Evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography
DETERMINANTS DETERMINANTS OF VENTRICULAR FUNCTION DETERMINANTS DETERMINANTS OF VENTRICULAR FUNCTION...
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DETERMINANTSDETERMINANTS OF VENTRICULAR FUNCTION
DETERMINANTSDETERMINANTS OF VENTRICULAR FUNCTION
STROKE VOLUMESTROKE VOLUME
PRELOADPRELOAD
CONTRACTILITYCONTRACTILITY
CARDIAC OUTPUTCARDIAC OUTPUT
HEART RATE
HEART RATE
- Synergistic LV contraction - LV wall integrity - Valvular competence
- Synergistic LV contraction - LV wall integrity - Valvular competence
AFTERLOADAFTERLOAD
SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIOSCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO
LAVORO SISTOLICO DETERMINATO DA:
Lunghezza fibre
Livello tono simpatico
Frequenza
Volume (precarico)
Impedenza (postcarico)
ALTERAZIONI EMODINAMICHEALTERAZIONI EMODINAMICHEVolume sistolico
Frequenza
Volume (e P) ventricolare telediastolico
Volume (e P) ventricolare telesistolico
Pressione arteriosa
Resistenze vascolari sistemiche
Pressione capillare polmonare
Congestione venosa
SINTOMATOLOGIA
Dispnea, ortopnea, tachipnea
Edema polmonare
Edemi periferici, epatomegalia
==
GLICOSIDI CARDIOATTIVIGLICOSIDI CARDIOATTIVI
Anello lattonico e nucleo steroideo: necessari per l’attività
Residui di zucchero: influenzano la farmacocinetica
GLICOSIDI CARDIOATTIVIGLICOSIDI CARDIOATTIVI
Digitossina
Digossina
K-strofantina
G-strofantina
Digitalis lanata
Digitalis purpurea
Strophantus gratus
Strofantus kombé
Scilla maritima
Oleandro
GLICOSIDI CARDIOATTIVI:GLICOSIDI CARDIOATTIVI:MECCANISMO D’AZIONEMECCANISMO D’AZIONE
GLICOSIDI CARDIOATTIVI:MECCANISMO D’AZIONE
EFFETTI DELLA OUABAINA SU TESSUTO CARDIACO ISOLATO
A concentrazione terapeutica:
Durata potenziale d’azione
Transiente di Ca2+
Tensione sviluppata
A concentrazione tossica:
Post-potenziali oscillatori
Oscillazioni spontanee di Ca2+
Tensione sviluppata
Post-contrazioni tardive
GLICOSIDI CARDIOATTIVI:GLICOSIDI CARDIOATTIVI:EFFETTI DIRETTIEFFETTI DIRETTI
AZIONE INOTROPA POSITIVA:AZIONE INOTROPA POSITIVA:
Aumento forza sviluppata
Aumento velocità di sviluppo della forza
Effetto presente in tutti i punti delle curve di Starling
aumento volume sistolico
riduzione volume telesistolico
GLICOSIDI CARDIOATTIVI:GLICOSIDI CARDIOATTIVI:EFFETTI DIRETTIEFFETTI DIRETTI
EFFETTI SULL’ATTIVITA’ ELETTRICAEFFETTI SULL’ATTIVITA’ ELETTRICA
Fibre del Purkinje: riduzione potenziale di riposo
riduzione durata potenziale d’azione
aumento automatismo(per aumento pendenza fase 4)
Nodo SA e AV: depressione per effetto diretto alivelli tossici
(e fibre specializzate atriali)
GLICOSIDI CARDIOATTIVI:GLICOSIDI CARDIOATTIVI:EFFETTI INDIRETTIEFFETTI INDIRETTI
Marcato aumento tono vagale
Riduzione tono simpatico
Riduzione generazione impulsi nodo SA
Aumento conduzione intra-atriale
Rallentamento conduzione ed aumento ERP nodo AV
Effetti sull’ECGRiduzione ampiezza onda T (ed inversione in alcune deviazioni)
Accorciamento intervallo Q-T
Talvolta allungamento P-R
GLICOSIDI CARDIOATTIVI:GLICOSIDI CARDIOATTIVI:EFFETTI SU CUORE E EFFETTI SU CUORE E
CIRCOLAZIONECIRCOLAZIONE
SOGGETTO NORMALESOGGETTO NORMALE
Aumento indici di contrattilità cardiaca
Aumento volume sistolico
Riduzione frequenza
Aumento resistenze vascolari periferiche
Lieve riduzione della gittata
GLICOSIDI CARDIOATTIVI:GLICOSIDI CARDIOATTIVI:EFFETTI SU CUORE E EFFETTI SU CUORE E
CIRCOLAZIONECIRCOLAZIONESOGGETTO SCOMPENSATOSOGGETTO SCOMPENSATO
Aumento indici di contrattilità cardiaca
Aumento volume sistolico
Riduzione frequenza
Riduzione resistenze vascolari periferiche
Riduzione volumi telediastolico e telesistolico
Riduzione pressione venosa polmonare
Aumento perfusione renale diuresi
Aumento della gittata
DIGOXIN PHARMACOKINETIC DIGOXIN PHARMACOKINETIC PROPERTIESPROPERTIES
Oral absorption (%)Protein binding (%)Volume of distribution (l/Kg)Half lifeEliminationOnset (min)
i.v.oral
Maximal effect (h)i.v.oral
DurationTherapeutic level (ng/ml)
60 - 75256
24-36 hRenal
5 - 3030 - 90
2 - 43 - 6
2 - 6 days0.5 - 2
DIGOSSINA: FARMACOCINETICADIGOSSINA: FARMACOCINETICA
•Variazioni nella biodisponibilità (tra individui e tra preparazioni)
•L’instaurarsi dell’effetto terapeutico causa variazioni nella clearance
•La lentezza dell’insorgenza dell’effetto è legata alla lentezza del legame alla pompa
•Indice terapeutico: 2-3
DIGOSSINA: INTERAZIONI DIGOSSINA: INTERAZIONI FARMACOLOGICHEFARMACOLOGICHE
INTERAZIONI FARMACOCINETICHEINTERAZIONI FARMACOCINETICHE
Variazioni nell’assorbimento:
- colestiramina, neomicina, fibre alimentari
+omeprazolo, tetraciclina, eritromicina
Variazioni nella clearance:
-chinidina, verapamil, amiodarone, captopril, nifedipina, nitrendipina
INTERAZIONI FARMACODINAMICHEINTERAZIONI FARMACODINAMICHE
Antiaritmici, inotropi negativi, diuretici (variazioni di K+)
DIGOSSINA:DIGOSSINA:fattori che influenzano la sensibilità del fattori che influenzano la sensibilità del
pazientepaziente
Alterazioni elettrolitiche: ipo- o iper-potassiemia
ipomagnesemia
ipercalcemia
Squilibri dell’equilibrio acido-base
Funzionalità renale
Funzionalità epatica
Tono simpatico
Funzionalità tiroidea
Terapie concomitanti
INTOSSICAZIONE DA DIGITALEINTOSSICAZIONE DA DIGITALEBasso IT. Variazioni biodisponibilità. Spesso intossicazione per deplezione K+ da diuretici
EFFETTI SUL CUOREAritmie, disturbi di conduzioneBradicardia sinusaleTachicardia parossistica sopraventricolareBlocco A-V, ritmi giunzionaliDepolarizzazioni ventricolari premature (bigemine, trigemine)EFFETTI GASTROINTESTINALIAnoressiaNausea, vomitoDiarreaEFFETTI NEUROLOGICICefalea, torpore, affaticabilitàDolore neuralgicoConfusione mentaleDisturbi visivi (“visione bianca”, cromatopsia)
INTOSSICAZIONE DA DIGITALE: INTOSSICAZIONE DA DIGITALE: TRATTAMENTOTRATTAMENTO
Ospedalizzazione (ICU)
Antiaritmici che non deprimono la conduzione A-V
K+
Atropina
Fabs antiglicoside
GLICOSIDI CARDIOATTIVI: GLICOSIDI CARDIOATTIVI: USI TERAPEUTICIUSI TERAPEUTICI
SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO
Da soli o associati a: vasodilatatori, diuretici, ACE-inibitori
FIBRILLAZIONE ATRIALE
Per controllare la frequenza ventricolare
FLUTTER ATRIALE
Controllo frequenza ventricolare
Inibizione improvvisi aumenti di frequenza
Talvolta conversione a fibrillazione
TACHICARDIA PAROSSISTICA
%WORSENING
OF CHF
%WORSENING
OF CHFp = 0.001p = 0.001DIGOXIN: 0.125 - 0.5 mg /d
(0.7 - 2.0 ng/ml)EF < 35%Also significantly decreased exercisetime and LVEF.
DIGOXIN: 0.125 - 0.5 mg /d (0.7 - 2.0 ng/ml)EF < 35%Also significantly decreased exercisetime and LVEF.
DIGOXIN EFFECT ON CHF PROGRESSION
DIGOXIN EFFECT ON CHF PROGRESSION
RADIANCEN Engl J Med 1993;329:1RADIANCEN Engl J Med 1993;329:1
Placebo n=93DIGOXIN Withdrawal
Placebo n=93DIGOXIN Withdrawal
DIGOXIN n=85DIGOXIN n=85
3030
1010
00
2020
1001008080202000 4040 6060DaysDays
5050
4040
3030
2020
1010
00
Placebon=3403Placebon=3403
DIGOXINn=3397DIGOXINn=3397
484800 1212 2424 3636
OVERALL MORTALITY OVERALL MORTALITY
%%
N Engl J Med 1997;336:525N Engl J Med 1997;336:525MonthsMonths
p = 0.8p = 0.8
Chronic Congestive HeartFailure
DIGOXIN LONG TERM EFFECTS
Survival similar to placebo
Fewer hospital admissions
More serious arrhythmias
More myocardial infarctions
INIBITORI DELLE INIBITORI DELLE FOSFODIESTERASI DI TIPO IIIFOSFODIESTERASI DI TIPO III
BIPIRIDINE
Inamrinone (t1/2: 2-3 h); milrinone (t1/2: 0.5-1 h)
Trattamento a breve termine dello scompenso grave
Effetto inotropo positivo
Vasodilatazione vasi di resistenza e di capacitanza
Trombocitopenia (inamrinone), movimento enzimi epatici
Meno aritmogenici della digitale
Chronic Congestive HeartChronic Congestive HeartChronic Congestive HeartFailureFailureFailure
POSITIVE INOTROPES CONCLUSIONS
POSITIVE INOTROPES CONCLUSIONS
May increase mortality
Safer in lower doses
Use only in refractory CHF
NOT for use as chronic therapy
May increase mortality
Safer in lower doses
Use only in refractory CHF
NOT for use as chronic therapy
DOPAMINADOPAMINAA dosi 5 g/ Kg/ min
Stimolazione recettori D1 e D2 vasali
Vasodilatazione splancnica, renale, coronarica
Aumento della filtrazione glomerulare
Scarsi effetti sulle resistenze periferiche totali
Riduzione della secrezione di ormoni e citochine
A dosi 5 - 10 g/ Kg/ min
Prevalente effetto agonista
A dosi 10 g/ Kg/ min
Prevalente effetto agonista
DOPAMINA
Effetti indesiderati
Nausea, vomito
Tachicardia
Tachiaritmie
Oliguria
DOPEXAMINA
Agonista D1, D2,
DOBUTAMINA (miscela racemica)
Stimolazione 1 e 2
Enantiomero (-): stimolazione 1 e 2
Enantiomero (+): bloccante Non attivo sui recettori per la dopamina
Effetto inotropo positivo
Vasolilatazione: riduzione del post-carico
Effetti sulla pressione e sulla frequenza cardiaca variabili
Problemi: tolerance, difficile svezzamento
COCO
PRELOADPRELOAD AFTERLOADAFTERLOAD
Normal ContractilityNormal Contractility
Diminished Contractility Diminished Contractility
Normal ContractilityNormal Contractility
DiminishedContractility DiminishedContractility
VVVV AVAV
VASODILATOR DRUGSPRINCIPLES
VASODILATOR DRUGSPRINCIPLES
Venous Vasodilatation
Venous Vasodilatation
MIXEDCalcium antagonists -adrenergic Blockers
ACEIAngiotensin II inhibitors
K+ channel activatorsNitroprusside
MIXEDCalcium antagonists -adrenergic Blockers
ACEIAngiotensin II inhibitors
K+ channel activatorsNitroprusside
VENOUSNitrates
VENOUSNitrates
ARTERIALMinoxidil
Hydralazine
ARTERIALMinoxidil
Hydralazine
VASODILATORSCLASSIFICATIONVASODILATORSCLASSIFICATION
Arterial Vasodilatation
Arterial Vasodilatation
1- VENOUS VASODILATATION Preload
2- Coronary vasodilatation Myocardial perfusion
3- Arterial vasodilatation Afterload
4- Others
1- VENOUS VASODILATATION Preload
2- Coronary vasodilatation Myocardial perfusion
3- Arterial vasodilatation Afterload
4- Others
Pulmonary congestionVentricular sizeVent. Wall stressMVO2
Pulmonary congestionVentricular sizeVent. Wall stressMVO2
NITRATESHEMODYNAMIC EFFECTS
NITRATESHEMODYNAMIC EFFECTS
• Cardiac output
• Blood pressure
• Cardiac output
• Blood pressure
NITRATES CLINICAL USES
NITRATES CLINICAL USES
Pulmonary congestion
Orthopnea and paroxysmal nocturnal
dyspnea
CHF with myocardial ischemia
In acute CHF and pulmonary edema:
NTG s.l. or i.v.
Pulmonary congestion
Orthopnea and paroxysmal nocturnal
dyspnea
CHF with myocardial ischemia
In acute CHF and pulmonary edema:
NTG s.l. or i.v.
CortexCortex
MedullaMedulla
ThiazidesInhibit active exchange of Cl-Na
in the cortical diluting segment of the ascending loop of Henle
ThiazidesInhibit active exchange of Cl-Na
in the cortical diluting segment of the ascending loop of Henle
K-sparingInhibit reabsorption of Na in the
distal convoluted and collecting tubule
K-sparingInhibit reabsorption of Na in the
distal convoluted and collecting tubule
Loop diuretics Inhibit exchange of Cl-Na-K in
the thick segment of the ascending loop of Henle
Loop diuretics Inhibit exchange of Cl-Na-K in
the thick segment of the ascending loop of Henle
Loop of HenleLoop of HenleCollecting tubuleCollecting tubule
DIURETICSDIURETICS
DIURETICI DELL’ANSA(furosemide, bumetanide, torsemide)
Inibizione del simporto Na+-K+-Cl- nel tratto ascendente dell’ansa di Henle
Inibizione del riassorbimento di Na+- K+- Cl-
Inibizione della formazione di gradiente osmotico interstiziale
Effetti:
Incremento diuresi
Perdita Na+ e K+
Inibizione capacità concentrazione e diluizione urine
Aumento capacitanza venosa (effetto indipendente dall’azione diuretica)
DIURETICI TIAZIDICIInibizione del cotrasporto Na+-K+ nel tubulo contorto distale
Inibizione del riassorbimento di Na+-K+
Effetti:
Incremento diuresi (minore che con diuretici dell’ansa)
Perdita Na+ e K+
Inibizione capacità di diluizione (ma non di concentrazione) delle urine
DIURETICI RISPARMIATORI DI K+
AMILORIDE, TRIAMTERENE
Inibitori dei canali al Na+ nel tubulo contorto distale e dotto collettore
inibizione riassorbimento di Na+
inibizione escrezione di K+
Modesto effetto diuretico
ANTAGONISTI DELL’ALDOSTERONE
(spironolattone, canrenone)
inibizione riassorbimento di Na+
inibizione escrezione di K+
Chronic Congestive HeartChronic Congestive HeartChronic Congestive HeartFailureFailureFailure
ALDOSTERONEALDOSTERONE
Retention Na+
Retention H2O
Excretion K+
Excretion Mg2+
Retention Na+
Retention H2O
Excretion K+
Excretion Mg2+
Collagen
deposition
Fibrosis - myocardium
- vessels
SpironolactoneSpironolactone
Edema Edema
Arrhythmias Arrhythmias
Competitive antagonist of thealdosterone receptor(myocardium, arterial walls, kidney)
Competitive antagonist of thealdosterone receptor(myocardium, arterial walls, kidney)
ALDOSTERONE INHIBITORSALDOSTERONE INHIBITORS
Chronic Congestive HeartChronic Congestive HeartChronic Congestive HeartFailureFailureFailure
ALDOSTERONE INHIBITORSINDICATIONSALDOSTERONE INHIBITORSINDICATIONS
FOR DIURETIC EFFECT• Pulmonary congestion (dyspnea)• Systemic congestion (edema)
FOR ELECTROLYTE EFFECTS• Hypo K+, Hypo Mg+
• Arrhythmias• Better than K+ supplementsFOR NEUROHORMONAL EFFECTS• Please see RALES results, N Engl J Med 1999:341:709-717
FOR DIURETIC EFFECT• Pulmonary congestion (dyspnea)• Systemic congestion (edema)
FOR ELECTROLYTE EFFECTS• Hypo K+, Hypo Mg+
• Arrhythmias• Better than K+ supplementsFOR NEUROHORMONAL EFFECTS• Please see RALES results, N Engl J Med 1999:341:709-717
Volume and preloadImprove symptoms of congestion
No direct effect on CO, but
excessive preload reduction may
Improves arterial distensibility
Neurohormonal activation Levels of NA, Ang II Exception: with spironolactone
Volume and preloadImprove symptoms of congestion
No direct effect on CO, but
excessive preload reduction may
Improves arterial distensibility
Neurohormonal activation Levels of NA, Ang II Exception: with spironolactone
DIURETIC EFFECTSDIURETIC EFFECTS
DIURETICS ADVERSE REACTIONS
Thiazide and Loop Diuretics
DIURETICS ADVERSE REACTIONS
Thiazide and Loop Diuretics
Changes in electrolytes: Volume Na+, K+, Ca++, Mg++ metabolic alkalosis
Metabolic changes: glycemia, uremia, gout LDL-C and TG
Changes in electrolytes: Volume Na+, K+, Ca++, Mg++ metabolic alkalosis
Metabolic changes: glycemia, uremia, gout LDL-C and TG
DIURETICSADVERSE REACTIONS
K-SPARING DIURETICS
DIURETICSADVERSE REACTIONS
K-SPARING DIURETICS
Changes in electrolytes:
Na+, K+, acidosis
Musculoskeletal:
Cramps, weakness
Cutaneous allergic reactions :
Rash, pruritis
Changes in electrolytes:
Na+, K+, acidosis
Musculoskeletal:
Cramps, weakness
Cutaneous allergic reactions :
Rash, pruritis
IL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA
VASOCONSTRICTIONVASOCONSTRICTION VASODILATION VASODILATION
KininogenKininogen
KallikreinKallikrein
Inactive FragmentsInactive Fragments
AngiotensinogenAngiotensinogen
Angiotensin IAngiotensin I
RENINRENIN
Kininase IIKininase IIInhibitorInhibitor
ALDOSTERONEALDOSTERONE
SYMPATHETICSYMPATHETICVASOPRESSINVASOPRESSIN
PROSTAGLANDINSPROSTAGLANDINS
tPAtPA
ANGIOTENSIN IIANGIOTENSIN II
BRADYKININBRADYKININ
ACEIMECHANISM OF ACTION
ACEIMECHANISM OF ACTION
A.C.E.A.C.E.
7575
9595No Additional TreatmentNecessary(%)
No Additional TreatmentNecessary(%)
Quinapril Heart Failure TrialJACC 1993;22:1557Quinapril Heart Failure TrialJACC 1993;22:1557
ACEIFUNCTIONAL CAPACITY
ACEIFUNCTIONAL CAPACITY
Quinaprilcontinuedn=114
Quinaprilcontinuedn=114
QuinaprilstoppedPlacebon=110
QuinaprilstoppedPlacebon=110
p<0.001p<0.001
100100
9090
8585
8080
WeeksWeeks
Class II-IIIClass II-III
161612126622 101044 88 1818 20201414
ACEIADVANTAGES
ACEIADVANTAGES
Inhibit LV remodeling post-MI
Modify the progression of chronic CHF
- Survival
- Hospitalizations
- Improve the quality of life
In contrast to others vasodilators, do not produce neurohormonal activationor reflex tachycardia
Tolerance to its effects does not develop
Inhibit LV remodeling post-MI
Modify the progression of chronic CHF
- Survival
- Hospitalizations
- Improve the quality of life
In contrast to others vasodilators, do not produce neurohormonal activationor reflex tachycardia
Tolerance to its effects does not develop
ISIS-4ISIS-4
GISSI-3GISSI-3
SAVESAVE
SMILESMILE
AIREAIRE
ACEIACEI BenefitBenefit Pt SelectionPt Selection
CaptoprilCaptopril
LisinoprilLisinopril
CaptoprilCaptopril
ZofenoprilZofenopril
RamiprilRamipril
0.5 / 5 wk0.5 / 5 wk
0.8 / 6 wk0.8 / 6 wk
4.2 / 3.5 yr4.2 / 3.5 yr
4.1 / 1 yr4.1 / 1 yr
6 / 1 yr6 / 1 yr
All with AMIAll with AMI
All with AMIAll with AMI
EF < 40asymptomatic
EF < 40asymptomatic
Ant. AMI, No TRLAnt. AMI, No TRL
Clinical CHFClinical CHF
TRACETRACE TrandolaprilTrandolapril 7.6 / 3 yr7.6 / 3 yr Vent Dysfx / Clinical CHFEF < 35
Vent Dysfx / Clinical CHFEF < 35
ACEISURVIVAL POST MI
ACEIINDICATIONS
ACEIINDICATIONS
Clinical cardiac insufficiency- All patients
Asymptomatic ventricular dysfunction
- LVEF < 35 %
Clinical cardiac insufficiency- All patients
Asymptomatic ventricular dysfunction
- LVEF < 35 %
ACEIUNDESIRABLE EFFECTS
ACEIUNDESIRABLE EFFECTS
Inherent in their mechanism of action- Hypotension- Hyperkalemia- Angioneurotic edema
Due to their chemical structure- Cutaneous eruptions- Neutropenia,
thrombocytopenia- Digestive upset
Inherent in their mechanism of action- Hypotension- Hyperkalemia- Angioneurotic edema
Due to their chemical structure- Cutaneous eruptions- Neutropenia,
thrombocytopenia- Digestive upset
- Dry cough- Renal Insuff.- Dry cough- Renal Insuff.
- Dysgeusia- Proteinuria- Dysgeusia- Proteinuria
ACEICONTRAINDICATIONS
ACEICONTRAINDICATIONS
Renal artery stenosis
Renal insufficiency
Hyperkalemia
Arterial hypotension
Intolerance (due to side effects)
Renal artery stenosis
Renal insufficiency
Hyperkalemia
Arterial hypotension
Intolerance (due to side effects)
ANGIOTENSIN II INHIBITORS MECHANISM OF ACTION
ANGIOTENSIN II INHIBITORS MECHANISM OF ACTION
RENINRENIN
AngiotensinogenAngiotensinogen Angiotensin I
ANGIOTENSIN II
Angiotensin I
ANGIOTENSIN II
ACEACEOther pathsOther paths
VasoconstrictionVasoconstriction Proliferative Action
Proliferative Action
VasodilatationVasodilatation Antiproliferative Action
Antiproliferative Action
AT1 AT1 AT2AT2
AT1 RECEPTOR BLOCKERS
AT1 RECEPTOR BLOCKERS
RECEPTORSRECEPTORS
AT1 RECEPTOR BLOCKERSDRUGS
AT1 RECEPTOR BLOCKERSDRUGS
Losartan
Valsartan
Irbersartan
Candesartan
Losartan
Valsartan
Irbersartan
Candesartan
Competitive and selective
blocking of AT1 receptors
Competitive and selective
blocking of AT1 receptors
ß-ADRENERGIC BLOCKERS POSSIBLE BENEFICIAL EFFECTS
ß-ADRENERGIC BLOCKERS POSSIBLE BENEFICIAL EFFECTS
Inhibit cardiotoxicity of catecholamines
Neurohormonalactivation
HR
Antihypertensive and antianginal
Antiarrhythmic
Antioxidant
Antiproliferative
Inhibit cardiotoxicity of catecholamines
Neurohormonalactivation
HR
Antihypertensive and antianginal
Antiarrhythmic
Antioxidant
Antiproliferative
ß BLOCKERSCARVEDILOLß BLOCKERSCARVEDILOL
4 studies in U.S.; 1 in Australia/New Zealand
U.S. studies with control group
Mortality with Placebo 8.2%
Mortality with Carvedilol 2.9%
Initial low doses, progressive
4 studies in U.S.; 1 in Australia/New Zealand
U.S. studies with control group
Mortality with Placebo 8.2%
Mortality with Carvedilol 2.9%
Initial low doses, progressive
p < 0.0001p < 0.0001
ß-ADRENERGIC BLOCKERS INDICATIONS and UTILIZATIONß-ADRENERGIC BLOCKERS INDICATIONS and UTILIZATION
Not clearly established
Begin with very low doses
Slow augmentation of dose
Slow withdrawal ?
Not clearly established
Begin with very low doses
Slow augmentation of dose
Slow withdrawal ?
ß-ADRENERGIC BLOCKERSIDEAL CANDIDATE?
ß-ADRENERGIC BLOCKERSIDEAL CANDIDATE?
Suspected adrenergic activation
Arrhythmias
Hypertension
Angina
Suspected adrenergic activation
Arrhythmias
Hypertension
Angina
ß-ADRENERGIC BLOCKERSCONTRAINDICATIONS
ß-ADRENERGIC BLOCKERSCONTRAINDICATIONS
Hypotension: BP < 100 mmHg
Bradycardia: HR < 50 bpm
Clinical instability
Chronic bronchitis, ASTHMA
Severe chronic renal insufficiency
Hypotension: BP < 100 mmHg
Bradycardia: HR < 50 bpm
Clinical instability
Chronic bronchitis, ASTHMA
Severe chronic renal insufficiency
CALCIUM ANTAGONISTSPOTENTIAL EFFECTS
CALCIUM ANTAGONISTSPOTENTIAL EFFECTS
Antiischemic
Peripheral Vasodilatation
Inotropy
Antiischemic
Peripheral Vasodilatation
Inotropy
DRUGSHEMODYNAMIC EFFECTS
DRUGSHEMODYNAMIC EFFECTS
AAII
A + VA + V
VV
DD
Ventricular Filling PressureVentricular Filling Pressure
StrokeVolumeStrokeVolume
NormalNormal
CHFCHF
Chronic Congestive Heart Failure
SurvivalMorbidity
Exercise capacity
Quality of lifeNeurohormonal changes
Progression of CHF
Symptoms
TREATMENT OBJECTIVES
ACEIACEI
ß BLOCKERß BLOCKER
YesYes
NoNo
n=2231n=2231 YESYES NoNo
13.3%13.3%
19.5%19.5%
24.3%24.3%
27.7%27.7%
MortalityMortality
SAVECirculation 1995;92:3132
SAVECirculation 1995;92:3132
Linee guida per il trattamento ambulatoriale dei pazienti con
scompenso cardiaco