PLAIE PENETRANTE DU THORAX Miquet Mattéo DESC réanimation médicale.
DESC réanimation médicale Marseille Février 2004 Y. Mouloua (Lyon)
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DESC réanimation médicale
Marseille Février 2004
Y. Mouloua (Lyon)
Prevention of ventilator-associated pneumonia: An evidence-based systematic
review
Collard HR & al
Ann intern med. Mars 2003
Introduction
• Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique:
- morbidité importante en réanimation - Incidence de 10 à 25% - Mortalité brute de 10 à 25% - Mortalité attribuable de 5 à 27% - de la durée de séjour et du coût
d’hospitalisation
Introduction
• Classiquement on distingue:
1- pneumopathies acquises à < de 4 j de VM
Bactéries communautaires sensibles aux antibiotiques
2- pneumopathies acquises à > de 4 j de VM
Nosocomiale germes potentiellement résistants
Introduction
• La physiopathologie PAVM:
- Inhalation ou micro-inhalation des secrétions oropharyngées et gastriques
Prévenir la colonisation de l'oropharynx et du tube digestif par des microorganismes potentiellement pathogènes
Objectif
• Revue de la littérature sur les niveaux de preuves actuelles liées aux différentes stratégies mise en place pour la prévention des PAVM
Méthode
• Recherche sur MEDLINE et Cochrane library
• Mots clefs, méta-analyses et Articles de 1966 à 2001.
• Classer par types d’étude et par résultats
type Description
niveau
1
2
3
4
Randomisé, contrôlé
Non randomisé (prospective), contrôlé
Étude descriptive contrôlée (cohorte,cas/t)
Étude descriptive, non contrôlée
Résultats
Niveau
1
2
3
Cliniquement important
Intermédiaires
NS
Méthode
• Critères d’inclusions:
- minimum niveau 3 en ce qui concerne le type d’étude
- minimum niveau 2 en ce qui concerne les résultats
Méthode
• Grade pour chaque stratégie préventive: G I méta-analyse plusieurs études randomisées
G II a, étude randomisée (D 1), résultats (R1)
G II b, étude randomisée (D1), résultats(R2)
G III, étude non randomisée (D2), (R1)
G IV, étude de type (D3), (R1, R2)
résultats
• 433 articles
• Regroupés en fonction des mesures préventives
• Chaque mesure préventive est prise à part
Résultats
• L’ensemble des mesures retrouvés sont:
- Position semi assise
- Prévention de l’ulcère de stress
- Aspiration des secrétions sus glottiques
- Lit à oscillation continue
- Décontamination digestive
- Changement du circuit du respirateur
- type de nutrition
Position semi assise
du RGO et du risque d’inhalation
• 2 études du RGO,
• 1 étude des PAVM mais pas la mortalité
• Pas d’effets secondaires respect des CI
• Coût négligeable
• Conclusion: adopter pour tous les patients en l’absence de CI, grade IIa
Prévention de l’ulcère de stressantiacide et anti H2 vs sucralfate
Antiacide et anti-H2 : du PH gastrique le risque de colonisation bactérienne et donc des PAVM
Sucralfate antiulcéreux qui ne PH
• 7 méta-analyses (20 études randomisées)
• 4 des PAVM avec sucralfate Vs anti-H2 ( 3 NS)
• 3 bénéfice en terme de mortalité avec le sucalfate
• Risque de saignements gastriques est plus avec le sucralfate ( 1 étude randomisée)
• Coût beaucoup plus avec les antiacides et anti-H2
Prévention de l’ulcère de stressantiacide et anti H2 vs sucralfate
• Conclusion:
- Sucralfate le risque de PAVM Vs anti-H2 et antiacides (grade I) mais pas contre placebo.
- Bénéfice risque entre PAVM / hémorragie digestive
- Sucralfate pour les patients à risque de saignements modérés
Aspiration des secrétions sus glottiques
- 3 études randomisées
- 1 des PAVM, 1 micro-inhalation
1 pas de différence
- les 3 du délais d’acquisition des PAVM
- Pas de différence de mortalité
- Pas d’effets secondaires, prix des sondes - Conclusion: pas de recommandation résultats
mitigés (grade IIa)
Lit à oscillation continue
des drainages des secrétions bronchiques• 1 méta-analyse ( 6 études randomisées)• 5 sur 6 sur des patients chirurgicaux bénéfice
significatif• 1 sur des patients médicaux pas de bénéfice• 1 étude récente sur des patients mixtes pas de bénéfice• Effets secondaires: désadaptation des cathéters, escarres• Mauvaise tolérance chez les patients conscients• Coût
Lit à oscillation continue
• Conclusion: utilisation pour les patients chirurgicaux (grade I)
Décontamination digestive
de la colonisation du tube digestif
• 7 méta-analyses (40 études randomisées) significative des risques de PAVM
• 4/7 mortalité antibiotiques systémiques et per os
• Conclusion: - des PAVM (grade I)
- mortalité (association ATB) (grade I)
- pas de recommandation risque d’émergence des résistance
Changement du circuit de ventilation
• Changements quotidiens Vs 5 jours• 5 études randomisées• Pas de différence significative• Coût si changement quotidien
• Conclusion: - pas de recommandation pour
changement quotidien (grade I)
Méthode d’alimentation entérale
– 4 études randomisées comparée acidification des gavage prokinétique gavage intermittent gavage restreint – Pas de différence significative saignement digestif avec l’acidification– Volume résiduel plus gavage intermittent– Conclusion: pas de méthodes recommandées
(grade I)
conclusion
• Recommandation ( des PAVM): - position demi assise chez les patients sans CI
(GII a) - sucralfate pour les patients avec risque
hemmoragique faible à modéré (GIIa) - Lit à oscillation continue pour les patients
chirurgicaux (GI)
• Sans effet: - changement du circuit respiratoire (GI)
conclusion
• Non recommander:
acidification des gavages (GIIa)
métoclopamide (GIIa)
Discussion
• Synthèse de l’état actuel de la littérature
• pas critique méthodologique
• Difficulté de faire une méta-analyse
• Pas de critères diagnostics standards
• D’autres études doivent être entreprises
Références
• Kollef mh; VAP. JAMA 1993;270:1965-70
• Draculovic MB, Lancet 1999; 354:1851-8
• COOK DJ, JAMA; 275: 308-14
• COOK DJ, Chest.1991;107:7-13
• MAHUL P, ICM 1992;18:20-5