DESNUTRICIÓN DE DESNUTRICIÓN DE CAUSA CAUSA

SECUNDARIASECUNDARIA

IntroducciónIntroducción Su aparición se debe a Su aparición se debe a

que los alimentos que los alimentos ingeridos no son ingeridos no son procesados por el procesados por el organismo de manera organismo de manera adecuada adecuada

debido a que diversas debido a que diversas enfermedades interfieren enfermedades interfieren con la digestióncon la digestión

Enfermedades que Enfermedades que interfieren con los procesos interfieren con los procesos

digestivosdigestivos infecciones crónicas, insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus, deficiencias enzimáticas

a nivel intestinal, alteraciones en hígado, colitis, parasitosis, cáncer o sida.

La DESNUTRICIÓN es un problema La DESNUTRICIÓN es un problema reconocido en los pacientes reconocido en los pacientes hospitalizados, especialmente en los hospitalizados, especialmente en los críticos. críticos.

Hay una estrecha relación entre estado Hay una estrecha relación entre estado nutricional y severidad de la enfermedad. nutricional y severidad de la enfermedad. Se asocia a mayor tiempo de Se asocia a mayor tiempo de hospitalización, menor sobrevida a largo hospitalización, menor sobrevida a largo plazo, infecciones y alteración plazo, infecciones y alteración cicatrización. cicatrización.

Existe evidencia de que un adecuado soporte Existe evidencia de que un adecuado soporte nutricional disminuye la estadía en unidades nutricional disminuye la estadía en unidades de cuidados intensivos. En consecuencia, es de cuidados intensivos. En consecuencia, es de gran importancia registrar el estado de gran importancia registrar el estado nutricional al ingreso, para implementar el nutricional al ingreso, para implementar el soporte nutricional en el momento más soporte nutricional en el momento más apropiado. apropiado.

Como primera medida se debe realizar una Como primera medida se debe realizar una exploración nutricional, lo que servirá para exploración nutricional, lo que servirá para identificar a los individuos desnutridos o en identificar a los individuos desnutridos o en riesgo de desnutrir. riesgo de desnutrir.

DEFINICION DEFINICION Termino usado para definir el Termino usado para definir el

desequilibrio producido por el desequilibrio producido por el ingreso insuficiente de sustratos al ingreso insuficiente de sustratos al organismo o la excesiva perdida de organismo o la excesiva perdida de ellos.ellos.

Actualmente en diversos paises como. Actualmente en diversos paises como. Brasil – Colombia- Argentina y Chile Brasil – Colombia- Argentina y Chile existen altos indices de desnutrición existen altos indices de desnutrición hospitalaria hospitalaria

Factores de riesgoFactores de riesgo Ingesta inadecuada de nutrientes Ingesta inadecuada de nutrientes Alteración en la absorción y/o utilización Alteración en la absorción y/o utilización

de nutrientes de nutrientes Hipermetabolismo – hipercatabolismoHipermetabolismo – hipercatabolismo Fármacos que interfieren en el proceso Fármacos que interfieren en el proceso

de la nutrición de la nutrición Demora de la iniciación de la terapia Demora de la iniciación de la terapia

nutricionalnutricional Condición clínica del paciente Condición clínica del paciente

Signos de desnutrición Signos de desnutrición Perdida de peso involuntaria igual o mayor Perdida de peso involuntaria igual o mayor

de 10% del peso usual en seis meses.de 10% del peso usual en seis meses. Igual o mayor de 5% del peso usual en un Igual o mayor de 5% del peso usual en un

mes mes 20% por debajo de peso ideal20% por debajo de peso ideal Alteración de patrones de ingesta Alteración de patrones de ingesta

alimentaria alimentaria Ingesta calórico proteica inadecuada por Ingesta calórico proteica inadecuada por

mas de 7 días mas de 7 días

Consecuencias Consecuencias Perdida de peso y masa muscular Perdida de peso y masa muscular Cicatrizacion inadecuada de las heridas Cicatrizacion inadecuada de las heridas Alteracion de mecanismos de Alteracion de mecanismos de

inmunocompetencias inmunocompetencias Disminucion de eritrocitos – debito Disminucion de eritrocitos – debito

cardiacocardiaco Falla organica multipleFalla organica multiple Aumento de costos estancia hospitalaria Aumento de costos estancia hospitalaria Incremento de morbimortalidad Incremento de morbimortalidad

Clasificaciones :Clasificaciones : Primaria Primaria Ingesta deficiente de nutrientes o Ingesta deficiente de nutrientes o

alteraciones del metabolismo.alteraciones del metabolismo.

Secundaria Secundaria Deficiencia metabólica nutricional , Deficiencia metabólica nutricional ,

resultado de una disfunción orgánica resultado de una disfunción orgánica inicial.inicial.

KwashiorkorKwashiorkor deficiencia proteicadeficiencia proteica Marasmo Marasmo def. proteica- calóricadef. proteica- calórica Mixta Mixta ambas y con estrés metabólicoambas y con estrés metabólicoGrado de intensidad : proteica o calorica Grado de intensidad : proteica o calorica

según perdida de peso:según perdida de peso: Menos del 10% Menos del 10% leveleve 10-20%10-20% moderada moderada Mas de 20%Mas de 20% severa severa

Mecanismo adaptativoMecanismo adaptativo mantener la euglicemia en mantener la euglicemia en

ausencia de una ingesta ausencia de una ingesta calórica y nitrogenada calórica y nitrogenada adecuadaadecuada

conservar hasta ciertos conservar hasta ciertos límites la reserva límites la reserva funcional y proteica del funcional y proteica del organismoorganismo

Desnutrición de Causa Secundaria

Primer estudio de Primer estudio de prevalenciaprevalencia

Autor : StuddleyAutor : StuddleyAñoAño : 1936 : 1936 Encontró que los pacientes que Encontró que los pacientes que ״״

han 20 % de su peso, han 20 % de su peso, presentaban una tasa de presentaban una tasa de mortalidad mortalidad 10 veces superior10 veces superior, a , a los que mantenían su peso los que mantenían su peso ˝̋

JAMA .1936,106: 458-460JAMA .1936,106: 458-460

25

4641

35

48

0

10

20

30

40

50

%

1

Países

Desnutrición Energética Nutricional -DEN ( Hospitalaria)

MUNDO

LATINOAMÉRICA

BRASIL

CUBA

CHILERef : OMS 2005

Prevalencia de Prevalencia de desnutrición en desnutrición en

pacientes pacientes ingresados en un ingresados en un

hospital de hospital de rehabilitación y rehabilitación y traumatologíatraumatología

A. M.ª Sánchez López*,Nutr. Hosp. (2005) XX (2) 121-130

Clasificación del estado nutricional según antropometría Desnut Desnut DesnutNormal leve moderada grave

PB Total 67,2* 2,4 2,4 18,0 18,0 12,412,4Hombres 67,3 4,0 18,0 10,7Mujeres 67,0 – 18,0 15,0

PCT Total 96,4 0,8 1,2 1,60,8 1,2 1,6Hombres 96,6 – 0,7 2,7Mujeres 96,0 2,0 2,0 –

PCSA Total 99,2 0,8 0,8 – –Hombres 98,7 1,3 – –Mujeres 100 – – –

PCSE Total 98,4 0,8 0,8 – –Hombres 98,0 2,0 – –Mujeres 99,0 1,0 – –

PB: Perímetro braquial, PCT: Pliegue cutáneo tricipital, PCSA:Pliegue cutáneo subabdominal, PCSE: Pliegue cutáneo subescapular.* % sujetos.

Clasificación del estado nutricional segúnmarcadores bioquímicos.n:250

Desnut Desnut DesnutNormal leve moderada grave

AlbúminaTotal 47,9* 34,134,1 12,0 12,0 6,06,0Hombres 52,3 35,7 8,7 5,3Mujeres 42,4 33,3 17,2 7,1TransferrinaTotal 20,0 60,4 18,8 0,860,4 18,8 0,8Hombres 22,0 60,0 16,7 1,3Mujeres 17,0 61,0 22,0 –PrealbúminaTotal 72,8 10,0 13,6 3,610,0 13,6 3,6Hombres 76,0 11,3 10,0 2,7Mujeres 68,0 8.0 19,0 5,0

Conclusiones:Conclusiones: La elevada prevalencia de malnutriciónLa elevada prevalencia de malnutrición proteica o visceral (54,8%)proteica o visceral (54,8%) demostrada demostrada

en este estudio, pone de manifiesto la en este estudio, pone de manifiesto la importancia deimportancia de

determinar el estado nutricional al ingreso determinar el estado nutricional al ingreso hospitalario, particularmentehospitalario, particularmente

en los en los pacientes de tipo quirúrgicopacientes de tipo quirúrgico,, como como es el caso de la mayoría de los que es el caso de la mayoría de los que ingresan en los hospitales traumatológicos.ingresan en los hospitales traumatológicos.

Marcadores bioquimicos Marcadores bioquimicos Hormonales y MetabólicosHormonales y Metabólicos

Los depósitos de glucógeno hepático y muscular se depletan en en 12 a 2412 a 24 horas.horas.Lo anterior induce un Lo anterior induce un incrementoincremento en en los niveles de cortisol y glucagónlos niveles de cortisol y glucagónse inicia catabolismo proteico de se inicia catabolismo proteico de 120 120 a 140a 140 gramos de músculo por día, lo gramos de músculo por día, lo cual es fuente de aminoácidos para cual es fuente de aminoácidos para la gluconeogénesisla gluconeogénesis

Hormonales y MetabólicosHormonales y Metabólicos Si el ayuno o la < calórica se Si el ayuno o la < calórica se

prolonga por más de 7 días prolonga por más de 7 días se produce unse produce un : : cambio de catabolismo cambio de catabolismo proteico a graso, proteico a graso, > en la producción de > en la producción de cuerpos cetónicos como cuerpos cetónicos como principal sustrato metabólicoprincipal sustrato metabólico

Hormonales y MetabólicosHormonales y Metabólicos El consumo de glucosa por el de glucosa por el

cerebrocerebro < con el reciclamiento el reciclamiento de la de la glucosa a través del ciclo del ciclo de Cori .de Cori .

La secreción de de insulina < insulina < progresivamente, lo cual , lo cual favorece favorece que se siga utilizando la utilizando la grasagrasa como como sustrato energético o con la finalidad de mantener la con la finalidad de mantener la reserva proteicareserva proteica

CICLO DE CORICICLO DE CORI La contracción muscular se realiza La contracción muscular se realiza

gracias a la hidrólisis del ATP, gracias a la hidrólisis del ATP, él que se regenera en la fosforilación él que se regenera en la fosforilación

oxidativa en el mitocondria de las fibras oxidativa en el mitocondria de las fibras del músculo (rojo) de contracción lenta del músculo (rojo) de contracción lenta y por y por

la glicólisis que da lactato en las fibras la glicólisis que da lactato en las fibras de músculo (blanco) de contracción de músculo (blanco) de contracción rápida rápida

CICLO DE CORICICLO DE CORI Las fibras de contracción lenta Las fibras de contracción lenta

producen también lactato cuando la producen también lactato cuando la demanda de ATP excede el flujo demanda de ATP excede el flujo oxidativo. oxidativo.

El lactato es transferido, vía El lactato es transferido, vía sanguínea, al hígado donde es sanguínea, al hígado donde es convertido a piruvato por la lactato convertido a piruvato por la lactato deshidrogenasa y después a glucosa deshidrogenasa y después a glucosa por gluconeogénesis por gluconeogénesis

Ciclo de CoriCiclo de Cori Ciclo que tiene lugar en el Ciclo que tiene lugar en el

metabolismo de los metabolismo de los hidratos de hidratos de carbono,carbono, en el que el en el que el glucógeno glucógeno muscularmuscular se oxida a se oxida a ácido ácido lácticoláctico; este llega al hígado, donde ; este llega al hígado, donde se convierte, vía gluconeogénesis, se convierte, vía gluconeogénesis, en en glucosaglucosa, la cual es transportada , la cual es transportada nuevamente al músculo, donde se nuevamente al músculo, donde se almacena como glucógeno. almacena como glucógeno.

Impacto Fisiológico de Impacto Fisiológico de la Hipofosfatemiala Hipofosfatemia

FósforoFósforoEs un elemento Es un elemento esenciaesencial en l en

muchos procesos metabólicos :muchos procesos metabólicos : el principal anión el principal anión

intracelular. intracelular. es necesario para la función es necesario para la función

normal de eritrocitos, normal de eritrocitos, leucocitos y plaquetas, leucocitos y plaquetas, inorgánico inorgánico

disueltodisuelto

Fosfato orgánico disuelto

Materia viva

FósforoFósforo síntesissíntesis de ATP y 2-3 de ATP y 2-3

difosfoglicerato, difosfoglicerato, fundamental para la función fundamental para la función

enzimática a nivel de enzimática a nivel de sistema nervioso central y sistema nervioso central y periférico, músculos y periférico, músculos y corazóncorazón

FósforoFósforo HipofosfatemiaHipofosfatemia es la alteración es la alteración

CARDINAL en el SR, CARDINAL en el SR, catalogándosele como niveles catalogándosele como niveles de fósforo en sangre menores de fósforo en sangre menores de 0,3 mmol/L de 0,3 mmol/L

Durante el Durante el hipercatabolísmohipercatabolísmo hay hay una pérdida importante de una pérdida importante de fósforo, el que se compensa con fósforo, el que se compensa con << en la excreción renal en la excreción renalConstante hematológica : Fósforo inorgánico :

3-4.5 mg/dl

Fósforo y apoyo nutricionalFósforo y apoyo nutricional> H de C> H de C

Fuente energéticaFuente energética

> insulina> insulina > captación de P, > captación de P, aaaa

H2OH2OConsecuencia:Consecuencia: Hipofosfatemia extracelularHipofosfatemia extracelular = < F = < F

cardiaca, < F hematológica, hepática, cardiaca, < F hematológica, hepática, respiratoriarespiratoria

HipofosfatemiaHipofosfatemiaMecanísmos CausalesMecanísmos Causales

Redistribución del fosfato extracelular al interior celular;

Reducción de la absorción intestinal

Aumento de la excreción urinaria del fosfato.

Redistribución del Redistribución del FósforoFósforo

El hígado como el músculo retiran fósforo del espacio extracelular :

para formar compuestos fosforilados, puede producirse hipofosfatemia

por redistribución interna en diversas situaciones

Aumento de la secreción de insulina, especialmente durante

el proceso de realimentación, que es capaz de inducir modestas reducciones de fosfato en sangre.

Redistribución del Redistribución del FósforoFósforo

HipofosfatemiaPor la Por la debilidad musculardebilidad muscular los pacientes los pacientes

con hipofosfatemia grave pueden con hipofosfatemia grave pueden desarrollardesarrollar

falla ventilatoria aguda. falla ventilatoria aguda. falla hepática y osteomalacia (pérdida falla hepática y osteomalacia (pérdida

de la calcificación de la matriz ósea).de la calcificación de la matriz ósea).Tratamiento Tratamiento Administrar fósforo IV, con una dosis Administrar fósforo IV, con una dosis

inicial de 2.5 a 5.0 mg/kg/6 a 8 horasinicial de 2.5 a 5.0 mg/kg/6 a 8 horas

Ref : Shenkin,A. World Review of Nutrition and Dietetics, 28: 1-111. 1978

Fósforo y Función cardiaca Se ha demostrado tanto en animales Se ha demostrado tanto en animales como en humanos que la como en humanos que la hipofosfatemiahipofosfatemia está asociada está asociada a) gasto cardiaco bajo,a) gasto cardiaco bajo,b) insuficiencia cardiaca congestivab) insuficiencia cardiaca congestiva< < ATP miocárdicoATP miocárdicoLos cambios estructurales, Los cambios estructurales, así como las alteraciones funcionales se así como las alteraciones funcionales se revierten con la suplementación del revierten con la suplementación del fósforofósforo

Fósforo y Cambios hematológicos

La La hipofosfatemiahipofosfatemia induce: induce: a nivel eritrocítico : disminución a nivel eritrocítico : disminución

de los niveles de 2-3 de los niveles de 2-3 difosfoglicerato y ATP, difosfoglicerato y ATP,

esto condiciona desviación de la esto condiciona desviación de la curva de disociación de la curva de disociación de la hemoglobina a la izquierda <hemoglobina a la izquierda < de la de la liberación de oxígeno a nivel liberación de oxígeno a nivel tisulartisular

Hipofosfemia a Nivel neuromuscular

parálisis arrefléctica aguda parálisis arrefléctica aguda (ausencia de reflejos)(ausencia de reflejos)

confusión, coma, parálisis de pares confusión, coma, parálisis de pares craneales, letargia( sueño), craneales, letargia( sueño), parestesias parestesias

( hormigueo), ( hormigueo), convulsiones y un síndrome clínico convulsiones y un síndrome clínico

semejante al Guillain Barré semejante al Guillain Barré (polineuritis periférica idiopática ). (polineuritis periférica idiopática ).

ALIMENTOSALIMENTOS mg/100 g /alimentomg/100 g /alimento

AvenaAvena 473473Arroz integralArroz integral 333333Cereales desayunoCereales desayuno 403403Fideos Fideos 330330Pan integralPan integral 261261Galletas aguaGalletas agua 149149Choclo cocidoChoclo cocido 103103Galletas tritonGalletas triton 241241Leche nidoLeche nido 730730

CONTENIDO DE FÓSFORO DE ALGUNOS ALIMENTOS

Ref : Jury G., Urteaga C. Porciones de Intercambio y Composición Química de los Alimentos.INTA. 1999.

HipokalemiaHipokalemia

Hipokalemia Valores de K en plasma : < a 3.5 Valores de K en plasma : < a 3.5

meq/ltmeq/lt Manifestaciones de hipokalemiaManifestaciones de hipokalemia

CardiacasCardiacas: Arritmias, paro cardiaco, : Arritmias, paro cardiaco, sensibilidad aumentada a la digital. sensibilidad aumentada a la digital. Hipotensión ortostática, cambios Hipotensión ortostática, cambios electrocardiográficoselectrocardiográficos

Manifestaciones de hipokalemiaManifestaciones de hipokalemia

GastrointestinalesGastrointestinales: : Constipación, íleo, Constipación, íleo, exacerbación de exacerbación de encefalopatía hepática.encefalopatía hepática.

MetabólicasMetabólicas: Intolerancia a : Intolerancia a la glucosa, alcalosis la glucosa, alcalosis metabólica hipokalémicametabólica hipokalémica

Manifestaciones de Manifestaciones de hipokalemiahipokalemia

DepresiónDepresión respiratoria respiratoria NeuromuscularesNeuromusculares: : Arreflexia, hiporreflexia, Arreflexia, hiporreflexia, parálisis, parestesias, parálisis, parestesias,

Manifestaciones de Manifestaciones de hipokalemiahipokalemia

RenalesRenales: Capacidad de : Capacidad de concentración <, poliuria y concentración <, poliuria y polidipsia, nefropatía con < polidipsia, nefropatía con < de la tasa de filtración de la tasa de filtración glomerular, mioglobinuriaglomerular, mioglobinuria

TratamientoTratamiento Cloruro de potasio por vía Cloruro de potasio por vía

intravenosa: 40 meq/horaintravenosa: 40 meq/hora

HipomagnesemiaHipomagnesemia

HipomagnesemiaHipomagnesemia

Valores en el plasmaValores en el plasma : < 1.3 mg/dl : < 1.3 mg/dlManifestaciones de Manifestaciones de

hipomagnesemiahipomagnesemia CardiacasCardiacas :Arritmias, taquicardia, :Arritmias, taquicardia, GastrointestinaGastrointestinal: Dolor l: Dolor

abdominal, anorexia, diarrea.abdominal, anorexia, diarrea. ConstipaciónConstipación

Manifestaciones de Manifestaciones de hipomagnesemiahipomagnesemia

* * Contracciones musculares Contracciones musculares espasmódicas y tembloresespasmódicas y temblores* Debilidad muscular* Debilidad muscular* Convulsiones* Convulsiones* Delirio* Delirio* Depresión* Depresión* Arritmias cardiacas* Arritmias cardiacas* Tetania* Tetania

HipomagnesemiaHipomagnesemia

TratamientoTratamientoRestitución con sales apropiadas Restitución con sales apropiadas

comocomo * Sulfato de magnesio IV* Sulfato de magnesio IV

* Gluconato de magnesio* Gluconato de magnesio * Óxido de magnesio (bucal)* Óxido de magnesio (bucal)

Vigilancia de la función renalVigilancia de la función renal

Contenido de magnesio en Contenido de magnesio en alimentosalimentos

Alimentos Alimentos mlg/100 g. de mlg/100 g. de alimentosalimentos

Almendras, cacahuetesAlmendras, cacahuetes 250250CaracolesCaracoles 250250Garbanzos, judías Garbanzos, judías blancas, guisantesblancas, guisantes

150150

Avellanas, pistachos, Avellanas, pistachos, nuecesnueces

150150

MaízMaíz 120120Chocolate100Chocolate100 100100Pan integralPan integral 191191LentejasLentejas 7878AcelgasAcelgas 7676

Ref : Tabla Composición Química Alimentos Espàñoles. www.cun.es/areadesalud/tu-salud/nutricion-y-salud/alimentos-ricos-en-magnesio/

Deficiencia de tiamina

La tiamina (vitamina B1), es un La tiamina (vitamina B1), es un cofactor enzimático fundamental cofactor enzimático fundamental para el metabolismo intermedio para el metabolismo intermedio de los hidratos de carbono.de los hidratos de carbono.

En pacientes con desnutrición En pacientes con desnutrición crónica así como en alcohólicos crónica así como en alcohólicos hay hay depleción depleción importante de esta importante de esta vitamina.vitamina.

Deficiencia de tiaminaDeficiencia de tiamina

Debido a su vida media corta y Debido a su vida media corta y al no existir una reserva al no existir una reserva corporal significativacorporal significativa, en , en pacientes con pacientes con enfermedades enfermedades gravesgraves agudas y falta de agudas y falta de aporte nutricio desarrollan aporte nutricio desarrollan rápidamente deficiencia de rápidamente deficiencia de ésta. ésta.

Deficiencia de tiaminaDeficiencia de tiaminaSi el apoyo nutricional inicial se da Si el apoyo nutricional inicial se da

con una carga excesiva de con una carga excesiva de glucosaglucosa ya sea por vía enteral o parenteral :ya sea por vía enteral o parenteral :

a) insuficiencia cardiaca y a) insuficiencia cardiaca y b) encefalopatía de Wernicke, la b) encefalopatía de Wernicke, la

cual se caracteriza por ataxia cual se caracteriza por ataxia ((descoordinación en el movimiento de descoordinación en el movimiento de las partes del las partes del cuerpo humano)ano) , , confusión y coma. confusión y coma.

Deficiencia de tiaminaDeficiencia de tiamina la deficiencia de vitamina B1, se la deficiencia de vitamina B1, se

diagnóstica por la baja actividad de diagnóstica por la baja actividad de la la transcetolasa eritrocitaria transcetolasa eritrocitaria

( enzima dependiente de tiamina ).( enzima dependiente de tiamina ). Enf : < 15%ACEnf : < 15%AC Eut : > 20%AC Eut : > 20%AC Excreción urinaria de tiaminaExcreción urinaria de tiamina 1.- individuos sanos : 40 a 90 1.- individuos sanos : 40 a 90

ug/díaug/día 2.- estado patológico : 25 2.- estado patológico : 25 ug/díaug/día

Deficiencia de tiaminaDeficiencia de tiamina

TratamientoTratamiento 1.-Tiamina parenteral1.-Tiamina parenteral : 50 : 50

mg/día, por tres días, se mg/día, por tres días, se continúa concontinúa con

2.-Tiamina oral2.-Tiamina oral: 25 a 50 mg/ : 25 a 50 mg/ día hasta la recuperacióndía hasta la recuperación

Formas de prevenir

Identificar prematuramente Identificar prematuramente a los pacientes :a los pacientes :DESNUTRIDOS O DESNUTRIDOS O

CON RIESGO DE CON RIESGO DE DESNUTRICIÓNDESNUTRICIÓN

Instaurar lo antes posible Instaurar lo antes posible un soporte nutricional un soporte nutricional adecuado adecuado

Ref : A.García de Lorenzo.Nutr. Hosp.( 2005).20(2) 82-87

Formas de determinar la Formas de determinar la desnutrición desnutrición

Evaluación antropométrica Evaluación antropométrica Evolución bioquímicaEvolución bioquímica Evaluación alimentaria Evaluación alimentaria ……Tratamiento nutricional: que Tratamiento nutricional: que

podriamos concluir…….?podriamos concluir…….?Temprano Temprano