Alumna Gabriela Aguirre.

Sto. Tomas.

Diabetes

Diabetes: enfermedad crónica de etiología heterogénea, caracterizada por hiperglicemia

Incidencia: 1-4% de los embarazos 1 de cada diez casos reconoce la existencia

de enfermedad previa

Diabetes

Es consecuencia de un déficit absoluto o relativo de insulina que genera un trastorno que afecta a los glúcidos, lípidos y proteínas, además de agua y electrolítos

A través del tiempo lleva a cambios estructurales y funcionales de órganos específicos

DiabetesSe clasifica en 2 grupos: Diabetes pre gestacional: aquella

diagnosticada en una mujer no embarazada. Se reconoce una tipo 1 o juvenil y una tipo 2 o del adulto.

Diabetes gestacional: es aquella que se pesquisa por primera vez durante la gestación. La cual puede ser Pre gestacional no diagnosticada o gestacional propiamente tal.

Diabetes

La diabetes gestacional propiamente tal se diagnostica en el 2° o 3° trimestre de embarazo con una PTGO (prueba de tolerancia a la glucosa) alterada o por dos glicemias de ayuno elevadas. Metabólicamente estable y de mejor pronostico perinatal.

La diabetes pregestacional no diagnosticada anteriormente se manifiesta en el 1° o 2° trimestre de embarazo con hiperglicemia en ayuno y post-prandiales elevadas mayor de 200mg/dl. Metabólicamente inestable y con peor pronóstico perinatal

Diabetes gestacional Definición: La diabetes gestacional es al

alteración del metabolismo de los hidratos de carbono de severidad variable que se inicia o pesquisa por primera vez durante el embarazo.

Epidemiología: Se estima una prevalencia entre 3 y 5%. Esta frecuencia aumenta a un 10 a 14% si se consideran las embarazadas con factores de riesgo diabético

Factores de riesgo diabético en mujeres embarazadas

Antecedente de diabetes mellitus en familiares de primer grado.

Edad materna igual o superior a treinta años

Obesidad Diabetes gestacional en

embarazos anteriores.

Factores de riesgo diabético en mujeres

embarazadas Mortalidad perinatal

inexplicada Macrostomia fetal actual

o antecedente de uno o más hijos con peso al nacer mayor a 4000 grs.

Malformaciones congénitas

Polihidroamnios en el embarazo actual

Fisiopatología Los cambios hormonales que se producen en el

embarazo constituyen un aumento de la resistencia insulínica

Aumenta la insulina en el plasma materno en ayunas y post prandial

El aumento de la resistencia insulínica pone a prueba el páncreas materno, que debe secretar insulina en mayor cantidad para mantener la glicemia normal

Si la capacidad del páncreas está disminuida se producirán hiperlicemias de ayuno y post prandiales

La hiperglicemia materna produce en el feto hiperinsulinismo secundario

Diagnóstico Se confirma el diagnóstico de diabetes

gestacional en las siguientes situaciones: dos glicemias en ayunas mayor o igual a 105 mg/dl.

Glicemia mayor o igual a 140 mg/dl a las dos horas en una prueba de tolerancia a la glucosa oral efectuada con 75 gr. de glucosa.

Prueba de tolerancia a la glucosa (PTGO)

Preparación: Alimentación sin restricción de hidratos de carbono (régimen común) al menos tres días antes de la prueba.

Realizar la prueba a la primera hora de la mañana, después de ayuno de 10 a 14 horas.

Durante la prueba, permanecer en reposo, sentada sin fumar, beber ni ingerir alimentos.

Metodología PTGO Tomar primera muestra de sangre venosa en

ayunas para glicemia, administrar 75 gramos de glucosa disuelta en 250 a 300 cc. de agua.

Se recomienda agregar jugo de limón 5 a 10 ml. Ingerir en 5 minutos. Tomar segunda muestra para glicemia a los 120

minutos de la ingesta. Valor normal para embarazadas menor a 140

mg/dl a las dos horas.

Diabetes y embarazo

A toda embarazada en el primer control de embarazo se le efectuará una glicemia en ayunas. Si esta es mayor o igual a 105 mg/dl se repetirá para su confirmación. Si la segunda determinación es mayor o igual a 105 mg/dl se hace el diagnóstico de diabetes gestacional.

Diabetes y embarazo

Si la glicemia de ayunas es inferior a 105 mg/dl se realizará una PTGO entre las 24 y 28 semanas. Si la glicemia post carga es igual o superior a 140 mg/dl se confirma el diagnóstico de diabetes gestacional. Si el recurso está disponible, es posible repetir la PTGO a todas las embarazadas con factores de riesgo. Si durante el embarazo aparece polihidroamnios o macrosomía, debe repetirse la PTGO entre 32 y 34 semanas.

Diabetes y embarazo

Este diagnóstico comprende dos categorías de trastorno:

Disminución de la tolerancia a la glucosa o intolerancia a los hidratos de carbono. Glicemias post carga entre 140 y 199 mg/dl.

Diabetes gestacional propiamente tal: glicemias mayor o igual a 200 mg/dl a las dos horas post carga.

Si la PTGO es normal, continuar con los controles habituales de embarazo.

Tratamiento

Las bases generales del tratamiento son:

Alimentación, control de peso, evitar obesidad.

Insulinoterapia (cuando corresponda)

Autocontrol y educación Actividad física (tienen

efecto hipoglicemiante)

Objetivos obstétricos Disminución de la macrosomía

fetal Llevar el embarazo hasta el

término para evitar la membrana hialina en el recién nacido

Evitar el traumatismo obstétrico

Disminuir las complicaciones metabólicas del recién nacido

Objetivos metabólicos

Glicemia en ayuna entre 70 y 90 mg/dl

Glicemias post prandiales a las dos horas entre 90 y 120 mg/dl

Cetonurias negativas Glicosurias negativas

Nutrición y alimentación La gestante deberá recibir un plan de alimentación

de acuerdo a su estado nutricional y actividad física

La recomendación de ganancia de peso y distribución de los nutrientes es igual a los de las embarazadas sanas

Debe evitarse el incremento exagerado de peso

Requerimientos calóricos y nutritivos Dieta: debe aportarse 30 35 kcal/Kg de peso ideal.

Pacientes obesas deben recibir una dieta con 25kcal/kg

Ingesta de Hidratos de carbono: mínimo debe aportarse 1500 kcal y 160 gr de Hidrato de carbono.

Tipos de Carbohidratos: polisacáridos y evitar el consumo de sacarosa (azúcar de mesa)

Fraccionamiento de la alimentación: distribución en 3 o 4 comidas y 2 colaciones.

Esquema de manejo e insulinoterapia

Se le indica tratamiento con insulina de entrada en:

1. Glicemia en ayuna mayor a 105 mg/dl

2. Glicemia post prandial mayor a 200 mg/dl

Se indica tratamiento dietético en toda paciente con glicemias de ayuno normal y post prandiales entre 120 y 200 mg/dl

Si al cabo de siete días de tratamiento dietético estricto las glicemias post prandiales continúan elevadas, con cifras superiores a 130 mg/dl, iniciar terapia con insulina.

Si las glicemias post prandiales se encuentran entre 120 y 130 mg/dl es posible esperar otra semana de tratamiento dietético reforzando el autocontrol, la educación y la dieta.

Insulinoterapia

El tratamiento con insulina debe iniciarse con la paciente hospitalizada a menos que exista un policlínico especializado con especialistas en Diabetes y que sea capaz de efectuar el seguimiento ambulatorio de estas embarazadas.

Insulinoterapia Actualmente todas al insulinas son

producidas por bioingeniería y son denominadas “humanas”; comienzan y terminan su acción más precozmente que las de origen animal

Rápida o cristalina Intermedia

Premezclada Ultralenta

Autocontrol

Toda paciente con DG debe controlarse con glicemias en sangre capilar

Las pacientes que solo requieren régimen se controlarán 3 a 4 veces con glicemia capilar post prandial y una vez a la semana glicemia de ayuno

Las que usan insulina deberán controlarse 3-4 veces al día

Control obstétrico ambulatorio Cetonuria Pesquiza de ITU Estudio ecográfico periódico Doppler materno Evaluación UFP RBNE desde 32-34 semanas PBF según necesidad

Momento de interrupción del embarazo DG sin insulinoterapia: 40 sem DG con insulinoterapia: inducción del

parto a las 38 semanas previa hospitalización y evaluación metabólica. Certificar madurez pulmonar fetal si control metabólico no ha sido adecuado

Se realizará parto vaginal si no hay contraindicaciones

Se realizará cesárea en caso de macrosomía fetal

Post parto La gran mayoría de las mujeres normalizan

su glicemia en el post parto y no requieren insulina en el puerperio inmediato

Control de glicemia en ayunas en 2° y 3° día

Excepcional uso de insulina Si la paciente presentó durante sus tres

primeros días de puerperio glicemias altas, se cataloga como diabetes mellitus

PTGO a las 6-8 semanas post parto

Diabetes pregestacional

Prevalencia: uno en cada mil embarazos

En nuestro país la diabetes tipo 1 es poco frecuente y la tipo 2 se manifiesta a edades más tardías

Es probable que los casos aumenten por el aumento de la obesidad y por la programación de embarazos a edades más tardías

Riesgos maternos DPG

Descompensación metabólica Insulinoterapia Parto prematuro Asociación a preeclampsia e HTA

crónica Mayor riesgo de cesárea Retinopatía Nefropatía

Riesgos fetales y neonatales Abortos ( en pacientes mal controladas) Malformaciones congénitas Muerte intrauterina Traumatismo obstétrico RCIU (vasculopatía materna) Prematurez SDR Hipoglicemia neonatal

LOS RIESGOS MATERNOS Y PERINATALES AUMENTAN EN RELACION CON LA DESCOMPENSACION DE LA DIABETES Y A LOS AÑOS TRANSCURRIDOS DESDE SU INICIO

Control

En ARO Asesoría de diabetólogos Control metabólico estricto pregestacional Embarazo idealmente programado Una vez diagnosticado el embarazo,

extremar control metabólico en primer trimestre

Control

Realizar: Ex. Orina y urocultivo

Proteinuria de 24 horas Creatinina y nitrógeno ureico plasmático

ECG Fondo de ojo

Tratamiento

Insulinoterapia Régimen diabético Educación ( autocontrol) Actividad física Control ambulatorio cada dos semanas

hasta la semana 28 y luego todas las semanas

Insulinoterapia

Control glicemia capilar 3 veces/ día Esquema insulínico a usar será de

acuerdo a cada caso, por indicación médica

La paciente debe hospitalizarse cada vez que se estime conveniente, ya sea para estudio o ajuste de tratamiento

Control obstétrico

Control ecográfico (descartar malformaciones cardíacas y del SNC)

Doppler arterias uterinas

Monitoreo materno fetal RBNE/PBF, desde las

28 sem

Hospitalización: Mal control

metabólico Patología asociada Deterioro función

renal RCIU Alteración test

evaluación fetal

Término del embarazo En diabetes de corta data y son

compromiso vascular, con 36-38 semanas con madurez pulmonar comprobada

Si la diabetes es de larga data y hay compromiso vascular, se hará con 34-35 semanas con madurez fetal espontánea o inducida con corticoides

Vía del parto será vaginal de preferencia Será cesárea ante macrosomía fetal o en

caso de vasculopatía o cardiopatía de la madre

Agotadas???