Diagnostic d’une Ig monoclonale Signes biologiques pouvant suggérer un MM

Accélération de la VS, hors contexte inflammatoire ou infectieux

Augmentation de la protidémie

Anémie typiquement normochrome, normocytaire, arégénérative

Hypercalcémie

Insuffisance rénale

Biologie initiale devant une suspicion de MM Dosage des protéines totales

Electrophorèse des protéines sériques: recherche d’un pic étroit dans la zone des bêta- ou des gammaglobulines ou d’une hypogammaglobulinémie sans protéine monoclonale

En cas de pic d’allure monoclonale à l’électrophorèse, quantification du pic et immunofixation des protéines sériques à titre diagnostique : elle permet de typer la protéine monoclonale pour sa chaîne lourde et sa chaîne légère

La quantité d’Ig monoclonale est un excellent marqueur de la masse tumorale

Recherche d’une protéinurie des 24 heures complétée, en cas d’anomalie, par une électrophorèse et une immunofixation des protéines urinaires (recherche de la protéine de Bence-Jones) qui peut être, dans certains cas, le seul signe pathologique.

Diagnostic d’une Ig monoclonale

Biologie complémentaire Hémogramme : recherche d’une anémie normochrome, normocytaire et plus rarement

leucopénie et/ou thrombopénie Créatininémie : recherche d’une insuffisance rénale

Calcémie et albuminémie (calcémie corrigée): recherche d’une hypercalcémie liée à l’ostéolyse

Confirmation du diagnostic de MM La présence d'une Ig monoclonale dans le sérum ou les urines, quelle que soit sa concentration La présence d'une plasmocytose médullaire supérieure à 10 %.

On distingue:

MGUS: Ig monoclonale < 30 g/L et plasmocytose médullaire < 10% ; pas de symptôme clinique ou biologique.

Recommandations de surveillance biologique chez le sujet âgé (IgG monoclonale): NF, VS, EPS, créatinine tous les 6 mois; en cas de stabilité à un an, contrôle annuel.

MM asymptomatique: Ig monoclonale > 30 g/L et/ou plasmocytose ≥ 10% ; pas de symptôme clinique ou biologique

MM symptomatique: Ig monclonale sérique et/ou urinaire et/ou plasmocytose médullaire ≥ 10% ; symptôme clinique ou biologique.

Syndrome mononucléosique ≠ monocytose Présence d’au moins 10% de grands lymphocytes activés (hyperbasophiles) +/- associés à Une hyperleucocytose avec lymphocytose relative et absolue (+/- neutropénie, anémie,

thrombopénie)

AGENT INFECTIEUX

EBV CMV VIH TOXOPLASMOSE

Population Adolescent et adulte jeuneRare < 4 ans > 40 ans

Adolescent et adulte jeune

Tous âges Enfant, adolescent, adulte jeune

Incubation 2 - 6 semaines 6 - 8 semaines 2 - 6 semaines 5 jours - 3 semaines

Signes cliniques

Fièvre, asthénie, angine pseudomembraneusePolyadénopathieRash cutané sous amoxicilline Splénomégalie

Fièvre, syndrome pseudogrippalAdénopathiesSplénomégalie

Myalgies, arthralgiesEruptions cuta.Ulcération des muqueusesPolyadénopathies

Adénopathies surtout cervicales

SMN Signes biol.

+++Cytolyse hépatiqueHyperleucocytose

++ + +/-Eosinophilie transitoire

Diagnostic Sérologie Sérologie Ag p24 /sérologie Sérologie

Lymphocytes hyperbasophiles

Conduite à tenir face à un syndrome mononucléosique

Signes cliniques évocateurs diagnostic cytologique

S’assurer qu’il n’y a pas d’erreur technique par confusion avec des blastes de LA ou des cellules lymphomateuses

Diagnostic de certitude et datation de l’infection : sérologie spécifique IgM anti-VCA + IgG anti VCA + IgG anti-EBNA

IgM VCA –IgG VCA –

IgG EBNA –

IgM VCA +IgG VCA – IgG EBNA –

IgM VCA +/ –IgG VCA +

IgG EBNA –

IgM VCA –IgG VCA +

IgG EBNA +/ –*)

IgM VCA +/ –IgG VCA +

IgG EBNA +

Infection ancienne

(> 4 mois)

Patient immunisé

* un petit pourcentage de patients immuno - compétents ne développent pas d’IgG EBNA

Réactivation éventuelle ou

IgM résiduelles

Séronégativité EBV

Sérologies :CMV, HIV(p24) Toxoplasmose,

Hépatites virales, …

En l’absence de virose, penser aux infections bactériennes, allergies, LTAI

Début de primo-

infection?

Réaction non spécifique en

IgM ?

Contrôler la sérologie à 2-3 semaines pour

confirmer le diagnostic

Primo-infection récente

Leucémie lymphoïde chronique

Diagnostic biologique de la coqueluche par PCR Intérêt

Détecte l’ADN bactérien (100% de spécificité)

Indications pour la prescription de PCR Sujet vacciné depuis plus de 3 ans ou dont le statut vaccinal est inconnu Toux persistante depuis moins de 3 semaines

Exclusions Le sujet est vacciné depuis moins de 3 ans La toux a duré depuis plus de 3 semaines

Prélèvement Au laboratoire, par écouvillonnage naso-pharyngé

Eléments cliniques nécessaires au biologiste Le statut vaccinal du patient L’ancienneté de la toux

En cas de prescription d’une sérologie Si le patient correspond aux critères de prescription de la PCR, substitution Dans le cas contraire, examen HN réalisé après information et accord du patient

Diagnostic biologique de la coqueluche

PROCALCITONINE: marqueur précoce et spécifique de l’infection bactérienne sévère et du sepsis

Marqueur Délai (h) ½ vie

PCT 3 - 6 24 h

CRP 8 - 12 19h

VS 24 - 48 -

Recommandations concernant l’usage de la procalcitonine

Marqueur d’infection bactérienne sévère

Généralement normale en cas d’infection bactérienne localisée

Plus sensible et spécifique que la CRP pour le diagnostic d’infections bactériennes sévères

Reste à des valeurs faibles lors d’infections virales

Faiblement augmentée lors de réactions inflammatoires systémiques

Aide au diagnostic de complications infectieuses au cours des maladies inflammatoires et de suites chirurgicales

Marqueur pronostique et aide au suivi de l’efficacité de l’antibiothérapie

Causes d’élévation de la PCT d’origine non bactérienne: Infections fongiques et parasitaires Accès palustres Cancer médullaire de la thyroide, carcinomes bronchiques à petites cellules Cause iatrogène (Ac monoclonaux)

Dépistage du VHB

Algorithme de diagnostic de l’hépatite C

Algorithme de dépistage de l'infection VIH chez l'adulte et l'enfant de plus de 18 mois

Dépistage systématique des IgG rubéoliques au cours de la grossesse

Propositions d'indications du dosage de la Vitamine D (D2+D3) en pratique clinique

Suspicion de rachitisme ou d'ostéomalacie et, plus largement, toute situation de fragilité osseuse caractérisée par des fractures non traumatiques, ou une densité minérale osseuse basse

Suivi ambulatoire de l'adulte transplanté rénal au-delà de 3 mois après transplantation et insuffisants rénaux chroniques au stade 3b et au-delà (débit de filtration glomérulaire estimé [DFGe] <45 ml/min/1,73 m2) y compris les patients traités par dialyse chronique

Avant et après chirurgie bariatrique et plus largement dans toute situation de malabsorption Évaluation et prise en charge des patients présentant des signes cliniques compatibles avec une carence en vitamine

D (personnes âgées sujettes aux chutes répétées sans explication; patients souffrant de douleurs musculo-squelettiques diffuses sans explication) ou une surcharge en vitamine D (patients présentant des lithiases rénales, une néphrocalcinose ou des calcifications extra-squelettiques). Lors d'un bilan phosphocalcique incluant le dosage de l'hormone parathyroïdienne

Respect des résumés des caractéristiques du produit des médicaments qui préconisent le dosage de vitamine D. Ce dosage est inutile lors de la mise en route ou le suivi d'un traitement par la vitamine D en dehors des situations décrites ci-dessus et de l'instauration d'un traitement anti-ostéoporotique

Légende : indications que la Haute Autorité de santé considère comme acceptables. Avis HAS n°2014.0056/AC/SEAP du 2 juillet 2014 . Les propositions de nombreux experts français sont des extensions de ces indications, basées sur les recommandations internationales et nationales, elles-mêmes fondées sur les données scientifiques.

Dosage de la vitamine DConditions de prise en charge par la CNAM

Modification NABM du 04/09/2014

• Dans le cadre de ces 6 situations cliniques, le dosage sanguin de la vitamine D est pris en charge par l’Assurance maladie.

→ Aucune mention particulière n’est requise sur l’ordonnance en regard de la prescription de cet acte.• En dehors de ces 6 situations cliniques, y compris en cas de demande personnelle du patient, le dosage

n’est pas pris en charge.→ Le médecin prescripteur doit ajouter la mention « Non Remboursable » ou « NR » en regard de la

prescription de cet acte sur l’ordonnance.

• Si le patient demande un dosage sanguin de vitamine D sans ordonnance ou si le médecin le prescrit avec la mention « Non Remboursable » ou « NR ».

→ Le biologiste médical indique au patient que cet acte n’est pas pris en charge.• Si la mention « Non Remboursable » ou « NR » n’apparaît pas sur l’ordonnance en regard de la

prescription médicale du dosage de la vitamine D, le biologiste médical vérifie le contexte dans lequel intervient cette prescription.

→ Si la prescription entre dans le cadre de l’une de ces 6 situations cliniques, alors le dosage est pris en charge. Dans le cas contraire, le biologiste médical indique au patient que cet acte n’est pas pris en charge.

Rôle du médecin prescripteur

Rôle du biologiste médical

Stratégie de diagnostic d’une hypothyroïdie frustre

Recherche d’ Ac lors de suspicion de maladie coeliaque (HAS - 06/2008)

Prélèvements pour examens microbiologiquesPrélèvements devant être effectués avant ou à distance de toute antibiothérapie locale ou générale (sauf urgence ou demande contraire explicite du prescripteur)

Prélèvements génitaux Sites de prélèvement (Remic, 4ème édition 2010)

Recherche d’un déséquilibre de la flore vaginale (vaginose bactérienne), d’une vaginite, d’une mycoseEcouvillonnage du cul-de sac vaginal postérieur et des parois vaginales

Recherche de Neisseria gonorrheae et de Chlamydiae trachomatis (PCR)Après nettoyage de la glaire cervicale, écouvillonnage au niveau de l’endocol (un écouvillon spécial pour C. trachomatis, déchargé dans un milieu de conservation adapté à l’amplification génique)

Recherche de Mycoplasmes (sur prescription explicite) Ecouvillonnage du cul-de sac vaginal postérieur

Prélèvement d’une ulcération: toute lésion visible doit être prélevée HSV: percer la vésicule et gratter le plancher de la lésion (prélèvement riche en

cellules) Tréponèmes : recueil des sérosités (pas d’écouvillon, ne pas faire saigner la lésion)

Prélèvements pour examens microbiologiquesRecherche de Streptocoque B au 8ème mois de grossesse

Ecouvillonnage du tiers inférieur des parois vaginales SANS spéculum

Cas particulier des prélèvements chez la petite fille Ecouvillonnage vulvo-vaginal (écouvillon imbibé de serum physiologique stérile); le prélèvement vulvaire permet l’isolement de gonocoques et des bactéries capnophiles

Prélèvements urétraux A réaliser au moins 2 heures après la dernière miction et toujours avant le premier jet

d’urine En cas d’écoulement, recueil du pus au méat urétral Ecouvillonnage endo-urétral 1er jet d’urines pour la recherche de C. trachomatis (sur prescription)

Diagnostic de balanites Ecouvillonnage du sillon balano-préputial et/ou du gland : recherche de germes

« standard » et mycoses

Prélèvements pour examens microbiologiques Prélèvements mycologiques de la peau et des phanères Prélèvements à réaliser au moins une semaine après l’arrêt de tout traitement

antifongique local ou général et 3 à 4 semaines pour un prélèvement unguéal

Peau glabre Lésions sèches et squameuses: racler fortement les squames en périphérie de la

lésion Lésions suintantes: écouvillonner les lésions macérées et suintantes Lésions vésiculeuses: percer les vésicules et prélever la sérosité à l’écouvillon

Ongles Prélever des poussières d’ongles: racler la tablette interne de l’ongle Couper la partie atteinte de l’ongle en limite des tissus sains Prélever le pus de périonyxis éventuel (écouvillons)

Cuir chevelu et zones pileuses Arracher les cheveux fluorescents à la lampe de Wood (teignes) Prélever à la loupe les cheveux cassés à proximité du bulbe Prélever les croûtes et les squames éventuels En cas de lésions inflammatoires suppurées, prélever à l’écouvillon

Prélèvements pour examens microbiologiques Prélèvement en cas de suspicion de gale (au laboratoire) Recueillir directement sur lame les squames par grattage des sillons scabieux et des

petites desquamations (sillons interdigitaux et poignets)

Prélèvements des lésions et suppurations cutanées Lésions cutanées superficielles ou lésions non suintantes

Ecouvillonnage

Lésions vésiculeuses, érésypèle, abcès cutanés Désinfecter à l’aide d’un antiseptique cutané le site de prélèvement, éliminer

l’antiseptique à l’aide de serum physiologique stérile. Inciser avec la pointe d’une aiguille. Aspirer le pus à la seringue et reprendre par quelques gouttes de serum

physiologique stérile (éventuellement, injecter quelques gouttes de serum physiologique stérile et aspirer le maximum)

A défaut, presser pour faire sourdre le pus et recueillir l’écoulement sur 2 à 3 écouvillons.

Cicatrices Technique recommandée: aspiration de la sérosité à la seringue A défaut, écouvillonnage (humide si lésion sèche)

Prélèvements pour examens microbiologiques Ulcères, escarres, lésions nécrotiques

Nettoyer la plaie, éliminer les exsudats, appliquer superficiellement l’antiseptique cutané, laisser sécher et rincer au serum physiologique

Réaliser une biopsie de la lésion ou cureter le bord actif de la lésion Si possible, éviter l’écouvillonnage

Prélèvements de la sphère ORL Prélèvement nasal Ecouvillonnage humide du tiers inférieur des deux narines Prélèvement naso-pharyngé Insertion de l’écouvillon dans la narine parallèlement au palais, aussi loin que possible

dans le naso-pharynx postérieur Prélèvement bucco-lingual De préférence le matin à jeûn, à distance d’un brossage de dents, après un rinçage

buccal à l’eau Ecouvillonnage de la langue, du palais, de la face interne des joues, des gencives

supérieures et inférieures et de toute surface d’aspect pathologique Prélèvement de gorge Ecouvillonnage des amygdales, des piliers du voile du palais, de la muqueuse pharyngée

et de toute surface d’aspect pathologique