Determinacion de la concentracion plasmatica y salivar del acido acetilsalicilico

7/23/2019 Determinacion de la concentracion plasmatica y salivar del acido acetilsalicilico

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/ 14C

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRIDFacultad de Medicina

Departamento de Pediatra

BIBLIOTECA U C M

53 0 145630X

DETERMINACION DE LACONCENTRACION

PLASMATICA Y SALIVAR DE SALICILATO,EN NIOS CON ARTRITIS CRONICA

JUVENIL, MEDIANTE CROMATOGRAFALQUIDA DE ALTA RESOLUCION

~114

tun

B tb ~O1 6 c ataElia Acitares SuzMadrid, 1991


2/217

Coleccin Tesis Doctorales. NY 266/91

XS 3 co JZSGO E lla Acitores Suz

Edite e imprime la Editorial de la UniversidadComplutense de Madrid. Servicio de Reprograf la .Escuela de Estomatologa. Ciudad Universitaria,Madrid, 1991.Ricoh 3700Depdsho Legal: M-33722-1991


3/217

La Tesis doctoral de D.aii~ -4~A~. 4 c..ozzcj -titulada 3@Z$,t-rt=~z. 4 e c o r4U. kv-e~rS n -e a ~ ~ 4j fue leda en la Facultad de MEDICINA de laUNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRIDel da .4~ de de 19/9. ante el tribunal constituidapor los siguientes Profesores:

Presidenta ~0 644.s- 0 ~Vocal 4 kor~~...4% -~-tVocal lrr A

Vocal U tw-~./. r

Secretario -7 A~44yt> O-t-r ~..,.y...1 ,

habiendo reoJbido la calificacin de 7V Ct&p

Z44~j ~

Madrid, a ~2de .~C~~~-trQ de 194 Unin a protenas plasmticas.b) Distribucin en liquido sino -

vial.e) Distribucin en el liquido ce

fa lorraquideo.d> Distribucin a travs de la

placenta y de la leche materna.e) Distribucin en saliva.

3,3.3, MetabolismO y excrecin,3.4, posologa e implicaciones clnicas de l a s

propiedades farmacocinticas.

4. Determinacin de las concentraciones de salici -lato.4.1. Concentraciones plasmticas de salicilato.

22

22

232324

28

3233


10/217

4.1.1, Bases para la interpretacin del a s contraciones plasmticas de 34salicilato.

4,1,2. Mtodos analticos: 35a) Mtodos espectrofotomtricos. 35bj Mtodos espectrofluorimtricos. 37o> Mtodos oronatogrficos. 37

4.2. Concentraciones salivares de salicilato. 394.2.1. Obtencin de la muestra de saliva. 404.2.2, Bases para la interpretacin de

las concentraciones salivares desalicilato, 40

4.2.3, Mtodos analticos. 43

IT. on.igrvos 44

III. MAYRRI2L Y METOBOS

1. PoblacIn. 48

2, Toma de muestras de sangre y de saliva. 49

3. Estimacin del pH salivar y del pH urinario. 51

4. Reactivos. 51

5 . Extraccin de salicilato. 525.1. Extraccin de salicilato total a partir de

muestras de plasme. 535.2. Extraccin de salicilato a partir de mues -

tras de saln. 54

6 . Determinacin de salicilato en p l a sza y en sa -liva mediante HPLC. 55

7 . Preparacin de l a s disoluciones patrn. 57

8. Parmetros estudiados, 588.1, reas bajo l a s curvas. SS8,2. Promedios de l a s concentraciones salivares

da salicilato y promedios de las concen -traciones plasmticas de salicilato total,en el intervalo dc 12 horas. 59

8.3. Relacin entre las concentracIones plasm -t i cas de salicilato m , c iyna y mnima, 59

9. Mtodo estadstico. 59

IV - RESULTADOS

1. Resultados del mtodo de anlisis empleado. 521.1, Tiempos de retemcin. 621.2, Limite de deteccin, 621 .3 , Linearidad. 62

2. Resultados del estudio experimental.2 . 1 . . Resultados individuales,

7477


11/217

2 .2 . Resultados globales. 1 1 72.2.1. ConcentracIones plasmticas de

salicilato total. 1172.2.2. concentraciones salivares de sali -

cilato. 1242,2.3. Valores del cociente C.ASIC,AS~. 1242.2.4. Valores del pH urinario. 1252.2.5. Valores del pH salivar. 126

2 .3 . ResultadOs de los anlisis de regresin ycorrelaciones. 1382.3.1. Relacin entre la C,AS y la C , , A S t . 1382.3.2. Relacin entre la CAS y el pH sa -

livar. 1382.3,3. Relacin entre el cociente CAS

C,AS~ y el pH salIvar. 1382.3.4. Relacin entre la C,AS~ y el pH

urinario. 139

2.3.5. RelacIn entre la CAS y el pH uri -nario 1392.3.6, RelacIn entre la C ,AS~ y - el co -

ciente C , A S / C , , A S , . 1392.3.7, Relacin entre el cociente CAS/

CRAS, y el pH urinario. 140

1. DISCUSION 157

VI, CONCLUSIONES 174

VII. BIBLIOGRAFIA 178


12/217

INDICE DE FIGURAS

Fig. 1 - p.

Fig. 2 -Fig. 3 -

ng. 4 p. 25 Fiq. 5 p. 55

Fiq, 6 p. ESA -

Fig. 7 p. 57 -

Fig. E p . 69

Fig. 9 p , 11

Fig, 10 p. 73

E - Frmulas estructurales del AS y del AM.

11 Mecanismos de accin del AAS y derivados.20 - Relacin entre la salicilemia, l os efec -

tos farmacolgicos y las complicacionesde l os salicilatos.Metabolismo del AAS.Esquema que muestra las diferentes etapasseguidas por las muestras de plasma y desaliva, antes de la inyeccin del residuo

seco reconstituido, en la columna croma -togrfica.Cronatograrna representativo del anlisisde u na disolucin patrn en plasma conuna concentracin d e AS de 116 gg. mV y300 pg. mV de DFA.

B Cronatogramna representativo del anlisisde una disolucin patrn en saliva conuna concentracin de AS de 13 i g , mV y100 s g. ml ~ de OFA.Cromatogranmas representativos del anli -mis de las 5 muestras de planma, obteni -das del paciente J.O.A., a las Oh, 2 , 4 ,8 y 12 horas de la administracin de AM.Cromatogranas representativos del anli -sis de las 5 muestras de saliva, obteni -das del paciente J.0.A., a las O h , 2 , 4 ,8 y 12 horas de la administracin de AAS.Rectas de calibracin de la concentracinplasmtica de salicilato total. En A:Calibracin directa; y= -0226 + O179,r=OSl. En E , Calibracin indirecta, re -ferida a la difenilamina


13/217

ng. 1 1 p. SO

Fiq.12 p. 84

ng. 13 p. SS

Fig l4-~ p. 92 -

Fig. 15 p. 96

directa; y 0175 + 3631x, r096 En 5:Calibracin indirecta, referida a la di

fenilanina


14/217

flg. 16 pO0

Fig.17 p. 1 0 4

Fig.lS- p. 1 0 6

~ig.19 p. 1 1 2

FIg.20 p. 1 16

12 horas despus de la administracin deaspirina.Paciente uQ E (S .S .A~>- Variaciones de

las concentraciones plasmticas de sali -cilato total (C,.AS~), de las concentracio -nes salivares de AS (CRAS> y de la rela -cin entre ambas (C . AS / C ~ AS ~ ) > entre O y12 horas despus de la administracin deaspirina.paciente n5 7 , de las concentracio

mes salivares de AS (GEAS) y de la rela -cin entre sitas , entre O y12 horas despus de la administracin deaspirina.paciente n5 6 . Variaciones delas concentraciones plasmticas de sali -cilato total {CEASt>, de las concentracio -nes salivares de AS (CRAS) y de la rea -

cin entre ambas (C,AS/ CPAS~), entre O y12 horas despus de la administracin deaspirina.

paciente ji0 9 (J.OA.> Variaciones delas concentraciones plasmticas de sali -cilato total (C,ASJ, de las concentracio -nc. salivares de AS (C,AS) y de la rela -cin entre sitas (C,AS/ C~AS~), entre O y12 horas despus de la administracin deaspirina.Paciente nt 10 (LOS.). Variaciones delas concentraciones plasmticas de sali -cilato total (C,.ASt), de las concentracio -nes salivares de AS (GEAS> y de la reacin entre astas (CEAS/ C,AS~), entre O y


15/217

Fig.21 p. 122

Fig22 p. 1 2 9

Fig.23 p. 132

Fig.24 p. 135

Fig.25 p. 1 3 7

Fig.26 p. 142

Fig.27 p. 144

12 horas despus de la administracin deaspirina.

Variacin de la concentracin plaemticamedia de salicilato total (C~AS~>, entre Oy 12 horas despus de la administracinde aspirina, en los 10 pacientes estudia -dos.

- Variacin de la concentracin salivarmedia de salicilato (C.AS), entro O y 12horas despus de la administracin deaspirina, en l os 10 pacientes estudiados.

- Variacin del valor medio de la relacinentre la concentracin salivar de salici -lato y la concentracin plasmtica desalicilato total (C.As/CAS~), entre O y12 horas despi~s de la administracin deaspirina, en los 10 pacientes estudiados.

- Variacin del valor ,nedto del pH en or -ma, entre O y 12 horas despus de la ad -

ministracin de aspirina, en los 10 pa -cientes estudiados.Variacin del valor medio del pH en sal -va, entre O y 12 horas despus de la ad -ministracin de aspirina, en los 10 pa -cientes estudiados.Relacin entre la concentracin salivarde salicilato


16/217

Fig.28 p. 146

Fiq.29 p. 148

Fig.30 p. 150

Fig.31 p. 1 5 2

Fig.32 p. 154

el intervalo entre O y 12 horas despusde la administracin de aspirina.Relacin entre el cociente de la concen

tracin salivar y plasmtica de salicila -te c C . A S C , A s ~ ) y el pH en saliva, en los10 pacientes estudiados. Se obtuvieron 5muestras de plasna y 5 de saliva en cadanio, en el intervalo entre O y 12 horasdespus de la administracin de aspirina.Relacin entre la concentracin plasmti -ca de salicilato total


17/217

erina en cada nio, en el intervalo entre0 y 12 heras despus de la administracin

de aspirina.


18/217

INDICE DE TABLAS

1- p. 3 - Formas clnicas de comienzo de la ACJ.IIp. 6 Principales frmacos utilizados en el trata -

miento de la ACJ.III-p. 9 Diferentes preparados saliclicos.V-p. 27 - Constantes de l~ arden y constantes de

Michaelis recogidas en varios estudios sobrecintica de eliminacin de salicilatos.

vp. 48 Perfil clnico de los pacientes.VI-p. 76 - Determinaciones practicadas en sangre en les

10 pacientes, trae 9 das de tratamiento conAAS.

vIp. 75 Paciente n5 1 (E.A.Pj. Variacin de lasconcentraciones plasmticas de salicilatototal (C~AS~) , de las concentraciones sali -vares de AS


19/217

tXp. 86 - Paciente n2 3


20/217

xip. 98

XIIIp. 102

Paciente n 5 6 (5.5.1.). varicin de las con -centraciones plasmticas de salicilato total( C

1 ,A S~) , de l a s concentraciones salivares deAS


21/217

XVp, 1 1 0 Paciente n5 9 CJ.0.A.). Varicin de l a s con -centraciones plasmticas de salicilato total(C,AS~~, de las concentraciones salivares deAS < C R A S ) , de la relacin entre ambas(C.AS/C~AS~), del pH urinario y del pH sali -var en el intervalo de O a 12 horas despusde la administracin de aspirina. Se deta -lan tambin el promedio de las concentra -cienos plasmticas de salicilato total

y el promedio de las concentracionessalivares de salicilato , en el inter -valo de 12 horas.

XVIp. 114 Paciente n5 10


22/217

xxp. 127 -

XXI-p. 130 -

XXIIp. 133

XXIIIp.155

XXIV-p. 170 -

Valores de la media (~>, error estandard


23/217

ABREVIATURAS

AAS: Acido acetilealicilicoABC: rea bajo la curva concentracin frente al

tiempo -ACJ: Artritis Crnica JuvenilAGa cido gentisicoAGtJ: cido gentisricoAINE: AntiinflamatOrio no esteroideoMu Artritis ReumatoideAS: cido saliclicoAS,: cido saliclico libreMt: cido saliclico totalMU: cido salicilricoCL: Cromatografa LquidaCG: Cromatografa gaseosa

4: Concentracin plasmticaC~AS,: Concentracin plasmtica de salicilato libreC9St Concentracin plasmtica de salicilato totalC,z Concentracin salivarCRAS: Concentracin salivar de salicilato

Promedio de l a s concentraciones plasmticas desalicilato total, en el intervalo de 12 horasPromedio de las concentraciones salivares desalicilato, en el intervalo d e 12 horas

C.AS/C~AS, : Relacin entre la concentracin salivar de sa -licilato y la concentracin plasmtica de sali -cilato libre

CAS/C,AS~: Relacin entre la concentracin salivar de sa -licilato y la concentracin plasmtica de sali -cilato totalRelacin entre el promedio de las concentracio -nes salivares de salicilato y el promedio delas concentraciones plasmticas de salicilatototal, en el intervalo de 12 horas

CV: Coeficiente de variacin < % )DFA: DifenilaninaDS : Desviacin tpicaE S : Error estndarHPLC: Cromatografa Lquida de Alta ResolucinH m Tamao de la muestraPG; ProstaglandinaRe. max:mm: Relacin entre las concentraciones plasmticas

de salicilato mxima y mininaSAO: AcilglucurnidO del ASSPG: Glucurnido fenlice del ASYa media de la muestra


24/217

L INTBODUOCICN


25/217

2

1, INTRODUCCIN

1. ARTRITIS CRNICA JUVENIL, bEFINICIN Y GENERALIDAflES

La Artritis Crnica Juvenil .En la reunin de expertos celebrada en Oslo, en

1977 ba jo los auspicios de la Organizacin Mundial de la

Salud < O M S ) , se defini la ACJ como una artritis de ms de

tres meses de duracin, en un sujeto menor de 16 aos y en

el que s e excluyen otras causas de artritis. Como la defi -

nicin es muy amplia, la aparicin de psoriasis, de una

enteropatia o de cualquier otra entidad definida, obliga a

excluir del diagnstico de ACJ, a un paciente que cumpla

los requisitos anteriores. La evolucin es por tanto f un -damental, para confirmar la primera impresin diagnstica.

Basndose en criterios puramente clnicos se reco -

nocen tres formas de comienzo en esta enfermedad; ACJ decomienzo sistmico o enfen,iedad de Still, ACJ poliarticu

lar y ACJ pauciarticular. Para catalogar a u f l paciente

dentro de una de estas formas es conveniente obsevarle al

menos durante 6 meses y tener en cuenta dos reglas que

proponen Mozziconacci ( 2 ) :

a) Considerar como sistmica toda A~ que presente en un

momento cualquiera de su evoluoin, un periodo duradero

de fiebre elevada con grandes oscilaciones.


26/217

3

b) Considerar cono pauciarticular slo aquellas fornas enlas que la afectacin est limitada cono mximo a 4

articulaciones. Todas las articulaciones se contabili -zarn singularmente, salvo el raquis y las articulacio -

nes del carpo y del tarso (3 ) .

Aunque la Asociacin Anericana de Enfermedades

Reumticas


27/217

4

vaLencia estimada por diversos autores para la ACJ varia

de 0,1 a 1,1. por 1000 habitantes .En cuanto e la ~i de comienzo se observan dos

claros picos de mayor frecuencia, el primero entre los 2 y

los 5 a f io s y el segundo entre los 7 y los 11 aos, El sexo

femenino presenta una clara predileccin respecto a los

varones


28/217

5

tratamiento farmacolgico y fisioteraputicc precoz, co -

rrecto y vigilado, de la forma clnica de comienzo, de la

edad de inicio de la enfermedad y finalmente de la colabo -

racin de los padres y del apoyo psicosecial.

2 . TRATAMIENTO DE LA ACJ

2.1. Objetivos

El tratamiento de esta enfermedad debe cubrir los

siguientes objetivos

Aliviar el dolor y la inflamacin articular

Mantener una buena funcionalidad articular

- prevenir deformaciones y complicaciones

Asegurar un normal desarrollo psicofisico, facilitando

la integracin del nio en la vida familiar, escolar y

social.

Resulta evidente que conseguir estas metas resul -

tar posible slo gracias a una estrecha colaboracin de

pedatras, psiclogos, ortopedas, fisioterapeutas, oftal -

mlogos. . . (9,10).

2 .2 . Tratamiento farmacolgico

El nio con ACJ, adems de la medidas generales y

de la necesaria fisioterapia, precisa un tratamientO medi -

camentoso y en contadas ocasiones de un tratamiento qui -

rrgico < 11 ) .


29/217

6

El tratamiento farmacolgico, aunque no es especi -

fico, pues desconocemos la etiologa de esta enfermedad,si ayuda a controlar el dolor y l os signos inflamatorios.

Existe una gran variedad de preparados, algunos ampliamen -

te experimentados (salicilatos, corticoides), otros menos

utilizados por sus efectos secundarios


30/217

Actualmente, incluso tras el descubrimiento de los

nuevos antiinflamatorios no esteroideos ( 20 ) .

A continuacin nos valses a referir exclusivamente

al tratamiento farmacolgico de esta enfermedad, con sali -

cilatos

3 . TERAPIA SALICILICA EN LA ACJ

Desde antiguo se usaron las cortezas de Alano y de

sauce, que contenan salicina, para tratar el dolor, la

gota y la fiebre. En 1952 se sintetiz por primera vez el

AAS, pero hasta 1893 no se desarroll un mtodo para sin -

tetizar este producto a gran escala ( 2 1 > .

El cido saliclico (AS) e cido ortohidroxibefl

zoico, es tan irritante que slo puede usaras externamen -

te , y por ello se han sintetizado varios derivados de este

cido para el use sistmico, Se distinguen 2 grupos:


31/217

e

a) Esteres del AS, obtenidos por sustitucin en el qrupo

carboxile,b) Esteres de salicilato de cidos orgnicos, en los que

el grupo carboxilo del AS se conserva y la sustitucin

se hace en el grupo O H, Par ejemplo la aspirina es un

ster del cido actico (Figura 1 ) .

Figura 1~ Frmulas estructurales de AS y del MS

-~ COOH COOH

o

AS AM

Los des preparados ms comnmente empleados, de

salicilato, para use sistmico son el AM y el salicilato

de sodio. Recientemente han surgido, en el mercado farma -

cutico, nuevos preparados, derivados de l os salicilatoS,

con una menor accin irritante sobre la mucosa gstrica~la aloxipirina, el benorilato, el diflunisal, el salsala

to , y el acetilsalicilato de lisina. Este ltimo tiene la

ventaja de poder administrarse por vis parenteral


32/217

9

la forma tradicional (24). Las frmulas con recubrimiento

entrico producen menos lesiones gastroduodemales, pero su

absorcin es ms lenta. Esta absorcin se ha mejorado con

l os grnulos de recubrimiento entrico ( 2 5 ) . En la tabla

III se muestra una relacin de l os salicilatos ms comn -

mente empleados en el tratamiento de l a ACJ.

Tabla I II . Diferentes preparados saliclicos.

-MS Salicilato de sodio Salicilato de colina, salicilato de magnesio- Aloxipitina


33/217

lo

acetilo actan inhibiendo la actividad de la oiclooxqena -

sa como consecuencia se inhibe la sntesis de PO ,proetaciclinas y tromboxanos, as como La formacin de

superxidos, los cuales tienen una gran importancia en el

desarrolle de la inflamacin, segn se ha comprobado re -

cientemente (27,28). El AM tambin obstaculiza l os media -

dores qumicos de la calicreina e inhibe la adherencia de

los granulocitos que daan la vasculatura. Tambin estab

lisa los lisosomas e inhibe la emigracin de los polimor

fonucleares y nacrfagos hacia el lugar de la inflamacin,

De esta manera se disminuye la actividad lesiva sobre el

tejido, limitando tas consecuencias de la reaccin autige -

noanticuerpo .

El AM ea muy til en el tratamiento de dolores

moderados o leves de origen preferentemente perifrico y

con componente inflamatorio (27,31).


34/217

11

ng. 2. Mecanismo de accin del ArtE y derivados

Fosfolipidos d e l a meabran , celular

Fosfolipasacido araquidnico

ciclooxi~enasa pcu 2 +

SINTITAS SINTETASA

0

ISOHERASA

Plaquetas

Tromboxamo A2

VasoconstriccianAgrsgscin plaquetaris

Clulas endoteliale

Prostsciclinas~ J~ )Vseodilata.cinPotencia el edemaInhibe la agregacinplaquetaria

Gr,nulccitosMacrfago,Hastocitos

PO J aPC ~2

va: :d i !s tac lnPotencia eledema

0* : Radical superxido


35/217

12

3 .1 .3 . Efecto antitrmico

~a reduccin de la temperatura elevada se relaciom a tambin con la inhibIcin de la sntesis de PC, ya que

hay evidencias de que la temperatura elevada se encuentra

mediada por la liberacin de dichas sustancias La reduc -

cin de la fiebre se produce por vasodiiatacin (32>.

3,1,4. Efecto plaqizetatioLos derivados acetilados del AS producen una inhi -

bicin de la agregacin plaquetaria, por la prdida, de

forma irreversible, de la capacidad oxidante de la cicloo-.

xigenasa


36/217

13

que actuaran como protectoras


37/217

14

Raramente se ha observado una hepatotoxicidad se -

vera que justifiqte la interrupcin de la saliciloterapia.

Desde que en 1992 se encontr una asociacin estadstica

mente significativa entre el Sndrome de Reye y el consumo

de AM, se pens que este sndrome podra considerarse unaintoxicacin saliclica, La misma sintomatologa clnica

en ambos procesos y la similitud en las lesiones hepti -

cas, puestas de manifiesto por microscopia ptica, apoya -ban esta hiptesis. Sin embargo, posteriormente se encon -

traren diferencias importantes entre el saliciliemo crn -

ce y el 8. de Reye: El perfil caracterstico de l os ami -

nocidos plasmticos en el 5 . de Reye


38/217

15

mas con un trastorno renal previo, hecho que puede ocurrirtambin, aunque rara vez, en personas normales. Aunque eluso crnico de salicilatos slo rara vez se asada con

nefrotoxicidad, la ingesta prolongada y excesiva de mez -clas analgsicas, que contengan salicilatos y paracetamolo salicilarsida pueden producir necrosis papilar y nefritis

intersticial en ciertos individuos


39/217

16

mulacin de cidos fuertes de origen metablico y en ter -cer lugar, l os cidos orgnicos (e. pirvico, c. lctico

y acetecido) se acumulan secundariamente a la perturba -

cin inducida por los salicilatos en el metabolismo de los

hidratos de c a r bo no ( 3 2 ,4 2 ) .

Esta serie de acontecimientos tambin produce al -

teraciones en el equilibrio de agua y electrolitos La

baja P C O2 plasmtica produce menor reabsorcin tubulorremal

de bicarbonato y mayor excrecin renal de sodio, potasio y

agua. Adems por medio de la sudoracin inducida por los

salicilatos y por la prdida insensible de agua a travsde los pulmones durante la hiperventilacin, se produce

rpidamente una deshidratacin (34).

3.1.9. Efectos sob re el metabolismoLos salicilatos desacoplan la fosforilacin oxide -

tiva provocando hipertermia, glucogenosis y acidosis meta -

blica.

Sobre el metabolismo de l os hidratos de carbono,

les efectos de los salicilatos son complejos. La aspirinaa dos i s usuales t iene un efecto en la tolerancia a la glu -

cosa Los salicilatos disminuyen la concentracin de glu -cosa sangunea en diabticos, pero en sujetos normales,

los niveles elevados de esta droga pueden aumentar la glu -cena, como resultado de la induccin de la glucosa6fos

fatasa, por lo. salicilatos


40/217

17

Sobre el metabolismo del nitrgeno, el salicilatoa dosis txicas, causa un significativo balance negativo

de nitrgeno, caracterizado por aninoaciduria,

Los salicilatos tambin reducen la lipognesis

bloqueando parcialmente la incorporacin de acetato a les

cidos grasos. Tambin inhiben la lipolisis estimulada porla adrenalina en las clulas adiposas y desplazan a los

cidos grasos de cadena larga, de los sitios de unin en

l a s protenas plasmticas humanas. La combinacin de estos

efectos producen un aumento de la entrada y de la oxida -

cin de los cidos grasos en el msculo, hgado y otros

tejidos y una disminucin de l a s concentraciones plasmti -

cas de l os cidos grasos libres, fosfolipidos y colesterol

( 3 4 > .

3.1.10. Efectos endocrinos

Sobre la corteza suprarrenal las dosis muy grandes

de salicilatos estimulan la secrecin de esteroides por la

corteza suprarrenal y aunen ta f l transitoriamente las con -

centraciones plasmticas de adrenocorticoides libres, pordesplazamiento de las protenas plasmticas. Sin embargo

hay abundantes pruebas de que los efectos antiinflamato -

rios de los salicilatos son independientes de estos efec -

tos sobre los adrenocorticoides,

La administracin crnica de salicilatos disminuye

el yodo ligado a las protenas plasmticas y la captaciny depuracin tiroidea de yodo, pero aumenta el consumo de


41/217

18

oxigeno y l a desaparicin de tiroxina y triyodotironina de

la circulacin ( 3 4 ) .

3.1.11, Otros efectos

La accin uricosrica de los salicilatos dependemucho de las dosis. Con dosis diarias bajas de 2 gramos omenos, la aspirina aumenta los valores de cido rico

plasmtico, en tanto que dosis superiores a 4 graznes al

da reducen la concentracin de uratos en plasma a menos

de 2,5 mg/lOO ml (28,32).

La s dosis txicas de salicilato afectan directa -

mente al aparato cardiovascular y es posible que depriman

la funcin cardiaca.

3.2. ToxIcidad de los salicilatos

La concentracin de AS en sangre, clinicamenteeficaz, est m uy cerca de la concentracin txica, por loque no es infrecuente el salicilismo. En las formas leves

la intoxicacin saliclica se manifiesta por cefalea, zum -

bidos de odos, irritabilidad, visin borrosa, nuseas,vmitos, congestin nasal y taquipnea. Grados ms intensos

de salicilismo se caracterizan por hiperventilacin, con -fusin mental, alteraciones del equilibrio cidobase,

incluso coma y colapso.

La gravedad de l a intoxicacin est en funcin de

la salicilemia. Si se encuentra entre 50 y 80 mg/lOO ml seconsidera una intoxicacin discreta, entre 80 y 110 mg/lOO


42/217

19

ml moderada, entro 110 y 160 mg/lOO ml una intoxicacIngrave y por encima de 160 mg/lOO ml puede ser mortal.

en la figura . 1 se observan l os efectos farmacol -

gicos y l a s complicaciones de l os salicilatos, en relacin

a la salicilezaia, de una manera esquemtica.La frecuencia de intoxicacin saliclica en el trata -

miento de la ACJ es muy variable, com o lo demuestran losresultados de diferentes autores. Mkela et al . ( 4 3 ) en -

centraron sigues de salicilismo en el 47% de los niffos con

ACJ, tratados en su estudio, con dosis de AM de 100

ng/kg/da, oscilando s u s niveles de AS en pisana entre 15

y 50 mg/lOO nl , Calabro et a l .


43/217

20

Figura 3. Relacin entre la salicilemia y los efectos far -macolgicos y las complicaciones de los salicilatos (toma -

do de Shearn (28)).

Keru3 Thnltct..at. nafl j kt.cts C&SplAzaaiteaayII:

Cotap.ai.sc.atnCon

nto.La.ot*t

Hojerod.

U,.tfrmttt

3:

1 knttoIL.sstort.20 2 rtoo.Srlc o

Thtotsrmn.1. ga.trtafiasen. it..] ] A.ttptitttco tea., tone. 4.ht?na.n. IbUldad

tipflqu.ctrto0


44/217

21

solucin si se tonan tabletas, el pH en las superficiesmucosas, la cantidad de comida en el estmago, la postura,el ejercicio etc. < 2 1 ) . Si el pH gstrico aumenta, s sa -

licilato est ms ionizado y esto tiende a disminuir la

absorcin, pero por otro lado si el pH aumenta en el est -mago tambin aumenta la solubilidad de esta droga y por

tanto su absorcin. La presencia de alimentos retrasa laabsorcin de salicilatos


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22

rente de distribucin para los nios, en 1S2 ml/kg. Segn

el estudio realizado por Wilson et al. (51) esta cifraseria algo inferior, alrededor de 120140 sil/kg.

a) Unin a protenas miasmticas. A concentraciones tera -puticas, el 80-90% del salicilato se une a las prote -

nas plasmticas, especialmente a la albmina (52).

Cuando las concentraciones plasmticas aumentan, la

fraccin libre de AS (fraccin de AS no unida a prote -nas) tambin aumenta


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23

tico). Si el pl! plasmtico desciende, se incrementa laentrada de A S en LCR


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24

fluidos, el cual depende de la constante de disociacin

y del pH de los fluidos. La relacin entre la concen -tracin salivar y la concentracin plasmtica de cidos

dbiles puede preverse a partir de la siguiente frmu -

la:5 1 + 10


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25

El componente acetil de la aspirina, tras la adxni

nistracin oral o intravenosa de sta, se encuentra en las

clulas de la mucosa gstrica, o se libera como dixido decarbono, despus de atravesar el ciclo de Krebs ( 6 7 ) .

El catabolismo del AS es principalmente heptico.El AS se exoreta parcialmente sin ningn cambio y el reato

se metaboliza a travs de cuatro vas ( 6 8 ) , segn se mues -tra en el esquema de la figura 3 :

a ) conjugndose con glicina para dar cido salicilrico

( A S U )

b) conjugndose con cido glucurnico para dar el ster o

acilglucurnido < S A O , salicyl acyl glucuronide)

o) conjugndose con cido glucurnico para dar el ter oglucurnido fenlico ( E p a , salicyl phenolic glucuron

de)

d) oxidndose para convertirse en cido gentisico (AG)

Figura 4. Metabolismo del. AM tomado de Neede y Erooks

( 2 1 )

SAG

MS A S

Cir~tica de W orden- -Cin t i ca c J e M i c h a e U s - M e n t e n


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26

El A S t i por oxidacin microsomal puede dar lugar a

cido qentisrico (ASti) y ste tambin puede obtenerse atravs de cido gentisico ( A S ) , por conjugacin con la

glicina


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o u L b e o . 0 4 : 4 e f i

o

: 4 4 o u 4 ,

: 4

1 o >

. 5

1

, o 0 4 4 > . 5 e 4 > a

4 L 4 e. 5 o ,

o

e L b e o e1

L

b e

e 0 4 . 0 e

1 4

n

4

e

~ t i g O c ,

u >

u p si 1

e : 4 1 e4 , o


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28

Debido a su cintica dosis dependiente la vida

media de eliminacin variar en funcin de la dosis, Segn

Levy la senivida plasmtica de eliminacin del salicilato

es come sigue:a> Cuando la dosis es tan pequea, que todo el proceso de

eliminacin sigue una cintica de primer orden, la vidamedia de eliminacin es de 2,9 horas aproximadamente.

b) Cuando la dosis es tan grande que se satura el procesode formacin del ASTJ, la vida media se increinenta hasta

22 horas y su efecto terapu -tico. Este concepto se ha denominado margen o rango ter -

putice (78). E n la ACJ e ) . rango teraputico del salicilate plasmtico total es relativamente estrecho


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29

respuesta antiinflamatoria Se obtiene con una concentra -

cin plasmtica de AS total (C,AS~) entre 20 y 30 mg/lOO ml


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30

en la C . A S ~ . E llo se debe a la saturacin de sus dos vasprincipales, la del ASU y la del SPG ( 6 8 ) . Paulus et a l . demostraron que una elevacin en La dosis diaria de

salicilato de 65 mg/kg de peso a 100 mg/kg de peso daba

lugar a un incremento en la C,AS~, tres veces mayor.

Conviene tener en cuenta que las elevaciones en la

donie diaria de RAE dan lugar a un aumento en la vide me -

da de eliminacin del frmaco y como consecuencia de

ello, el tiempo en alcanzar el nuevo estado de equilibrio

se ver alargado. Tsuchiya y Levy .La explicacin de este hecho se basa en las mayores con -

centraciones plasmticas mximas, obtenidas con los nter -

valce de dosis ms prolongados. Sin embargo en un estudio,

bien controlado, realizado por Cassell et al.


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31

cada 8 y cada 12 horas fue tan solo de 3 puntos (27,9 y30,8 mg/LOO s i l respectivamente).

Basndose en anlisis farnacocinticos, Lev-y y

Giacom2in i ( 8 9 ) predijeron concentraciones adecuadas de

salicilato en plasna, para terapia antiinflamatoria, admi -

nistrando la droga cada 8 12 horas, mejor que cada 4-6

horas. Esta prediccin fue confirmada posteriormente paraadultos (82,89,90> y para millos con ACJ (43,91,92).

otra cuestin a tener en cuenta, en el tratamiento

con salicilatos, es la progresiva disminucin de niveles

plasmticos de AS en tratamientos prolongados. Muiler et

a l .


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32

de AS y en consecuencia disminuye la 4 del mismo


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33

4.1. Concentraciones nlas,sttcas de salicilatosEl objetivo primordial de cualquier accin tera -

putioa es conseguir una respuesta deseada. Esta respuestadeber, invariablemente, poderse someter a algn tipo de

medicin o valoracin, Para algunos frmacos su respuesta

es fcilmente medible, tanto por el mdico como por el

paciente; ejemplos de ello son la tensin arterial, la

glucemia o la diuresis. Para otros frmacos como los an -

tiinflamatorios no esteroideos, la respuesta del paciente

es ms difcil de cuantificar y la monitorizacin de nive -

l es sricos puede resultar til para despejar dudas tera -

puticas (78).

En el caso de l os salicilatos el margen teraputi -ce es muy reducido (15-30 mg/lOO nl), por sta y por las

razones expuestas en el apartado anterior las concentra -ciones plasmticas de AS sern la gua para la correspon -

diente individualizacin de la dosificacin..

Habitualmente, los mtodos analticos da rutina

valoran la concentracin de salicilato total


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costosa, que no est al alcance de todos los laboratorios

y no resulta por tanto aconsejable en los anlisis de ru -

tina (98,99).

4.1.1. Bases para la interpretacia de las cOncentrado...

mes plasmticas de salicilato

Un nivel plasmtico de salicilato no e. slo una

cifra, precisa de multitud de matizaciones y su interpre.tacin debe realizarse siempre en conjuncin con un cono -

cimiento exacto del paciente, de la enfermedad que padece,

de la severidad de la misma y temiendo en cuenta la res -

puesta clnica que puede esperarse tras el tratamiento Eneste contexto, reviste inters el conocimiento de la pre -

sencia de enfermedad heptica o de insuficiencia renal,a s como de todos aquellos factores fisiopatolgicos, que

s on capaces de alterar la respuesta del organismo a un

determinado frmaco (100).

En trminos generales, debemos conocer todos losdatos posibles acerca del tratamiento que est recibiendo

el paciente: duracin del mismo, dosis diaria, cambiosefectuados en los ltimos das, va de administracin y el

tiempo transcurrido desde la ltlrsa toma hasta. la extrac -cin de la muestra, asimismo es imprescindible conocer si

est tomando otros medicamentos.

Cuando las concentraciones plasmticas de un fr

Disco fluctdan apreciablerente durante un intervalo de do -

sis, debido a la absorcin, distribucin y eliminacin de


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35

la droga, se hace necesaria la extraccin de varias mues -

tras de sangre, durante un mismo intervalo de dosis. Afor -

tunadamente, en el caso de l os salicilatos, l a s concentra -

ciones plasmticas de esta droga no cambian mucho durante

un intervalo de dosis de ocho o ms horas, de manera que

una sola muestra de sangre, 1 3 horas despus de l a ltimadosis es suficiente para la valoracin de l os niveles

plasmticos ( 8 5 ) .

En un estudio realizado por Pachman et a l . (91> se

comprobaron l a s escasas fluctuaciones en la C,M~ en un in -

tervalo de dosis de 9 horas, en nios con ACJ, en trata -

miento con aspirina. La relacin entre la concentracinmxima y minina, para niveles mayores de 20 mg/lOO m , fue

menor de 1,3.

El mantenimiento de l a s concentraciones plasmti -

cas se produce siempre y cuando se haya completado l a fase

de distribucin y el frmaco se encuentre en estado de

equilibrio, es decir, que s u s concentraciones plasmticasse repitan en l os mismos valores tras cada administracin,

lo que significa un estado de equilibrio entre la cantidad

del frmaco administrada y la cantidad eliminada durante

un periodo de tiempo (101).

4.1.2. Mtodos analticosEntre los mtodos de cuantificacin de salicilatos

destacan los siguientes:


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a) Mtodos esnectrofotomtricos. Fueron l os que primaria -

mente se utilizaron. Estos mtodos emplean la quelacindel hierro por el AM o s u s anlogos, que producen un

compuesto de color prpura, cuya absorbancia es medida

fotomtricamente, Son mtodos sencillos y barates pero

los reactivos muestran poca especificidad para los sa -licilatos.

S e han descrito varios mtodos, entre todos ellos cita -remos el mtodo de Trinder ( 1 0 2 ) y el de Reller (103).

Sobre este ltimo se han descrito modificaciones para

mejorar resultados ( 1 0 4 ) . El mtodo de Brodie et a l .

(105) para evitar interferencias con otras sustancias

realiza l a extraccin del salicilato de la muestra de

sangre con cloruro de etileno.Ultimaniente se han descrito mtodos que asocian unatcnica enzirst ica con un mtodo espectrofotomtrico a

f in de mejorar la especificidad. Se conoce, desde hace

algunos aos, que la enzima salicilatononeoxigenasa,

en presencia de NADR o de NAnFE y 02 convierte el sali -cilato en catecol Catecol + H A D C P ) + E ~ 0 + 00~

S e han desarrollado varios mtodos en los que se deter -mina la concentracin de salicilato en funcin del NAflFconsunido, qu e es cuantificado espeotrofotomtricente

( 1 0 7 , 1 0 8 > . Chubb st a l , ( 109) describen otra tcnica en

la que el catecol reacciona con 4aminofenol para dar


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37

un producto de color azul , que es detectado colorim

tricamente.

b) Mtodos esr,ectrofluorimtricos. Se basan en el siguien -

te principio: Cuando twa radiacin de gran poder ener -

gtico tropieza con tomos o molculas dispersas en unmedio, l os excita y da origen a la emisin de radiacio -

nes por parte de aqullos, de igual o menor energa quela radiacin excitatriz. La concentracin de las mol -

culas en una disolucin guarda relacin con la intensi -

dad de la luz emitida (fluorescencia) por dichas mol -

culas y si es un liquido de ororsatografialquida (CL). Ajobos mtodos son especficos y de gransensibilidad, sin embargo la CL tiene la ventaja deevitar las derivatizaciones de las muestras que sOnnecesarias en la C G. wa l t er st a l . < 11 3 ) describieron

un mtodo basado en CG para la determinacin de AAS y

A S en plasma.


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38

Basndose en la naturaleza de la fase estacionaria, la

CL puede dividirse en cromatografa de adsorcin departicin o reparto de intercambio tnico y de exclu -

sin (114).La crorsatograf la de reparto, una de l a s ms utilizadas,

es el resultado de repetidas absorciones y deserciones,

durante el movimiento de l es componentes de la muestra,

a lo largo de la fase estacionaria, alcanzndose laseparacin gracias a las diferencias en los coeficien -tea de reparto de los distintos componentes de la mues -tra.La moderna cromatografa lquida de alta resolucin


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ca del AM plantea un serio problema al analista. nos son

los sistemas ensimticos principales, responsables de lahidrlisis del AM en AS . Uno est presente en el eritro -cito y otro en el plasna. Slo si se bloquca la actividadde estas enzimas podr nedirse con seguridad La concentra -cin de XIS y de AS (21).

Para este fin se han utilizado diversos inhibido -res enzimticosm Rowland y Riegelman (124) recomiendan

recoger muestras de sangre con fluoruro y extraer el pas

m a innediatamente y congelarlo. Pero incluso las muestras

congeladas de plasma, conteniendo AlE, tienen una vida

media de hidrlisis de 24 das


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4.2.1. Obtencin de la muestra de saliva

La influencia del origen de la muestra de salive,es decir, si procede de l a glndula partida, submaxilar o

es una mezcla de ambas, est todava sin estudiar para el

AS. Sin embargo, estudios realizados para la difenlhidan..

tena ( 1 2 5 ) y para l a ca rbamacepina (127> no han encontra-

do diferencias en e s te sentido,

Lo idea l es recoger l a s a l i v a bajo condicionesanaerobias, para lo cual se han ideado diversos dispositi -

vos con presin negativa para la coleccin del liquidoparotideo. Sin embargo para la monitorizacin de rutina

esto es impracticable e incluso imposible, y le que se

utiliza habitualmente es un simple tubo en el que el pro -

pie sujeto vierte una mezcla de saliva.

4.2,2. Bases para la interpretacin de las concentrado..

mes salivares de salicilato

Do, hechos justifican la utilidad de l os niveles

salivares de un deteminado frmaco en el control de untratamiento:a) que los niveles salivares reflejen los niveles plasm -

ticos

b> que los niveles salivares sean un exponente ms exactodel efecto farmacolgico, que los propios niveles plas -

mticos de AS total, porque puedan reflejar la concen -

tracin del frmaco libre en plasma (129).


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41

Para el seguimiento de un tratamiento medianteniveles salivares, lo ideal son frmacos que mantengan unarelacin constante entre la concentracin salivar y laplasmtica, entre distintos individuos y en un mismo indi -viduo a lo largo del tiempo. D e esta manera, el nivelplasmtico puede obtenerse del nivel salivar, multiplican -

do ste por una constante.Cuando se observan variaciones en esta relacin

saliva/plasma en distintos individuos, pero la relacinpermanece constante en las muestras de un determinado pa -ciente, basta con una sola determinacin de esta relacin,para poder utilizar los niveles salivares de un frmaco enlugar de l os niveles plasmticos.

Para otros frmacos, las diferencias en la rela -

cin saliva/plasma se han descrito en un mismo individuo

en funcin del tiempo, como sucede con la teofilina ( 6 4 ) ,

pero dado que estas diferencias se producen sobre la basede absorcin del frmaco, los niveles salivares pueden serutilizados para el control del tratamiento, si se sebociona el momento de la extraccin, en la fase postabsortva.

La excrecin salivar de frmacos y de otros com-puestos es bien conocida. La excrecin salivar de cidosdbiles, tales como los salicilatos se han investigado con

sumo detalle. Rilmean y Thayssen (131) en 1955 encontraronque l a s concentraciones de algunas sulfamidas en la saliva


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eran proporcionales a la concentracin de la droga libre

es el plasma, Estas observaciones sugirieron que la deterninacin del nivel de un frmaco en salva podra ser unatcnica de utilidad en la investigacin de la cintica deabsorcin y eliminacin de los frmacos. Con esta hipteBis Graham y Rowland (132), ea 1972 realizaron un estudioen tres sujetos sanos, a Loa que se les administr aspiri -

m a y comprobaron que la concentracin de AS, en una mezclade saln era proporcional a la C,AS~. Dadas las ventajasde esta tcnica no invasiva, la determinacin de la con -

centracin salivar de AS


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que reciban trataniiento con aspirina cada O horas, Sinembargo observaron apreciables variaciones interindividua

les en la relacin C.AS/C,AS~ que limitaban el uso de la

determinacin de la CAS, como medida indirecta de la C,AS~

y de la C,A51.

4.2.3. Mtodos analticos

Para la determinacin de salicilato salivar se han

utilizado diversas tcnicas: la simple lectura de la fluo -

rescencia directa, que realizan Prez-Mateo st al, (136)

en su estudio, el mtodo de Brodie (105) empleado en eltrabajo de Lev-y et al. (137> o el mtodo fluorlintrico de

Graham y Rovana ( 1 3 2 ) , que utilizan la mayora de losestudios farmacocinticos.


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II. O B JE TIV O S


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45

II. OBJETIVOS

La necesidad de determinar la concentracin plas -

mtica de salicilatos en nios con ACJ, en tratamiento con

A A S , con l a s mo le s t i a s qu e supona a es tos pac ien tes la

extraccin de sangre , nos l lev a valorar la posibilidad

de cuan t i f i ca r l a concentracin de s a l i c i l a to s en s a l i va ,

como medida indirecta de la C,AS~. Est tcnica no invas

va, indolora, cmoda y econmica solamente se haba utili -zado en algunos estudios experimentales.

Se propusieron los siguientes objetivos:

1. Desarrollar un mtodo analtico para la determinacinde la CAS y de la C,AS~, lo suficientemente sensible y

especfico, que permitiera estimar las bajas concentra -ciones de AS en saliva. Para ello se eligi la Cromato -

grafa Lquida de Alta Resolucin tcnica hasta ahora

no utilizada en la determinacin de la CAS.2 . u t i l izando l a m e t od o l og a a n a l t ic a d es a r ro l l a d a , de -

terminar l a CAS y l a C~AS~ en un grupo de nilios diag -

nosticados de A a ! , t ra t a d os c on X I S cada 12 horas ,3 . valorar l a e f icac ia de un rgimen de t r a t a mi e nt o c o n

aspirina cada 12 horas en este grupo de pacientes4. Es tud i a r l a r e l ac in CS/C9.S . en es tos pacientes pa ra

comprobar s i el valor de e s ta r el a c i n s e mantiene

constante entre diferentes individuos e incluso en unmismo paciente a lo largo del tiempo.


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46

5. Por ltimo, determinar el grado de dependencia entre la

C ,A S y la C,AS~, entre la C ,A S y el pH en saliva, entrela relacin C.AS/C?ASt y el pH salivar, entre La C ,,A S ~ Yel px en orna, entre la C R A S , y la relacin C.AS/C?S. yentre la relacin C.AS/C9.St y el pl! en orina.


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I I I . MATERIAL Y METODOS


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nI. I4 f l tEXtThL Y MTODOS

1. POBLACION

S e analizaron 10 nifes con ACJ, diagnosticados enel Departamento de Pediatra del Mospital Clnico de S a nCarlos, con edades comprendidas entre 6 y 17 aflos (~ 11,1 dos>. Cuatro eran varones y seis hembras. Todos cum-plan los criterios qu e def inen l a ACJ y se encont raban Cmfase de actividad. De los 10 nUlos , 2 e ran formas poliarticulares, uno de ellos Factor Reuniatoide posit ivo, E eranpaucia r t icu la res y 2 e ran fornas s i s t n ic a s ( Ta bl a 1 ) .

Tab la Y . Perfi l clnico de l o s pac ien tes

PACISIIZ EDA SEXO FOflO. CLInCA

E.A.P. 12 II lauciarticul.r 10~se.

A.O.I, 17 V Pauciarticular aSas

G.C.A. 16 Y Poliarticular. 71 1-> 11 a S a sA.R.P. 10 U Pauciarticular 3 aSes

5.H.V. 6 U Pauciarticu1t~ 3 sto.5.5.A. 1 2 V Pauciarticular 1 aSo

k.H.V. 16 II PotL.rtkatar. El


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49

A todos les pacientes se les adininistr AM duran -

te 9 das, en forma de tabletas convencionales de 500 mg.

y en algunos casos se afladi AM en polvo, suministrado

por Qumica Faniacutica Bayer, S.A. (viales de 1 0 0 y 2 5 0

m g . pa ra ajustar l a dos i f icacin>. La media de la dos is

diaria fue de 79,57 mg/kg/da, repartida en dos tomas, vaoral, cada 12 horas. Se les insisti en la correcta y pun -

tal administracin del frmaco y en los posibles efectostxicos, por si advertan alguno de ellos para que lo co -nunicaran telefnicamente o acudieran a la consulta, No se

les adininistr concomitantenente ningn otro frmaco, sal -

vo en el caso de A.C.R. que estaba tomando flerfenadina por

un proceso alrgico y J.O.A. que tonaba un gel de hidrxi -

do de aluminio por antecedente de molestias qstricas.

A cada paciente se Le practic una exploracin

genera l , hac iendo h incap i e n e l aparato locomotor, antes

de iniciar el tratamiento y otra el da que ingresaba para

hacer la extraccin de las muestras de sangre y de saliva,

2. TOMA DE MUESTRAS DE SAnGRE Y D E SALIVA

Los 10 pacientes ingresaron el da dcimo de tra -

tamiento, durante 1 2 horas , en el Departamento de Pedia-

tra del Hospital Clnico de San Carlos de Madrid, Acudie -

ron en ayunas y sin lavarse los dientes, para evitar posi -

bles interferencias con otras sustancias en las nuestrasde s a l iva .


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50

De todas estos pacientes s e obtuvieren muestras de

sang re y de nat iva a tiempo cero (inmediatamente antes del a dosis matu t ina de AAS) y a l a s 2 , 4 , 8 y 1 2 horas s iguientes. Esta ltima extraccin tambin se realiz antes

de La adminis t racin oral de AM.

Para la obtencin de La sangre se procedi a cana -

lizar una vena perifrica del brazo o de la mano. En la

primera ext raccin se obtuvieron 6 ml. de sangre para ladeterminacin de hemoglobina, henaties, hematocrito, volsien corpuscular medio, leucocitos, frmula leucocitaria,

plaquetas, 108, 6?T, fosfatasa alcalina, creatinina y pro -

tenas totales. Posteriormente con ot ra j e ri ng a , cargada

con 0,1 ml . de u na disolucin saturada de f l uo ru ro sdico,

para inhihXr la hidrlisis del AM, ( 1 2 4 ) se obtuvieron 3

ml . ms de sangre para la determinacin de la concentra

cin de salicilato total en plasma. Este volumen de sangre

fue vertido en un tubo de vidrio, que contena 75 USPIl de

heparina, ltica,


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51

Las muestras de saliva se obtuvieron simultnea -

mente con las muestras de sangre. Los pacientes vertieron3 ml. de saliva, directamente en un tubo de vidrio gradua -do. E n aquellos en los que el flujo salivar esa escaso sees t imul l a salivacin hacindoles mAsticar un trozo deParafilm enrollado.

3. ESTIXACION DEL pl! SALIVAR Y URINARIOAntes de congelar la saliva en el mismo tubo que

se recogi, se deterinin el pH de la mezcla salivar convarillas indicadoras de pH, suministradas por Merck. Pos -teriormente las nuestras salivares fueron congeladas a

20C hasta su procesamiento. A cada paciente se le recogiuna miccin despus de cada extraccin de sangre y de saliva para estimar el pR urinario. El mtodo que se utilizpara esta determinacin fue el mismo que para la saliva~

4 REACrIVOS

El AS y la difenilanina (DPA) se obtuvieron deSigma Chexo. Co. (St. jonia, M O , EEUU>. el fluoruro mdico, el cloruro mdico (NaC) , el cido act ico, el ci -do ortofosfrico, el cido clorhdrico


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52

5. EXTRACCION DE SALICILATO

Para la extraccin de salicilato, a partir demuestras acuosas, se probaron diferentes d i so lven tes org -nicos, procediendo de la siguiente manera:

S e prepar una disolucin de 0,4 mg. m de AS enIsetanol (grado HPLC): agua (1:9, y/y), agitando durante 30segundos (s). El AS se extrajo empleando tres volmenes x

tres veces, de las siguientes mezclas orgnicas,a) Cloroformo: acetonitrilo (60:40, y/y).b) ter dietilico: hexano (80:20, y/y).c) Acetonitrilo: metanol; cido ortofosfrice (91,5:8,0,5,

y/y).

d) Acetato de etilo < 1 0 0 % ) .

e) ter dietilico


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53

gnica y la acuosa, esta ~ltiiti& contena menos del 0,3% de

la concentracin inicial de AS . Desde este momento, elter dietilico 100% se emple en l a s sucesivas extraccio -nes de AS a partir de muestras acuosas.

5.1. Extraccin de salicilato total a partir de muestrasdenlasm

De cada muestra de plasma, conteniendo NaF, sepipetearon 0,5 ml. en un tubo de vidrio de centrfuga, de10 ml. de volumen, conteniendo 15 ng. de cloruro mdico(NaC). SG agit durante 30 5. y se afladieron posteriormente 0,5 ml. de agua destilada. Se volvi a agitar duran -

te 60 s . y a con t inuac in l a s nues t ras fueron desproteinzadas con 0,5 mil. de cido clorhdrico , agitando durante 10 mm. y centrifugando despus a

1260 x a a 29 0 durante otros 10 nin. en cada extraccin.La fase orgnica, conteniendo el AS, se evapor a

sequedad, bajo una corriente de aire, en obscuridad, conla precaucin de retirar el tubo inmediatamente despus dela evaporacin completa, y procurando una temperatura deevaporacin nenor de 20C,

El residuo mece se resuspendi cm 200 4, de mcta -nol


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54

en la columna cromatogrfica 3 veces consecutivas. En la

figura 5 se nuestra un esquema de todo el proceso. El an -lisis oromatogrfico, para cada muestra de plasma, se rea -liz por duplicado. El valor de la C ,A R ~ se calcul a par -tir de la media de los 6 valores obtenidos. (2 an l i s i spara cada muestra y 3 inyecciones en cada anlisis).

5 .2 . Extraccin de salicilato a partir de muestras de Saliva

A 0,5 ml. de saliva se le aadieron o,s ml. deagua destilada y se agit durante 30 s. La muestra fue

desproteinizada aadindole o,s ml de HCI 3 M y agitandodurante SOs. S e centrifug como las muestras del plasma, a

1260 x g durante 10 mm. y con el sobrenadante se procedide igual manera que con el plasma, sin embargo para lasaliva se aadi el patrn externo a una concentracin de0,1 mg. m. (flg. 5). Tambin se realiz el anlisis cro -natogrfico de cada muestra de s a l i v a por duplicado. Elvalor de la CAS se calcul a partir de la media de los 6

va lores obtenidos.


78/217

55

Pig. 5. Esquema con las diferentes etapas seguidas por lasmuestras de plasma y de saliva, antes de la inyeccin delresiduo seco reconstituido, en la columna croisatogrfica.

0,5 sI de PLASMA con HaB 0,5 ml de SalvA

________ 1 5 sg de NacAgitacin (30 5.)

0,5 ml de a g u a destiladaAgitacin ( 6 0 a .) Agitacin

0,5 ml d e E Cl 3 UAgitacin


79/217

56

6. DETERMINACION DE SALICILA!IV E N PLASMA Y SALI7VA MEDIANTE

~LCprevio al anlisis cromatogrfico, se practic un

barrido en la zona del ultravioleta entre 195 y 350 un, enun espeotrofotmetro de doble haz modelo 0245 90 (Varian),de una disolucin de A S preparada de igual forma que lospatrones. La mxima absorbancia se observ a 237 un. de

longitud de onda, con lo cual, a partir de este momentofue tomada c o n t o la Longitud de onda de a n l i s i s .

La fase orgnica, donde se recupera el salicilato

fue evaporada a sequedad, segn se describi en el aparta -do anterior, S residuo seco se resuspendi en metanol

(grado Hfl.C) conteniendo dii enilar.ina cono patrn externoy se inyect en la columna crortatogrfica.

Las condiciones del anlisis fueron las siguien -tos:- Equipo: Cromatgrafo Varian 5060, equipado con un In -

yector, Rheodyne ( R a 7125) y un Integrador Computadorvista 0 1)5 40 1 de Varian.

- Columna, Fase reversa, Spherisorb 0052 de un. de par -tcula (200 m m . x 4,6 m m . di.) de Suge labor.

- Fase mvil. Metanol: agua:Acido actico.


80/217


81/217

58

pl. de netanol (grado HPLC), de los cuales se inyectaron

10 ~i1, en la columna cromatogrfica.Los resultados de la calibracin directa se expre -

san en cuentas de rea de A S


82/217


83/217

50

Para verificar la relacin entre dos variables

aleatorias y su posible dependencia


84/217

G j

IV. RESULTADOS


85/217

62

IV. RE SUL TA D OS

1. RESULTAnOS DEL METODO D E ANALISIS EMPLEAnO

1.1. Tiemnos de retencin

Los tiempos de retencin para el AS y para la dif e -

nilamina fueron 2,8 y 4,3 minutos respectivamente. En la

figura 6 se muestran 2 cromatogramas: Uno corresponde a

una disolucin patrn en plasna (A) y el otro a una diso -lucin patrn en saliva (B) .

En la figura 7 se muestran l os cromatogramas obte -

nidos del antlisis de l a s 5 muestras de piasma, recogidos

en el paciente n0 9 (J0.A.> y en la figura 8 se muestran,

de manera similar, l os cromatoqrmnas de las 5 muestras de

saliva de ese misnio paciente.

1,2. LImite de deteccin

Bajo l a s condiciones descritas en el mtodo, usando

0,5 ml de plasma y 0 ,5 ml de saliva e inyectando 10 pl , el

limite de deteccin fu e de 5 ng de masa inyectada de AS en

la columna. El limite de deteccin se tom como la canti -

dad de componente dado , para una relacin sefial/ruido de

2:1.

1.3. Una

En la figura 9 se muestran l a s rectas de calibra -

cin para plasma. En l a fiqura SA se representa la cali -

bracin directa, enfrentado la nasa de AS inyectada, en


86/217

63

gg, y el nmero de cuentas de rea de AS , definida por larecta y 0226 +0179 x (r O91) .

En la figura 9 . B se puede observar l a calibracin

indirecta donde se representa la nasa de AS inyectada, en

~tg, frente a la relacin entre el nmero de cuentas de AS

y el nmero de cuentas de difenilainif la . El coeficiente de

correlacin fue mayor en este caso (r = 0,96). La recta de

regresin es y = 0124 + 0l5l x.

En l a figura 10 se muestran, de manera similar, las

rectas de calibracin para l a s muestras de saliva, En la

figura 1 0 . A , la calibracin directa, representando la masa

inyectada de AS frente al nmero de cuentas de rea de AS,

mostr un elevado coeficiente de correlacin

se aproxina a la unidad (t = 0,99). La recta obtenida es y

0,013 + 1,303 x.


87/217

64

Figura 6

A Cromatograma representativo del anlisis de una disolu -

aln patrn en plasna, con una concentracin de AS de 116

y 30t wgnl de DrA.

E- Crow.atoqraiva representativo del anliala de una d i sOLu-~

cin patrn en saliva, con una concentracin de AS de 13

~q~mr y 100 ~tgm1/de UPA.


88/217

65

AS

Spg O E A

o

L02468tiempoe

02488orn po C m n)


89/217

66

Figura 7

Cromatogranas representativos del anlisis de las 5 mues -tras de plasma, obtenidas del paciente J.O.A., a las 0 , 2 ,

4, 6 y 12 horas de la administracin de AM.


90/217

I t ,

u

. o 0 ~

nl o ,

o o , e . ,

a > 4 o ,

4 o , e . ,

e

=1 3

o , o e n

4 1 ~1 ,

u ,


91/217

69

Figura a

Cresatogranas representattvoa del anlisis de las 5 mues -tras de saln, obtenidas del paciente J.O.A., a los 0 , 2,

4, B y 12 horas de la administracin de AM.


92/217

4 u

. o ,

1 ~~~

2. o

~ o ,

4 u . o o ,2-

2-I t ,

o o ,2 .4 u-

1 . ,

L o d


93/217

70

Figura 9

Rectas de calibracin de ls concentracin plasnAtioa de

salicilato total. En A : Calibracin directa; y 0,226 +

0.179 x, r 0 ,91 . En Rs Calibracin indirecta, referida a

la bfl; y 0,124 + 0 ,151 x, r = 0 ,98 .


94/217

71

o

e4 >1 ..e 4 e e4,1 >

o4

4>4>

0V

e

.~ ~4cte,u

Masa de A S Inyectada (iig>


95/217

Figura 10

Rectas de calibracin de la concentracin salivar de sal

c i la to . En A: Calibracin directa; y 0,175 + 3 ,631 x, r- 0 ,9E. En Rs Calibracin indirecta referida a la DrA; ~

0,073 + 1 ,3033 x, r = 0 ,99 .


96/217

73

o

ta,~4

u ,

no

q~O

4

Masa deAS inyectada (jJg>


97/217

74

2. R E S U LTA DOS DEL ESTUDIO EXPERIMENTAL

Todos l os pacientes, al ser ingresados, confirmaron

el cumplimiento exacto del trataniento, salvo la paciente

A.M.V., que olvid la toma vespertina del AM, el da 49

del tratamiento.

Los 10 nios estudiados, con ACJ, se encontraban en

f a se de actividad, antes del tratamiento, con signos in

f lainatorios articulares evidentes. En la exploracin cl -

nica practicada el da del ingreso, tras 9 das de terapia

con AM, se observ, en 4 pacientes, una desaparicin con

ple ta de l os signos flogsticos articulares, con movilidad

articular normal (pacientes S.S.A., A.M.v., C.M.L. y

J .0 .A.) , en 2 pacientes haban desaparecido tambin los

signos inflamatorios en las articulaciones afectas, pero

la movilidad activa resultaba dolorosa y se encontraba

limitada (pacientes A.R.P. y R.G.S.) y en 4 pacientes per -

sistan todava los signos inflanatorios, aunque con menor

intensidad, (pacientes E.A.P, A.C.R., G.C.A., S.M.V.).

Solamente en un caso se registraron efectos adver -sos, en forma de naseas. En los controles henatolgicos

rea l i zados (sistemtico de sangre y bioquimica hemtica),

me s e presentaron alteraciones atribuibles al tratamiento.

( t ab la VI) , En algunos pacientes, se observaron cifras de

hemoglobina bajas, que coincidieron con las encontradas

previamente al tratamiento, hallazgo que es frecuente, en

este t ipo de pacientes.


98/217

75

De l os 10 pacientes se obtuvo u i t total de 50 paree

de nuestras de sangre y de saliva, 5 nuestras de sangre y

5 de saliva de cada niflo,


99/217

8 E A 1 1 .1 1

u

1 k

1 1 j a


100/217

77

2.1 flesultados individuales

Paciente n~ 1. , en el intervalo de O a 12 horas despus de la ad -

ministracin de aspirina. En la figura 1 1 . A, se repre -

senta la C,AS~ frente al tiempo. Esta oscil entre 84 y

32,16 mg/lOO m, alcazndose el mKino a las 2 horas de la

tona de ) . AM. En la figura 11.5 se representa la C,AS fren -

te al tiempo. Tambin se registr el mximo valor a las 2

horas (CAS mxima: 1,61 i ng / lOOnl ) . Posteriormente la CAS

fu e disminuyendo progresivamente. En la figura ll.C se po -

nen de manifiesto l a s dIferencias encontradas en la rela -

cin C.M/CFASt en l os 5 pares de nuestras de pisana y de

saln de este paciente. El mximo de este cociente

(0,071) se alcanz a l a s 4 horas,

En la tabla v i ! se detallan tambin los valores del

pH salivar (rango: 7 1 5 ) y del pH urinario (rango: 57).Se nuestran tambin l os promedios de las concentraciones

plasmticas y salivares de salicilato, en el intervalo de

dosis (~L~ y CXK respectivamente). En tAJ. i ~ SC

mantuvo dentro del margen plasmtico considerado tera#u

tico ~ 18 ,94 mg/ lOOnl>. E l ~X fu e de 0,82 mg/lOOml.


101/217

s u.4

1

3

0 o

O c > e

o

e o . 3

$ 4

$ 4

e

a~ .4 <

J

0 0

s o e e

s . s

~~

NI b

- a

~

~

.! ~ e


102/217

79

Figura 11

Paciente n9 1 (E,A.P>. Variaciones de l a s concentraciones

plasmticas de salicilato total (C . ,AS~) , de las concentra -

ciones salivares de AS (C.AS) y de la relacin entre atas

(C,AS/C,,AS~), entre O y 12 horas despus de la administra -

cin de aspirina.


103/217

80

ooe

olo-

O0 2 4 a 1 2 horas

40

3 0

20~

oo

oA

4&

ooo,E

.4y

oo

.4

e..e

002

0-


104/217

81

Paciente ita 2 (A.C.R)

En l a t a bl a V I: ! s e mues t ran l o s valores de l a s

concent r ac iones p l a snAt ica s de AS to ta l y de l a s concen-

traciones salivares de salicilato en l os 5 pares de s u e s

tras. En la figura 12.A se observa que la C 1AS, ms elevada

s e ob tuvo a las 2 horas (C,A.S. nxima: 21,90 mg/100w1). La

menor 0 ,15 , fu e de 10 ,2 mg/ lOOml En l a f igura 12 .2 s e re -

presenta l a CAS frente a l t iempo. E l rango de l a CAS os

c i l en t re 0 ,31 y 1 ,23 i n g / l O O n l , con el mximo valor a l a s4 horas de l a toma de AM. En l a f igura 12 .0 s e representa

la relacin C.AS/C,,AS, frente al tiempo. ge observa que este

cociente var i a lo l a rgo del tiempo, alcanzndose el va -

l or mximo ( 0,0 6 0 > l a s 8 horas .

En l a tabla VIII s e mues t ra qu e el valor del pU sa -

l ivar, en A.C.R., se mantuvo constante, mientras qu e el pH

urinario vari entre 5 y 6. El Lt,XE, se mantuvo dentro del

margen t e rapu t ico (4X~ = 17,22 mg/lOOml), y el ~ fue

de 0,95 mg/lOOml (tabla VIII>.


105/217

e e~

4

a t el o

a > e

a >

O

u a >4 >

e e s

. j ~ a > 5

. ~ t s t ~

e

t e

e-~ a >

o

4 ,

9I b~I ~ o

1 3

4

1 3

4 >

a >

s c~ ( 3 4 ~

e

<

e a > ..

L e >

I b

s ~

1 3

e

e 8

~


106/217

93

Figura 12

paciente n0 2 (A.C.R.>. Var iac iones de l a s concent rac iones

p lasmt i cas de s a l i c i l a to to ta l (C~AS. ) , de l a s concentra -

clones s a l iva res de s a l i c i l a to


107/217

40

8 4

- 30 o~ 2A

j~w. e

0 - _____________________ 2 8 1 2 horas

Q 0& o

2 < Q OG& e, 0 e~

~YQ 0 2 ~o

0Ji~.O (344512 horas

eu

0L~ S 1~has

e


108/217

8 5

Paciente n9 3 (G.C.A.)

En l a t ab la ix correspondiente a este paciente, senuee t ran l a s concen trac iones p la s mti cas de salicitato to -

ta l (C ,1S~) . E l rango de e s t a concentracin osc i l entre

13 ,15 y 29,8 mg / lOOnl . En l a f igura 1 3 . A s e representa l aC,,ASt frente al tiempo y se observa que la C,AS~ mxima se

alcanz, cono en la mayora de los pacientes, a las 2 ho -

ras , descendiendo despus de forma pau la t ina . E n l a f igura

l3.B, en l a qu e se representa la cAS frente a l t iempo, l a

evo luc in de l a %AS es s imi l a r a l a CVASC, a l canzndose

tambin la mxima concentracin a las 2 horas de la adral

nis t rac in de asp i r ina . En l a fi gu ra 13 .0 se mues t ran l a s

variaciones de la relacin C,,AS/C,AS~ en el intervalo de O

a 12 ho ras . E l rango de e s t a re lacin fu e de 0,037 a0,052.

En la tabla IX se observa que el pH en orina comen -

z a variar a partir de las 8 horas de la toma del AM. LO

mismo ocurri con el pH s a l iva r q ue h a st a en tonces s e ha -

bia mantenido constante. En esta misma tabla se detallan

el fK~ y el d~ (23 ,18 y 1,08 mg/lOOsil, respectivamente).


109/217


110/217

87

Figura 13

paciente n a > 3 (G.C.A.). Variaciones de las concentraciones

p lasmt icas de s a l i ci l a t o t ot a l (CAS4, de l a s concentra-

ciones salivares de salicilato (C.AS> y de la relacin en -tre ambas (C .AS/C,AS~) , entre O y 12 horas despus de la

adminis t rac in de aspir ina.


111/217

88

oo

~lo!

o0 2 4 9 Ii horas

uT

2 &

c Y

o,E

1 1 e

~,a1oo a horasa

40

e

0

o


112/217

89

paciente u5 4 (A.R.P.)

En la Tabla X se muestran las variaciones de la

0,1%, de la C.AS y de la relacin C.,AS/C,AS~. En la repre -

sentacin grfica de la C,AS, frente al tiempo (figura

14.A> se observa que el mxino de esta concentracidfl se

obtuvo a las 2 horas, con un valor de 17,49 mg/lOOml. La

C , A S osc i l entre 0 , 0 9 y 0 , 5 8 mg/ lOOml . En la f igura 14.B

se representa la C$S frente al tienpo. Se observa que esta

concent rac in fue elevndose h a s t a l as 9 ho ras y l uego

descendi de forma lenta. En la figura 14.C se observa queel mximo valor del cociente C,AS/C~AS~ se registr a las E

horas de la toma de a sp i r ina . ( C . A S / C , A S ~ nxina 0 , 0 3 9 ) .

La tabla x informa de l o s va lo res de l pH u r ina r io

, del pH salivar , del SAS~ y del

0A5. E l C , , A S ~ en el i n t e rva lo de 12 horas, fue algo infe -

rior al valor mnimo del rango teraputico eficaz (~~3t

13,75 wg/lOOml) y el a~ obtenido fue de 0,36 mg/lOOInl.


113/217

( 3 - O s o

1 3 4 >

. 3

L el e s

e j

74 0

4 3 1 3

a > 4 0

0 .4 0

S a >

-4 . 0

0 ~ u e

~.

~

.4 ; . 3 0

42-4 . 9 5

1 3

0 0 0414

444 ( 3 5

( 3 .44 e j

>4 O

0 .4 3

-~4 4

.~

I > ~

o

l e= j ~


114/217

91

Figura 14

paciente n5 4 (A.R.P.). Variaciones de las concentraciones

plasmticas de salicilato total de las concentra -

ciones salivares de salicilato y de la relacin en -

tre ambas (C .AS/C9.S, entre O y 12 horas despus de la

administracin de aspirina.


115/217

92

40

o30

oo

~ 20

e

o 2 4 ~ 12 horas

QOS

4 Q O S2 &

5 .O~24p

(O 1

cras ~

y 6 2 4 ~ heras


116/217

93

paciente n 5 (S.M.V.)

E n l a t ab l a X I se mues t ran l o s va lores de l a s con -

centracionee plasmticas y salivares de salicilato, a

tiempo 0, y a las 2, 4, 8 y 12 horas de la administracin

de a sp i r ina . E s t a p a ci en te p re s en t l a s concentraciones

plasmticas de salicitatO total ms bajas de todo el grupo

(rango: 3,8113,93 mg/1005il). En la figura 15.A se repre -

senta la C,AS~ frente al tiempo y se observa que el valor

mximo de e s t a concent r ac in s e registr a l a s 2 horas y

luego fue disminuyendo progresivamente. Tambin las con -

centraciones salivares de salicilato fueron las menores

(rango: 00,55 ng/100m1). En la figura 15,B, donde se

muestra las variaciones de la CAS, en el intervalo de 12

horas, se observa que la C,A S sigui una evolucin paralela

a la C~A S~, tambin con un mximo a las 2 horas. En cuento

a la relacin C.AS/C,18 se obtuvo el valor ms elevado a

las 4 horaS, alcanzndose valores muy bajos posteriOllflen -

te.

El pH ur inar io osci l entre 6 y 7 , 5 y el pH s a l i va r

vari escasamente, entre 7 y 7,5. Estos datos se muestran

en la tabla XI. Como caba esperar , los promedios de lasconcentraciones de salicilato, en el intervalo de 12 ho -

ras, tanto para plasma como para saln fueron los ms ba -

jos de todo el grupo (UXN~s 6 ,

Determinacion de la concentracion plasmatica y salivar del acido acetilsalicilico

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