DIABETES GESTACIONA

L

Leticia Gómez Sántiz

DefiniciónAlteración en el metabolismo de los hidratos Alteración en el metabolismo de los hidratos

de carbono que se detecta por primera de carbono que se detecta por primera vez durante el embarazo. Manifiesta vez durante el embarazo. Manifiesta durante la 2a mitad de la gestación.durante la 2a mitad de la gestación.

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Clasificación

La diabetes previa al embarazo puede ser del tipo I, del tipo II o secundaria.

Diabetes tipo I:• De iniciación juvenil, • Dependencia de insulina,• Presencia de anticuerpos contra las células

insulares en la circulación, • Iniciación antes de los 35 años • Tendencia a la cetoacidosis.• Producción de insulina endógena es escasa o nula

Diabetes tipo II

De iniciación en la madurezNo es dependiente de insulinaNo hay anticuerpos contra las células

insularesSe inicia después de los 35 añosPoco frecuentes la obesidad y la

cetoacidosis.Producción elevada de insulina

endógena y resistencia a la insulina.

Diabetes secundaria

Consecuencia de una enfermedad pancreática

Trastornos hormonales que contrarrestan el efecto de la insulina (acromegalia, síndrome de Cushing)

Fármacos

Epidemiología

Entre el 2.5 al 3% (14%) de los embarazos se complica con un trastorno en el metabolismo de los HC.

• 90% diabetes gestacional• 10% diabetes pre-gestacional

FACTORES DE RIESGO:

Diabetes en sus familias tienen mayores Diabetes en sus familias tienen mayores posibilidades de tener D G, otros factores pueden posibilidades de tener D G, otros factores pueden ser:ser:

Diabetes Gestacional previaDiabetes Gestacional previa ObitoObito Edad maternaEdad materna Hispano o africanoHispano o africano ObesidadObesidadMacrosomía fetal Macrosomía fetal Malformaciones congénitasMalformaciones congénitasPolihidramnios en embarazo actual Polihidramnios en embarazo actual

Diabetes Gestacional

La placenta segrega sustancias que poseen acción antiinsulínica (lactógeno humano placentario, progesterona, gonadotropina coriónica humana y cortisol).

Si las células de los islotes beta maternos son incapaces de producir la insulina suplementaria requerida para contrarrestar este efecto, la px desarrollará Hiperglucemia.

Primer Trimestre:Primer Trimestre:

Hay hiperplasia de las células beta del Hay hiperplasia de las células beta del páncreas y sensibilidad de éstas a la páncreas y sensibilidad de éstas a la glucosa, por el efecto de los estrógenos glucosa, por el efecto de los estrógenos y la progesterona.y la progesterona.

Segundo y Tercer Trimestre:Segundo y Tercer Trimestre:

• Aumento de hormonas (20-22 sems) que Aumento de hormonas (20-22 sems) que inducen resistencia insulínica. inducen resistencia insulínica. El pasaje de glucosa y aminoácidos al El pasaje de glucosa y aminoácidos al

feto es continuo, causando disminución feto es continuo, causando disminución de la gluconeogénesis y tendencia a la de la gluconeogénesis y tendencia a la cetogénesis materna. cetogénesis materna.

La hiperglucemia materna, en el momento de la concepción y durante la embriogénesis

puede causar importantes anomalías fetales

• Defectos del tubo neural• Malformaciones cardiovasculares

(trasposición d grandes vasos, defectos del tabique interventricular, coartación de la aorta)

• Trastornos genitourinarios• Trastornos gastrointestinales• Anomalías esqueléticas• Aumenta el riesgo de aborto.

Esta hiperinsulinemia fetal puede provocar:• Macrosomía• Policitemia• Deterioro de la maduración pulmonar• Hipoglucemia neonatal• Ictericia• Hipocalcemia • Hipomagnesemia.

Los niños pueden desarrollar intolerancia a la glucosa durante la infancia y ser más propensos a la obesidad de adultos.

Los problemas que pueden ocurrir durante la última parte del

embarazo son:

PreeclampsiaPolihidramniosParto prematuroInsuficiencia placentariaMuerte intrauterina inexplicableInfecciones (candidiasis vaginal)

La macrosomía puede dar por resultado:

• Desproporción cefalopélvica• Trabajo de parto prolongado u

obstruido• Enclavamiento de los hombros

durante el parto.

DIAGNÓSTICOSe usan los criterios de O’Sullivan y Maha para el

diagóstico de DMG.Concentraciones séricas de glucosa durante la

CTOG en mujeres con embarazo (100 g de glucosa oral).

Dos o mas valores iguales o superiores a: 0’ 105 mg/dl

60’ 190 mg/dl

120’ 165 mg/dl

180’ 145 mg/dl

Alteración gestacional de la tolerancia de los carbohidratos: 120’ entre 120 y 164 mg/dl.

Una vez resuelta la gestación:

- Reclasificar a la px a las 6-8 sem. del puerperio mediante la CTOG de 2 hrs (75 gr de glucosa).

- Informar a la px acerca del mayor riesgo que tienen para presentar DM en el futuro.

- Informar a la px acerca del mayor riesgo de su hijo para presentar obesidad y DM en el futuro.

- En caso de deseo de un nuevo embarazo la px debe ser manejada, idealmente en una clínica de riesgo pregestacional.

Prueba de detección o tamiz de glucosa

Obtención de una muestra sanguínea 60’ después de la ingestión oral de 50 gr de glucosa disueltos en 250 ml de agua.

Debe efectuarse entre las 24 y 28 SDG.

• Se considera + si es >/=140 mg/dl• Esta es una prueba de detección y no

hace dx de DM• Confirmación CTOG.• >30 â y con una o + factores de riesgo

para DM se debe efectuar la prueba de tamiz de glucosa entre la 13 y 23 SDG. Si el resultado del tamiz es menor de 140 mg/dl se aconseja repetirlo entre la 24 y 28 SDG

REQUISITOS PARA LA CTOG CON O SIN EMBARAZO

• Prueba x la mañana, ayuno de 10 a 12 hrs.• Actividad física normal.• Alimentación sin restricción calórica 3 días antes de la prueba.• Suspender cualquier medicamento que altere la prueba.• La px no debe tener una infección aguda.• Identificar otras posibles enfermedades.• Durante la prueba estar en reposo y sin fumar.• La carga de glucosa en mujeres adultas con embarazo es de

100 gr, las muestras de sangre venosa para la determinación de glucosa sérica se toman en ayuno y a los 60, 120 y 180’ después de la ingestión de la glucosa.

• Centrifugar la sangre rápidamente después de su obtención (máximo 30’) y procesar el suero o plasma en un periodo no mayor de 4 hrs.

Control de la glucemia durante el embarazo:

Las pxs se citarán cada mes a la CE de endocrinología hasta la semana 28 y cada 15 días posteriormente, efectuando previo a la cita la determinación de glucemia de ayuno y 2 hrs postpandrial.

No se recomienda el empleo de hipoglucemiantes orales durante la gestación.

El establecer el dx de DMG no es motivo de ingreso hospitalario ni de inicio de manejo con insulina en todos los casos.

La dieta debe aportar los nutrientes suficientes y balanceados para satisfacer la demanda calórica del embarazo.

No estan indicadas las dietas hipocalóricas durante el embarazo.Es inadecuado disminuir el total de calorías de la dieta con el afán de

utilizar una dosis menor de insulina.La px con DMG o DMII que en cualquier momento rebase las cifras en

ayuno menor 105 y postpandrial menor 120 mg/dl, deberá internarse para inicio de manejo con insulina.

Estudios de ultrasonido

• Malformaciones congénitas• Patrones de crecimiento intrauterino• Medición cuantitativa del volumen de

líquido amnióticoPor lo menos en cada trimestre

del embarazo.

Monitorización FCFFosfolípido en LA

Manejo durante la resolución del embarazo

El día previo a la resolución continuar con la dieta y la insulina prescrita.

La mañana de la inducción del parto o cesárea suspender la dieta y la inculina

Control de glucemia durante el TP o Cx.Determinación de glucemia cada hora, debe

mantenerse entre 60-110 mg/dlEn caso de TP espontáneo, continuar el mismo

procedimiento.Es muy probable que las pxs con DMII con DMG no

requiean de insulina una vez resuelto el embarazo.

Glucemia (mg/dl)

Dosis de insulina rápida (unidades/hora)

Líquidos parenterales (125 ml/hora)

< 100 0 Solución glucosada al 5%

100 - 140 1.0 Solución glucosada al 5%

141 - 180 1.5 Solución salina al 0.9%

181 - 220 2.0 Solución salina al 0.9%

> 220 2.5 Solución salina al 0.9%

No está contraindicado el amamantamiento, aunque es difícil al principio.