Derie Denti Dhian Ekys - BPH.ppt

OlehOlehDenti Nugraheni, S.KedDenti Nugraheni, S.KedDerie Riana Gamalsyah, Derie Riana Gamalsyah, S.KedS.KedDhian Mega Kartika, S.KedDhian Mega Kartika, S.KedEkys Mardiani, S.KedEkys Mardiani, S.Ked

BPH (BPH (Benign Prostatic Benign Prostatic HyperplasiaHyperplasia))

PembimbingPembimbingdr. Achmad Haryadi, Sp.Bdr. Achmad Haryadi, Sp.B

IDENTITAS PASIENIDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medik No. Rekam Medik : 305616: 305616Nama Nama : Tn. T: Tn. TJenis Kelamin Jenis Kelamin : Laki-laki: Laki-lakiUmur Umur : 55 tahun: 55 tahunAgama Agama : Islam: IslamAlamat Alamat : Rajadesa _ Ciamis: Rajadesa _ CiamisTanggal Masuk RS Tanggal Masuk RS : 28 Maret 2013: 28 Maret 2013Jam Masuk RS Jam Masuk RS : 10.10 WIB: 10.10 WIB

ANAMNESISANAMNESIS Keluhan Utama Keluhan Utama : Sulit Buang Air Kecil (BAK): Sulit Buang Air Kecil (BAK) Keluhan Tambahan Keluhan Tambahan : -: - Riwayat Penyakit Sekarang :Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang ke RSUD Ciamis dengan keluhan Os datang ke RSUD Ciamis dengan keluhan sulit buang air kecil sejak ± 1 minggu SMRS. sulit buang air kecil sejak ± 1 minggu SMRS. Os mengatakan sebelumnya, sekitar 1 tahun Os mengatakan sebelumnya, sekitar 1 tahun yang lalu Os mulai mengalami kesulitan BAK. yang lalu Os mulai mengalami kesulitan BAK. Setiap kali BAK Os memerlukan waktu lama Setiap kali BAK Os memerlukan waktu lama untuk memulai, harus mengedan untuk BAK, untuk memulai, harus mengedan untuk BAK, BAK menetes dan setelah BAK masih terasa BAK menetes dan setelah BAK masih terasa ada sisa.ada sisa.

Os juga mengeluh nyeri saat BAK. Nyeri Os juga mengeluh nyeri saat BAK. Nyeri menghilang setelah selesai BAK. Os juga menghilang setelah selesai BAK. Os juga mengaku bahwa ia sering terbangun di mengaku bahwa ia sering terbangun di malam hari untuk kencing. Os malam hari untuk kencing. Os menyangkal adanya riwayat kencing menyangkal adanya riwayat kencing berwarna merah serta kencing berpasir. berwarna merah serta kencing berpasir. Os juga menyangkal adanya nyeri Os juga menyangkal adanya nyeri pinggang dan juga trauma sebelumnya.pinggang dan juga trauma sebelumnya.

ANAMNESIS…ANAMNESIS…

Riwayat Penyakit Dahulu:Riwayat Penyakit Dahulu:Os pernah mengalami keluhan ini Os pernah mengalami keluhan ini sebelumnya, yaitu sekitar 1 tahun yang lalu.sebelumnya, yaitu sekitar 1 tahun yang lalu.Os menyangkal riwayat hipertensi maupun Os menyangkal riwayat hipertensi maupun DM.DM.

Riwayat Penyakit Keluarga:Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada anggota keluarga yang memiliki Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan Os.keluhan yang sama dengan Os.


Riwayat Pengobatan:Riwayat Pengobatan:Os pernah berobat untuk keluhan Os pernah berobat untuk keluhan tersebut di RS Boromeus sekitar 1 tersebut di RS Boromeus sekitar 1 tahun yang lalu. Menurut keterangan tahun yang lalu. Menurut keterangan Os saat itu dipasang selang untuk Os saat itu dipasang selang untuk membantu BAK, namun tidak membantu BAK, namun tidak menerima pengobatan dikarenakan menerima pengobatan dikarenakan Os memaksa untuk keluar RS.Os memaksa untuk keluar RS.


PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIK

Keadaan UmumKeadaan Umum : Tampak Sakit : Tampak Sakit SedangSedang

Kesadaran Kesadaran : Compos Mentis: Compos Mentis Tanda Vital Tanda Vital

• Tekanan darah Tekanan darah : 120 / 80 mmHg: 120 / 80 mmHg• Nadi Nadi : 82 x / menit: 82 x / menit• Respirasi Respirasi : 20 x / menit: 20 x / menit• Suhu Suhu : 36,5 : 36,5 o o CC

Status GeneralisStatus Generalis

• KepalaKepalaMata : Konjungtiva pucat (-/-), Sklera Mata : Konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-), Pupil bulat (+/+) isokor,ikterik (-/-), Pupil bulat (+/+) isokor,

• LeherLeherTrakea di tengahTrakea di tengahKelenjar Limfe : Tidak teraba pembesaranKelenjar Limfe : Tidak teraba pembesaranKelenjar Tiroid : Tidak teraba pembesaranKelenjar Tiroid : Tidak teraba pembesaran

PEMERIKSAAN FISIK…PEMERIKSAAN FISIK…

ThoraxThorax• Paru-paruParu-paru

– Inspeksi : Simetris, Tidak ada napas Inspeksi : Simetris, Tidak ada napas tertinggal, Tidak ada jejas, Tidak ada tertinggal, Tidak ada jejas, Tidak ada retraksi intercostalretraksi intercostal

– Palpasi : Vocal fremitus simetris kanan dan Palpasi : Vocal fremitus simetris kanan dan kirikiri

– Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiridan kiri– Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Wheezing (-/-)


• JantungJantung– Inspeksi : Ictus cordis tidak tampakInspeksi : Ictus cordis tidak tampak– Palpasi : Ictus cordis tidak terabaPalpasi : Ictus cordis tidak teraba– Perkusi : Batas atas : ICS II linea parasternal Perkusi : Batas atas : ICS II linea parasternal

sinistrasinistra Batas kanan : ICS IV linea Batas kanan : ICS IV linea

parasternal dextraparasternal dextra Batas kiri : ICS V linea midclavicula Batas kiri : ICS V linea midclavicula

sinistrasinistra– Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Murmur (-), Gallop (-)Murmur (-), Gallop (-)


Abdomen:Abdomen:• Inspeksi Inspeksi : Datar, Simetris, : Datar, Simetris,

Distensi (-), Tidak Distensi (-), Tidak ada jejasada jejas• Auskultasi : BU (+) normalAuskultasi : BU (+) normal• Palpasi Palpasi : Hepar dan Lien tak : Hepar dan Lien tak

teraba, Massa (-)teraba, Massa (-)• Perkusi Perkusi : Timpani : Timpani

• Ekstremitas Ekstremitas : Akral hangat (+/+), : Akral hangat (+/+), Oedem (-/-)Oedem (-/-)


Rectal toucher : Rectal toucher : Sekitar anus tidak tampak hemorrhoid; Sekitar anus tidak tampak hemorrhoid;

Mukosa rectum licin; Mukosa rectum licin; Tonus sphincter ani normal; Tonus sphincter ani normal; Prostat : Konsistensi kenyal, Sulcus Prostat : Konsistensi kenyal, Sulcus

medianus menghilang, Pole atas medianus menghilang, Pole atas teraba, Nodul (-).teraba, Nodul (-).


Status LokalisStatus Lokalis

• Regio Flanc : Ballotement -/-, nyeri Regio Flanc : Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-ketok CVA -/-

• Regio Suprapubic : distensi (-), nyeri Regio Suprapubic : distensi (-), nyeri tekan (-)tekan (-)


RESUMERESUME Os datang dengan keluhan sulit buang air kecil Os datang dengan keluhan sulit buang air kecil

sejak ± 1 minggu SMRS. Os sekitar 1 tahun yang sejak ± 1 minggu SMRS. Os sekitar 1 tahun yang lalu Os mulai mengalami kesulitan BAK. Setiap lalu Os mulai mengalami kesulitan BAK. Setiap kali BAK Os memerlukan waktu lama untuk kali BAK Os memerlukan waktu lama untuk memulai, harus mengedan untuk BAK, BAK memulai, harus mengedan untuk BAK, BAK menetes dan setelah BAK masih terasa ada sisamenetes dan setelah BAK masih terasa ada sisa

Os juga mengeluh nyeri saat BAK. Nyeri Os juga mengeluh nyeri saat BAK. Nyeri menghilang setelah selesai BAK. Os juga menghilang setelah selesai BAK. Os juga mengaku bahwa ia sering terbangun di malam mengaku bahwa ia sering terbangun di malam hari untuk kencinghari untuk kencing

RESUME…RESUME… Os pernah berobat untuk keluhan tersebut Os pernah berobat untuk keluhan tersebut

di RS Boromeus sekitar 1 tahun yang lalu. di RS Boromeus sekitar 1 tahun yang lalu. Menurut keterangan Os saat itu dipasang Menurut keterangan Os saat itu dipasang selang untuk membantu BAK, namun tidak selang untuk membantu BAK, namun tidak menerima pengobatan dikarenakan Os menerima pengobatan dikarenakan Os memaksa untuk keluar RSmemaksa untuk keluar RS

Pada pemeriksaan rectal toucher Pada pemeriksaan rectal toucher didapatkan perabaan prostat : Konsistensi didapatkan perabaan prostat : Konsistensi kenyal, Sulcus medianus menghilang, Pole kenyal, Sulcus medianus menghilang, Pole atas terabaatas teraba

DIAGNOSISDIAGNOSIS Retensio Urine e.c BPH Retensio Urine e.c BPH

DIAGNOSIS BANDINGDIAGNOSIS BANDING Ca prostatCa prostat Batu BuliBatu Buli

USULAN USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium ( darah lengkap, ureum, Laboratorium ( darah lengkap, ureum,

kreatinin, urinalisis, PSA)kreatinin, urinalisis, PSA) USGUSG

DATA – DATA RS DATA – DATA RS PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANG

LaboratoriumLaboratoriumHbHb : 12,0 g/dL : 12,0 g/dL 14-18 g/dL14-18 g/dLHtHt : 37,9 % : 37,9 % 40-50 %40-50 %Jml LeukositJml Leukosit : 6,7 x 10 : 6,7 x 10 3 3 /µL/µL 5,0-10,0 x 105,0-10,0 x 10

3 3 /µL/µLJml Trombosit : 175Jml Trombosit : 175 x 10x 10 3 3 /µL/µL 150-150-350 x 10350 x 10 3 3 /µL/µLUreumUreum : 21,1 mg/dL : 21,1 mg/dL 10-50 mg/dL10-50 mg/dLKreatininKreatinin : 1,1 mg/dL : 1,1 mg/dL 0,5-1,1 0,5-1,1 mg/dLmg/dL

USGUSGProstat tampak besar, volume 40 cc, Prostat tampak besar, volume 40 cc, echo homogenecho homogen

DATA – DATA RS DATA – DATA RS PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS KERJADIAGNOSIS KERJA BPH (BPH (Benign Prostatic HyperplasiaBenign Prostatic Hyperplasia))

PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN Pre-OperatifPre-Operatif Operatif (Open Prostatectomy)Operatif (Open Prostatectomy)

TINJAUAN TINJAUAN

PUSTAKAPUSTAKA

ANATOMI PROSTATANATOMI PROSTAT

DEFINISI BPHDEFINISI BPH

BPH adalah pembesaran progresif dari BPH adalah pembesaran progresif dari kelenjar prostat yang menyebabkan kelenjar prostat yang menyebabkan berbagai derajat obstruksi uretral dan berbagai derajat obstruksi uretral dan pembatasan aliran urinariuspembatasan aliran urinarius

ETIOLOGI BPHETIOLOGI BPH Hingga sekarang masih belum diketahui secara Hingga sekarang masih belum diketahui secara

pasti penyebab terjadinya hiperplasia prostatpasti penyebab terjadinya hiperplasia prostat Beberapa teori yang diduga sebagai penyebab Beberapa teori yang diduga sebagai penyebab

timbulnya hiperplasia prostat adalah:timbulnya hiperplasia prostat adalah:• Teori HormonalTeori Hormonal• Teori Teori Growth FactorGrowth Factor (Faktor Pertumbuhan) (Faktor Pertumbuhan)

• Teori peningkatan lama hidup sel-sel prostat Teori peningkatan lama hidup sel-sel prostat karena berkurakarena berkuranngnya sel yang matignya sel yang mati

• Teori Sel Stem (Teori Sel Stem (stem cell hypothesisstem cell hypothesis))• Teori Teori DehidrotestosteronDehidrotestosteron (DHT) (DHT)

EPIDEMIOLOGI BPHEPIDEMIOLOGI BPH BPH dialami oleh:BPH dialami oleh:

A.A. sekitar 70% pria diatas usia 60 sekitar 70% pria diatas usia 60 tahun, tahun,

B.B. 90% pada pria diatas 80 th.90% pada pria diatas 80 th. Prevalensi BPH yang bergejala: Prevalensi BPH yang bergejala:

a.a. 40-49 th hampir mencapai 15%, 40-49 th hampir mencapai 15%, b.b. 50-59 th hampir 25%, 50-59 th hampir 25%, c.c. usia 60 th mencapai 43%.usia 60 th mencapai 43%.

PATOFISIOLOGI BPHPATOFISIOLOGI BPHPROSEPROSE

S S AGINGAGING

TESTOSTEROTESTOSTERON MENURUNN MENURUN

TESTOSTERON TESTOSTERON BERIKATAN DG 5 BERIKATAN DG 5

∂ DI BANTU ∂ DI BANTU KOENZIM NADPHKOENZIM NADPH

DHTDHT

DHT DHT BERIKATAN BERIKATAN

DG RESEPTOR DG RESEPTOR ANDROGEN ANDROGEN

DHT DHT RESEPTOR RESEPTOR KOMPLEKSKOMPLEKS

MASUK KE DALAM INTI MASUK KE DALAM INTI SELSEL

MEMPENGARUHI MEMPENGARUHI RNARNA

SINTESIS SINTESIS GROWTH GROWTH HORMONHORMON

PROLIFERASI PROSTATPROLIFERASI PROSTAT

IMBALANCE IMBALANCE (ESTROGEN MENURUN (ESTROGEN MENURUN

DAN TESTOSTERON DAN TESTOSTERON TETAP)TETAP)

PENINGKATAN PENINGKATAN PROLIFERASI PROLIFERASI

SEL, SEL, PENURUNAN PENURUNAN

KEMATIAN SELKEMATIAN SEL

HIPERPLASIA HIPERPLASIA STROMASTROMA

GEJALA KLINIS BPHGEJALA KLINIS BPHGejala klinis: Gejala klinis:

IRITATIFIRITATIF FrequencyFrequency UrgencyUrgency NocturiaNocturia DisuriaDisuria

Gejala klinis: Gejala klinis: OBSTRUKSIOBSTRUKSI

Pancaran lemahPancaran lemah Incomplete Incomplete

emptyingemptying HesitancyHesitancy IntermittencyIntermittency Terminal dribblingTerminal dribbling

DIAGNOSIS BPHDIAGNOSIS BPH Diagnosis BPH dapat ditegakkan Diagnosis BPH dapat ditegakkan

dengan melakukan anamnesis, dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.penunjang.

ANAMNESISANAMNESISUntuk menilai tingkat keparahanUntuk menilai tingkat keparahan,, WHO menganjurkan WHO menganjurkan

klasifikasi untuk menentukan berat gangguan miksi klasifikasi untuk menentukan berat gangguan miksi yang disebut Skor Internasional Gejala Prostat atau yang disebut Skor Internasional Gejala Prostat atau I-I-PSSPSS ( (International Prostatic Symptom ScoreInternational Prostatic Symptom Score). ).

International Prostate Symptom Score (IPSS)

Jumlah nilai :Jumlah nilai :0 = baik sekali0 = baik sekali; 1 = baik; 2 = kurang baik; 1 = baik; 2 = kurang baik 3 = kurang3 = kurang; ; 4 = buruk4 = buruk; ; 5 = buruk sekali 5 = buruk sekali

Dari skor I-PSS itu dapat dikelompokkan Dari skor I-PSS itu dapat dikelompokkan gejala LUTS dalam 3 derajat, yaitu:gejala LUTS dalam 3 derajat, yaitu:• skor 0 – 7 : bergejala ringanskor 0 – 7 : bergejala ringan• skor 8 – 19 : bergejala sedangskor 8 – 19 : bergejala sedang• skor 20 – 35 : bergejala beratskor 20 – 35 : bergejala berat

PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIK Palpasi suprapubik akan kita temukan bahwa vesika urinaria Palpasi suprapubik akan kita temukan bahwa vesika urinaria

penuh dan terdapat rasa nyeripenuh dan terdapat rasa nyeri Pada pemeriksaan rectal toucher didapatkan ukuran Pada pemeriksaan rectal toucher didapatkan ukuran

membesar, konsistensi kenyal, homogen membesar, konsistensi kenyal, homogen Rektal grading, dengan rektal toucher :Rektal grading, dengan rektal toucher :

• Stage 0 : prostat teraba < 1cm, berat < 10 gramStage 0 : prostat teraba < 1cm, berat < 10 gram• Stage 1 : prostat teraba 1 – 2 cm, berat 10 -25 Stage 1 : prostat teraba 1 – 2 cm, berat 10 -25

gramgram• Stage 2 : prostat teraba 2 -3 cm, berat 25- 60 Stage 2 : prostat teraba 2 -3 cm, berat 25- 60

gramgram• Stage 3 : prostat teraba 3- 4 cm, berat 60 – 100 Stage 3 : prostat teraba 3- 4 cm, berat 60 – 100

gramgram• Stage 4 : prostat teraba >4 cm, berat >100 gramStage 4 : prostat teraba >4 cm, berat >100 gram

PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN LABORATORIUM • Darah : kreatinin, elektrolit, dan Darah : kreatinin, elektrolit, dan PSAPSA• Urin : sedimen urin dan kulturUrin : sedimen urin dan kultur

Rentang kadar PSA yang dianggap Rentang kadar PSA yang dianggap normal berdasarkan usia;normal berdasarkan usia;• 40 – 49 th : 0 – 2,5 ng/dl40 – 49 th : 0 – 2,5 ng/dl• 50 – 59 th : 0 – 3.5 ng/dl50 – 59 th : 0 – 3.5 ng/dl• 60 – 69 th : 0 – 4,5 ng/dl60 – 69 th : 0 – 4,5 ng/dl• 70 – 79 th : 0 – 6,5 ng/dl70 – 79 th : 0 – 6,5 ng/dl

• PEMERIKSAAN PENCITRAANPEMERIKSAAN PENCITRAAN::• Pencitraan: Pencitraan: TRUSTRUS• Pencitraan: Pencitraan: TAUS TAUS • Pencitraan: Pencitraan: KUB-IVP KUB-IVP • Pencitraan: Pencitraan: SISTOGRAM SISTOGRAM • Pencitraan: Pencitraan: CT Scan - MRI CT Scan - MRI

PENCITRAAN TRUSPENCITRAAN TRUS PENCTRAAN TAUSPENCTRAAN TAUS

•Pemeriksaan uroflowmetriPemeriksaan uroflowmetri• Menentukan parameter dinamik Menentukan parameter dinamik urineurine• Syarat agar akurat :Syarat agar akurat :• 150 cc 400 cc150 cc 400 cc• 200-300 cc ideal200-300 cc ideal

•Q max :Q max :•>15 ml/detik : non obstruktif>15 ml/detik : non obstruktif•10-15 ml/detik : borderline10-15 ml/detik : borderline•<10ml/detik : obstruktif<10ml/detik : obstruktif

DIAGNOSIS BANDING BPHDIAGNOSIS BANDING BPH

Ca prostatCa prostat Batu buliBatu buli Tumor buliTumor buli Trauma buliTrauma buli ProstatitisProstatitis Infeksi saluran kemihInfeksi saluran kemih

KOMPLIKASI BPHKOMPLIKASI BPH Awal :Awal :

TrabekulasiTrabekulasi Lanjut :Lanjut :

• Batu vesika Batu vesika • HidroureterHidroureter• HidronefrosisHidronefrosis

Akhir :Akhir :• Retensi urin total Retensi urin total

PENATALAKSANAAN BPHPENATALAKSANAAN BPH Watchful waitingWatchful waiting Terapi farmakologisTerapi farmakologis Minimal invasif : TUMT, TULIP, TUBDMinimal invasif : TUMT, TULIP, TUBD Terapi pembedahan : TUR, Terapi pembedahan : TUR,

pembedahan terbukapembedahan terbuka

PENCEGAHAN BPHPENCEGAHAN BPH Upaya pencegahan BPH adalah dengan Upaya pencegahan BPH adalah dengan

menjalankan pola hidup sehat. menjalankan pola hidup sehat. Diantaranya mengkonsumsi buah-buahan Diantaranya mengkonsumsi buah-buahan yang kaya akan antioksidan seperti tomat, yang kaya akan antioksidan seperti tomat, alpokat, kacang-kacangan dan alpokat, kacang-kacangan dan mengkonsumsi makanan kesehatan untuk mengkonsumsi makanan kesehatan untuk memenuhi kebutuhan akan zat-zat gizi memenuhi kebutuhan akan zat-zat gizi esensial, vitamin, dan mineralesensial, vitamin, dan mineral

PROGNOSIS BPHPROGNOSIS BPH Tidak dapat diprediksi tetapi dapat Tidak dapat diprediksi tetapi dapat

dikatakan buruk jika tidak segera dikatakan buruk jika tidak segera ditangani karena dapat berkembang ditangani karena dapat berkembang menjadi kanker prostat yang bersifat menjadi kanker prostat yang bersifat mematikan.mematikan.

PADA TEORIPADA TEORI Prevalensi BPH yang Prevalensi BPH yang

bergejala 50-59 th bergejala 50-59 th hampir 25%hampir 25%

Gejala BPH :Gejala BPH : - Hesitancy- Hesitancy- Terminal dribbling- Terminal dribbling- Incomplete emptying- Incomplete emptying- Disuria- Disuria- Nocturia- Nocturia

PADA KASUSPADA KASUS Umur : 55 tahunUmur : 55 tahun - Sulit buang air kecil - Sulit buang air kecil

sejak ± 1 minggu, sejak ± 1 minggu, memerlukan waktu lama memerlukan waktu lama untuk memulai BAK, harus untuk memulai BAK, harus mengedan untuk BAKmengedan untuk BAK- BAK menetes- BAK menetes- Setelah BAK masih - Setelah BAK masih terasa ada sisaterasa ada sisa- Nyeri saat BAK- Nyeri saat BAK- Sering terbangun di - Sering terbangun di malam hari untuk kencingmalam hari untuk kencing

PEMBAHASANPEMBAHASAN

Pada pemeriksaan Pada pemeriksaan rectal toucher rectal toucher didapatkan ukuran didapatkan ukuran membesar, membesar, konsistensi kenyalkonsistensi kenyal

Pada pemeriksaan Pada pemeriksaan rectal toucher rectal toucher didapatkan perabaan didapatkan perabaan prostat : Konsistensi prostat : Konsistensi kenyal, Sulcus kenyal, Sulcus medianus menghilang, medianus menghilang, Pole atas terabaPole atas teraba

PADA TEORIPADA TEORI PADA KASUSPADA KASUS

PEMBAHASAN…PEMBAHASAN…

TERIMA KASIH ATAS PERHATIAN ANDATERIMA KASIH ATAS PERHATIAN ANDA

Derie Denti Dhian Ekys - BPH.ppt

Documents

Transcript of Derie Denti Dhian Ekys - BPH.ppt