Diabetes y Embarazo Seminario

DIABETES Y EMBARAZO

Interno José Miguel Labbé V.Universidad Finis Terrae

CLASIFICACIÓN

•Diabetes Pre-gestacional▫Diabetes Mellitus Tipo I▫Diabetes Mellitus Tipo II

•Diabetes Gestacional▫Se inicia o pesquisa por primera vez

durante el embarazo

DIABETES GESTACIONAL

• Prevalencia: 3-5%• Factores de riesgo:

▫Antecedente de DM en familiar 1º grado▫Edad materna ≥ 30 años▫Obesidad▫DG en embarazos anteriores▫Mortalidad perinatal inexplicada▫Antecedente macrosomía fetal o actual (peso al

nacer ≥▫≥ 4000 gr)▫Malformaciones congénitas▫Polihidroamnios en enbarazo actualGuia Perinatal, Cedip

DIAGNOSTICO•2 glicemia en ayuna ≥ 105 mg/dl•Glicemia ≥140 mg/dl 2 horas post PTGO

FISIOPATOLOGIA•El crecimiento de la unidad feto-

placentaria determina un aumento de: Cortisol GH Lactogeno placentario Estrogenos Progesterona Prolactina

•Determina un aumento de la resistencia insulínica, hiperinsulinemia, hipoglicemia en ayunas e hiperglicemia postprandial

Update on Gestational Diabetes, Ostet Gynecol Clin N Am 37 (2010)

FISIOPATOLOGIA

•En embarazo normal, la RI aumenta a 70%, predominantemente en 3º trimestre.

•Compensación pancreática▫Hipertrofia e hiperplasia de células β

•Mujeres con DG ▫Tienen deteriorada la función de las células

βy su adaptación▫Mayor RI.▫Menor producción hepática de glucosa.▫Mayor deterioro de la tirosina quinasa


EFECTOS DE LA D. GESTACIONAL•El problema perinatal más importante es el crecimiento fetal excesivo, que puede ocasionar un traumatismo durante el parto Williams Obstetricia, Ed. 22

EFECTOS DE LA D. GESTACIONAL


EFECTOS DE LA D. GESTACIONAL•Post parto:

▫15 – 50% mujeres con DG desarrolla DM tipo II o intolerancia a la glucosa

▫Aumenta el riesgo cardiovascular▫Recurrencia de diabetes gestacional en

embarazos siguientes es de 20 en 30 mujeres (67%).


Williams Obstetricia, Ed. 22

DIABETES PRE GESTACIONAL

•1% de los embarazos•Problema creciente•DM tipo II es la más frecuente•Necesario un buen control

preconcepcional•Control prenatal cada 2 semanas en 1º y

2º trimestre y luego semanal desde las 28-30 semanas

ACOG Practice Buletin No. 60, Pregestacional Diabetes Mellitus. Vol. 105, NO. 3, MARCH 2005

MORBILIDAD MATERNA• Embarazo exacerba complicaciones de

diabetes• Retinopatía diabética

▫Empeora retinopatía proliferativa.• Nefropatía diabética

▫5-10% de los embarazos▫Aumenta el riesgo de SHE, insuficiencia

placentaria, PP.• Pre-eclamsia

▫Aumenta el riesgo• Cetoacidosis

▫5-10% se complica con cetoacidosis.▫Complicación más grave. 10% mortalidad fetalACOG Practice Buletin No. 60, Pregestacional Diabetes Mellitus. Vol. 105, NO. 3, MARCH 2005

MORBILIDAD FETAL• Malformaciones

▫Directa relación con HbAIC. 7-9: 10% riesgo malformaciones >10: 30% riesgo malformaciones

▫Cardiacas (38%), Musculo esqueléticas (15%), SNC (10%)

• Aborto espontáneo▫Mal control glicémico

• RCIU• Parto Prematuro• PHA


MORBILIDAD NEONATAL

•Distres respiratorio•Hipoglicemia•Hiperbilirrubinemia•Macrosomia•Distocia de Hombros


TRATAMIENTO DE DG Y DPG

CONTROL GLICÉMICO

•Ayunas: 70-90 mg/dl•1 hora post prandial: 140 mg/dl•2 horas post prandial: 120 mg/dl•Evitar hipoglicemias < 60 mg/dl•Cetonuria (-)•HbA1c: 6%


SEGUIMIENTO OBSTÉTRICO• La frecuencia de las consultas será cada 2

semanas hasta las 32 semanas de gestación y luego 1 vez por semana hasta el parto.

En cada control evaluar PA, aumento ponderal, IMC, altura uterina, FCF, mov. fetales, detección de edema y várices en miembros inferiores.

Eco cada 4 semanas Doppler art uterinas 20-24 semanas

RECOMENDACIONES PARA GESTANTES CON DIABETES PREGESTACIONAL.Conclusiones del Consenso reunido por convocatoria del Comité de Diabetes y Embarazo de la SAD. Octubre 2009.

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DIETA Y EJERCICIO•Caminar 2-3 km, al menos 3 veces por

semana•1900 a 2400 kcal/día•No sacarosa, si rica en fibra•4 comidas y 2 colaciones•Calorías según IMC: (según peso ideal)

▫Peso normal: 30-35 kcal/kg/d▫Sobrepeso: 30 kcal/kg/d▫Obesidad: 24 kcal/kg/d▫Bajo Peso: 30-40 kcal/kg/dACOG Practice Buletin No. 60, Pregestacional Diabetes Mellitus. Vol. 105, NO. 3, MARCH 2005


Dieta

•HdC: 40-50%•Proteínas: 20%•Lípidos: 30%

•Distribuir 10-20% al desayuno, 20-30% al almuerzo, 30-40% cena y 20-30% colaciones


INSULINA

•Es lo más usado•NPH + IC•0.7 U/kg actual.

▫2/3 antes del desayuno 2/3 NPH 1/3 IC

▫1/3 noche 50% IC antes de la cena 50% NPH al acostarse


HIPOGLICEMIANTES ORALES

•IDEAL: no teratogénico, no atraviese la placenta, efecto máximo rápido, simule secreción in vivo de insulina y se pueda tomar antes de las comidas.


HIPOGLICEMIANTES ORALES• Glibenclamida

▫Aumenta secreción de insulina y su sensibilidad periférica

▫No cruza barrera placentaria▫Usar en 2º y 3º trimestre▫No logra buen control glicémico si en ayuno es

entre 120 mg/dl y 140 mg/dl• Metformina

▫Estudio de 363 pctes, 46.3% requirió suplementar insulina. Resultados neonatales similares

▫Atraviesa placenta, pero no es teratogénica ni provoca hipoglicemia neonatal


PARTO•Controversial•Algunos autores sugieren mayor incidencia

de distocia de hombros•Con buen control metabólico no es

necesario documentar madures pulmonar.•Interrupción según complicaciones•Cesárea si por eco se estima peso >4500 gr•Peso estimado entre 4000 a 4500 gr, evaluar

según pelvimetría clínica y factores obstétricos


POST PARTO

•Realizar PTGO con carga de 75 mg de glucosa en visita posparto de rutina y luego 6 a 8 semanas post parto.

•Realizar PTGO al menos una vez cada 3 años.


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