DESESCALAMIENTO DE ANTIBIÓTICOS

Sarita Micaela Dávila FernandezMR3 Medicina IntensivaHospital Nacional Dos de Mayo

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

Tratamiento empírico

Resultado microbiológico

Ajuste de tratamiento

Generalidades

• Propuesto por Kollef en el 2006:1. Iniciar el tto con un ATB de amplio espectro,

que cubra al agente infeccioso probable.2. Cambiar el tto atb empírico de amplio espectro

a uno de menor espectro de dos formas:- Cambiar el ATB propiamente dicho- Discontinuar una combinación ATB

3. Acortar el tto ATB.

Kollef MH. Providing appropriate antimicrobial therapy in the intensive care unit: surveillance vs. de-escalation. Critical Care Medicine 2006;34(3):903–5.

• Pacientes mayores de 18 años y con dx VAP. Excluídos pctes con inmunodeficiencias, post transplantados.

• Pacientes con dx microbiológico establecido con AT cuantitativo (10-5) y BAL (10-4) fueron incluídos en este estudio; la respuesta clínica fue valorada a las 72h en consenso de 5 intensivistas.

• Se realizaron ambas pruebas microbiológicas, de tipo cuantitativo; el tto ATB empírico se inició tan temprano como se ambas pruebas se recolectaran.

• El tto ATB empírico fue guiado por el Gram, la presencia de fx de riesgo para patógenos MDR y datos de la microbiología local.

• Desescalamiento de ATB se define como el cambio a un agente de menos espectro que la terapia inicial, o el uso de menos medicamentos.

• Modificación del tto según los resultados de los cultivos, MARSA (oxazolidinonas) y Pseudomona aeruginosa (aminoglycoside or quinolone)…stop!

• Gram (-) (highest 4, lowest 1) carbapenems 4; extended spectrum penicillins 3, quinolone and aminoglycoside 2, and beta-lactams 1.

• En ausencia de Pseudomona… carbapenem fue desescalado a extended spectrum penicillin, o a quinolone, o si es posible a non-antipseudomonal beta-lactam.

• En presencia de Pseudomona… doble terapia antipseudomonal. Carbapenem fue desescalado a extended-spectrum penicillin o a antipseudomonal beta-lactam, y extended-spectrum penicillin a un antipseudomonal beta-lactam, mientras quinolone or aminoglycoside fueron continuados como parte de una regimen combinado.

• Análisis retrospectivo de todas las prescripciones (113) en una UCI qx durante un año.

• Desescalamiento de ATB fue definido como la administración de ATB con un espectro reducido luego de 3 días del inicio.

• En 37 casos, la administración de Meropenem fue dada luego de la identificación de un GN-MDR como causante de la infección, estos pctes no fueron considerados para el desescalamiento.

• En la mayoría de pctes en lo que no se realizó el desescalamiento de ATB, no se tuvo un cultivo concluyente para guiar el tto. En este grupo también fue más frecuente la colonización por un GN-MDR.

• Los pacientes con desescalamiento de ATB tuvieron menos tasa de mortalidad 7% vs 21% (P = .12).

• Un factor importante para desescalar ATB fue la disponibilidad de cultivos concluyentes

• Estudio observacional retrospectivo, donde se evaluó el desescalamiento como parte de una estrategia global de antibioticoterapia empírica independiente de la localización y severidad de la infección.

• UCI médico-qx (Francia) con 10 camas, durante 16 meses.• Los objetivos de este estudio fueron valorar: 1) Re-escalamiento ATB, 2)

Infección recurrente y 3) Mortalidad; e Identificar las variables bio-clínicas asociadas al desescalamiento ATB.

• Desescalamiento de ATB a las 72h, definido como cambiar de cobertura ATB a una de espectro reducido, o disminuir en el número de ATB o suspensión temprana de ATB.

• Las reevaluaciones tuvieron en cuenta los resultados microbiológicos, la sensibilidad ATB y la evolución clínica de los pctes.

• De los 133 tto ATB empíricos, 60 casos (45%), luego de 3.5 ± 0.7 días luego de su inicio. Una disminución en el número de ATB fue encontrado en 19 casos (32%), una reducción del espectro ATB en 5 casos (8%), y ambos fueron encontrados en 21 casos (35%). • La suspensión del tto ATB fue dada en 15 casos (25%).• La tasa de tto ATB apropiado para ITR fue 43%, 80% para ITUs y 100% para otros sitios.• Las infecciones recurrentes fueron más frecuentes en el grupo de ND (19% vs 5%, P = 0.01), con un 50% causado por gérmenes MDR.

RESULTADOS

RESULTADOS

Factores independientes

asociados al Desescalamiento

ATB

• Estudio prospectivo observacional en una UCI especializada (centro de referencia de cáncer), durante 2 años.•Objetivos: describir el desescalamiento ATB y su impacto a corto y largo plazo en la sobrevida de pctes neutropénicos.•Tuvieron 101 pctes, en los cuales en 44% se produjo el desescalamiento ATB, y en neutropenia franca en un 68%.•Los factores asociados a desescalamiento ATB fueron la adecuación del tto ATB empírico hacia un tto documentado; y el cumplimiento de las guías con respecto a la elección empírica de betalactámicos antipseudomonas.•El desescalamiento ATB no modificó la superviviencia, ni a corto ni largo plazo.

El Desescalamiento de ATB como estrategia para resolver los problemas asociados con el sobre uso de ATB

Eventos adversos, costos elevados y

resistencia bacteriana.

Generalidades

• Propuesto por Kollef en el 2006:1. Iniciar el tto con un ATB de amplio espectro,

que cubra al agente infeccioso probable.2. Cambiar el tto atb empírico de amplio espectro

a uno de menor espectro de dos formas:- Cambiar el ATB propiamente dicho- Discontinuar una combinación ATB

3. Acortar el tto ATB.

Kollef MH. Providing appropriate antimicrobial therapy in the intensive care unit: surveillance vs. de-escalation. Critical Care Medicine 2006;34(3):903–5.

Generalidades

• Los cultivos son un pre-requisito para el desescalamiento de ATB en pacientes con sepsis, sepsis severa y shock séptico; sin embargo la evolución clínica del paciente también es un factor imprescindible.

• El Surviving Sepsis Campaign sugiere el desescalamiento de ATB basada en una evidencia científica de baja calidad.