PERLAS CLINICAS EN DIABETES MELLITUS

INTRODUCCION

• Mas de 150 millones de personas tienen diabetes tipo 2.

• 2 de 5 pacientes tienen un control lipidico suboptimo.

• 1 de 3 tiene pobre control de la presión arterial.

• 1 de 5 tiene pobre control glucemico.

INTRODUCCION

Paciente Población obesa, falta de apego

Equipo de salud Falta de comprensión de control agresivo inicial y defectos múltiples

Enfermedad Disfunción progresiva

Agentes terapéuticos No fisiológicos, efectos adversos

Dificultad para lograr un buen control

CASO 1

• Hombre de 45 años de edad, asintomático, tiene una glucosa plasmática en ayuno de 142 mg/dl en una evaluación inicial y 139 mg/dl en una reevaluación. Su historia medica sin importancia. Talla: 1.75 mts, peso: 95 kg. TA: 138/88 mmhg.

1.-Cual es el diagnostico ?

a) Síndrome metabólico

b) Intolerancia a la glucosa

c) Glucosa de ayuno alterada

d) Diabetes mellitus

e) Diabetes insípida

Criterios para diagnostico de Diabetes

1.- Síntomas de diabetes y una glucosa casual ≥ 200 mg/dl.Casual es definida como cualquier momento del día.Los síntomas clásicos de diabetes incluyen poliuria, polidipsia y perdida de peso inexplicable.

o

2.- Glucosa plasmática de ayuno ≥ 126 mg/dl.El ayuno es definido como la ausencia de ingesta calórico por al menos 8 horas.

o

3.- Glucosa plasmática a las 2 horas durante una CTG ≥ 200mg/dl. La prueba debe realizarse como la describe la OMS, usando una carga de glucosa que contenga 75 gr de glucosa disueltos en agua.

Diabetes care 2007;30:S4-S41

Diabetes Care 2007;30:S4-S41Ann Intern Med (ITC)2007; 1:1-16

Caso 2

• Mujer de 47 años de edad, carga genética para DM2. Antecedente de síndrome de ovario poliquistico. Acude a valoración por glucosa de ayuno de 120 mg, en la CTG el valor a las 2 horas es de 176mg/dl. Niega sintomatología. Talla: 1.58 mts, peso: 76kg.

2.Que indicaria en este caso?

a) Dieta y ejercicio

b) Dieta, ejercicio y metformina 850 mg 2 veces al día.

c) Metformina, 850 mg dos veces al día.

d) Glibenclamida 5 mg tres veces al día.

e) Rosiglitazona, 8 mg al día.

PREDIABETES

• Glucosa de ayuno alterada: Glucosa plasmática en ayuno de 100 a 125 mg/dl.

• Intolerancia a la glucosa: Glucosa plasmática de 140 a 199 mg/dl, 2 horas después de una carga de glucosa de 75 gr.

Diabetes Care.2006;29 Suppl1S4-42.

PREVENCION

• 5% de reducción de peso, disminuye la incidencia de diabetes tipo 2, a 3 años de 23 a 11%, en pacientes con intolerancia a la glucosa.1

1. N Engl J Med 2001;344:1343-50

PREVENCION

• El Proyecto de Prevención de Diabetes mostró que un programa de modificación en el estilo de vida con reducción de 7% de peso disminuyo la incidencia de diabetes a 3 años de 29% a 14%.2

• Otro estudio que incluyo 577 pacientes japoneses, con glucosa de ayuno alterada, demostró que la incidencia de diabetes a 6 años con dieta y ejercicio disminuyo de 68% a 41% comparado con placebo.3

2. N Engl J Med 2002;346:393-4033. Diabetes Care 1997;20:537-44

PREVENCION

• La metformina 850 mg 2 veces al día, reduce la incidencia de diabetes de 29 a 22% a 3 años.1

• Acarbosa 100 mg tres veces al día reduce la incidencia de diabetes de 42 a 32%.2

• El estudio DREAM (Diabetes Reduction Assesment with ramipril and rosiglitazona Medication). Rosiglitazona 15 mg al día. 11.6% de los pacientes que recibieron rosiglitazona desarrollaron diabetes, comparada con 26% de los pacientes quienes recibieron placebo.3

1. N Engl J Med 2002;346:393-4032. Lancet 2002;359:2072-73. Lancet 2006;368:1096-105

3.Cual es el principal objetivo de

tratamiento en el paciente diabetico?

a) Hemoglobina glucosilada (HbA1c) < de 7%.

b) Glucosa plasmatica < de 170 mg

c) Glucosa capilar postprandial < 200 mg.

d) Presion sanguinea < 139/85

e) Hb A1c < de 6%

DIABETES CARE, VOLUME 30, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2007

4.Cual es el antidiabético mas eficaz en monoterapia para reducir la concentración

de HbA1c?a) Glibenclamida

b) Insulina

c) Inhibidores de alfa glucosidasa (Acarbosa)

d) Metformina

e) Tiazolidinedinas (ZACTOS)

f) Inhibidores de DDP-IV ( Sitagliptina, JANUVIA)

N Engl J Med 2007;365:437-440

La modificación en el estilo de vida, solo con dieta, disminuye los niveles de Hb glucosilada en 2.25%.

El ejercicio mejora el control glucemico, reduce el tejido adiposo visceral y reduce los triglicéridos plasmáticos incluso en ausencia de perdida de peso.

Lancet. 1998;352:837-53Cochrane Database.Syst Rev.2006;19:3.

Péptidos gastroinestinales que afectan la glucosa postprandial

Glucosa

Intestino

DPP IV

Sitagliptina (JANUVIA)

X

Aquellos medicamentos que han sido desarrollados recientemente NO son mas potentes, y son MENOS efectivos en disminuir la glucemia, que las tres clases de antidiabéticos mas antiguas (Insulina, sulfonilureas, y biguanidas).

Las nuevas clases de antidiabéticos son MAS costosos y estan asociados con mayores efectos adversos.

ALERTA¡!

N Engl J Med.2007;356:437-439

CASO 3

• Hombre de 68 años de edad, con diagnostico de DM tipo 2 hace 1 año. Su tratamiento actual es Glibenclamida 5 mg c/ 8 hrs, metformina 850 mg c/ 24 hrs.

• Como síntomas refiere disminución de agudeza visual. Su peso: 81kg, talla: 1.76 mts. TA: 130/80 mmhg.

• Los exámenes paraclinicos: Glucosa en ayuno: 212mg, Hb glucosilada: 9%. Cr: 1.6 mg. Resto normal.

5.-Que haría en este caso?

a) Aumentar dosis de Glibenclamida y metformina.

b) Agrerar al Tx actual Insulina de acción intermedia basal.

c) Suspender glibenclamida y metformina e iniciar insulina de acción intermedia basal.

d) Suspender solo glibenclamida y continuar con metformina + insulina de acción intermedia basal.

e) Suspender tx actual, e iniciar Pioglitazona.

N Engl J Med. 2002;17:1342-49

Preferencia del pacienteCostos Efectos secundarios

Como el clinico debe seleccionar la terapia para un paciente de entre las muchas drogas disponibles?

-Mínimas diferencias en eficacia-Falta de resultados a largo tiempo

Ann Intern Med (ITC)2007; 1:1-16

Cuando el control de la glucosa no es adecuado con un hipoglucemiante oral, el clínico puede considerar incrementar la dosis, pero la respuesta a este escalonamiento de dosis submaximas a dosis máximas, particularmente con metformina y sulfonilureas es muy limitada.

Ann Intern Med (ITC)2007; 1:1-16

DIABETES CARE, VOLUME 30, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2007

Insulinas

Ann Intern Med (ITC)2007; 1:1-16

0.5 a 1.0 unidades /kg/ dia.

Insulinas

N Engl J Med. 2002;17:1342-49

Una vez al día 2 veces al día

6.-Al examen del fondo de Ojo

Retinopatia diabetica proliferativa, con vasos de neoformación en la macula.

Caso 4

Mujer de 58 años de edad, diabética tipo 2 desde hace 6 años, su tratamiento actual es a base de Insulina NPH 28 unidades antes de la cena y metformina 850 mg c/12 hrs.

Su TA es de 140/90 mmhg, FC: 76x`, peso: 57 kg. Talla: 1.61 mts.

Glucemia de ayuno: 130 mg/dl. HbA1c: 6.4%. Cr. 1.2mg/dl

EGO: proteinuria ++.

7.-Que indicaría en esta paciente?

a) Metoprolol, 50 mg via oral c/12 horas + aspirina

b) Hidroclorotiazida, 25 mg c/24 hrs + aspirina

c) Telmisartan, 80 mg al día + aspirina

d) Enalapril, 10 mg c/12 hrs + aspirina

e) Amlodipino 5 mg c/24 hrs + aspirina

• Los pacientes con hipertensión deben recibir terapia antihipertensiva agresiva para un objetivo de presión sanguínea <130/80 mmhg. Algunos expertos recomiendan < 125/75 mmhg si la proteinuria esta presente.

• Estudios controlados, aleatorizados apoyan el uso de IECAs como terapia de primera elección para el control

de la PA en pacientes diabéticos.

Ann Intern Med.2003;138:593-602Diabetes Care. 1998; 21:597– 603

N Engl J Med 1998;338:645–652

Ann Intern Med (ITC)2007; 1:1-16

Los médicos deben considerar Aspirina 75 a 325 mg /día, para todo paciente diabético tipo 2 de mas de 40 años de edad y ≥ 1 factor de riesgo adicional, si no tiene contraindicación especifica.

Diabetes Care.1997;20:1767–1771Diabetes Care .2004;27(Suppl. 1):S72-S73,Ann Intern Med 2002;136:161-172

Caso 5

Hombre de 45 años de edad, se presenta para un examen físico anual. Su historia médica es significativa solo por artritis leve y diabetes tipo 2 que es bien controlada con Metformina 500 mg 2 veces al día.

No tiene historia de hipertensión y no fuma, ni tiene historia familiar de enfermedad cardiaca. Se ejercita diariamente y lleva una dieta baja en grasas.

Sus examenes paraclinicos revelan: Colesterol de 208 mg/dl, HDL: 32 mg/dl, trigliceridos 220 mg. LDL calculado de 132 mg/dl.

8.-Cual es el siguiente paso en el manejo de este paciente?

a) Continuar con el programa de dieta y ejercicio actual.

b) Iniciar dieta baja en carbohidratos.

c) Iniciar estatinas

d) Iniciar terapia con acido nicotínico

a) Iniciar terapia con fibratos

Heart Protection Study , demostró que los individuos diabéticos de mas de 40 años de edad, con un colesterol total > 135 mg/dl, la reducción de LDL en un 30% de la basal con una estatina esta asociado con una reducción de 25% de eventos coronarios agudos y EVC.1

Los fibratos son preferidos para pacientes con bajos niveles de Lipoproteinas de alta densidad (HDL) y triglicéridos altos.2

Para prevención primaria de enfermedad cardiovascular en pacientes diabéticos con mas de 40 años de edad con al menos un factor de riesgo cardiovascular adicional, deberían recibir terapia para disminuir las lipoproteinas de baja densidad (LDL), y las estatinas son generalmente los agentes de elección.

!

ESTATINAS + FIBRATOS= HEPATITIS MIOSITIS RABDOMIOLISIS

1.Lancet .2003361:2005–20162.Ann Intern Med (ITC)2007; 1:1-16Diabetes Care. 2007; 30: Suppl1,

9.-Cuando deberían los médicos generales considerar consultar con el especialista, para asistir en el cuidado de

pacientes con diabetes tipo 2?

1.Cuando el diagnostico es incierto.

2.Cuando el control glucemico es dificil ( persiste con hiperglucemia, hipoglucemia recurrente o cetoacidosis/ estado hiperosmolar)

3.Si la paciente esta embarazada o desea embarazarse.

4.Cuando la filtración glomerular disminuya < 30 ml/min, persista con proteinuria, control de la PA sea difícil u ocurra hiperkalemia.

5.Sintomas cardiovasculares o electrocardiografía anormal.

2.Ann Intern Med (ITC)2007; 1:1-16

10.