wurde in meh-reren kontrollierten randomisierten Studien belegt (Umapathi et al. 2015). Trotz IVIG-Gabe kommt es bei den meisten Patienten im Verlauf zu einer lang-samen Verschlechterung der Paresen. Kortikosteroi-de und Plasmaaustausch sind bei der MMN nicht wirksam und können den Verlauf sogar aggravieren (Lehmann et al. 2008).

Die zusätzliche Gabe des C5-Inhibitors Eculi-zumab führt nicht zu einer Reduktion der IVIG-Do-sis bei MMN (Willison et al. 2010).

Tab. 5.15 MMN – Übersicht zum Krankheitsbild

Defi nition Chronisch entzündliche, überwiegend motorische Nerven betreffende Neuropa-thie


• Männer häufi ger als Frauen betroffen(2,7:1; Vlam et al. 2012)

• Mittleres Manifestationsalter: 40 Jahre

Diagnostik • Anamnese • Klinische Symptomatik• NLG/EMG: Nachweis von Leitungsblö-

cken und im Verlauf axonale Degene-ration motorischer Nerven

• Labor: Nachweis von GM1-IgM-Anti-körpern (in etwa 50% der Fälle)


• Intravenöse Immunglobuline• Cyclophosphamid (2. Wahl)

Wichtige Leitlinien


• Leitlinien der Peripheral Nerve Societyzur Diagnostik und Therapie der MMN(Joint Task Force of the EFNS and thePNS 2010b)

5mV10ms

Abb. 5.8 Leitungsblock bei MMN. Motorisches Summenakti-onspotenzial des N. ulnaris nach Stimulation am Handgelenk, im Sulcus ulnaris und über Erb: Nach proximaler Stimulation lässt sich kein Potenzial ableiten, einem Leitungsblock ent-sprechend.



5

5.3.5 Paraproteinämische Neuropathie

› Tab. 5.16

Leitsymptome Paraproteinämische Neuropathie • Langsam progrediente, symmetrische, über-

wiegend sensible Polyneuropathie• Sensible Ataxie (bis zu 40%)• Tremor (obere Extremität, 30–89%)

Eine monoklonale Gammopathie fi ndet sich in etwa 3% der Bevölkerung über 50 Jahre und in bis zu 7,5% bei über 85-Jährigen. In den meisten Fällen (73%) ist es eine IgG-monoklonale Gammopathie, gefolgt von IgM (20%) und IgA (7%; Joint Task Force of the EFNS and the PNS 2010c). Eine monoklonale Gam-

mopathie fi ndet sich bei bis zu 10% der Patienten mit einer Polyneuropathie. Andererseits haben 8–37% aller Patienten mit einer monoklonalen Gammopathie eine symptomatische Polyneuropa-thie (Joint Task Force of the EFNS and the PNS 2010c; Nobile-Orazio 2013). Eine Polyneuropathie ist häufi g das erste Symptom einer ansonsten asymp tomatischen monoklonalen Gammopathie.

Diagnostik

› Tab. 5.17

Elektrophysiologie

Die elektrophysiologischen Veränderungen, die man bei paraproteinämischen Neuropathien fi ndet, ähneln denen der CIDP. Bei einer IgM-assoziierten paraproteinämischen Neuropathie fi ndet sich eine überwiegende Beteiligung sensibler Nervenfasern (häufi g ist am N. suralis kein Potenzial mehr evo-zierbar). Charakteristisch ist zudem eine deutliche Verlängerung der distal motorischen Latenz (DML).

Tab. 5.17 Paraproteinämische Neuropathie: empfoh-lene Diagnostik (modifi ziert nach Joint Task Force of the EFNS and the PNS 2010c)

ENG/EMG

Serumimmunfi xation und IgG-, IgA- und IgM-Konzentra-tionen, freie Leichtketten im Serum und Urin (Bence-Jones-Proteine)

anti-MAG-Antikörper, anti-Gangliosid-Antikörper (bei IgM Paraprotein)

körperliche Untersuchung unter besonderer Berücksichti-gung einer peripheren Lymphadenopathie, Hepatosple-nomegalie, Makroglossie oder Hinweisen auf ein POEMS-Syndrom

Blutbild, Leber- und Nierenfunktionsparameter, Kalzium im Serum, Phosphat, BSG, CRP, Harnsäure, Β-2-Mikroglobulin, LDH, Rheumafaktoren, Kryoglobuline

Protein im 24-Stunden-Urin

Knochenbildgebung zum Nachweis/Ausschluss lytischer oder sklerotischer Knochenläsionen

ggf. FDG-PET

Serum-VEGF-Spiegel bei V.a. POEMS-Syndrom

hämatologisches Konsil

Tab. 5.16 Paraproteinämische Neuropathie – Über-sicht zum Krankheitsbild

Defi nition Chronische demyelinisierende Neuropa-thie in Assoziation mit einer Paraprotein-ämie


Überwiegend zwischen 60. und 70. Le-bensjahr

Diagnostik • Klinische Symptomatik• NLG/EMG: demyelinisierende Neuro-

pathie• Labor: Nachweis einer monoklonalen

Gammopathie (IgG, IgA oder IgM),Nachweis von Antikörpern gegen Mye-lin-assoziiertes Glykoprotein (in 50%bei IgM-Gammopathie)

• Ausschluss maligner Plasmazell-erkrankung


• Intravenöse Immunglobuline• Plasmapherese• Rituximab• Melphalan

Wichtige Leitlinien

• DGM-Leitlinie: Therapie akuter undchronischer immunvermittelter Neuro-pathien (https://www.dgn.org/leitlinien/2338-ll-45-2012-therapie-akuter-und-chronischer-immunvermit-telter-neuropaathien-und-neuritiden)

• Leitlinien der Peripheral Nerve Society(Joint Task Force of the EFNS and thePNS 2010c)



5

Serologie

Entscheidend ist der Nachweis einer monoklona-len Gammopathie in der Serumimmunfi xation (› Abb. 5.9). Patienten mit einer IgM-monoklona-len Gammopathie haben in 50% der Fälle Antikör-per gegen Myelin-assoziiertes Glykoprotein (MAG). Darüber hinaus fi nden sich gelegentlich IgM-Anti-körper gegen Ganglioside (vor allem GD1a, GD1b, GQ1b), die auf die Sonderform eines CANOMAD-Syndroms (chronisch-ataxische Neuropathie – Ophthalmoplegie – IgM-Paraprotein – Kälteaggluti-nation – Disialosyl-Antikörper) hinweisen.

Hämatologische Abklärung

Bei Nachweis einer monoklonalen Gammopathie sollte eine diff erenzialdiagnostische Einordnung un-ter Berücksichtigung der in › Tab. 5.18 genannten hämatologischen Erkrankungen erfolgen.

Liquoruntersuchung

Eine Liquoruntersuchung ist einerseits zum Aus-schluss maligner Zellen indiziert, andererseits auch dann, wenn die elektrophysiologische Untersuchung keine eindeutige demyelinisierende Neuropathie zeigt. Bei 75–86% der Patienten mit paraprotein-ämischer Neuropathie fi ndet sich eine Eiweißerhö-

hung in der Liquoruntersuchung (Joint Task Force of the EFNS and the PNS 2010c).

Nervenbiopsie

Eine Nervenbiopsie kann zum diff erenzialdiagnosti-schen Ausschluss einer Amyloidose oder einer Vas-kulitis sinnvoll sein. Bei paraproteinämischen Neu-ropathien fi nden sich in elektronenmikroskopischen Untersuchungen Abnormalitäten im Bereich der Myelinschicht.

Therapie

• Liegt eine demyelinisierende Polyneuropathie beiIgG- oder IgA-Paraprotein vor, so sollte diese wieeine CIDP behandelt werden.

• Bei einer demyelinisierenden Polyneuropathie,die mit einem IgM-Paraprotein assoziiert ist,können ebenfalls wie bei der CIDP IVIG, Plasma-austausch oder Immunsuppressiva angewendetwerden. Allerdings spricht dieser Subtyp häufi gnicht so gut auf diese Th erapien an.

• Es existieren zwei randomisierte kontrollierteStudien zum Einsatz von Rituximab bei IgM-as-soziierter paraproteinämischer Neuropathie mitanti-MAG-Antikörpern, die lediglich in Subgrup-pen einen Th erapieerfolg zeigen konnten, aberbeide nicht den primären Endpunkt erreichten(Dalakas et al. 2009; Léger et al. 2013).

• Nach den Leitlinien der DGN kann bei leichtenund mittelschweren paraproteinämischen Neuro-pathien ein Th erapieversuch mit Melphalan er-wogen werden.

4

Abb. 5.9 Serumimmunfi xation: Sowohl in der Spur für IgM als auch in der Spur für gesamte (im Immunglobulin gebunde-ne und freie) Lambda-Leichtketten fi ndet sich eine schmale, scharf begrenzte Bande. Die Banden verlaufen auf gleicher Höhe. Zusammengefasst handelt es sich um eine monoklonale Gammopathie Typ IgM lambda (zur Verfügung gestellt von Dr. Wibke Johannis, Institut für Klinische Chemie, Uniklinik Köln).

Tab. 5.18 Klassifi kation einer monoklonalen Gammo-pathie (modifi ziert nach Joint Task Force of the EFNS and the PNS 2010c)

I. Maligne monoklonale Gammopathie:– Multiples Myelom– Solitäres Plasmozytom– Morbus Waldenström– Lymphome– Chronische lymphatische Leukämie– Amyloidose

II. Monoklonale Gammopathie unklarer Signifi kanz(MGUS)



5

• Bei nur leicht betroff enen Patienten ohne häma-tologische Grunderkrankung kann ein abwarten-des Verhalten bezüglich einer immunsuppressi-ven Th erapie erwogen werden.

• Symptomatische Th erapien zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen oder neuropathi-schem Tremor sollten frühzeitig erwogen werden.

5.3.6 Nichtsystemische vaskulitische Neuropathie (NSVN)

› Tab. 5.19

Leitsymptome Nichtsystemische vaskulitische Neuro-pathie • Akut oder subakut beginnend, progredient• Überwiegend sensible oder sensomotorische

Neuropathie• Asymmetrisches Verteilungsmuster:

– Mononeuropathia multiplex (einzelne Nerven)

– Schwerpunkt Polyneuropathie (zusätzlichsymmetrische Polyneuropathie)

• Neuropathische Schmerzen (33–96%)

Diagnostik

Elektrophysiologie

• ENG: überwiegend axonale sensomotorische Po-lyneuropathie (Collins et al. 2010)

• EMG: neurogen alterierte Potenziale motorischerEinheiten; myopathische Veränderungen bei Be-gleitmyositis möglich

Serologie

Im Gegensatz zu Neuropathien bei systemischen Vaskulitiden fi nden sich bei der NSVN keine syste-mischen Entzündungszeichen oder Vaskulitis-asso-ziierten Antikörper.

Nervenbiopsie

Die Nervenbiopsie ist die entscheidende diagnosti-sche Maßnahme, mit der die Diagnose einer NSVN gesichert wird. Histopathologische Kriterien sind entzündliche Infi ltrate der Gefäßwände (transmu-ral), fi brinoide Nekrosen, Disruption und Einblu-tungen in die Gefäßwände, Mikrothrombosen ent-zündeter Gefäße und eine überwiegend axonale Schädigung (› Abb. 5.10). Diese tritt häufi g in Form eines faszikulären Axonverlusts auf, d.h.,

Tab. 5.19 NSVN – Übersicht zum Krankheitsbild

Defi nition Neuropathie aufgrund einer nichtsyste-mischen, ausschließlich die Vasa nervo-rum betreffenden Vaskulitis


um das 60. Lebensjahr

Diagnostik • Klinische Symptomatik• NLG/EMG: Nachweis einer überwie-

gend axonalen, häufi g multifokalensensomotorischen Neuropathie

• Labor: normwertig, im Gegensatz zuNeuropathien bei systemischen Vasku-litiden


• Kortison• Cyclophosphamid

Wichtige Leitlinien


• Leitlinien Peripheral Nerve Society(Collins et al. 2010)

Abb. 5.10 Nervenbiospie eines Patienten mit Mononeuritis multiplex mit nekrotisierender Vaskulitis und Nervenfaserver-lust des benachbarten Nervenfaszikels (aus: Vrancken und Said 2013)



5

durch lokale Ischämien kommt es zum Untergang einzelner Faszikel, während benachbarte Faszikel relativ wenig oder gar nicht betroff en sind. In der Regel sind die epineuralen Gefäße betroff en.

Therapie

Es liegen keine randomisierten kontrollierten Studi-en zur Th erapie einer NSVN vor. Neuropathien im Rahmen systemischer Vaskulitiden werden nach den Leitlinien der entsprechenden Grunderkran-kung immunsuppressiv behandelt. Bei der Behand-lung der NSVN werden empirisch Kortison sowie Cyclophosphamid als Intervalltherapie eingesetzt, unter Umständen auch in Kombination (Collins et al. 2010).

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Diagnostik und Therapie neurologischer Erkrankungen · XX Inhaltsverzeichnis 10.3.2 Antidementive...

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