Diagnostico y Tratamiento de La Patologia Orificial Benigna
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RELATO OFICIAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL
BENIGNARELATOR
Dr. ALFREDO GRAZIANO
Septuagésimo QuintoCongreso Argentino de
Cirugía
Buenos Aires
Octubre 31 – Noviembre 3 de 2004
COLABORADORES
Dra. Sandra Lencinas Dr. Paulo A. Ramírez Rojas
Dra. Karina Collia Avila Dr. Guillermo Masciangioli
“El tener una clara concepción anatómica y fisiológica de la
estructura del aparato muscular esfinteriano, permite al operador
superar su timidez en las decisiones o frenar su osadía, que
significa para el paciente el drama social de la incontinencia”
Dr. Roberto Garriz. Rev Argent Cirug 1969
“El tener una clara concepción anatómica y fisiológica de la
estructura del aparato muscular esfinteriano, permite al operador
superar su timidez en las decisiones o frenar su osadía, que
significa para el paciente el drama social de la incontinencia”
Dr. Roberto Garriz. Rev Argent Cirug 1969
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DE LAS
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Las asintomáticas NO DEBEN SER TRATADASLas asintomáticas NO DEBEN SER TRATADAS
Cuando las hemorroides son sintomáticas deberá hablarse de
“ENFERMEDAD HEMORROIDARIA”
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Por debajo de la misma
MixtasMixtas
Paquetes clásicos: 5, 7 y 11 y uno accesorio en hora 2
Por encima de la línea pectínea
ExternasExternas
Internas Internas
Por arriba y por debajo
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
CLASIFICACION
Grado IVGrado IV
Grado IIIGrado III
Grado IIGrado II
Grado IGrado I Se proyectan dentro de la luz del conducto anal
Prolapsan fuera del ano y se reintroducen
Protruyen fuera del ano y deben ser reducidas
manualmentePermanecen prolapsadas en forma permanente
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
LAS DISTINTAS TEORIAS NO SON EXCLUYENTES ENTRE SILAS DISTINTAS TEORIAS NO SON EXCLUYENTES ENTRE SI
MecánicaMecánica
HemodinámicaHemodinámica
EsfintéricaEsfintérica
ETIOPATOGENIA
Teorías
Degeneración del tejido fibromusculoelástico
Aumento del flujo arterial y rémora venosa
Hipertonía del EAI
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Hemorragia, prolapso hemorroidario, dolor y prurito anal
Examen proctológico
InspecciónInspección
Tacto rectalTacto rectal
AnoscopíaAnoscopía
RSC, VCC, CxERSC, VCC, CxE
DIAGNOSTICO
Plicomas, hemorroides externas, prolapso, sangrado
Descarta otras patologías
Visualiza las hemorroides internas
Descarta patologías asociadas
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
• Cambiar las características de las heces
• Evitar la ingesta de alimentos irritantes• Mantener la higiene de la región anal• Baños de asiento con agua tibia• Evitar el sedentarismo• Pomadas locales y flebotónicos• Analgésicos y antiinflamatorios
EXITO 80%: Grado I y IIEXITO 80%: Grado I y II
TRATAMIENTO MEDICO
Objetivos
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
Fundamento
Fijación de los tejidos a la pared muscular por fibrosis
• Escleroterapia• Ligadura elástica• Fotocoagulación• Crioterapia• Electrocoagulación bipolar (Bicaps)• Diatermia unipolar (Ultroid)• Láser
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
•Inyección de 3 a 5 ml de fenol en aceite de almendras al 5%
•Hemorroides G I y II
•Resultados disímiles: 42% - 63%
Encuesta nacional: 11 cirujanos (12.7%)Encuesta nacional: 11 cirujanos (12.7%)
TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
Escleroterapia
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
Ligaduras elásticas
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Contraindicaciones•Discrasias sanguíneas•Anticoagulados•Hemorroides
complicadas
EXITO del 80%EXITO del 80%
TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
Ligaduras elásticas
Grados I-II-III o IV con contraindicación quirúrgica
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
•Dolor•Hemorragia•Abscesos submucosos•Ulceras•Trombosis hemorroidal externa•Plicomas•Retención urinaria•Sepsis perineal
TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
Ligaduras elásticas
Complicaciones
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
•469 en 168 pacientes
•373 simples y 48 dobles
•Una por vez, cada 10 o 15 días
•G II 98 (58.3%)
•G III 57 (33.9%)
•Prolapso mucoso 12 ( 7.1%)
•G IV 1 ( 0.5%)
LIGADURAS ELASTICAS
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Complicaciones
• Dolor moderado 5.9%• Dolor severo 2.3%• Trombosis externa 1.6%• < 1% sangrado, hipertermia, fluxión, prolapso, absceso • 10,1% requirieron nuevas ligaduras entre 6 y 60 meses
Es el mejor método alternativo en el tratamiento de las hemorroides grado II, III y IV (seleccionados), por sencillo, económico, posible de volver a realizar y con baja tasa de
complicaciones”. Salvati. Dis Colon Rectum 1999
Es el mejor método alternativo en el tratamiento de las hemorroides grado II, III y IV (seleccionados), por sencillo, económico, posible de volver a realizar y con baja tasa de
complicaciones”. Salvati. Dis Colon Rectum 1999
LIGADURAS ELASTICAS
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Encuesta Nacional
Utiliza ligaduras elásticas
81%
19%
Sí
No
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Hemorroides internas sangrantes G I - II
La utiliza el 60% de los encuestados en grado I y IILa utiliza el 60% de los encuestados en grado I y II
Exitos hasta un 80%Exitos hasta un 80%
TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
Fotocoagulación
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Abandonada por su alta tasa de incontinencia (52%)La utiliza 1 cirujano de los encuestadosLa utiliza 1 cirujano de los encuestados
TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
Crioterapia
Recidivas 30% al año y 50% a los 5 añosDilatación de Lord
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
• Incisión triangular con base externa en piel
• Ligadura del pedículo hemorroidal
• Mantenimiento de puentes cutáneo-mucosos
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Milligan - Morgan y Ferguson
Principios
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
• Hemorragia temprana• Retención urinaria• Impactación fecal• Demora en la cicatrización• Estenosis• Infección• 50% de dehiscencia en la cerrada
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Milligan - Morgan y Ferguson
Complicaciones
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Indicaciones
Grado II 28 ( 8.6%)
Grado III 227 (69.8%)
Grado IV 70 (21.5%)
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Total de pacientes 325
Milligan y Morgan 72.6%
Ferguson 27.3%
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Encuesta Nacional
39%
56%
2,50% 1,50%
Técnicas de hemorroidectomía
abierta
cerrada
semicerrada
colgajos
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
• Estenosis• Ectropion mucoso
Solo el 2.5% de los encuestados la sigue realizandoSolo el 2.5% de los encuestados la sigue realizando
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Operación de Whitehead
Su utilización es de excepción
Complicaciones
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Nuestra técnica: dos colgajos mucosos laterales y un Sarner posterior, con un puente cutáneo mucoso en 12
Total de pacientes 167
Dehiscencia de sutura 16 %
Estenosis 7 %
Incontinencia leve 1.7%
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Plásticas anales
Laurence: Sarner posterior y Milligan y Morgan en hora 11
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
• 42.5% Sarner con uno o más colgajos
• 20% Laurence
• El resto utiliza otras técnicas
• 42.5% Sarner con uno o más colgajos
• 20% Laurence
• El resto utiliza otras técnicas
Plásticas anales
Encuesta Nacional
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Tratamiento de las hemorroides con sutura mecánica
1998 Longo
Mucosectomía
Fijación de la mucosa
Interrupción del flujo de la hemorroidal superior
Indicaciones
Hemorroides G III y IV
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Tratamiento de las hemorroides con sutura mecánica
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Complicaciones menores
Similares a las de la cirugía convencional Sangrado postoperatorio 0.6 – 35%
Tratamiento de las hemorroides con sutura mecánica
Histopatología
Fibras musculares lisas del recto 1.47 – 70%
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Complicaciones mayores• Obstrucción intestinal• Sepsis pélvica y retroperitoneal• Gangrena de Fournier• Retroneumoperitoneo, neumomediastino• Dehiscencia e infección de la línea de sutura• Perforación del fondo de saco de Douglas• Perforaciones rectales que requirieron ostomías• Fístula rectovaginal
Tratamiento de las hemorroides con sutura mecánica
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Tratamiento de las hemorroides con sutura mecánica
Complicaciones a largo plazo Estenosis entre el 2% al 10%
Urgencia defecatoria Recurrencias de 25.5% con un seguimiento de 14 meses
La evidencia científica demuestra que la hemorroidectomía tradicional es eficaz y segura. La investigación siempre
demanda que la evidencia decida. Singer. Dis Colon Rectum 2002
La evidencia científica demuestra que la hemorroidectomía tradicional es eficaz y segura. La investigación siempre
demanda que la evidencia decida. Singer. Dis Colon Rectum 2002
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Encuesta Nacional
¿Realiza hemorroideopexia con sutura mecánica?
64.70%
35.30%
Sí
No
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Complicación más común de las hemorroides externas
TROMBOSIS HEMORROIDAL
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Indicaciones del tratamiento quirúrgico
• Dolor intenso
• No involuciona con tratamiento médico
• Ulceración
TROMBOSIS HEMORROIDAL
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
FLUXION HEMORROIDAL
Tromboflebitis de los plexos hemorroidarios internos y externos
Puede evolucionar hacia la necrosis o ulceración
o resolver en forma espontánea
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Tratamiento
• Médico: baños de asiento, AINEs, vasoconstrictores,
hialuronidasa
• Quirúrgico: (Milligan y Morgan) cuando se constata necrosis
de los paquetes fluxionados
FLUXION HEMORROIDAL
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Encuesta Nacional
2.30%
69.40%
28.30%
Tratamiento de la fluxión hemorroidal
no refiere
médico
quirúrgico
HEMORROIDES
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTODE LOS
ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
CLASIFICACION
• Absceso perianal
• Absceso isquiorrectal
• Absceso pelvirrectal – supraelevador
• Absceso retroanal o postanal profundo o
superficial
• Absceso en herradura
Criptoglandular 95%
PATOGENIA
ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Dolor anal, fiebre y mal estado general
Examen proctológico
InspecciónInspección
Tacto rectalTacto rectal
AnoscopíaAnoscopía
DIAGNOSTICO
En casos de no poder localizar el absceso puede recurrirse a la ecografía endorrectal o a la resonancia magnética.
En casos de no poder localizar el absceso puede recurrirse a la ecografía endorrectal o a la resonancia magnética.
Tumor, rubor, edema
Fluctuación y dolor
Salida de pus por el orificio interno
ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
DRENAJE: lo más cerca del ano posibleDRENAJE: lo más cerca del ano posible
Un largo período de observación y antibioticoterapia permite que la infección invada los espacios adyacentes con mayores complicaciones como la infección de partes blandas y la gangrena de Fournier de alta mortalidad.
Un largo período de observación y antibioticoterapia permite que la infección invada los espacios adyacentes con mayores complicaciones como la infección de partes blandas y la gangrena de Fournier de alta mortalidad.
TRATAMIENTO
ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Abscesos supraelevadores
•Extensión cefálica de un absceso interesfintérico: drenaje dentro
del
recto
•Extensión cefálica de un absceso isquioanal: drenaje a través del
espacio homónimo
•Patología pélvica: drenaje dentro del recto o por vía percutánea
TRATAMIENTO
ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Abscesos en herraduraTRATAMIENTO
• Drenaje a través de ambas fosas isquioanales
• Incisión entre el coxis y el ano hasta el ligamento anocoxígeo
• División de la mitad baja del EAI
• Colocación de un sedal
ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Tratamiento primario del absceso
TRATAMIENTO
ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
84.2% de los encuestados usa la ecografía para el diagnóstico de los abscesos
84.2% de los encuestados usa la ecografía para el diagnóstico de los abscesos
Encuesta Nacional
ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Encuesta Nacional
63.50%
36.50%
25.90%
Tratamiento quirúrgico de los abscesos anales
drenaje
tratamiento primario
drenaje con sedal
ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Fístula Compleja: aquella de difícil soluciónFístula Compleja: aquella de difícil solución
Criptoglandular 95%
FISTULAS
PATOGENIA
Comunicación a través de un trayecto inflamatorio crónico de la luz anorrectal con la piel perianal
ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Antecedente, secreción purulenta, ano húmedo
Examen proctológico
InspecciónInspección
Tacto rectalTacto rectal
Orificio externo, salida de pus, cicatrices, ano deformado
Acatar estrictamente la ley de Goodsall puede resultar en la creación de un trayecto falso
Acatar estrictamente la ley de Goodsall puede resultar en la creación de un trayecto falso
Cordón indurado, cripta enferma, cantidad y tono de
músculo involucrado
DIAGNOSTICO
ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
•Hidrosadenitis supurativa
•Quiste pilonidal
•Enfermedad de Crohn
•Tuberculosis
•Linfogranuloma venéreo
•Bartolinitis
•Fístulas de origen pelviano,
etc
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Fístulas Transesfinterianas 20 - 30%
CLASIFICACION (Parks)
Fístulas Interesfinterianas 45 - 56%
ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
CLASIFICACION (Parks)
Fístulas Supraesfinterianas 3% Fístulas Extraesfinterianas 3%
ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
•Fistulografía •Ultrasonografía anorrectal•Resonancia Magnética: más efectiva que la ecografía para clasificar
las fístulas (89% vs 61%) (Dis Colon Rectum 2000)
•Manometría anorrectal: alteración en la función esfintérica, fístulas recurrentes, cirugías previas, traumas obstétricos •Biopsia
METODOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO
Fístulas complejas, recidivadas, dificultoso hallazgo del orificio interno, incontinencia
Fístulas complejas, recidivadas, dificultoso hallazgo del orificio interno, incontinencia
ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
TRATAMIENTO
La relación con la masa esfinteriana es esencial para planear el tratamiento quirúrgico
La relación con la masa esfinteriana es esencial para planear el tratamiento quirúrgico
ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Identificación del trayecto fistuloso y el orificio interno
•Inyectar soluciones por el OE y verlo salir por el OI•Abrir el trayecto siguiendo el tejido de granulación •Canular el OI hacia el externo•Disecar el trayecto 1cm y traccionar para
provocar el hundimiento del OI
TRATAMIENTO
“Si no se logra encontrar el orificio interno y la punta de la sonda termina lejos de la línea dentada es conveniente curetear el tracto
abandonar la intervención y volver otro día” Victor Fazio
“Si no se logra encontrar el orificio interno y la punta de la sonda termina lejos de la línea dentada es conveniente curetear el tracto
abandonar la intervención y volver otro día” Victor Fazio
ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
Fistulotomía
De elección en la mayoría de las fístulas submucosas, interesfinterianas y transesfinterianas bajas
No se recomienda su realización en fístulas en la región anterior, en mujeres y en pacientes con historia de incontinencia
No se recomienda su realización en fístulas en la región anterior, en mujeres y en pacientes con historia de incontinencia
ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
Fistulectomía
• Resección tubular del trayecto
• Mayor formación de tejido cicatrizal
• Porcentaje mayor de incontinencia
• Tiempo de cicatrización más prolongado
ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
Sedal
• Sección retardada de los esfínteres
• Menor impacto sobre la continencia
• Entre 4 - 6 semanas completar con fistulotomía
ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
Deslizamiento de Colgajos
• Menor riesgo de incontinencia• Más rápida cicatrización • Colgajo muco-muscular • El orificio interno en el músculo se cierra • El orificio externo se deja abierto como drenajeLas tasas de curación oscilan entre el 60-100%
Se han propuesto también colgajos de avance cutáneo en U, V-Y, casa
ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
Fístulas Complejas Extraesfinterianas
• Escisión del orificio en el recto, cierre del defecto muscular, y flap de mucosa o muco-muscular
Tasas de curación 71 – 84%
• Dos colgajos mucoso y cutáneo para cubrir el defectoTasa de cicatrización 73%
Una ostomía terminal y cierre del muñón rectal pueden adicionarse para preservar la sutura
ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
Fístulas Supraesfinterianas
• Sedal con división del EAI y porción superficial del EAE
• Flap endorrectal
ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
Fístulas en Herradura
1. Fistulectomía2. Destechamiento3. Curetaje
• Apertura del OI en la línea media posterior con colocación de sedal• Tratamiento de las extensiones laterales
Tasas de recurrencia 0 – 56%
Las ostomías no deben realizarse para las fístulas perianales ya que estas por sí solas no curan el proceso
Las ostomías no deben realizarse para las fístulas perianales ya que estas por sí solas no curan el proceso
ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Total de pacientes 139
Transesfinterianas bajas 46.8%
Transesfinterianas altas 23.7%
Fistuletas 12.3%
Interesfinterianas 8.6%
Interesfinterianas altas 4.3%
Complejas 4.3%
ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Encuesta Nacional
1.20%
75.30%
27.05%
Tratamiento de las fístulas subcutáneas - submucosas
no informa
fistulotomía
fistulectomía
ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Encuesta Nacional
1.20%
54.10%
47.05%
3.50%
10.60%
Tratamiento de las fístulas interesfinterianas
no informa
fistulotomía
fistulectomía
descenso mucoso
sedal
ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Encuesta Nacional
2.40% 1.20%
20%
38.80%
80%
1.20%8.20%
Tratamiento de las fístulas transesfinterianas altas
no informa
fistulotomía
fistulectomía
descenso mucoso
sedal
cogajo cutáneo
adhesivo de fibrina
ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
ADHESIVOS BIOLOGICOS DE FIBRINA
• Pegamento hecho de fibrinógeno humano
• Provoca proliferación de fibroblastos y producción de colágeno
• Evita los riesgos de incontinencia
• Tasa de éxitos del 60%
Técnica
• Curetaje del trayecto
• Cierre del orificio interno
• Relleno del trayecto con adhesivo
ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
ADHESIVOS BIOLOGICOS DE FIBRINA
TOTAL PTES (16) FIBRINA (8) CONVENCIONAL (8)
TRATAMIENTO PRIMARIO: CURACIONAdhesivos de fibrina(%) CIRUGIA (%) p 37.5 % 75 % 0.0001Cicatrización acumulada 50%
PREOPERATORIO POSTOPERATORIO pAdhesivos de fibrina LEVE 50% LEVE 50%Cirugía LEVE 50% LEVE 62.5% 0.4
CAMBIOS EN EL SCORE DE INCONTINENCIA
ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
CONCLUSIONES
• La mayoría de las fístulas son de fácil resolución, ya que son
interesfinterianas o transesfinterianas bajas, igualmente no
evaden el riesgo de incontinencia que constituye la complicación
más temida del tratamiento quirúrgico.
ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
CONCLUSIONES
• Sin embargo las cirugías menos agresivas como el sedal o los
colgajos cutáneos o mucosos no están exentos de dicho riesgo.
• La fistulotomía presenta mayor índice de curación pero está
gravada por una mayor incontinencia.
ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
CONCLUSIONES
• Los adhesivos de fibrina pueden jugar un rol importante en el
tratamiento de las fístulas por su baja tasa de complicaciones,
pero la mayor recurrencia y su alto costo limitan su utilización.
ABSCESOS Y FISTULAS
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTODE LA
FISURA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Ulcera en rafe posterior del ano
Cura con tratamiento médico
Profunda, se observan fibras nacaradas del EAI
Plicoma centinela
Papila hipertrófica
FISURA AGUDA FISURA AGUDA
FISURA CRONICAFISURA CRONICA
FISURA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
• Factor anatómico
• Factor traumático
• Factor esfintérico
Ulcera isquémica en la comisura posteriorUlcera isquémica en la comisura posterior
ETIOLOGIA
FISURA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Dolor, proctorragia, secreción y prurito
Examen proctológico
InspecciónInspección
Tacto rectalTacto rectal
AnoscopíaAnoscopía
Fisura y hemorroide centinela
Hipertonía anal, detecta la papila hipertrófica
Visualiza la lesión completa
DIAGNOSTICO
FISURA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
• Cáncer de ano• Prurito anal• Enfermedades inflamatorias
intestinales• Sífilis anal• Ulceras tuberculosas• HIV• Enfermedades de transmisión
sexual
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
FISURA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
• Corregir la constipación• Baños de asiento• Pomadas con anestésicos o corticoides, vitamina A, etc• Analgésicos
Curación en las formas agudas 90%Curación en las formas agudas 90%
TRATAMIENTO
Tratamiento médico
FISURA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
• Producida por el Clostridium botulinum• Parálisis por bloqueo de la liberación de acetilcolina • Efecto dura 3 a 4 meses• Dosis variables de 5 a 30 UI en el EAI• Indices de curación 43 - 83%• Escasos efectos adversos• Tasas de curación a los 6 meses similares a la ELI• Tasa de cicatrización al año cae al 75%
(Büllent Mentes. Dis Colon Rectum 2003)
Toxina botulínica
TRATAMIENTO
FISURA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Contraindicaciones•Fisuras asociadas a abscesos•Anticoagulación y antiagregación plaquetaria
TRATAMIENTO
Toxina botulínica
• Costo elevado• Falta de datos a largo plazo de la función esfintérica• 16% requieren nueva dosis
FISURA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Oxido nítrico
• Mediador de la relajación esfinteriana
• ↓la presión máxima de reposo y ↑la perfusión del anodermo
• Duración 48 minutos - 9 horas
• Dosis: (0,2%), 2 veces por día durante 2 a 8 semanas
Nitroglicerina tópica
TRATAMIENTO
FISURA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Reacciones adversas
• Cefalea• Hipotensión, síncope, hipertensión de rebote,
arritmias, náuseas, vómitos y taquifilaxia• Cicatrización 30% - 88%• Recidiva 0% - 67% • Efectos adversos 0% - 84% (Evans. Dis Colon Rectum 2001. Richard. Dis Colon Rectum
2003)
TRATAMIENTO
Nitroglicerina tópica
FISURA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
NTG Convencional
Fisura (n°)AgudasCrónicas
6 5
Cicatrización AgudasCrónicas
5 (83%) 12
5 (100%) 1
Recaída Aguda Crónicas
1 (20%) 8
1 (20%) 0
Seguimiento (semanas) 15-52 13-26
Efectos colaterales (n)Cefalea Lipotimia Ardor anal
17 122
00
21
Estudio prospectivo, comparativo, randomizado
16 16
(75%) (6%)
(67%) (0%)
FISURA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
NTG Convencional
Fisura (n°)AgudasCrónicas
6 5
Cicatrización AgudasCrónicas
5 (83%) 12
5 (100%) 1
Recaída Aguda Crónicas
1 (20%) 8
1 (20%) 0
Seguimiento (semanas) 15-52 13-26
Efectos colaterales (n)Cefalea Lipotimia Ardor anal
17 122
00
21
Estudio prospectivo, comparativo, randomizado
16 16
(75%) (6%)
(67%) (0%)
FISURA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
NTG Convencional
Fisura (n°)AgudasCrónicas
6 5
Cicatrización AgudasCrónicas
5 (83%) 12
5 (100%) 1
Recaída Aguda Crónicas
1 (20%) 8
1 (20%) 0
Seguimiento (semanas) 15-52 13-26
Efectos colaterales (n)Cefalea Lipotimia Ardor anal
17 122
00
21
Estudio prospectivo, comparativo, randomizado
16 16
(75%) (6%)
(67%) (0%)
FISURA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
NTG Convencional
Fisura (n°)AgudasCrónicas
6 5
Cicatrización AgudasCrónicas
5 (83%) 12
5 (100%) 1
Recaída Aguda Crónicas
1 (20%) 8
1 (20%) 0
Seguimiento (semanas) 15-52 13-26
Efectos colaterales (n)Cefalea Lipotimia Ardor anal
17 122
00
21
Estudio prospectivo, comparativo, randomizado
16 16
(75%) (6%)
(67%) (0%)
FISURA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Diltiazem
• Incremento el flujo sanguíneo
• Disminuye la presión de reposo del EAI
• Tópica en el margen anal o en el conducto distal (2 v/d. 8 sem)
• Efectos colaterales: rash, cefalea, dermatitis, ardor, vértigos
• Tasas de cicatrización similares a la nitroglicerina (49% - 75%) (Griffin. Colorectal Dis 2002)
TRATAMIENTO
Bloqueantes de los canales cálcicos
FISURA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
• Indoramin: antagonista alfa adrenérgico
• Salbutamol: agonista beta adrenérgico
• Betanechol: parasimpaticomimético
• Sildenafil: inhibidor de la fosfodiesterasa
TRATAMIENTO
Otras drogas
FISURA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
• Fisuras agudas o crónicas refractarias al tratamiento médico
• Fisura recidivada
• Asociada a otra patología orificial
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Indicaciones
FISURA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
•Sección de la mitad inferior del EAI a través de la propia fisura, dejando la herida abierta
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Esfinterotomía interna posterior
Inconveniente: ano en “ojo de cerradura”Inconveniente: ano en “ojo de cerradura”
FISURA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
• Sección del EAI desde la línea de las criptas
• Cerrada o abierta
• Cicatrización: 95%
• Recurrencia: 0 - 25% (AGA Gastroenterol 2003)
• Incontinencia: 0 - 35% (Jonas. Clinics North Am 2001, Nyam. Dis Colon Rectum
1999)
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Esfinterotomía lateral interna subcutánea
FISURA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Fisurectomía y esfinterotomía posterior (Gabriel)
FISURA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
•Extirpa la lesión
•Trata la patología asociada
•Uso de colgajos cutáneos o mucosos deslizados
•Indicado en fisuras recurrentes o cuando los valores manométricos
preoperatorios son significativamente bajos
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Anoplastía
FISURA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Total de operados con fisura anal crónica 99
• Descensos mucosos + esfinterotomía posterior 6 ( 6%)
• Esfinterotomía lateral interna 57 (57.5%)
• Colgajo cutáneo + esfinterotomía posterior 23 (23.2%)
• Fisurectomía + esfinterotomía posterior 13 (13.3%)
FISURA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Encuesta nacional
3.50%
87.10%
44.70%
1.20%2.40%
1.20% 1.20%
Tratamiento de la fisura aguda
no refieren
convencional
NTG
dilatación
ictiol
toxina botulínica
diltiazem
FISURA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Encuesta nacional
1.20%
74.10%
32.90% 32.90%
38.80%
11.80%
Tratamiento quirúrgico de la fisura anal
no refiere
ELI
Esfinterotomía posterior
fisurectomía
colgajos cutáneos
descenso mucoso
FISURA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
CONCLUSIONES
Luego de analizada la bibliografía y los datos por nosotros
obtenidos referentes a la esfinterotomía química, se
observan tasas aceptables de curación en el corto plazo sin
los inconvenientes de la esfinterotomía interna
FISURA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
CONCLUSIONES
Sin embargo los efectos colaterales de la nitroglicerina, el alto costo
de la toxina botulínica y el número importante de recaídas durante el
seguimiento alejado hace que la esfinterotomía lateral interna pese a
la tasa de incontinencia, en su gran mayoría leve, permanezca
siendo el método que garantiza la curación definitiva de la fisura,
con porcentajes que oscilan entre el 96 y 98%.
FISURA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTODE LA
ESTENOSIS ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Anatómica (cicatrizal) o funcional (hipertonía del EAI)ETIOLOGIA
• Congénitas • Adquiridas (posthemorroidectomía 0 –
87.7%)
LocalizaciónLocalización
• Bajas• Medias• Altas
SeveridadSeveridad
• Leves • Moderadas• Severas
FormaForma
• Localizadas• Circunferenciales• Difusas
ESTENOSIS ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
DIAGNOSTICO
• Dificultad evacuatoria• Dolor • Sangrado • Menor calibre de las heces
Frecuentemente se asocia a fisura anal
Frecuentemente se asocia a fisura anal
• Diarrea• Escurrimiento• Tenesmo• Fecaloma
ESTENOSIS ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
TRATAMIENTO
No quirúrgico
Fibras
Dilatación con bujías
ESTENOSIS ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Anoplastías
• Flaps de avances
• Islas (tejido adyacente transferido)
• Flaps rotatorios
El aporte vascular a los flaps es a través de los vasos submucosos o subdérmicos
El aporte vascular a los flaps es a través de los vasos submucosos o subdérmicos
ESTENOSIS ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Avance mucoso
Se puede complementar con una esfinterotomía lateral internaSe puede complementar con una esfinterotomía lateral interna
TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Incisión perpendicular en la línea dentada
• La mucosa se diseca de 2 – 5cm
• El flap se sutura al borde distal del EAI
ESTENOSIS ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Complicaciones
• Reestenosis • Absceso• Escapes de materia fecal líquida
Avance mucoso
TRATAMIENTO QUIRURGICO
ESTENOSIS ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Colgajo V – Y
• Incisión en V
• El sitio donante se sutura
• Sutura en Y
ESTENOSIS ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
• Separación de la herida
• Hematoma del flap
• Estenosis recurrente
• Incontinencia leve
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Colgajo V – Y
Complicaciones
ESTENOSIS ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Para evitar la cicatrización posterior horizontal, se extirpan dos triángulos laterales de piel, que permite igualmente el deslizamiento del colgajoEsta es la técnica empleada principalmente por nosotros.
Para evitar la cicatrización posterior horizontal, se extirpan dos triángulos laterales de piel, que permite igualmente el deslizamiento del colgajoEsta es la técnica empleada principalmente por nosotros.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Flap rectangular (Sarner)
• Colgajo rectangular de piel
• Sutura con la mucosa rectal descendida
• Los bordes se suturan con puntos separados
ESTENOSIS ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Los resultados satisfactorios varían entre el 50 y 82%Los resultados satisfactorios varían entre el 50 y 82%
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Flap en casa
Variante del Sarner
Se reemplaza la incisión transversal por dos incisiones en forma de V
ESTENOSIS ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
• U
• Diamante
• Y - V
• S
Otras variantes
TRATAMIENTO QUIRURGICO
ESTENOSIS ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Total de pacientes 26
Estenosis postoperatorias 80.7%
Seniles 19.3%
Tipo
Leves 7
Moderadas 9
Severas 10
ESTENOSIS ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Encuesta Nacional
Causa de estenosis
3%
1%
2%
27%
67%
no refiere
senil
trauma
EII
Postoperatoria
ESTENOSIS ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
1%
60%18%
4%
17%
no refierencolgajos cutáneosdescenso mucosodilataciónesfinterotomía
Encuesta Nacional
ESTENOSIS ANAL
Tipos de cirugía en la estenosis anal
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Encuesta Nacional
18.03%
1.60% 1.60%1.60%
77.05%
18.03%
3.80% 1.60%
Tipo de colgajos utilizados en estenosis
casa
lateral
rotatorio
Christensen
Sarner
V - Y
Y -V
Splastia
ESTENOSIS ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTODE LA
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
•Esfintérico•Rectal•Sistema nervioso periférico y central•Calidad de las heces•Velocidad de tránsito intestinal
DEFINICION
ASCRS: Pérdida del control voluntario para retener gases
y materia fecal, que varía desde una moderada dificultad
hasta la completa pérdida de materia fecal líquida o sólida.
ASCRS: Pérdida del control voluntario para retener gases
y materia fecal, que varía desde una moderada dificultad
hasta la completa pérdida de materia fecal líquida o sólida.
FACTORES
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
•Postparto: 8.7% - 20%
•Cirugía anal: fístula anal (34% en fistulotomías)
•Traumatismos anales
•Otras causas: miopatía del EAE
degeneración primaria del EAI
radiación
enfermedad de Crohn perineal
ETIOLOGIA
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
•Interrogatorio y evaluación clínica •Score (Jorge y Wexner): tipo y frecuencia de la incontinencia
DIAGNOSTICO
Examen proctológico
InspecciónInspección
Tacto rectalTacto rectal
Cicatrices o deformaciones
Tono en reposo y contracción, pérdida de masa muscular, distancia entre cabos,evaluación del tabique rectovaginal
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
METODOS COMPLEMENTARIOS
•Cuantifica las presiones recto y del conducto anal
•Evalúa la longitud del conducto y la zona de alta presión
•RRAI
•Compliance rectal
Manometría anorrectal
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
METODOS COMPLEMENTARIOS
•Demuestra las características de la injuria•La denervación y la reinervación del EAE y puborrectal •Densidad de fibra normal: 1.5 ± 0.1 •TLNP: 2 ± 0.2 mseg
Electromiografía
Elemento predictivo en los resultados de la reparación esfintérica en mujeres con incontinencia de causa obstétrica y en la inutilidad del tratamiento quirúrgico en las incontinencias neurogénicas
Elemento predictivo en los resultados de la reparación esfintérica en mujeres con incontinencia de causa obstétrica y en la inutilidad del tratamiento quirúrgico en las incontinencias neurogénicas
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
METODOS COMPLEMENTARIOS
• Determina la integridad de los esfínteres
•Se obtienen imágenes sectoriales esfintéricas
a nivel alto, medio y bajo
Ultrasonografía endoanal
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
METODOS COMPLEMENTARIOS
•No es de importancia para el diagnóstico
•Es un complemento para apreciar: el descenso del piso
pelviano,
prolapso rectal o intususcepción
Videodefecografía
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
• Medidas higiénico dietéticas
• Agentes constipantes
• Supositorios y enemas
• Biofeedback
La severidad de los síntomas y la neuropatía
son dos factores de pobre pronóstico
La severidad de los síntomas y la neuropatía
son dos factores de pobre pronóstico
TRATAMIENTO CONSERVADOR
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Tratamiento de la incontinencia con biofeedback
Pacientes (n)
% Causa
18 34 Postparto
15 28,3 Postcirugía anal
11 20,7 Neurogénica
6 11,3 Mixto (neurogénico + miogénico)
3 5,6 Idiopático
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Tratamiento de la incontinencia con biofeedback
Pacientes (n)
% Causa
18 34 Postparto
15 28,3 Postcirugía anal
11 20,7 Neurogénica
6 11,3 Mixto (neurogénico + miogénico)
3 5,6 Idiopático
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Tratamiento de la incontinencia con biofeedback
Pacientes (n)
% Causa
18 34 Postparto
15 28,3 Postcirugía anal
11 20,7 Neurogénica
6 11,3 Mixto (neurogénico + miogénico)
3 5,6 Idiopático
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Tratamiento de la incontinencia con biofeedback
Pacientes (n)
% Causa
18 34 Postparto
15 28,3 Postcirugía anal
11 20,7 Neurogénica
6 11,3 Mixto (neurogénico + miogénico)
3 5,6 Idiopático
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Tratamiento de la incontinencia con biofeedback
Pacientes (n)
% Causa
18 34 Postparto
15 28,3 Postcirugía anal
11 20,7 Neurogénica
6 11,3 Mixto (neurogénico + miogénico)
3 5,6 Idiopático
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Tratamiento de la incontinencia con biofeedback
Resultados
Excelentes 67,9%
Buenos 20,8%
Fracasos 11,3%
Mejores resultados en lesiones postquirúrgicas y trauma obstétricoMejores resultados en lesiones postquirúrgicas y trauma obstétrico
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Tapón anal
Otros métodos
•Dispositivo intraanal que ocluye el conducto
•Posee un sensor que detecta la materia fecal en el recto
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Radiofrecuencia
Otros métodos
Disminución del score de incontinencia del 80%Disminución del score de incontinencia del 80%
•Energía que lesiona el esfínter interno a través de la mucosa
•Contracción del colágeno
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
• Aposición
• Plicatura
• Superposición
Reparación Esfintérica
TRATAMIENTO QUIRURGICO
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
• Aposición cabo a cabo
Resultados: 33.5% - 77.5% (descienden a 50 - 60%
cuando existe lesión de los nervios pudendos)
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Reparación Esfintérica
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Aposición cabo a cabo
Total de pacientes 18 Trauma obstétrico 14 Posterior a cirugía orificial 4 En 15 se agregó plicatura anterior de los elevadores
Resultados (X seguimiento 74.9 meses) Excelentes 33.4% Buenos 34.4% Regulares 22.2%
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Reparación Esfintérica
• Plicatura
Anterior (Blaisdell)
Posterior (Lockart Mummery)
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Plicatura
Total de pacientes 5 Trauma obstétrico 2 Posterior a cirugía orificial 3 Resultados (X seguimiento 54,4 meses) Excelentes 40% Buenos 40% Regulares 20%
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Superposición (Overlapping)
1- Músculo sobre músculo
2 - Músculo sobre cicatriz
3 - Tejido cicatrizal sobre tejido cicatrizal
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Tasas de éxito 14% - 89%
A largo plazo solamente 1/3 de los pacientes
son totalmente continentes
(Halverson. Dis Colon Rectum 2002)
Superposición (Overlapping)
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Total de pacientes 21 (9 con miorrafia anterior de los elevadores) Post cirugía orificial 7 Por traumatismo perineal 6 Por trauma obstétrico 8
Superposición (Overlapping)
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Colpoperineorrafia posterior
En desgarro postparto de cuarto grado y daño muscular de 90°
• Se diseca el recto de la vagina
• Sutura de los elevadores
• El excedente de vagina se reseca
• Sutura vertical de la piel
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Colpoperineorrafia posterior
Total de pacientes 24
Desgarros de tercer y cuarto grado 87.5%
Lesión esfintérica por episiotomía 12.5%
(Se asoció a reparación cabo a cabo en 14 casos, a
overlapping en 8 y a plicatura esfintérica anterior en 2 )
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Colpoperineorrafia posterior
Resultados (X seguimiento 48,3 meses )
Excelentes 39.13%
Buenos 47.80%
Regulares 13.04%
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Parks: incontinencia neurogénica o idiopática que sobreviene después de la reparación del prolapso rectal
Resultados Tasas de éxito entre 28% y 63% (Yoshioka. Br J Surg 1989)
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Reparación postanal
Los mejores candidatos son aquellos con esfínter intacto y
bajas presiones de reposo con fracaso del biofeedback
Los mejores candidatos son aquellos con esfínter intacto y
bajas presiones de reposo con fracaso del biofeedback
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Reparación posterior con plicatura anterior de los elevadores alarga el conducto anal y corrige el descenso del piso pelviano
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Reparación total del piso pélvico
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Resultados 55% de control para heces líquidas y sólidas en el seguimiento a corto plazo (Korgsen. Dis Colon Rectum 1997)
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Reparación total del piso pélvico
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Procedimientos de neoesfínteres Con material autólogo
Gluteoplastia
1902 Cheetwood (glúteo mayor)
1990 Devesa (divide un glúteo mayor en dos fascículos fijando
ambos extremos al glúteo contralateral descendido)
Lesiones neurogénicas, denervación muscular o alteraciones congénitas
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Procedimientos de neoesfínteres
Resultados variables, Devesa: buenos y excelentes en un 65%(Devesa. Dis Colon Rectum 1992;1997)
Alternativa al esfínter artificial, a la neuromodulación de las raíces sacras y a las plásticas estimuladas
Alternativa al esfínter artificial, a la neuromodulación de las raíces sacras y a las plásticas estimuladas
Con material autólogo Gluteoplastia
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Procedimientos de neoesfínteres
1952 Pickrell Transposición del músculo recto interno alrededor del ano (actúa como mecanismo oclusivo y no como un neoesfínter dinámico)
Total de pacientes 9
Resultados satisfactorios 3 regular 1 fracasos inmediatos 3 sin seguimiento 2
Con material autólogo Graciloplastia
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Procedimientos de neoesfínteres
La estimulación permanente y de baja frecuencia induce la transformación de las fibras tipo II en I, con un neuroestimulador conectado mediante electrodos al músculo (graciloplastia estimulada)
Resultados varían entre 0 y 90% (Baeten. Dis Colon Rectum 2000)
Con material autólogo Graciloplastia
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Procedimientos de neoesfínteres Neoesfínteres con material sintético
Esfínter artificial
• Mango inflable que rodea al ano
• Bomba con sistema de activación en el escroto o labio mayor
• Reservorio regulador de presión en el espacio suprapúbico
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Procedimientos de neoesfínteres Neoesfínteres con material sintético
Esfínter artificialIndicaciones
• Incontinencia de por lo menos seis meses de evolución, en los que todas
las medidas previas para solucionarla han fracasado
• Mayores de 18 años, hasta una edad de 70 a 75 años o con expectativa
de vida de por lo menos 10 años
• Con tejidos blandos alrededor del conducto anal adecuados y recto intacto
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Procedimientos de neoesfínteres Neoesfínteres con material sintético
Esfínter artificial
Complicaciones• Infección, dehiscencia de la herida quirúrgica, hematomas• Exteriorización del balón, bomba o manguito perianal • Perforación rectal, vaginal, o uretral• Dolor• Impactación fecal• Malfuncionamiento del sistema
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Procedimientos de neoesfínteres Neoesfínteres con material sintético
Esfínter artificial
Estudio multicéntrico americano-europeo sobre 112 pacientes la tasa de éxito fue de 53% (51/97) (Wong. Dis Colon Rectum 2002)
En nuestro hospital fueron realizados 2 implantes de esfínter artificial por el Dr. Devesa (uno de los cuales tuvo que ser explantado)
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Estimulación sacraEtapas
• Estimulación percutánea de S 2, 3, 4• Estimulación subcrónica evalúa los mejores resultados obtenidos con la estimulación aguda• Estimulación crónica con un neuroestimulador implantado en un bolsillo hipogástrico
Actualmente puede ser realizado en una o dos etapas
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Estimulación sacra
Indicaciones
• Fracasos de reparación del esfínter• Lesiones de nervios aferentes o eferentes• Lesiones traumáticas medulares• Incontinencia idiopática o debilidad del piso pélvico
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Estimulación sacra
El mecanismo de acción no está aún fisiológicamente claro
Estimulación de las fibras motoras alfa o transformación de fibras tipo II en tipo I. La contracción sería percibida por el SNC contribuyendo a la continencia, sensibilidad y coordinación rectoanal.
Estimulación de las fibras motoras alfa o transformación de fibras tipo II en tipo I. La contracción sería percibida por el SNC contribuyendo a la continencia, sensibilidad y coordinación rectoanal.
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Estimulación sacra
Ganio en 19 pacientes seguidos, observó 50 % de buenos resultados globales y de esos el 73,6 % fueron totalmente continentes (Ganio. Dis Colon Rectum 2001)
Recientemente se realizaron dos implantes en nuestro hospital en incontinencia neurogénica con buen resultado
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Cerclaje anal (Thiersch)
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Enemas anterógradas por apendicostomía o cecostomía
• Ostomía
Otros métodos
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
Encuesta Nacional
Causas de incontinencia anal
20%3%
25%
52%
no refiere
neurogénica
obstétrica
postquirúrgica
INCONTINENCIA ANAL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA
• La incontinencia anal continúa siendo un verdadero desafío para los
cirujanos.
• Las numerosas técnicas empleadas demuestran la imposibilidad de
hallar el mejor procedimiento para darle solución a éste problema.
• El análisis de la bibliografía muestra que los resultados están muy
lejos de ser óptimos y que con el seguimiento a largo plazo se
deterioran, aumentando el score de incontinencia.
CONCLUSIONES
INCONTINENCIA ANAL
Albertengo, Carlos AlbertoAlejo, MiriamAmarillo, HugoApestegui, CarlosArias, JorgeAstiz, Juan Manuel Sonsini Astudillo, PabloBadaró, JorgeBaistrocchi, HectorBaistrocchi, JulioBarredo, ClaudioBenati, MarioBonadeo Lasalle, FernandoBugallo, FernandoCabral Ayarragaray, ArturoCapobianco, DiegoCarrielo, albertoCasaretto, EduardoCastiglioni, RobertoCataneo,DanielChirife, JorgeChumpitaz, Felipe
D’ Urso, Juan CarlosDe Barrio, JorgeDezanzo, VicenteDirube, CarlosDominguez, JulioDonnely, Eduardo Farina, PabloFigari, RodolfoFisher, ManfredFont Saravia, JorgeFraise, MarceloFajre, MirtaGaeta, Carlos AlbertoGarzón, RamònGoia, RodolfoGómez, CarlosGordillo, Lisandro RubénGualdrini, UbaldoGutiérrez, AlejandroGutiérrez Maxwell, VicenteHeidenreich, Arturo
Médicos encuestados