Diagnóstico de la Aspergilosis invasiva en el paciente con profilaxis antifúngica Dra. Carlota...
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Diagnóstico de la Aspergilosis Diagnóstico de la Aspergilosis
invasiva en el paciente con invasiva en el paciente con
profilaxis antifúngicaprofilaxis antifúngica
Dra. Carlota GudiolDra. Carlota Gudiol
Enfermedades InfecciosasEnfermedades Infecciosas
IDIBELL- Hospital Universitari de BellvitgeIDIBELL- Hospital Universitari de Bellvitge
Hospital Duran i Reynals, ICOHospital Duran i Reynals, ICO
BarcelonaBarcelona
BellvitgeHospital
1. Consideraciones generales
2. Infecciones fúngicas de brecha en pacientes
con profilaxis antifúngica
3. Galactomanano
4. β-D-glucano
5. PCR
6. Lateral Flow Device
7. Combinación de pruebas
1. Consideraciones generales
2. Infecciones fúngicas de brecha en pacientes Infecciones fúngicas de brecha en pacientes
con profilaxis antifúngicacon profilaxis antifúngica
3. GalactomananoGalactomanano
4. ββ-D-glucano-D-glucano
5. PCRPCR
6. Lateral Flow DeviceLateral Flow Device
7. Combinación de pruebasCombinación de pruebas
Estrategia de tratamiento anticipadoEstrategia de tratamiento anticipado
Maertens J, Clin Infect Dis 2005
Reducción del uso de antifúngico empírico de un 35% a un 7.7%
Tratamiento empírico vs tratamiento anticipado
Cordonnier C, Clin Infect Dis 2009
Manejo actual de la infección fúngica en pacientes Manejo actual de la infección fúngica en pacientes
hematológicos de alto riesgohematológicos de alto riesgo
Profilaxis con azoles (posaconazol) muy extendida
Infecciones fúngicas de brecha: infrecuentes pero existen
Monitorización de los niveles plasmáticos de posaconazol
Asegurar el cumplimiento y la correcta absorción (EICH intestinal..)
Controversia en la correlación de los niveles plasmáticos con la eficacia
terapéutica: Relación con la concentración en la membrana celular?
El tratamiento anticipado se basa en la realización de nuevas
técnicas dx como son el GM, TACAR, β-D-glucano y la PCR
Dudas en la fiabilidad de estas técnicas durante la profilaxis
antifúngica
1. Consideraciones generalesConsideraciones generales
2. Infecciones fúngicas de brecha en pacientes
con profilaxis antifúngica
3. GalactomananoGalactomanano
4. ββ-D-glucano-D-glucano
5. PCRPCR
6. Lateral Flow DeviceLateral Flow Device
7. Combinación de pruebasCombinación de pruebas
Breakthrough invasive fungal diseases in AML Breakthrough invasive fungal diseases in AML
during during posaconazoleposaconazole prophylaxis prophylaxis
Pagano L, Haematologica, 2012
Aspergilosis 2, Molds 1C. glabrata 2, C. tropicalis 1P. jirovecii 1
Aspergilosis
Berakthrough fungal infections in hematological Berakthrough fungal infections in hematological patients receiving posaconazole prophylaxispatients receiving posaconazole prophylaxis
Patient Sex, Age years
Underlying diseases Cause of infection
Site of infection
Days to BFI
Posaconazol levels**
mg/L
MIC posaconazole
mg/L
Empirical treatment***
30-Day outcome
1 Male, 29 AML on chemotherapy Candida tropicalis
Fungemia 14 NA 0.015 Caspofungin Recovered
2 Male, 67 AML; stem cell transplant recipient
C. glabrata Fungemia 23 0.27 4 Caspofungin Recovered
3 Male,54 AML on chemotherapy Probable invasive aspergillosis
Lung 11 NA - Amphotericin B lipid complex
Recovered
4 Male,55 AML on chemotherapy C. tropicalis and C. albicans
Mouth ulcer and fungemia
11 NA 4 and 4 Caspofungin Recovered
5 Female,67 AML on chemotherapy Probable invasive aspergillosis
Lung 21 0.46 - Amphotericin B lipid complex
Recovered
6 Female,66 AML on chemotherapy Probable invasive aspergillosis
Lung and CNS
20 0.34 - Amphotericin B lipid complex
Expired
7 Female,48 AML on chemotherapy Probable invasive aspergillosis
Lung 13 0.30 - Amphotericin B lipid complex
Expired
Análisis retrospectivo de 227 episodios; Infección fúngica de brecha: 7 pts (3%).
Objectivo: describir las infecciones fúngicas de brecha en pacientes en profilaxis con posaconazol
ICAAC 2011 Garcia-Vidal C, et al
Breakthrough invasive fungal diseases during Breakthrough invasive fungal diseases during
voriconazolevoriconazole prophylaxis prophylaxis
Marks D, BJ Hematol, 2011
Wingard JR, Blood 2010
1. Consideraciones generalesConsideraciones generales
2. Infecciones fúngicas de brecha en pacientes Infecciones fúngicas de brecha en pacientes
con profilaxis antifúngicacon profilaxis antifúngica
3. Galactomanano
4. ββ-D-glucano-D-glucano
5. PCRPCR
6. Lateral Flow DeviceLateral Flow Device
7. Combinación de pruebasCombinación de pruebas
Galactomanano
Marchetti O, Bone Marrow Tranplant 2012
Pfeiffer CD, Clin Infect Dis 2006
En pacientes
hematológicos
de alto riesgo :
Sensibilidad ~ 70%
Especificidad ~ 90%
GM y exposición a antifúngicosGM y exposición a antifúngicos
Marr K, Clinical Infect Dis 2004
Posaconazol reduce el índice del GM circulante y retrasa el tiempo a la
positividad en modelos animalesPetraitiene R, AAC 2001, Mc Culloch E J Clin Patol 2011
Reducción de la positividad del test en un 30%
• Profilaxis con posaconazol en 121 pacientes y 262 episodios de alto riesgo
• 2972 tests realizados
(mediana 11/episodio)
• 97 (3.3%) fueron positivos en 43 episodios (16.4%)
26/30 episodios (86.7%) durante la vigilancia: 35% TACAR
4/30 episodios (13.3%) durante diagnóstico dirigido
En 4/9 episodios con sospecha clínica: VPP al 89.6%
Conclusiones del estudioConclusiones del estudio
I. En pacientes hematológicos en profilaxis con posaconazol la incidencia
de AI es baja (<2%)
II. La monitorización del GM en pacientes asintomáticos en profilaxis no
es útil, ya que se obtienen resultados negativos o falsamente positivos,
que conllevan a pruebas diagnósticas innecesarias
III. Limitar la determinación del GM a aquéllos pacientes en los que existe
una sospecha clínica
Sensibilidad de 91.3% con un cutoff ≥1 (VPP: 76%; VPN: 96%) Menor sensibilidad si profilaxis antifúngica Sensibilidad del “Triple test” 98.2%
Sensibilidad de 50%, especificidad 73% (VPP: 16%; VPN: 93%) >50% de los pacientes con profilaxis antifúngica
Clin Infect Dis, 2009
Am J Respir Crit Care Med, 2014
1. Consideraciones generalesConsideraciones generales
2. Infecciones fúngicas de brecha en pacientes Infecciones fúngicas de brecha en pacientes
con profilaxis antifúngicacon profilaxis antifúngica
3. GalactomananoGalactomanano
4. β-D-glucano
5. PCRPCR
6. Lateral Flow DeviceLateral Flow Device
7. Combinación de pruebasCombinación de pruebas
ββ-D-Glucano-D-Glucano
• Sensible pero poco específico• Controversia en los puntos de corte,
nº muestras, utilidad clínica…
(monitorización, tipo de pacientes,
tipo de infecciones, tipo de muestras,
seguimiento…)
• Utilidad en el BAL:• Estudio de 132 LBA de pacientes con neumonía, y diferentes
enfermedades de base• La mayoría en tratamiento o profilaxis antifúngica• 10 infecciones por P. jirovecii, 34 IFI’s (14 AI)• Sensibilidad ~ GM; 100% sensibilidad para P. jirovecii• Poca especificidad y poca reproducibilidad
Rose SR, J Infect 2014
1. Consideraciones generalesConsideraciones generales
2. Infecciones fúngicas de brecha en pacientes Infecciones fúngicas de brecha en pacientes
con profilaxis antifúngicacon profilaxis antifúngica
3. GalactomananoGalactomanano
4. ββ-D-glucano-D-glucano
5. PCR
6. Lateral Flow DeviceLateral Flow Device
7. Combinación de pruebasCombinación de pruebas
RT-PCRRT-PCR for early detection of IA in febrile neutropenic for early detection of IA in febrile neutropenic patientspatients
Cuenca-Estrella M, J Clin Microbiol 2009
2.244 muestras de 83 pacientes: 12 casos (14.4%)
Con TACAR y GM: S 100% y VPP 75.1%
Diagnóstico 21 días antes que el TACAR y 68 días antes que el GM
Utilidad de la Utilidad de la PCR PCR en el en el LBA LBA comparado con el comparado con el GM: revisión sistemáticaGM: revisión sistemática
Avni T, J Clin Microbiol 2012
1. Consideraciones generalesConsideraciones generales
2. Infecciones fúngicas de brecha en pacientes Infecciones fúngicas de brecha en pacientes
con profilaxis antifúngicacon profilaxis antifúngica
3. GalactomananoGalactomanano
4. ββ-D-glucano-D-glucano
5. PCRPCR
6. Lateral Flow Device
7. Combinación de pruebasCombinación de pruebas
Anticuerpo monoclonal frente a
una glicoproteína extracelular
Sólo lo detecta en fase de
crecimiento
No reacción cruzada con otros
hongos clínicamente relevantes
Test rápido (15 min) y barato
Test cualitativo/subjetivo
1. Consideraciones generalesConsideraciones generales
2. Infecciones fúngicas de brecha en pacientes Infecciones fúngicas de brecha en pacientes
con profilaxis antifúngicacon profilaxis antifúngica
3. GalactomananoGalactomanano
4. ββ-D-glucano-D-glucano
5. PCRPCR
6. Lateral Flow DeviceLateral Flow Device
7. Combinación de pruebas
2 ramas: GM + PCR vs sólo GM
Disminución del 68.1% del RR de AI probada o probable en el grupo
GM/PCR
del tiempo desde la monitorización al dx de AI (mediana 7d)
del uso de tto antifúngico empírico y dirigido
Supervivencia libre de enfermedad fue superior en el grupo GM/PCR
No deferencias en mortalidad global ni atribuible a la AI
Clin Infect Dis 2015
Evaluation of RT-PCR, GM and LFD in for diagnosis of Invasive Aspergillosis
White PL, J Clin Microbiol 2013
Con la combinación de LFD y PCR se obtuvo un 100% de sensibilidad y un 100% de especificidad
La combinación de PCR y GM fue menos rentable, y la combinación de GM y LFD fue similar a la de los 2 test por separado
Análisis retrospectivo de muestras de suero de 22 casos de AI
frente a 59 controles
Performance of GM, β-D-glucan, LFD, conventional
culture and PCR in BAL for diagnosis of invasive
Aspergillosis
Hoenigl M, J Clin Microbiol 2014
78 LBA de 78 pacientes (60% hematológicos)
AI probada 3
AI probable 14
AI posible 17
No AI 44
Mejores OR diagnósticas con GM, PCR y LFD (sensibilidades entre el
70% y 88%)
La combinación de pruebas mejoró la sensibilidad:
GM y PCR: 100%
GM y LFD: 94%
ConclusionesConclusiones
El manejo óptimo de la neutropenia febril en el contexto de
profilaxis antifúngica sigue siendo un problema clínico
La estrategia de tratamiento empírico sigue siendo una
estrategia válida y segura, aunque con un riesgo aumentado
de tratamiento antifúngico innecesario, con aumento de los
costes económicos y la toxicidad
La estrategia de tratamiento anticipado debe utilizarse con
cautela en los pacientes con profilaxis antifúngica
ConclusionesConclusiones
Las nuevas técnicas diagnósticas son útiles para el dx precoz
de la infección fúngica en pacientes hematológicos de alto
riesgo, aunque la profilaxis antifúngica influye en su
rentabilidad
El resultado del GM se afecta especialmente en los pacientes
con profilaxis, con una baja sensibilidad y VPP. Su uso debe
limitarse a los pacientes con sospecha clínica de AI
La combinación de pruebas aumenta la rentabilidad
diagnóstica (PCR + GM?)
Aprender a utilizarlas de forma óptima
Muchas gracias por vuestra atención!!Muchas gracias por vuestra atención!!