10.04.2015

1

DIABEET JA NEERNEER – TUNTUD JA TUNDMATU

Margit Muliin

Lääne-Tallinna Keskhaigla

Nefroloogiakeskus

8.aprill 2015, Tallinn

Täna arutame:

• Milleks inimesele neerud?• Diabeetiline neerukahjustus: riskifaktorid, diagnostika, ravi,

haigusjuht• Veresuhkru tasakaal: neerude roll selles, SGLT2 ning uus

ravimrühm DM2 ravis• Juhised neerukahjustusega diabeetiku jälgimiseks• Neerukahjustusega diabeetiku dieedisoovitused

10.04.2015

2

Neerud – osa veresoonkonnast

yRight Kidney

Right Ureter

Large Intestine

Liver

Lung

Superior Vena Cava

r

Neer

Renal Vein

Renal Artery

Renal Pelvis

Ureter

Renal Medulla

Papilla

Renal Cortex

Branch of the

Renal Vein

Branch of the

Renal Artery

Nephron

10.04.2015

3

Milleks inimesele neerud?

Jääkainete eemaldamine organismist

Keha vedelikutasakaalu hoidmine

Elektrolüütide, happe-leelise tasakaalu hoidmine

Hormoonide tootmine: EPO, vitamiin D, reniin

Neeruhaiguste põhjused

Esmased neeruhaigused:• Häired immuunsüsteemis – glomerulonefriidid

• Uroinfektsioonid – püelonefriidid

• Kaasasündinud neeruhaigused, anomaaliad

Neerukahjustus teiste haiguste puhul:• Diabeet e. suhkurtõbi

• Hüpertoonia e. kõrgenenud vererõhk

• Sidekoehaigused, kroonilised infektsioonid, mädanikud

Ägedad neeruhaigused:• Ägedate viirus-, baktriaalsete infektsioonidega seonduvad

• Crush sdr, kõhuaordi aneurüsm jm.

10.04.2015

4

Diabeet ja nefropaatia

• 2. tüüpi diabeet 90% diabeetilisest populatsioonist

• Krooniline neerukahjustus tekib:

1. tüüpi e. insuliinsõltuva diabeedi korral 30-40%

haigetest

2. tüüpi diabeedi korral u 20% haigetest

Peamised diabeetilise nefropaatia riski

ennustajad

• Püsivalt kõrge veresuhkur

• Diabeedi kestvus

• Perekondlik anamnees

• Kõrge vererõhk

• Kõrge kolesterool

• Suitsetamine

• Kõrge valgusisaldusega toidu tarbimine

10.04.2015

5

2. tüüpi diabeedi kulg

•10%-l diagnoosi hetkel mikroalbuminuuria

•30-40%-l diagnoosi hetkel arteriaalne hüpertensioon

•20%-l nefropaatia >20 aastaga terminaalseks

neerupuudulikkuseks

•Vanemaealistel enne terminaalse NP väljakujunemist

kõrge kardiovaskulaarne suremus

•Oluline perekondlik diabeedi ja kroonilise NP esinemine

Albuminuuria

tekkimine:

10.04.2015

6

Mikroalbuminuuria

• Albumiini eritumine ööpäevas:30 – 300 mg/24h

• Albumiini sisaldus hommikuses uriinis:30 – 300 mg/l

• Albumiini/kreatiniini eritumise suhe:2,5 – 25 mg/mmol

10.04.2015

7

Diabeetilise nefropaatia sümptomid

• Algstaadiumis haiguse kulg varjatud, sümptomiteta,

diagnoosini jõutakse hilinemisega.

•Proteinuuria ilmnemine viitab, et u 50% päsmakestest

on skleroseerunud ja tekkinud neerukahjustus on

pöördumatu

• Sageli kaasneb mikrovaskulaarse kahjustuse

ilmingutena retinopaatia, neuropaatia

• Mikroalbuminuuria → makroalbuminuuria →

nefrootiline sündroom: proteinuuria >3,5 g/24h

Diabeetilise nefropaatia sümptomid • Proteinuuria > 3,5g/24h uriinis

• Hüpoproteineemia

• Hüperkolesteroleemia

• Diureetilisele ravile halvasti alluvad tursed

• Kõrgenenud vererõhk

• Progresseeruv neerufunktsiooni halvenemine:aneemia, progresseeruv metaboolne atsidoos, hüperfosfateemia sekundaarse hüperparatüreoosiga, hüperkaleemia

• Hilissümptomid: ureemiaga kaasnev isutus, kaalulangus, iiveldus, unisus, nahasügelus

10.04.2015

8

KDIGO (Kidney Disease: Improving

Global Outcomes) 2012 Clinical Practice

Guidline for the Evaluation and

Management of Chronic Kidney Disease

Volume 3 issue 1 JANUARY 2013

Official Journal of the International Society of

Nephrology

www.kidney-international.org

www.kdigo.org

Diabeetilise nefropaatia ravisoovitused• Diabeedi kompensatsioon: HbA1C 7,0% lähedane

• Mikroalbuminuuria 30 – 300mg/24h või >300 mg/l: AKE või

ARB väikeses doosis

• Vererõhu ravi: <130/80 mmHg, valikravimiks AKE-inhibiitor,

ARB, Ca-antagonist

• Düslipideemia ravi: LDL < 2,5 mmol/l (< 1,8 mmol/l)

• Dieet: keedusoola (< 2 g), loomse valgu piirang (< 0,8 g/kg)

• Infektsioonide ravi: uroinfektsioonid, kr diabeetil haavandid

• Vajadusel aneemia ravi (Hgb <100 g/l)

• Suitsetamisest loobumine, füüsiline aktiivsus

10.04.2015

9

Diabeedi hea kompensatsioon

vähendab diabeetilise nefropaatia

riski:

1. ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358(24):2560–72.2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352(9131):837–53.

• 1%

•UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-412.

•Vähenenud risk

•Diabeedist tingitud surmad

•Müokardi infarkt

•Mikrovaskulaarsed tüsistused

•Perifeersed vaskulaarsed häired

• PAREM DIABEEDI KONTROLL TÄHENDAB VÄHEM TÜSISTUSI

10.04.2015

10

DCCT(The Diabetes Control and Complications Trial)

Hüperglükeemia ravi (euglükeemia saavutamine) vähendab nefropaatia esinemist 39% võrra ja 54% juhtudel aeglustab neerukahjustuse progresseerumist (mikroproteinuuriaülemineku makroproteinuuriaks)

Hüpertensiooni puudumisel DCCT soovitab väikestes doosides AKE inhibiitoreid proteinuuria süvenemise aeglustamiseks (vähendavad eferentsetes arterioolidesvasokonstriktoorse angiotensiini II efekti- vähendavad intraglomerulaarset rõhku, inhibeerivad päsmakeste hüpertroofiat, langetavad süsteemset vererõhku) .

Kr. neerupuudulikkuse 5 astet

10.04.2015

11

United States Renal Data System. Annual data report. 2000, 2009.http://www.usrds.org/atlas.htmhttp://www.usrds.org/adr_2000.htm

Diabeet on kõige sagedasem dialüüsi vajava

neeruhaiguse lõppstaadiumi põhjustaja

as

10.04.2015

12

Peritoneaal-

dialüüs

Siirdatud neer

10.04.2015

13

NAR trendid Eestis

75 – aastane naine

•DM2 1998. aastast, aastaid insuliinravi kombi-

neeritud metformiiniga

•156 cm, 84 kg

•Veresuhkur kõikuv, öised hüpoglükeemiad

•Retinopaatia (laserravi 2010, 2013)

•Neuropaatiat ei ole

•K+, Na+, Ca, fosfor, Fe, kolesterool normis

•EKG: normis

•UHD abd: kr PN tunnused, neerutsüste

10.04.2015

14

Tõsine diabeetiline neerukahjustus:Juuni’13 Dets’13 Jaan’14 Apr’14 Sept’14

HbA1 10,1% 12,1% 12,1% 8,9% 8,3%

Kreatiniin 157-168 195 181 → 173 188 176

GFR 32 24 26 25 26

Hgb 123 125 116 123 113

E. Coli + + + + +

AB ravi Amox+klavul

aanhape

Ciprofloxacin Ciprofloxacin Ciprofloxacin Cefuroxim →

Norfloxacin

Proteinuuria

Glükosuuria

1+

2+

- Neg

3+

Neg

1+

Jäljed

Neg

Ravimid metformiin %

indapamiid %

ramipriil; ASA; atorvastatiin; aspartinsuliin; detemiirinsuliin

Eakal inimesel GFR langus

•Üle 40.eluaasta hakkab GFR langema

~1ml/min/aastas/1,73 m3

•Üle 75-aastastel 40%-l GFR 90-60 ml/min, enamusel

veelgi madalam

10.04.2015

15

Insuliin ja krooniline neeruhaigus

• KNH kõikide staadiumite puhul võib kasutada, kuid vajab

pidevat dünaamilist jälgimist ja vajadusel annuste korrigeerimist

(PD-ga alustades insuliini doosid tõusevad, HD korral

vähenevad)

• Neerufunktsiooni langus:

–pikendab insuliini toimeaega

–häirib glükoneogeneesi

–insuliintundlikkus võib muutuda

–hüpoglükeemia tundlikkus võib kaduda

•HÜPOGLÜKEEMIA OHT!

•1. Zelmanovitz T et al., Diabetol Metab Syndr. 2009;1(1):10.

•2. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49 (Suppl 2):S62–S73.

10.04.2015

16

•Neeru koores toimub

glükoosi tootmine

glükoneogeneesi kaudu

– Moodustab 20% kogu

paastuglükoosist

– ~ 40% kogu

glükoneogeneesi kaudu

toodetud glükoosist

Glükoosi tootmineNeeru koor

3 neerude funktsiooni glükoosi

tasakaalus (1/3)

1.Gerich JE. Diabetes Med. doi:10.1111/j.1464-5491. 2009;02894.x

1

•Neerude enda töö tarbeks

–Glükoosi vajadus vältimatu

(nagu ka ajus)

–10% kogu glükoosi

omastamisest rakkude poolt

toimub neerudes (ajus 50%)

2 Glükoosi kasutamineNeerupüramiid

3 neerude funktsiooni glükoosi

tasakaalus(2/3)

10.04.2015

17

Nefron

3 neerude funktsiooni glükoosi

tasakaalus (3/3)

•Neerupäsmakestes

(glomeerulustes) 180 l plasmat

filtreeritakse päevas - esmasuriini

•Absorbeerivad glükoosi tagasi

torukestes (tuubulites) ~ 180

g/päevas, kui veres glyc 5,5

mmol/l

•Kui veresuhkru tase on kõrgem

kui võimalik max reabsorbtsioon

(TmGmax), umbes 10−11 mmol/l,

siis glükoos eritub uriini

•SGLT kaudu reabsorbeeritud glyc

vabastatakse ringesse glyc

transporterite (GLUT) abil

Glükoosi filtreerimine

ja reabsorptsioon

3

•Figure 1. Sites of glucose reabsorption in the S1, S2, and S3 segments of proximal tubule•CME/CE Released: 07/31/2008;

10.04.2015

18

10.04.2015

19

SGLT2 inhibiitorid 2. tüüpi diabeedi ravis

• SGLT2 üleekspressioon, mida seostatakse TGFBeeta1-ga, mille suurenemist omakorda põhjustab hüperglükeemia

• Glükoosi reabsorptsiooni ära hoidmine SGLT2 knockout hiirtel, kes olid rasvarikkal dieedil: vähenes hüperglükeemia, paranes glükoosi tolerantsus ja suurenes glükoosist stimuleeritud insuliini sekretsiooni.

10.04.2015

20

SGLT2 inhibiitorid 2. tüüpi diabeedi ravis

• SGLT2 inhibiitorite toime ei sõltu pankrease β-rakkude

funkts-st: sobib igas diabeedi staadiumis ja raviskeemis

• Insuliinist sõltumatus vähendab hüpoglükeemiliste

episoodide tõenäosust

• Glükosuuriline efekt soodustab kaalu alanemist

• Osmootne toime mõjub soodsalt vererõhule

• Ohutuse ja taluvuse küsimused: polüuuria,

elektrolüütide tasakaal, UTI, neerufunktsiooni häired?

Eestis olemas - dapagliflosiin

• Selektiivne ja pöörduv SGLT2 inhibiitor

• Väljutab uriiniga ligikaudu 70 g glükoosi ööpäevas (280 kcal)

• Keskmine toime HbA1c langusele 0,6 – 0,8% (sõltub algtasemest,

kõrgema algväärtuse korral on toime langusele suurem)

• Kehakaalu langus uuringutes kuni 4,65 kg

• Vererõhu langus: SBP -4,4mm ja DBP -2,1 mm

• Dapagliflosiini raviga ei kaasne 2. tüüpi suhkurtõvega patsientidel

kardiovaskulaarse riski suurenemist

FORXIGA (dapagliflosiin) SPC

10.04.2015

21

•Vulvovaginiit, balaniit ja nendega seotud genitaalinfektsioonid hõlmavad järgnevaid eelnevalt määratletud eelistatavaid termineid:

vulvovaginaalne seeninfektsioon, vaginaalinfektsioon, balaniit, genitaalne seeninfektsioon, vulvovaginaalkandidoos, vulvovaginiit, Candida-põhjustatud balaniit,

genitaalkandidoos, genitaalinfektsioon, meeste genitaalinfektsioon, peeniseinfektsioon, vulviit, bakteriaalne vaginiit, vulvaarabstsess

Genitaalinfektsioonid ja kuseteede infektsioonid (UTI)

• Enamus infektsioone olid kerge või keskmise raskusega, isikud paranesid

standardravi esialgse kuuriga ning harva oli tulemuseks dapagliflosiinravi katkestamine.

• Vulvovaginiiti, balaniiti ja nendega seotud genitaalinfektsioone* täheldati

4,8%-l dapagliflosiini kasutanud patsientidest.

• Püelonefriidi esinemine oli harv ja sarnanes platseebogrupile

FORXIGA (dapagliflosiin) SPC

Esinemine 24.

nädalal

GenitaalinfektsioonidUTI-d

Kokku Meestel Naistel

Dapagliflosiin 10 mg 4,8 % 2,7% 6,9 % 4,3 %

Platseebo 0,9 % 0,3% 1,5 % 3,7 %

149.9

38.0

1104/1

4E

E

Dapagliflosiin: eakad ja uriini hulga suurenemine

Dapagliflosiini ei soovitata:

• ≥ 75 a ja < 18 vanustele haigetele

• pioglitasooni saavatele haigetele

• lingudiureetikumi saavatele haigetele

Uriini hulga suurenemine 10 mg dapagliflosiini saavatel 2. tüüpi

diapeetikutel püsis 12 nädala jooksul ja ulatus ligikaudu

kuni 375 ml/ööpäevas.

Uriini hulga suurenemisega kaasnes vähene ja mööduv naatriumi

eritumise suurenemine uriiniga, millega ei kaasnenud muutusi

naatriumi seerumi kontsentratsioonides.

FORXIGA (dapagliflosiin) SPC

149.9

38.0

1104/1

4E

E

10.04.2015

22

* ka dehüdratsiooni, hüpovoleemia või hüpotensiooni teated

Ohtlikke juhtumeid esines < 0,2 % haigetel ja nende esinemine oli sarnane ravimi ja

platseebo rühmades

Vere mahu vähenemine 24. nädalal

FORXIGA (dapagliflosiin) SPC

Vere mahu vähenemise esinemine* Kõik juhtumid

Dapagliflosiin 10 mg 0,8 %

Võrdlusravim 0,4 %

149.9

38.0

1104/1

4E

E

Kokkuvõte 1:Patsiendi käsitlus perearsti poolt

• Mikroalbuminuuriata diabeetikutel regulaarne

uriini kontroll, vähemalt 1 kord aastas.

• Püsiva mikroalbuminuuria/proteinuuria korral

kontrollida uriinis valku 2-3 korda aastas, seerumi

kreatiniini taset 1 kord aastas (kui kreatiniin

normist kõrgem, siis sagedamini).

10.04.2015

23

Kokkuvõte 2:Nefroloogi konsultatsioon

• Valk uriinis üle 3 g/l või üle 3 g/24h• 1. tüüpi diabeet – seerumi kreatiniin >150 µmol/l • 2. tüüpi diabeet – seerumi kreatiniin >200 ųmol/l• Väljendunud tursesündroom, ravile raskesti alluv art hüpertensioon, aneemia, nihked elektrolüütides, kahtlus lisaks diabeedile ka teisele neeruhaigusele.

Miks diabeetik peaks nefroloogi külastama:

Vaid nefroloog...

...korraldab renaalse aneemia ravi erütropoeesi stimuleeriva ravimiga

...reguleerib tekkivat elektrolüütide düsbalanssi ning omab õigust kirjutada välja vastavaid ravimeid soodustusega

...ja teda abistavad vastava koolitusega õed: predialüüsi-, PD-, HD-, tx-õed viivad läbi dialüüsi/transplantatsiooni eelset ja järgset koolitust, nõustavad dieedi, reziimi, ravimite osas.

10.04.2015

24

Kokkuvõte 3:

Sisearst, võimalusel endokrinoloog:Annab juhised:

- antidiabeetiliste ravimite kombineerimiseks

- komplitseeritud diabeetiku püsijälgimine on koostöö

perearsti, sisearsti/endokrinoloogi/kardioloogi ja

nefroloogi vahel!

Parima ravitulemuse tagab meeskonnatöö:

- Erialaspetsialistide vahel

- Arsti ja õe/õdede koostöö ühise eesmärgi nimel

Ühe eesmärgi nimel!

10.04.2015

25

Üldised toitumisalased soovitused diabeetikule

EDTNA/ERCAThe Diabetic patient and Chronic Kidney

Disease Practical Guide 2011

Predialüüsi patsiendi kaloraaž peab olema adekvaatne, et tagada

normaalne kehakaal – I tüübi diabeetikud sageli pigem alakaalulised,

II tüübi diabeetikud vastupidiselt ülekaalulised.

10.04.2015

26

Kaltsiumi ja fosfori tasakaal

* Fosfor koos kaltsiumi ja D-vitamiiniga aitab üles ehitada tugevad luud.

• Neerupuudulikkuse süvenedes väheneb neerude võime vabaneda liigsest fosforist

ehk fosfori hulk veres tõuseb, ning samal ajal kaltsiumi hulk väheneb, mistõttu on

patsient ohustatud osteodüstroofiast.

* Fosforit saame paljuski samadest toiduainetest nagu proteiine, seega aitab

proteiinivaese dieedi jälgimine vähedada ka fosforitaset. Kui dieedist ei piisa siis

vajadusel lisatakse raviskeemi suukaudsed fosforisidujad ja D-vitamiin.

(Calcigran, PhoseEx, Phosphosorb, Renagel, Roclatrol)

Näiteid fosforisisaldusest

Toiduaine 100g Fosfor (mg)

Seemned,pähklid 320-800mg

Juust sh määrdejuust 300-810mg

Munakollane/muna 540/200mg

Subproduktid - maks 473mg

Kala- ja kalatooted 100-350mg

Liha-ja lihatooted 100-250mg

Piim – ja piimatooted 60-250 mg

Šokolaad 200mg

10.04.2015

27

Hommikusöök

ca 685 mg fosforit ca 325 mg fosforit

Lõunaca 780 mg fosforit ca 290 mg fosforit

10.04.2015

28

Õhtusöökca 640 mg fosforit ca 460 mg fosforit

Vedeliku ja soola tasakaal

* Naatriumi leidub peaaegu kõikides toiduainetes, kuid kõige enam sisaldab seda sool.

Sool ehk keedusool koosneb 40% naatriumist ja 60% kloorist. Triiki täis teelusikatäis

soola kaalub umbes 5 g ja sisaldab ligikaudu 2000 mg naatriumi.

Soola ööpäevane vajadus täiskasvanud inimese jaoks on erinevatel andmetel 2,5–6 g

* Na on mineraal, mis kontrollib organismis vedeliku tasakaalu raku tasandil. Kui neerude

töö on häirunud, soodustub Na kogunemine organismis vedeliku peetumist, mis avaldub

tursete näol ja on üheks võimalikuks vereõhu tõusu põhjuseks.

* Soola liigne tarbimine mõjub halvasti kõigile inimestele,aga neerupuudulikkuse korral

on eriti oluline soola tarbimist piirata ja vähendada:

- ära lisa ise toidule soola

- asenda sool meelepäraste maiteainete või vürtsidega

- väldi valmistoitu ja poolfabrikaate

* Suurimateks naatriumi allikateks on keedusool, puljongipulber, valmistoidud, konservid,

soolatud ja suitsutatud tooted, juust, leib, lihasaadused, oliivid, ketšup.

10.04.2015

29

Näiteid soola sisaldusest

Umbes 1 g soola (päevane maksimaalne

soovitus 5–6 grammi) sisaldub näiteks:

* 2 g puljongipulbris,

* 8 g soolaheeringas,

* 15 g oliivides,

* 40 g ketšupis, soolakurgis, kartulikrõpsudes või maisihelvestes,

* 50 g suitsusingis või viinerites,

* 50 g rosoljes,

* 60 g verivorstis,

* 90 g juustus või leivas

Kaalium

* Kaalium on mineraal mida organism vajab:

- vee hulga reguleerimiseks kudedes ja vererõhu langetamiseks,

- närvide, lihaste ja südame töö normaalseks funktsioneerimiseks,

- neerudest mürgiste ülejääkide eraldamise stimuleerimiseks.

* Neerupuudulikkuse süvenedes kaaliumi eritumine väheneb üldiselt koos uriini eritumise

vähenemisega. Seetõttu jääb liigne kaalium organismi ja vere kaaliumisisaldus tõuseb.

Liigne kaalium häirib rakkude tööd, mis võib kõige suuremat kahju tekitada südamele.

* Päevane kaaliumi tarbimissoovitus tervele täiskasvanule on 3100 – 3500 mg, liiga kõrge

kaaliumi puhul võiks see jääda 2000 - 2400mg piiresse.

10.04.2015

30

Kaalium

KUIDAS KAALIUMI TARBIMIST PIIRATA?

* Kaalium on väiksemolekuline algaine, mis lahustub kergesti vedelikus ja leotusvees,

keeduvees ja marinaadides.

Lahustumist mõjutab:

pindala: mida väiksemaks tükkideks juurvilja lõikad, seda paremini kaalium lahustub.

käsitsemise aeg: mida kauem leotad, seda enam kaaliumi eritub.

temperatuur: kasutades kuuma vett või keetmist, eritub kaalium paremini.

vedeliku hulk: kui keedad või leotad juurvilju/puuvilju rohkes vees, eraldub enam kaaliumi.

* Köögivilja ja puuviljade kaaliumisisaldus väheneb:

- koorides

- lõigates viiludeks või väikesteks tükkideks

- leotades

- keetes rohkes vees

Näiteid kaaliumi sisaldusest

Toiduaine 100g Kaalium mg

Kohvipulber 2020 mg

Kuivatatud puuviljad 650 -1800mg

Ürdisool 2040mg

Pähklid,seemned 350 – 1090 mg

Kartulikrõpsud 1060mg

Puuviljad,marjad 110- 450mg

Köögiljad, mahlad 80-490 mg

Kartul - keedetud 280 mg

Õliga friikartulid 716mg

Leib 315-570mg

Sepik 210-280mg

Sai 100-120mg

10.04.2015

31

Head isu!