DIABETES MELLITUS Y EMBARAZOLa diabetes mellitus es la complicacin mdica ms comn del embarazo. La diabetes mellitus gestacional (DMG) se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se reconoce por primera vez en el embarazo. La DMG complica al 4% de los embarazos. Las mujeres con DMG tienen cerca de 50% de riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en los siguientes 10 aos. El embarazo ofrece una oportunidad nica de diagnosticar y posiblemente de prevenir la diabetes en mujeres en riesgo de desarrollar diabetes tipos 2 en pocas posteriores de la vida.Con la diabetes de mal control el riesgo de aborto espontaneo es alto y el grado de alteraciones congnitas es aproximadamente de 6 a 12% entre las mujeres con diabetes pregestacional. La cetoacidosis diabtica (CAD) es una condicin que amenaza de forma inmediata la vida de la madre y del feto. La muerte fetal ocurre en cerca del 10% de las mujeres embarazadas con CAD, lo que constituye una mejora de 30 a 50% en pocas recientes. La DMG incrementa el riesgo de desarrollo de macrostomia fetal, que se asocia con complicaciones secundarias como nacimiento por cesrea, distocia de hombro y nacimiento traumtico. Las complicaciones neonatales, como hipoglucemia, sndrome de insuficiencia respiratoria, hipocalcemia, e hiperbilirrubinemia se incrementan.Actualmente las prioridades de los mdicos en el control de la diabetes son:1. Identificar y controlar la diabetes antes de la concepcin 2. Realizar deteccin apropiada y tratamiento, incluso de los casos leves durante el embarazo.

FISIOPATOLOGA: METABOLISMO EN EL EMBARAZO NORMAL Y EN EL EMBARAZO CON DIABETESLa insulina es una hormona anablica con funciones esenciales en el metabolismo de carbohidratos, grasas y protenas, promueve la captacin de glucosa, almacenamiento de glucosa como glucgeno, lipognesis y captacin y utilizacin de aminocidos.La falta de insulina causa hiperglicemia y lipolisis. La elevacin de las concentraciones de cidos grasos libres conlleva un incremento de la formacin de cuerpos cetnicos, acetoacetato y -hidroxiburitato. Cuando las concentraciones de glucosa sangunea exceden el umbral renal de absorcin de glucosa filtrada, existe glucosuria, y diuresis osmtica con deshidratacin y prdida de electrolitos.La sensibilidad a la insulina disminuye con el transcurso del embarazo en todas las mujeres embarazadas, principalmente debido a las seales antiinsulina producidas por los mediadores de la placenta. En el primer trimestre, el incremento de las concentraciones maternas de estrgenos y de progesterona se asocia con descensos de las concentraciones en ayuno de glucosa, mismas que alcanzan el mximo hacia la semana 12. Este descenso en promedio es de 15 mg/dL; de esta forma, las concentraciones en ayuno de 70 a 80 mg/dL son comunes hacia las 10 semanas de gestacin.En el segundo trimestre, al continuar la secrecin de productos placentarios con efecto antiinsulina, hay valores ms altos en ayuno y de glucosa postprandial que facilitan la transferencia de glucosa de la madre al feto. La transferencia de glucosa de la madre al feto. La transferencia de glucosa ocurre a travs de un sistema de transporte activo mediado por transportadores que se satura a un nivel de 250 mg/dL. Las concentraciones fetales de glucosa son un 80% de las concentraciones maternas de glucosa.Por el contrario, las concentraciones de aminocidos maternos son ms bajas debido a la transferencia placentaria activa al feto. El metabolismo de los lpidos en el segundo trimestre muestra almacenamiento continuo hasta la mitad de la gestacin, despus existe mayor movilizacin (lipolisis) al aumentar la demanda fetal.El lactgeno placentario humano (hPL) es la principal hormona responsable de la resistencia a la insulina y de la lipolisis, tambin disminuye la sensacin de apetito y desva el metabolismo materno de carbohidratos a metabolismo de grasas en el tercer trimestre. El hPL acta reduciendo la afinidad de la insulina por los receptores de insulina. El efecto neto es favorecer la transferencia placentaria de glucosa al feto y reducir el uso materno de glucosa. Las concentraciones de hPL se incrementan durante el primer y segundo trimestres, con una meseta en la etapa final del tercer trimestre.Las concentraciones de cortisol se incrementan durante el embarazo y estimulan la produccin endgena de glucosa y almacenamiento de glucgeno y disminucin de la utilizacin de glucosa. El fenmeno del alba (elevacin de las concentraciones de glucosa en ayuno para facilitar el metabolismo cerebral) es un hecho marcadamente normal en el embarazo no complicado, y que aumenta en las mujeres con sndrome de ovario poliqustico que conciben. Po tanto se aconseja la deteccin preconcepcin y en las etapas tempranas d embarazo de prediabetes y diabetes para mujeres con este sndrome.Las concentraciones de prolactina tienen un incremento de 5 a 10 veces durante el embarazo y pueden tener impacto sobre el metabolismo de carbohidratos. De esta forma en las mujeres con hiperprolactinemia tambin se debe realizar la deteccin de glucosa de forma temprana.EFECTOS FETALESLas concentraciones altas de glucosa son toxicas para el feto en desarrollo, incrementando los ndices de mortalidad y malformaciones mayores en proporcin directa con la concentracin de glocsa. Estos defectos al nacer son mortales o gravemente deletreos sobre la calidad de vida, y se pueden prevenir a travs del control prenatal de la glucosa. Debido a que las malformaciones ocurren dentro de las primeras ocho semanas de gestacin, cuando la mayora de las mujeres justamente estn iniciando el control del embarazo, el tratamiento prenatal es esencial en las mujeres con diabetes mellitus. La concentracin de hemoglobina A que refleja la concentracin de glucosa sanguina en los dos meses previos puede prevenir el riesgo de malformaciones cuando se determina en el primer trimestre.El feto contina experimentando los efectos de la hiperglucemia ms all del periodo de organognesis. La glucosa cruza la placenta, pero la insulina no, originando un aumento de la produccin fetal de insulina para compensar el medio hiperglucemico. Las altas concentraciones de insulina promueven el aumento somtico fetal, originando no solo macrosomia y formacin de depsitos centrales de grasa sino crecimiento de rganos internos como el corazn.CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DIABETES MELLITUS ANTES DEL EMBARAZOLas 3 formas de diagnstico de diabetes mellitus preexistentes son las siguientes:1. Sntomas de diabetes ms determinacin al azar de concentracin de glucosa srica igual o mayor a 200 mg/dL.Los sntomas clsicos de diabetes incluyen poliuria, polipsia y prdida inexplicable de peso.2. Glucosa sangunea en ayuno igual o mayor a 126 mg/ dL. Se define como ayuno la no ingesta calrica por al menos 8h.3. Concentracin de glucosa igual o mayor a 200 mg/dL 2h despus de una carga por va oral durante una curva de tolerancia a la glucosa. La prueba utiliza una dosis de carga de glucosa que contiene el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.

En ausencia de hiperglicemia inequvoca, estos criterios se deben confirmar repitiendo la prueba en un da diferente. No se recomienda la tercera prueba para uso clnico de rutina en mujeres no embarazadas.CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA DIABETES MELLITUS GESTACIONALLa evaluacin del riesgo de DMG se lleva a cabo en la primera visita de control prenatal en todas las mujeres en quien no se haya diagnosticado diabetes mellitus. Las mujeres con factores de riesgo deben ser estudiadas lo ms pronto posible. Dentro de los factores de riesgo se incluye la obesidad (ndice de masa corporal antes del embarazo 30), antecedentes de DMG, glucosuria intensa (> 2 +), antecedente de mortinato de causa inexplicable, antecedente de lactante nacido con una malformacin mayor e historia familiar de diabetes en pariente de primer grado. Si los resultados de la deteccin no demuestran la presencia de diabetes, se debe reevaluar a estas mujeres entre las semanas 24 y 28 del embarazo. Todas las mujeres de riesgo comn o riesgo elevado deben estudiarse entre las semanas 24 y 28 del embarazo. El primer paso es la prueba de escrutinio con la ingestin de 50 g de glucosa por via oral. Se determinan concentraciones plasmticas o sricas 1h despus. En cualquier momento se puede llevar a cabo una CTG independientemente del momento del primer alimento. La sensibilidad y especificidad de la prueba se relacionan con el punto de corte designado como anormal. El punto de corte a nivel de 140 mg/dL tiene una sensibilidad aproximada de 80% con un diagnstico definitivo con la prueba en 14% de las pacientes; el punto de corte de 130 mg/dL tiene una sensibilidad de 90% efectuando el diagnstico definitivo en 24% de los pacientes. Cualquier punto de corte es aceptable. Si el resultado de la CTG es 180 mg/dL o mayor, se debe llevar a cabo al da siguiente una medicin de glucosa en ayuno antes de 3 h se debe dar una dosis de carga de 100g debido a que muchas de esas mujeres se pueden diagnosticar por medicin de glucosa en ayuno solamente si esta medicin es de 95 o ms.Se puede omitir la deteccin en pequeos grupos de mujeres con bajo riesgo. Los grupos de bajo riesgo comprenden mujeres que cumplen todos los criterios siguientes: edad menor de 25 aos, peso corporal normal, sin historia familiar de diabetes (familiares de primer grado), sin antecedentes de metabolismo anormal de glucosa o desenlaces obsttricos adversos y si no es miembro de un grupo tnico/racial con alta prevalencia de diabetes. La American Diabetes Association hace el diagnstico de DMG con base en 2 resultados anormales a la hora, CTG con 100 g a la hora 2 y CTG con 75 g.Cada vez existe ms evidencia de que un resultado anormal es suficiente como para afectar el feto; algunos mdicos utilizan ahora un solo valor anormal para iniciar tratamiento. Durante el periodo prenatal, los datos clnicos que sugieren hiperglucemia materna, como peso fetal 70% mayor para la edad gestacional o polihidramnios (ndice de lquido amnitico 24 cm) deben reevaluarse en bsqueda de DMG.DIABETES PREGESTACIONALDIABETES TIPO 1 (DEPENDIENTE DE INSULINA)La diabetes mellitus tipo 1 (DMT1) se origina por destruccin de las clulas pancreticas tipo , ocasionando por lo general una deficiencia absoluta de insulina. El inicio suele ocurrir en la juventud. La DMT1 puede aparecer en sujetos de edad mayor y en raras ocasiones se presenta en el embarazo. La sed intensa, incremento de la frecuencia urinaria y prdida de peso o incluso cetoacidosis, son los sntomas comunes que hacen que el enfermo busque atencin mdica.La DMT1 tiene predisposicin gentica mltiple identificada. La susceptibilidad a DMT1 es mayor en el gen o genes localizados cerca o dentro del locus del antgeno humano leucocitario (HLA) en el brazo corto del cromosoma 6. El riesgo de desarrollo de DMT1 en la descendencia con un progenitor enfermo es de 5% si se comparte un haplotipo, 13% para 2 haplotipos y 2% si no se comparten haplotipos. Si ambos padres estn enfermos, el riesgo es de 33%. La incidencia de diabetes tipo 1 es de 0.1 a 0.4% (1 a 4 por 1000) en la poblacin general.DIABETES TIPO 2 (NO DEPENDIENTE DE INSULINA)La diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) se caracteriza por receptores de insulina insuficientes como para efectuar el control de la glucosa despus de que esta se libera (resistencia a la insulina). Las mujeres con DMT2 tpicamente tienen un habitus corporal consistente en aumento de la cintura abdominal, a menudo descrito como apariencia de manzana.La DMT2 es una enfermedad multifactorial influenciada por la herencia, el medio ambiente y los estilos de vida. Aunque existen varios genes asociados con la DMT2 la progresin franca hacia la enfermedad puede modificarse por factores como la dieta y el ejercicio. Con la DMT2 el riesgo de diabetes en un familiar de primer grado es de casi 15% y aproximadamente 30% ms tendr una prueba anormal de tolerancia a la glucosa. Si ambos progenitores tienen DMT2, la incidencia de diabetes en la descendencia es de 60 a 75%, aunque la modificacin del estilo de vida puede disminuir el riesgo.DIABETES GESTACIONALSe define como diabetes mellitus gestacional cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se reconoce por primera vez durante el embarazo. En la mayor parte de los casos de DMG, las concentraciones de glucosa, se normalizan despus del nacimiento. El riesgo de recurrencia en embarazos subsecuentes es al menos de 60%. Esta definicin es aplicable independientemente del tratamiento-insulina, dieta, actividad o hipoglicemiante oral- que se use durante el embarazo. La intolerancia a la glucosa clnicamente no reconocida puede empezar antes o junto con el embarazo.SIGNIFICADOEl crecimiento y madurez normal del feto se asocian de forma cercana con el aporte normal de nutrientes, especialmente glucosa, la duracin y el grado de hiperglucemia estn directamente relacionados con crecimiento excesivo, especialmente en el tercer trimestre. Hay aumento de desenlaces adversos, malformaciones congnitas, nacimiento prematuro, pielonefritis, preeclampsia, meconio in tero, trastornos de la frecuencia cardiaca fetal, nacimiento por cesrea y mortinato.INCIDENCIA Y ETIOLOGIALa incidencia de la diabetes gestacional va desde 1% en reas rurales con poblacin predominante de raza blanca hasta 12% en regiones urbanas racialmente heterogneas. Sin embargo, el aumento de la prevalencia de obesidad, sndrome metablico, y prediabetes hacen ms probable que la incidencia de diabetes gestacional aumente.FISIOPATOLOGALa fisiopatologa de la DMG es similar a la de la DMT2.Es ms probable que las mujeres que desarrollan DMG sean las que tienen sobrepeso, con un habitus corporal a aumentar la resistencia a la insulina y se incrementa en la relacin directa con la duracin del embarazo. Normalmente, hay aumento de insulina por las clulas del pncreas en un intento por mantener la homeostasis de la glucosa.Las mujeres con DMG continan presentando defectos posparto en la accin de la insulina. Estos defectos incluyen las regulaciones de la depuracin de glucosa, produccin de glucosa y concentraciones de cidos grasos libres junto con defectos de la funcin de las clulas del pncreas, que precede el desarrollo de DMT2.ABORDAJE DE LA DIABETES EN EL EMBARAZOLa prevencin de la hiperglucemia a travs del control riguroso de las concentraciones de glucosa en la sangre es la piedra angular del tratamiento en la mujer embarazada con diabetes pregestacional. Esto se pude llevar acabo de mejor manera con consejo prenatal adecuado y alcanzando concentraciones normales de hemoglobina. Antes de embarazo en las pacientes con diabetes pregestacional, vigilancia ambulatoria constante en casa (por lo general 4 a 5 veces al da) de las concentraciones de glucosa, ajustes de dieta y ejercicio regular.Se puede iniciar o continuar con ejercicio sin carga o de bajo impacto. Incluso los periodos cortos de ejercicio sensibilizarn la respuesta de la paciente a la insulina por aproximadamente 24 h. todos los trabajadores de la salud deben enfatizar la importancia de la dieta. La fibra soluble proporciona saciedad y mejora el nmero de receptores de insulina y mejora su sensibilidad. La restriccin de carbohidratos mejora el control de la glucemia y puede hacer que la paciente logre sus objetivos de control metablico mediante dieta y ejercicio. La preinscripcin de caloras es de 25 a 35 kcal/da. La dieta debe contener 40 a 50% de carbohidratos, 30 a 40% de grasa y 20% de protenas. Las mujeres con obesidad extrema pueden tener menor tasa de metabolismo; por tanto, se inicia con pocas caloras y se incrementa segn requerimiento. Cuando los valores posprandiales exceden los objetivos, se debe revisar toda la ingestin reciente de alimentos para ajustar la seleccin de alimentos, preparacin y tamao de la porcin.La autovigilancia de ayuno 1 o 2 h posprandial, y la determinacin nocturna de las concentraciones de glucosa con un glucmetro, proporcionan retroalimentacin instantnea al paciente para evaluar la dieta y su comportamiento. Cuando se cumplen los objetivos de la glucemia, la retroalimentacin es un motivador poderoso. Los errores de dieta y/o actividad se identifican y se corrigen segn se requiera. Las concentraciones ptimas de glucosa durante el embarazo son valores en ayuno de 70 a 95 mg/dl o 2 h posprandial menores a 120 mg/dl.Un mnimo de dos visitas a un dietista mejora la educacin y la participacin activa respecto a la dieta. Los registros de alimentos son de utilidad. El dietista revisa el contenido y las caloras y sugiere como incluir los alimentos favoritos para mejorar el apego a la dieta. Se debe alentar a otros miembros de la familia para participar en la educacin nutricional debido a que su entendimiento y apoyo incrementan la posibilidad de llevar una dieta de forma exitosa. A menudo, otros miembros de la familia se beneficiaran de los cambios de la dieta. Son importantes las visitas de seguimiento entre el paciente y el dietista cuando no se logran los objetivos de la glucemia, el cambio de peso es demasiado alto o pequeo o el paciente tiene dificultad para apegarse a la dieta.Se aade tratamiento con insulina cuando es necesario para lograr los objetivos. La adicin de insulina al tratamiento no se debe presentar o percibir como una falla o castigo. El uso de insulina es simplemente el siguiente paso racional para el logro de los objetivos de la glucemia. La resistencia del paciente se debe manejar con apoyo, reevaluacin y educacin por expertos en diabetes. Existen diferentes abordajes para introducir el uso de insulina, pero el plan debe de ser tan simple como se pueda.Se puede considerar el uso de bombas de infusin de insulina subcutnea en pacientes altamente motivados; su uso no se debe suspender en mujeres que la inician desde antes de la concepcin. Las bombas de infusin subcutnea durante el embarazo se asociado con mejor control de la hiperglucemia y aumento de la satisfaccin de la paciente.Cuando se requiere tratamiento farmacolgico durante el embarazo, se debe de considerar la insulina como el tratamiento de eleccin. Si embargo, la evidencia reciente sugiere que el uso de gliburida o metformina es seguro y efectivo. Hasta que se lleven a cabo estudios adicionales, el tratamiento con hipoglucemiantes orales debe limitarse e individualizarse.CUIDADO PRENATALEl cuidado de la mujer embarazada con diabetes pregestacional dependiente de insulina debe ser intenso. La evaluacin inicial de la paciente, idealmente antes de la concepcin, debe incluir una evaluacin de dao a rgano blanco. Es necesaria una revisin anual de la retina. Cuando, la paciente ya esta embarazada al momento de la presentacin, la rpida introduccin de un estricto control de la glucemia puede agravar la retinopata. As, gradualmente paso hacia la euglucemia se logra mejor antes de la concepcin. De hecho. Se puede llevar a cabo tratamiento con lser durante el embarazo. La funcin renal se evala mediante la determinacin de la concentracin srica de creatinina y con la determinacin de la excrecin urinaria de protenas o del ndice de albmina urinaria/creatinina en orina de 24 h. en pacientes con DMT1 se debe evaluar la funcin tiroidea debido al incremento de los ndices de enfermedad tiroidea. Se puede hacer electrocardiografa en pacientes mayores de 30 aos o en los que la enfermedad tiene ms de 5 aos de evolucin. Es importante iniciar con complementos vitamnicos en el periodo prenatal o al menos 0.4 mg de folato/da.La edad gestacional se confirma con exploracin de ultrasonido realizado en el primer trimestre. En todas las mujeres con diabetes pregestacional se debe tener un ultrasonido prenatal que evale la estructura del corazn a las 18 a 20 semanas. Son importantes las pruebas adicionales de deteccin, en caso de estar disponibles, como la prueba de translucidez de la nuca en el primer trimestre o deteccin en suero y/o prueba de triple o cudruple marcador en el segundo trimestre.Las mujeres con diabetes tienen un ndice tres veces mayor de desarrollo de bacteriuria sin sntomas en comparacin con otras mujeres embarazadas. Hay que realizar un urocultivo desde la primera vista. Despus de la administracin de un ciclo completo de tratamiento con antibitico se debe repetir el urocultivo para confirmar la curacin (prueba de curacin). El desarrollo de edema, incluyendo sndrome de tnel del carpo, se debe vigilar debido a aumento del riesgo de desarrollo de preeclampsia en pacientes con diabetes.La evaluacin de control de la glucemia en la madre a travs de la autovigilancia de las concentraciones de glucosa sangunea y del crecimiento y desarrollo fetal a travs de ultrasonido, son esenciales. El control excelente de la glucosa en una mujer no fumadora sin dao a rgano blanco por diabetes incrementa la posibilidad de tener un mejor desenlace. Las pacientes con mal control de la glucemia, a menudo sugerido por la presencia de macrosoma fetal o polihidramnios, tienen mayor riesgo de desenlaces adversos. La vigilancia del bienestar fetal a menudo comienza a las 32 semanas de gestacin en pacientes con lesin de rgano blanco mediante el uso de la prueba sin esfuerzo o el perfil biofsico modificado realizado dos veces a la semana a travs de la medicin de la frecuencia cardiaca fetal y del volumen de lquido amnitico. Un perfil biofsico semanal es igualmente efectivo. Las mujeres sin lesin de rgano blanco que requieren insulina a menudo inician con la vigilancia fetal a las 32 a 34 semanas. Las mujeres con diabetes gestacional controlada con dieta generalmente comienzan la vigilancia de bienestar a las 36 a 40 semanas hasta el nacimiento.Se recomienda la vigilancia materna de los movimientos fetales (conteo de patadas) usando una cuenta hasta 10 o un mtodo similar en todas las mujeres embarazadas, incluyendo las que tienen diabetes para reducir el ndice de mortinatos.Cuando la evaluacin fetal no es satisfactoria, se debe proceder al parto del producto maduro. En tales casos cercanos al trmino, la realizacin de amniocentesis para obtener lquido amnitico y determinar la madurez pulmonar puede ser de utilidad. Si el feto es inmaduro se debe tomar la decisin con base en que el riesgo del feto se equilibre por el momento de nacimiento prematuro. La participacin de la paciente, su pareja y los departamentos de neonatologa y perinatologa pueden facilitar el plan. Se recomienda la evaluacin de la madurez pulmonar fetal para casos de parto electivo con menos de 38 semanas de gestacin o cuando el control de la glucemia en la madre ha sido inadecuado y existe riesgo de retraso de la madurez pulmonar fetal.El trabajo de parto prematuro es ms recuente entre las pacientes con diabetes. El objetivo principal de la toclisis es retrasar el parto de forma que la administracin durante 48 h de glucocorticoides pueda acelerar la maduracin pulmonar fetal. La toclisis con sulfato de magnesio se usa extensamente. La nifedipina es una alternativa razonable. De ser posible se deben evitar los agonistas adrenrgicos como terbutalina, dado que estos medicamentos pueden causar hiperglucemia grave y en raras ocasiones, cetoacidosis. Debido a que los glucocorticoides tambin causan hiperglucemia, a menudo es necesaria la infusin intravenosa continua de insulina para mantener concentraciones normales de glucosa.Muchos obstetras inducen el trabajo parto si la paciente alcanza las 39 semanas de gestacin. Un estudio controlado, prospectivo, de distribucin al azar, demostr que las pacientes que requieren insulina para el tratamiento de la DMG o que tienen diabetes clase B se benefician de la induccin del trabajo de parto a las 38.5 a 39 semanas de gestacin en comparacin con el manejo expectante. Estos embarazos tienen excelentes fechas y buen control de la glucosa. No se evalu la madurez pulmonar, pero el sndrome de insuficiencia respiratoria no fue una complicacin. Las pacientes con mal control de la glucemia pueden ser evaluadas para proceder con el parto a las 38 semanas, aunque la demostracin de madurez pulmonar fetal en esos casos es prudente. Las pacientes con diabetes pregestacional y complicaciones vasculares a menudo requieren induccin a trmino o cerca de trmino si hay preeclampsia, retardo del crecimiento fetal o alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal. La prctica del nacimiento a travs de cesrea para prevenir nacimiento traumtico de acuerdo con la estimacin del peso es controversial. Aunque no se ha demostrado firmemente un beneficio que sobrepase los riesgos, algunos mdicos han adoptado un umbral de estimacin de peso fetal sobre el cual puedan aconsejar a sus pacientes sobre los riesgos del parto por va vaginal y ofrecer el nacimiento por cesrea.HIPERGLUCEMIA GRAVE Y CETOACIDOSISDurante el embarazo, la hiperglucemia grave y la cetoacidosis se tratan de la misma forma que en casos donde no hay embarazo. El tratamiento con insulina, la vigilancia cuidadosa de las concentraciones de potasio y el reemplazo de lquidos, son cruciales para la supervivencia materna. La vigilancia de la frecuencia de la frecuencia cardiaca fetal a menudo demuestra desaceleraciones tardas recurrentes, pero mejoran una vez que se corrige la cetoacidosis en la madre. MANEJO DURANTE EL PARTOSe proporciona infusin de glucosa a todas las pacientes en trabajo de parto en forma de una solucin de glucosa al 5% en lactato de ringer o un cristaloide similar. La velocidad de infusin por lo general es de 125 ml/h (proporcionando 6.25 g de glucosa/h) a menos que la paciente requiera ms. Los lquidos intravenosos antes de la conduccin de la anestesia pueden no contener glucosa. Se puede usar a la cabecera de la paciente un monitor de glucosa sangunea para determinar sus concentraciones cada 2 a 4 h al inicio del trabajo de parto, y cada 1 a 2 h durante el trabajo de parto activo. Las pacientes que requieren insulina pueden ser tratadas mediante la infusin continua de insulina regular, a menudo en la forma de 25 U en 250 ml de solucin salina (0.1 U/ml), de acuerdo con el protocolo de la institucin para el uso de insulina intravenosa. La mayora de las pacientes requieren aproximadamente 0.5 a 2.0 U/h, aunque los ajustes se hacen con base en las determinaciones de glucosa capilar.El ablandamiento del crvix para induccin del trabajo de parto, en los casos en que este indicado, se lleva a cabo de la misma forma que en las pacientes sin diabetes. Se utiliza vigilancia fetal electrnica continua. En el embarazo con diabetes, la capacidad del feto de tolerar el esfuerzo del trabajo de parto puede ser limitado. Se deben evaluar las alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal mediante estimulacin acstica o estimulacin de la piel cabelluda o mediante determinacin de la saturacin de oxigeno fetal. Si se sospecha de macrosoma fetal, se debe considerar con gran precaucin el nacimiento por va vaginal. El producto de una madre diabtica tiene ms riesgo de desarrollo de distocia de hombro, y esto se debe anticipar con el personal adecuado, anestesia obsttrica y reanimacin neonatal disponible al momento del parto.Si se planea una cesrea de repeticin u otro procedimiento quirrgico electivo, la paciente puede administrarse su dosis de insulina en la tarde o noche previa, pero no se debe administrara la dosis matutina. La maana de la ciruga se mide la glucosa y el requerimiento de base de insulina comnmente de administra en forma de infusin continua de insulina para mantener una concentracin de glucosa entre 70 y 120 mg/dl.CUIDADOS POSPARTODespus del parto, la paciente debe regresar a la dieta de la ADA tan pronto como este indicado. La dosis de insulina se debe reducir debido a que la sensibilidad a la insulina se incrementa de forma marcada despus del parto. La regla general es dos terceras partes de la dosis antes del embarazo o la mitad de la dosis actual. Si la paciente fue a ciruga se puede implementar un esquema de insulina hasta que se establezca la va oral. Las concentraciones de glucosa se deben mantener por debajo de 140 a 150 mg/dl para asistir a la paciente en la curacin. Se debe alentar la alimentacin al seno materno, se pueden usar colocaciones para disminuir el riego de hipoglucemia.Si se requieren hipoglucemiantes despus del parto, se debe continuar el uso de insulina en las mujeres que estn en lactancia, y los hipoglucemiantes orales se pueden usar en las madres que no estn en lactancia. Se debe alentar la vigilancia del peso despus del parto. Todas las pacientes con historia de diabetes o con factores de riesgo deben reevaluarse antes de plantear el siguiente embarazo.ANTICONCEPCINLas opciones en mtodos de anticoncepcin en mtodos de anticoncepcin para la mujer diabtica sin complicaciones vasculares son las mismas que para las que no tienen diabetes. En las mujeres con mayor riesgo de desarrollo de embolismo, no se recomiendan los mtodos anticonceptivos a base de estrgenos, pero se pueden ofrecer mtodos que contienen slo progesterona, incluyendo el sistema intrauterino de liberacin de levonorgestrel. Se deben ofrecer mtodos definitivos a las mujeres con diabetes que tienen maternidad satisfecha.COMPLICACIONES NEONATALESLa hiperglucemia al momento de la concepcin ocasiona mayores ndices de aborto espontneo y malformaciones congnitas mayores. La hiperglucemia en etapas ms avanzadas del embarazo incrementa el riesgo de macrosoma, hipocalcemia, policitemia, dificultad respiratoria, microcardiopata e insuficiencia cardiaca congestiva. La presencia de macrosoma se asocia con aumento del riesgo de intolerancia fetal a la existencia intrauterina y al esfuerzo del parto o al nacimiento traumtico. El sndrome insuficiencia respiratoria y la taquipnea transitoria son ms comunes en los lactantes de mujeres con diabetes mal controlada. El control excelente de la glucemia antes del parto elimina cualquier retraso en la madurez pulmonar fetal. La hiperglucemia materna causa exceso de depsito de glucgeno e hipertrofia del msculo cardiaco fetal, lo que puede causar miocardiopata fetal e insuficiencia cardiaca congestiva.El feto responde a la hiperglucemia materna con hiperplasia del pncreas e incremento de la secrecin basal de insulina, lo que se asocia con riesgo de desarrollar diabetes durante toda la vida. Las madres con diabetes durante el embarazo tienen descendencia con mayores ndices de diabetes a la edad de 20 a 24 aos que las mujeres que desarrollan diabetes despus del embarazo (45% vs 8.6%). Esta observacin sugiere que la hiperplasia durante el embarazo tiene un efecto ms all que la tendencia gentica de la madre.PROGRESIN DE DMG A DMT2Las mujeres que se diagnostican con DMG tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes (en casi todos los casos, diabetes tipo 2) en el futuro. Tienen 50 a 60% de riesgo de desarrollar diabetes en 10 a 15 aos. Las modificaciones del estilo de vida pueden retrasar o prevenir por completo el inicio de diabetes en adultos con intolerancia a la glucosa.Todas las pacientes con DMG deben tener una CTG de 2 h con una carga de 75 g aproximadamente a las 6 semanas despus del parto. Las que tienen una CTG normal se deben reevaluar cada 3 aos. Las que tienen prediabetes se deben cada ao.Si la paciente est lactando, se debe continuar la misma dieta de la ADA despus del parto. Se debe alentar a todas las mujeres a eliminar o reducir cualquier otro factor de riesgo (adems de la intolerancia a la glucosa) de enfermedad cardiovascular. En la prctica, esto significa referencia a programas, segn se requiera, para suspensin del tabaquismo y evitar la exposicin ambiental a humo de tabaco; actividad fsica regular; dieta apropiada; lograra y mantener un peso normal y tratar de forma individual los factores de riesgo cardiovascular.

ANEXOS

RELACION ENTRE EL VALOR INICIAL EN EL EMBARAZO DE HEMOGLOBINA GLUCOSILADA Y EL INDICE DE MALFORMACIONES CONGENITAS MAYORES EN EL FETO

Concentraciones maternas inicial de hemoglobina A1cMalformaciones congnitas mayores (%)

7.93.2

8.9 - 9.98.1

1023.5

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Carga de glucosa 100 g (mg/dL)Carga de glucosa 75 g (mg/dL)

Ayuno9595

1 h180180

2 h155155

3 h140-----

ALGORITMO DIAGNOSTICO