CAMILLERI ELISE DESC RÉANIMATION MÉDICALE JANVIER 2010 2009.
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CAMILLERI ELISE DESC RÉANIMATION MÉDICALE
JANVIER 2010
2009
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Background
Syndrome de détresse respiratoire aigue motivant l’IOT: 78-88 cas pour 100 000 /an
Acute Lung Injury: 18-70 pour 100 000/anSDRA: 1,5-13 pour 100 000/anMortalité liée
au SDRA : 30 à 40% À la défaillance hémodynamique : 50%
Multiples traitements du SDRA: Ventilation en pression positive Hypercapnie permissive Décubitus ventral Inhalation de vasodilatateurs pulmonaires
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Background
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ECMO
Extraction partielle du sang du patient
Administre O2 et extrait CO2 ( via une membrane extracorporelle)
Retour du sang au patientChez les patients en
détresse respiratoire réfractaire ou hémodynamique ou les 2
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ECMO
Indications SDRA Pneumopathie Trauma Défaillance greffon
pulmonaire ou cardiaque Choc cardiogénique Chirurgie cardiaque
Contre-indications Défaillance multi-organes Pathologie respiratoire ou
cardiaque chronique terminale
Acidose métabolique sévère Immunosuppression Contre-indication à
l’anticoagulation VM>7 jours
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ECMO: complications
Complications mécaniquesHémorragieSepsisIschémie aigue de membreEmbolie gazeuseCIVD/ THIHypoperfusion périphérique: IRA, hépatiqueEscarresDommages neurologiques
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Background
ECMO Support ventilatoire ou hémodynamique En fonction de la disposition des canules Nouveau-nés (24 000), enfants (7000), adultes (2000)
Études sur NN et enfants Bartlett, 1978 J Thorac Cardiovasc Surgery Bartlett, 1985 Pediatrics O’Rourke, 1989 Pediatrics Green, 1995 Critical Care Medicine
résultats très positifs chez les NN et enfants avec élévation spectaculaire des taux de survie
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Background
Défaillance respiratoire et ECMO Résultats controversés
1ère étude par Zapol en 1979 ne montrait aucune différence entre les 2 groupes (ventilation conventionnelle/ ECMO) en terme de survie MAIS cannulation veno-artérielle (pourrait être responsable de
microthrombi pulmonaires et fibrose pulmonaire) Niveau d’anticoagulation trop élevé par rapport aux standards actuels Ventilation à haute pression responsable de volo et barotraumatismes Durée de VM précédant ECMO>9 jours
D’autres études depuis Hemmila, Ann Surgery 2004 Morris, 1994* CESAR, Peek 2006
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CESAR Trial
Randomized controlled trial to assess the impact of ECMO on survival without severe disability by 6 months in patients with potentially reversible respiratory failure
Severe disability was defined as confined to bed and unable to dress or wash oneself
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Design de l’étude
Etude multicentrique, contrôlée, randomisée (103 hôpitaux)Réalisée en UKJuillet 2001 à Août 2006En intention de traiterCritères d’inclusion et d’exclusion:
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Peek et Al. BMC Health Services Research, 2006
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ECMOECMO Ventilation mécaniqueVentilation mécanique
Pts transférés au Glenfield Hospital
Après 12h de VM standard optimale (FiO2 adapté pour PaO2>90 mmhg, PEP titrée pour SaO2 optimum, DH, DV)
Mode veno-veineux (jugulaire interne ou veine fémorale avec fémorale controlatérale)
Débit sang: 120 ml/kg/mn Poursuivi jusqu’à amélioration ou
défaillance multi-organe irréversible
Ventilation protectrice Mode pression contrôlée Siemens Servo 300 FiO2=0,3 Pression de pic 20-25 mmhg PEP=10-15 mmhg
Protocoles
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Critères de jugement
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Évaluation économique
Évaluation de la rentabilité et du coût Coûts liés à
la durée d’hospitalisation Au nombre de défaillance d’organes Aux transferts
Questionnaires de qualité de vie Coûts liés aux handicaps
Hospitalisation en convalescence Consultations spécialisées
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RESULTATS
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CESAR
766 patients « screenés » et 180 randomisés90 ECMO versus 90 conventionnelle90 ECMO= 68 ECMO +22 ECMO –Analyse en intention de traiterTransport groupe ECMO
Air 24 Terre 24 Pas de transport 6
22 ECMO- 16= amélioration 3= décès avant transport 2= décès pendant transport 1= amputation
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Caractéristiques des patients
P= 0,0 3
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Décès et durée de séjour
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Qualité de vie
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Coût
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Discussion
Différence significative en ce qui concerne: la survie sans déficience à 6 mois en faveur du groupe ECMO Qualité de vie et spirométrie (ventilation protectrice)
Étude insuffisamment puissante pour démontrer une supériorité quant à la mortalité: tendance à une mortalité inférieure dans le groupe ECMO
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Discussion
Coût du traitement par ECMO= presque le double du traitement conventionnel
Coût lié: Au transport dans les centres référents Aux techniques employées A la nécessité d’un personnel qualifié A l’augmentation de la survie donc de la durée des soins
MAIS n’y a t’il pas un bénéfice au long terme: amélioration de la qualité de vie et diminution des déficiences donc du recours à une assistance au quotidien??
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Discussion
Limites : Perte de temps pour le transfert en centre référent
Perte de 2 patients pendant le transport et de 3 avant le transport Pas de protocole de ventilation dans le groupe conventionnel Patients sans comorbidités et plutôt jeunes En intention de traiter
Que 68 patients ont bénéficié de l’ECMO
Perspectives: Équipe mobile d’assistance
Cas de Marseille/H1N1 à l’heure actuelle Pas de transport de patients avant l’assistance; l’équipe vient à
eux
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Conclusion
Intérêt de l’ECMO chez les patients très(plus) graves à développer
Progrès ces trente dernières années: présage d’une évolution encore favorable
Reste à diminuer les coûts Éviter le transport de malades Recours à une équipe mobile
Suivi plus long intéressant/objectiver les coûts à distance
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Bibliographie
Bartlett RH. Extracorporeal life support registry report 1995. ASAIO J 1997;43:104–7.
Conrad SA, Rycus PT, Dalton H. Extracorporeal life support registry report 2004. ASAIO J 2005;51:4–10.
Fiser S, Tribble CG, Kaza AK, Long SM, Zacour RK, Kern JA, Kron IL. When to discontinue ECMO for postcardiotomy support. Ann Thorac Surg 2001;71:210–4.
Glauber M, Szefner J, Senni M, Gamba A, Mamprin F, Fiocchi R, Somaschini M, Ferrazzi P. Reduction of haemorrhagic complications during mechanically assisted circulation with the use of a multi-system anticoagulation protocol. Int J Artif Organs 1995;18:649–55.
Hitt E. CESAR trial: extracorporeal membrane oxygenation improves survival in patients with severe respiratory failure. Medscape Medical News www.medscape.com; 2008
Marasco SF, Esmore DS, Negri J, Rowland M, Newcomb, A, Rosenfeldt F, Bailey M, Richardson M. Early institution of mechanical support improves outcomes in primary cardiac allograft failure. J Heart Lung Transplant 2005;24(12): 2037–42.
Peek GJ, Clemens F, Elbourne D, Firmin R, Hardy P, Hibbert C, Killer H, Mugford M, Thalanany M, Tiruvoipati R, Truesdale A,Wilson A. CESAR: conventional ventilatory support vs. extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure. BMC Health Serv Res 2006;23(6):163.