Diagnosi microbiologica delle infezioni CVC correlate ... · Microbiologia Tecniche di coltura del...
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Diagnosi microbiologica delle infezioni CVC correlate
Cristina Giraldi
26 settembre 2017 26 settembre 2017 26 settembre 2017
Infezioni da Cateteri Venosi
Centrali (CVC)
Complicanza più grave di un accesso venoso
(infezioni del foro di uscita, del tunnel o del reservoir, batteriemie CVC correlate)
Agenti eziologici: batteri e/o funghi
Diagnosi microbiologica precoce
Trattamento precoce
Infezioni CVC correlate
PATOGENESI
OSPITE
• Proteine + PLT:
guaina trombinica
•F. neutrofili
CATETERE
• Carica elettrica superficiale
• Idrofobicità
• Trombogenicità
• Materiale costitutivo
MICROORGANISMI
• produzione di slime
• formazione biofilm
ADESIONE MICROBICA
E CONTAMINAZIONE
SEPSI CVC CORRELATA
(CRBSI Catheter Related Bloodstreem Infection)
• Sito d’inserzione
• Tempo di permanenza
• Caratteristiche del liquido d’infusione • Sterilità della tecnica d’inserzione
• Contaminazione del giunto
MOLTIPLICAZIONE BATTERICA
NEL BIOFILM
BATTERIEMIA
1. ADESIONE, prima reversibile e poi irreversibile dei
microorganismi alla superficie del dispositivo
2. COLONIZZAZIONE
3. FORMAZIONE di biofilm microbico
Infezioni CVC correlate
PATOGENESI
biofilm microcolonie di cellule microbiche su superfici organiche o inorganiche,
immerse in una matrice polisaccaridica extracellulare (“slime”) da loro prodotta
impedisce l‟attacco dei PMN
riduce l‟efficacia degli antibiotici
favorisce la cronicizzazione
dell‟infezione
Microbiologia e Virologia - AO Cosenza
Infezioni CVC correlate
FONTI D’INFEZIONE
Vie periluminale e intraluminale 95% delle infezioni
per migrazione di microorganismi presenti sulla cute
• popolazione microbica cutanea • contaminazione del raccordo del catetere • contaminazione del liquido infuso • colonizzazione ematogena da sito distante di infezione
Patient-related
factors
• increasing severity of illness
• granulocytopenia
• compromised integrity of the skin
• presence of distant infection
Catheter-
related factors
• catheter type
• number of lumens
• duration in situ
• antimicrobial coating
Operator
factors
• breaks in aseptic technique during placement and maintenance
• frequent catheter access
Infezioni CVC correlate
FATTORI DI RISCHIO
USA: > 80.000/anno casi d'infezione associata a
catetere
Incidenza media di batteriemie associate a
CVC: 5,3 episodi/1000 giorni/catetere in pazienti
UTI
Costi/anno: 296 milioni di dollari
Mortalità: circa 20.000 decessi ogni anno
Incidenza
Beathard 2001
Microorganismi responsabili
infezioni CVC correlate
Stafilococchi Bacilli Gram - Enterococchi Candida spp
( E. coli, Pseudomonas, Klebsiella)
(S. aureus, CoNS)
60% 25% 15%
La prevalenza dei Gram positivi evidenzia che le mani del
personale sanitario ed il microbiota cutaneo sono la maggiore
fonte d’infezioni CVC correlata
Infezioni CVC correlate
DIAGNOSI MICROBIOLOGICA
1. Catetere rimosso
(coltura del catetere)
2. Senza rimozione del catetere
(emocolture)
diagnosi microbiologica
Disinfezione della cute pericatetere
Rimozione CVC in asepsi
Sezionamento del segmento prossimale (5cm)
comprendente la punta del catetere
Invio CVC in tempi rapidi in Microbiologia
RIMOZIONE DEL CVC PER INDAGINI
MICROBIOLOGICHE
procedura
Microbiologia
Tecniche di coltura del CVC
Te
cn
ic
a q
ua
litativa
introduzione del catetere in un brodo di coltura, incubato per 16-24 h
NON
RACCOMANDATA
Te
cn
ic
a q
ua
ntitativa
d
i C
le
ri
la punta del catetere viene vortexata in brodo. Seguono diluizioni seriali della brodocoltura iniziale
Te
cn
ic
a se
miq
ua
ntitativa
d
i
Ma
ki
rollare 4-5 volte la punta del catetere sulla superficie di un terreno solido che viene incubato per 16-24 h. Questo metodo recupera solo batteri della superficie esterna del catetere
Microbiologia e Virologia - AO Cosenza
COLTURA SEMIQUANTITATIVA DEL CVC
3
Infezione del lume
1 2
Semina del catetere su piastra Semina del catetere in brodo Semina del brodo su piastra
Diagnosi di sepsi CVC correlata
dopo rimozione e coltura del catetere
Isolamento dello stesso microorganismo
da emocolture periferiche e CVC rimosso
con carica >15 CFU
1. Catetere rimosso
(coltura del catetere)
2. Senza rimozione del catetere
(emocolture)
diagnosi microbiologica
Microbiologia
Tecniche che non prevedono la rimozione del catetere
ESEGUIRE CONTEMPORANEAMENTE:
1 set emocoltura da CVC (prima anaerobi e poi aerobi)
1 set emocoltura da vena periferica (prima aerobi e poi anaerobi)
A SEGUIRE IN 5-15’:
1-2 set emocoltura da vena periferica (prima aerobi e poi anaerobi)
Scrivere su ogni flacone dei set di emocolture: • nome cognome • data di nascita • prelievo da CVC o sangue periferico • orario prelievo
interpretazione dei risultati
non è semplice e mira a distinguere:
1. sepsi catetere correlata
2. colonizzazione del catetere
3. sepsi da altra fonte d’infezione
Mermel LA Clin Infect Dis 2001
Probabile diagnosi
sepsi CVC correlata
DTP >120 minuti
da CVC da vena periferica
Isolamento dello stesso microrganismo da
emocolture di CVC e vena periferica
con un tempo differenziale (DTP) di 2h
Interpretazione dei risultati
Percorsi Diagnostici 2014 “Infezioni del torrente circolatorio”
RISULTATI DELLE EMOCOLTURE INTERPRETAZIONE
ISOLAMENTO STESSO
MICROORGANISMO DA
CVC E VENA PERIFERICA
Carica o tempi di crescita significativi: DdP 120’ (adulto) e
150’ (bambino)
Fortemente suggestivo di infezione CVC correlata, in assenza di altre fonti di infezione
Carica o tempi di crescita non significativi
Suggestivo per possibile infezione CVC correlata, in assenza di altre fonti di infezione
Set emocoltura da CVC: positiva
Set emocolture da vena periferica: negative
Mermel LA Clin Infect Dis 2001
Probabile diagnosi di
colonizzazione del catetere
da CVC da vena periferica
Interpretazione dei risultati
RISULTATI DELLE
EMOCOLTURE INTERPRETAZIONE
POSITIVA SOLO
DA CVC
• Inconclusivo per infezione
CVC correlata
• Possibile colonizzazione del CVC o
contaminazione durante la raccolta
Percorsi Diagnostici 2014 “Infezioni del torrente circolatorio”
Set emocoltura da CVC: negativa
Set emocolture da vena periferica: positive
Mermel LA Clin Infect Dis 2001
Probabile diagnosi di
sepsi da altra fonte d’infezione
da CVC da vena periferica
Interpretazione dei risultati
Percorsi Diagnostici 2014 “Infezioni del torrente circolatorio”
RISULTATI DELLE
EMOCOLTURE INTERPRETAZIONE
POSITIVA SOLO DA
VENA PERIFERICA
• Inconclusivo per infezione CVC correlata • Suggestivo però in caso di isolamento di S. aureus o Candida spp, in assenza di altre fonti di infezione
Diagnosi sepsi: workflow Microbiologia
Paziente con
batteriemia/sepsi
Identificazione
rapida (2-3 h)
ATB rapido (6-8h)
Referto
preliminare
Coltura e ATB
tradizionale (48-72h)
Referto
definitivo
Microscopia
a fresco e Gram
TERAPIA
EMPIRICA
Comunicazione:
batteri Gram +
o Gram – o lieviti
(30 min)
incubazione
dopo 24-48 h
emocoltura +
Coltura exit site
Microbiologia e Virologia - AO Cosenza
Coltura dell’essudato del sito di uscita del catetere quando vi sono segni di infezione
locale. La raccolta deve essere eseguita mediante tampone
indagine n. totale n. pos
EMOCOLTURA 14.559 2979 (20 %)
EXIT SITE 357 236 (66 %)
PUNTA CVC 1.010 512 (51 %)
UOC Microbiologia e Virologia - AO Cosenza
gen 2015 – giu 2017
Emocolture % isolati
UOC Microbiologia e Virologia - AO Cosenza
gen 2015 – giu 2017
S.aureus
12%
CoNS
45%
Streptococchi
4%
Enterococchi
6%
Acinetobacter
2%
Pseudomonas
4%
E.coli
12%
K.pneumoniae
4%
altri Gram neg
7%
Anaerobi
2%
Candida sp.
2%
Interpreting a “Positive” Blood Culture
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
Step 7: Treat infection, not contamination
True Bacteremia: Unlikely Uncertain Likely
• S. aureus
• S. pneumoniae
• Enterobacteriaceae
• P. aeruginosa
• C. albicans
• Listeria monocitogenes
• Corynebacterium spp.
• Non-anthracis Bacillus spp.
• Propionibacterium acnes
• S. coagulase-negative
staphylococci (CoNS)
Algoritmo di Weinstein
“ significato indeterminato” (se CoNS)
Weinstein MP et al. J Clin Microbiol 2003, 41: 2275-2278
Emocoltura positiva
intepretazione del risultato
N° 1 emocoltura +
N°1 emocoltura eseguita
Algoritmo di Weinstein
Weinstein MP et al. J Clin Microbiol 2003, 41: 2275-2278
Emocoltura positiva
intepretazione del risultato
N° 1 emocoltura +
N°2-3 emocolture eseguite
„probabile contaminante‟ (se CoNS)
no identificazione di specie, no antibiogramma
Algoritmo di Weinstein
Weinstein MP et al. J Clin Microbiol 2003, 41: 2275-2278
Emocoltura positiva
intepretazione del risultato
N° 2 o >2 emocolture + entro 48 h
Isolato con ruolo patogeno incerto
IDENTIFICAZIONE DI SPECIE
• stessa specie → probabile sepsi
• specie diverse → probabili contaminanti
Exit Site % isolati
UOC Microbiologia e Virologia - AO Cosenza
gen 2015 – giu 2017
S.aureus
26%
CoNS
55%
Acinetobacter
3%
Pseudomonas
4%
E.coli
2%
altri Gram neg
10%
Punta CVC % isolati
UOC Microbiologia e Virologia - AO Cosenza
gen 2015 – giu 2017
S.aureus
5%
CoNS
61%
Enterococchi
7%
Acinetobacter
2%
Pseudomonas
3%
E.coli
5%
K.pneumoniae
4% altri Gram neg
8%
Candida sp.
5%
0 10 20 30 40 50 60 70
S.aureus
CoNS
Streptococchi
Enterococchi
Acinetobacter
Pseudomonas
E.coli
K.pneumoniae
altri Gram neg
Anaerobi
Candida sp.
emocolture
punta CVC
exit site
% isolati
UOC Microbiologia e Virologia - AO Cosenza
gen 2015 – giu 2017
Diagnosi di infezione CVC correlata senza rimozione del CVC
% isolati
UOC Microbiologia e Virologia - AO Cosenza
gen 2015 – giu 2017
0 5 10 15 20 25 30 35 40
CONS
S. aureus
Enterococchi
Klebsiella
Escherichia
Acinetobacter
Pseudomonas
Altri gram negativi
Candida
sepsi CVC correlata
Diagnosi di infezione CVC correlata senza rimozione del CVC
% isolati
UOC Microbiologia e Virologia - AO Cosenza
gen 2015 – giu 2017
0 20 40 60 80 100
CONS
S. aureus
Enterococchi
Klebsiella
Escherichia
Acinetobacter
Pseudomonas
Altri gram negativi
Candida
sepsi CVC correlata
infezione del CVC
(Emo da VP negative)
Diagnosi di infezione CVC correlata senza rimozione del CVC
% isolati
UOC Microbiologia e Virologia - AO Cosenza
gen 2015 – giu 2017
0 20 40 60 80 100 120
CONS
S. aureus
Enterococchi
Klebsiella
Escherichia
Acinetobacter
Pseudomonas
Altri gram negativi
Candida
sepsi CVC correlata
infezione del CVC (Emo
da VP negative)
sepsi non CVC correlata
Diagnosi di infezione CVC correlata senza rimozione del CVC
% isolati
UOC Microbiologia e Virologia - AO Cosenza
gen 2015 – giu 2017
0 20 40 60 80 100 120 140 160
CONS
S. aureus
Enterococchi
Klebsiella
Escherichia
Acinetobacter
Pseudomonas
Altri gram negativi
Candida
sepsi CVC correlata
infezione del CVC
(Emo da VP negative)
sepsi non CVC
correlata
Non determinabile
(no Emo da VP)
85
20
35
21
61
21
90
32
35
25
48
21
85
23
31
49
59
23
100
38
35
40
49
29
100
38
34
41
57
28
A.baumannii R -Carba
P.aeruginosa R-Carba
MRSA
K.pneumoniae CP
K.pneumoniae ESBL
E.coli ESBL
E. faecalis VRE
2012
2013
2014
2015
2016
4
andamento temporale (%) resistenze 2012-2016
GRAZIE