Det kliniska perspektivet...Hypersomni – en ovanligt historia • Kvinna, 36 år, 1 barn •...
Transcript of Det kliniska perspektivet...Hypersomni – en ovanligt historia • Kvinna, 36 år, 1 barn •...
Det kliniska perspektivet
• ”Den sömnlöse patienten”• ”Jag är trött”• ”Ur rytmen”• ”Myrkryp och rastlöshet i benen”• ”Att köra bil i sömnen”
• Frågor frågor frågor………
Skapat av Ludger Grote September 2019
Insomnia - symptom eller sjukdom?
Definition
• Svårigheter att somna (>30 min)• Svårigheter att bibehålla sömnen• För tidigt uppvaknande
• Icke utvilande sömn
• Symptom under dagtid
• Akut - besvär upp till 3 månader, därefter kroniskSkapat av Ludger Grote September 2019
Burn out syndrom, neuropsykiatriska diagnoser
Idag: Insomnia kraftig risk faktor för depression/ångestSkapat av Ludger Grote September 2019
Patofysiologi
Aktivering HPA axen
Förhöjda Katecholaminer
Förhöjda kortison nivåer
= Ingen biomarker för insomni
Komorbiditeter, orsaker
- Alkohol, droger, nikotin- Smärta, svåra lung- eller
hjärtsjukdomar- Sömn: RLS, OSA
- Psychiatrisk samsjuklighetSkapat av Ludger Grote September 2019
Skapat av Ludger Grote September 2019
Anamnes: Dygnsrytm, sömnkvalitet nattetid och besvär dagtid, sömndagbok
Komorbiditet och substansintag
Objektiva sömndata: Sömndagbok, aktigrafi, sömnmätning Skapat av Ludger Grote September 2019
KBT
BZ och BZRA,Kortvarig”!
Kronisk terapi:
Intermittent!Skapat av Ludger Grote September 2019
Ej rekommenderad:- Antihistaminika- Antipsykotika
Ej rekommenderad:- Melatonin
Ej rekommenderad:- Naturläkemedel
- Ljusterapi
- Akupunktur, homeopatiSkapat av Ludger Grote September 2019
Skapat av Ludger Grote September 2019
Insomniterapi med melatonin - RMRVuxna Barn
Skapat av Ludger Grote September 2019
N=16 RCT
Conclusion
KBT lämpligt vid
- Psykiatrisk komorbiditet
- Hos äldre
- ”Stepwise care”
Skapat av Ludger Grote September 2019
Cognitive behavioural therapy (CBT)
Technique Purpose
Sleep hygiene Support habits that promote onset and maintenence of sleep
Stimulus control Promote bed & bedroom as a stimulus to sleep
Sleep restriction Restrict time in bed in order to achieve uninterrupted sleep
Relaxing exercises Reduce ”arousal” and anxiety to enable sleep onset
Cognitive therapy Address disturbing and negative thoughts related to sleep
Circadian rhythm Restore and strenghten the natural biological rhythm
Skapat av Ludger Grote September 2019
Jacobs et al, 2004 Smith et al. 2002
JCSM 2008
Skapat av Ludger Grote September 2019
Quetiapin (atypiskt antipsykotikum)
Verkningsmekanism
Quetiapin /Norquetiapin interagerar med - Serotonin (5HT2)-, dopamin D1- och D2-receptorer i CNS (antipsykotiska egenskaper)
- Histaminerga och adrenerga alfa1-/alfa2-receptorer.
- Partiella agonisteffekt på 5HT1A-receptorer (antidepressivum)
- Ingen affinitet till bensodiazepinreceptorer!
• Sömnstudier: Trend till förbättrad sömn (n=31 patienter med objektiva sömndata!!!)
Skapat av Ludger Grote September 2019
Total sleep time Sleep Onset Latency
Wake after Sleep Onset Sleep Efficacy
Sleep medicine 2017
Skapat av Ludger Grote September 2019
Läkemedelsterapi vid SömnmedicinskAvdelning
• Melatonin (lång- och kortverkande, 2-3 (5) mg)
• Zolpidem/Zopiklon – oregelbunden användning, 30 tabletter 3 månader
• Mirtazapin 3,75 – 7,5 mg
• (Propavan = fentiazinderivat (neuroleptika))• (Lyrica 25-100mg)• (Klonazepam 0,5-1mg)
• Framtiden: Orexin-antagonister!
Andra terapioptioner:
• Dold sömnapné
• Restless Legs/PLMD
• ”Biofeedback”
• Samtalstid och sömnfokusSkapat av Ludger Grote September 2019
Det kliniska perspektivet
• ”Den sömnlöse patienten”• ”Jag är trött”• ”Ur rytmen”• ”Myrkryp och rastlöshet i benen”• ”Att köra bil i sömnen”
• Frågor frågor frågor………
Skapat av Ludger Grote September 2019
Tillstånd associerade med trötthet och översömnighet (Hypersomni)
InternmedicinAnemiHypothyreosBinjureinsufficiens (Mb. Addison)LeversviktInfektion - bakteriell- viral (HIV/hepatit)- trypanosoma brucei (”sleeping sickness”)
Njursvikt (avancerad)Hjärtsvikt (avancerad)Chronic Fatigue SyndromeFibromyalgiInflammation/Autoimmun sjukdom
NeurologiVaskulär lesionMulti system atrofi (MSA)/Mb ParkinsonMultiple SklerosTumörDemens
Basutredning hypersomni/trötthet:Riktad anamnes, Epworth Sleepiness ScaleHb, LPK, El- och leverstatus, CRP, SRP-kortisol (kl 8.00), TSH, T4,
Sömnunderskott (sovlängd > 6 timmar? Regelbundna sömnvanor? Skiftarbete? Alkohol?)
Differentiering mellan ”Trötthet” och ”Översömnighet”
PsykiatriDepression (atypisk)Bipolär sjukdomInsomniMissbruk (alkohol, droger)
SömnmedicinExterna faktorer (livstil)SömnapnéNarkolepsiRestless Legs (RLS)Periodic Limb Movement Disorder (PLMD)Sömnfassyndrom (DSPS, ASPS)Idiopatisk hypersomniKleine-Levin syndromNattlig Epilepsi
Skapat av Ludger Grote September 2019
Skapat av Ludger Grote September 2019
Skapat av Ludger Grote September 2019
Hypersomni – en ovanligt historia
• Kvinna, 36 år, 1 barn
• Plötsligt debut av hypersomni, ökad sömnbehov upp till 10-14 timmar, ej
utsövd, kan ej sköta varken arbete eller hemuppgifter, långtidssjukskriven
• Utredning medicinkliniken (gången flera) u.a.
• Sömnlabb: Normal nattundersökning (PSG), dagtidsundersökning: kraftig
sömnighet. Arbetsdiagnos: Idiopatisk hypersomni
• Terapi: Modafinil, Amfetamin, SSRI etc. utan framgång
• Tandläkare hitta pulpit, total remission av sjukdomsbildenSkapat av Ludger Grote September 2019
Sammanfattning:
- Hypersomni/trötthet kan vara symtom vid olika sjukdomar
- Hypersomni/trötthet utgör ofta ett stort lidande för patienten och omgivningen
- Hypersomni /trötthet kan leda till stor fara för både patient och samhälle
- Hypersomni/trötthet skall utredas, gärna med hjälp av sömnmedicinsk kompetens
- Terapeutiska möjligheter är storaSkapat av Ludger Grote September 2019
Det kliniska perspektivet
• ”Den sömnlöse patienten”• ”Jag är trött”• ”Ur rytmen”• ”Myrkryp och rastlöshet i benen”• ”Att köra bil i sömnen”
• Frågor frågor frågor………
Skapat av Ludger Grote September 2019
Dygnsrytmstörningar
Delayed Sleep Phase Syndrome
Effekt av framgångsrikt kronoterapi (melatonin och ljus)
Skapat av Ludger Grote September 2019
Dygnsrytmstörningar
Icke 24 timmars dygnsrytmSkapat av Ludger Grote September 2019
Aktigrafi, us under en månadhos man född ´02
Skapat av Ludger Grote September 2019
Det kliniska perspektivet
• ”Den sömnlöse patienten”• ”Jag är trött”• ”Ur rytmen”• ”Myrkryp och rastlöshet i benen”• ”Att köra bil i sömnen”
• Frågor frågor frågor………
Skapat av Ludger Grote September 2019
För mycket motorik under sömnen
Restless Legs Syndrom eller Willis Ekbom Disease
Skapat av Ludger Grote September 2019
RLS - diagnostiska kriterier
1: Symtomen medför ett obetvingligt behov av motorisk
aktivitet.
2: Obehagliga, ibland smärtsamma känslor i
extremiteterna, oftast i benen.
3: Symtomen uppträder i vila och lindras av aktivitet.
4: Variation övre dygnet föreligger med ökade symtom
kvälls- och nattetid.
5: Symptomen kan ej förklaras av ett annat sjukdom.Skapat av Ludger Grote September 2019
Hur stör RLS sömnen?
Obehagliga känselsymtom försvårar insomnandet
Känselsymtom och muskelryckningar (PLM) medför uppvaknanden
Det störda sömnmönstret innebär minskad total sömntid och försämrad sömneffektivitet
Circulus vitiosus: RLS skapar sömnstörning, sömnstörning förstärka RLS (smärta)
Skapat av Ludger Grote September 2019
RLS - terapi
• Läkemedelsutlöst (Propavan, Mirtazapin)
• Järnstatus (Ferritin > 100!!!)
• Dopaminerg terapi (Pramipexol 0,18 mg, max 2 tabletter!!)
• Pregabalin 50-300 mg• Targiniq max 20 mg
Skapat av Ludger Grote September 2019
Periodic Limb Movement Disorder
Real time Compressed time factor 10
Skapat av Ludger Grote September 2019
Restless Legs Förbundet – en bra källa till kunskap
Skapat av Ludger Grote September 2019
Det kliniska perspektivet
• ”Den sömnlöse patienten”• ”Jag är trött”• ”Ur rytmen”• ”Myrkryp och rastlöshet i benen”• ”Att köra bil i sömnen”
• Frågor frågor frågor………
Skapat av Ludger Grote September 2019
Parasomnier – hamnar gärna i tidningar och i rätten
GP, Juni 2003
GT, Nov 2013
Feb 2014
Okt 2010
Skapat av Ludger Grote September 2019
Parasomnias
Skapat av Ludger Grote September 2019
Parasomni-Koncept
Vakenhet
Sömn
(REM)(NREM)
“Normal”
Vakenhet
Sömn
(REM)(NREM)
Gränslandet:
• Arousal ur sömnen
• Konfusion
• Hallucination
•Aggression
•Automatism
ParasomniSpecifika Kännetecken:
EEG
Amnesi
Händelse-mönster
Tidpunkt
Periodicitet
Utlösande faktorer
Handlingar
Skapat av Ludger Grote September 2019
Parasomni
• NREM sömn• Första natthalvan• Sömngång som barn, sedan fortsatt i vuxenålder• Variabilitet i aktiviteter• Prat, nattskräck, ätande, flytta saker, våld, sexuella
handlingar
• REM sömn• Äldre män, stannar i sängen• Andra natthalvan• Våldsam bettendet• Neurologiska symptom
• Differentialdiagnos: Nattlig epilepsiSkapat av Ludger Grote September 2019
Sömnambulism - Sömngång
Kommer ur djupsömn,efter en arousal
Vissa komplexa handlingar förekommer, men oftast i begränsad utsträckning
Tidsbegränsad (5-10 min),oftast 1 gg per natt
Uppvaknande -därefter helt adekvat
Skapat av Ludger Grote September 2019
REM Sleep Behavior Disorder- s.k. Schenck-Syndrom
68 årig man,
Våldsamma bensparkar under sömn
Förekommer bara i REM-sömn
Skapat av Ludger Grote September 2019
Terapi av parasomni
1. Reduktion av sömnfragmentering
2. OSA?
3. Melatonin
4. Klonazepam
Skapat av Ludger Grote September 2019
Parasomnifenomen
• Sömnparalys
• Hypnagog och hypnopomp hallucination
• Exploading head (heart) syndrome
• Pavor nocturnus
Skapat av Ludger Grote September 2019
Mardrömmar• Fysiologisk?
• Frekvent: PTSD?
• Terapi:• Dream Rehearsal Therapy (psykolog)
• Catapressan
• Iktorivil (Clonazepam)?
Skapat av Ludger Grote September 2019
Det kliniska perspektivet
• ”Den sömnlöse patienten”• ”Jag är trött”• ”Ur rytmen”• ”Myrkryp och rastlöshet i benen”• ”Att köra bil i sömnen”
• Frågor frågor frågor………
Skapat av Ludger Grote September 2019
Sömnmedicinsk Avdelning, Lungkliniken
Bättre Sömn för alla!Skapat av Ludger Grote September 2019