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Urologe 2012 · 51:1297–1307 · DOI 10.1007/s00120-012-2959-6

© Springer-Verlag 2012

C. Gratzke · F. Strittmatter · O. Reich · A. Bachmann · C.G. Stief · M. Seitz

Operative Therapie des benignen Prostatasyndroms (BPS)

C. Gratzke

Urologe 2012 · 51:1297–1307DOI 10.1007/s00120-012-2959-6Online publiziert: 2. September 2012© Springer-Verlag 2012

C. Gratzke1 · F. Strittmatter1 · O. Reich2 · A. Bachmann3 · C.G. Stief1 · M. Seitz1

1  Urologische Klinik und Poliklinik, Campus Grosshadern, Klinikum der Universität München, Ludwig-Maximilians-Universität München

2 Urologische Klinik, Städtisches Klinikum, München-Harlaching3 Urologische Klinik, Universitätsspital Basell

Operative Therapie des benignen Prostatasyndroms (BPS)

ZusammenfassungDie operative Behandlung des benignen Prostatasyndroms umfasst ein großes Spektrum ver-schiedener Techniken. Dabei gilt die transurethrale Resektion der Prostata (TURP) als Re-ferenzverfahren. In den letzten Jahren traten verschiedene minimal-invasive Behandlungs-modalitäten in den Vordergrund, für die gute kurzfristige funktionelle Ergebnisse beschrie-ben wurden. Allerdings fehlen Langzeitdaten, um die Effektivität und Sicherheit des jewei-ligen Verfahrens nachhaltig beurteilen zu können. Die vorliegende Übersichtsarbeit soll die verschiedenen in Deutschland verfügbaren Therapieoptionen beleuchten und die Datenla-ge bewerten.

SchlüsselwörterBenignes Prostatasyndrom (BPS) · Benigne Prostatahyperplasie (BPH) · Transurethrale Resektion der Prostata (TURP) · Offene Adenomenukleation · Photoselektive Laservapori-sation der Prostata (PVP)

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CME  Zertifizierte Fortbildung

1297Der Urologe 9 · 2012  | 

CME

Surgical treatment of male lower urinary tract symptoms (LUTS)

AbstractSurgical treatment of lower urinary tract symptoms (LUTS) due to benign prostatic obstruction (BPO) comprises a variety of treatment modalities. Transurethral resection of the prostate (TURP) is considered the gold standard. In the last decade various new techniques have emerged with encourag-ing functional results. However, long-term data are missing in order to evaluate the efficacy and safety. This review aims to describe new widely available techniques and to assess the underlying evidence.

KeywordsBenign prostatic syndrome (BPS) · Benign prostatic hyperplasia (BPH) · Transurethral resection of prostate (TURP) · Open prostatectomy · Photoselective vaporisation of prostate (PVP)

Lernziel

Nach der Lektüre dieser Fortbildungseinheit kennen SieFdie in Anlehnung an die derzeit gültigen Leitlinien aktuell in Deutschland gängigen Ver-

fahren zur operativen Therapie von Patienten mit benignem Prostatasyndrom (BPS) mit Hinweisen auf die funktionellen Ergebnisse und das Nebenwirkungsprofil. Grundlage sind vorzugsweise randomisiert-kontrollierte Studien.

Fdie Unterschiede zwischen resezierenden, enukleierenden, vaporisierenden und ther-mischen Verfahren hinsichtlich der Art des Gewebeabtrags.

Einleitung

Unter den verschiedenen Verfahren zur operativen Therapie von Patienten mit benignem Prostata-syndrom (BPS) stellt die transurethrale Resektion der Prostata (TURP) den Goldstandard dar. Aller-dings sind im Laufe des letzten Jahrzehnts verschiedene Techniken hinzugekommen, die aus unter-schiedlichen Gründen eine Konkurrenz zur TURP darstellen. Die Vorteile sind dabei eine geringere Komplikationsrate der TURP, eine verkürzte Krankenhausaufenthaltsdauer (die aus ökonomischen Gründen und dem Patientenwunsch folgend sinnvoll ist) sowie eine gefahrlosere Behandlung von Patienten mit Hochrisikoprofil (v. a. bei Patienten unter Antikoagulation; [1]). Die verschiedenen Verfahren unterscheiden sich in der Art des Gewebeabtrags. Es wird differenziert zwischen resezie-renden Verfahren (mononpolare und bipolare TURP sowie Thuliumresektion der Prostata), enuk-leierenden Verfahren (offene bzw. laparoskopisch/roboterassistierte Adenomenukleation, Holmium-enukleation der Prostata), vaporisierenden Verfahren (photoselektive Vaporisation der Prostata, Va-porisation durch Diodenlaser sowie Plasmavaporisation der Prostata) und thermischen Verfahren (transurethrale Nadelablation der Prostata sowie transurethrale Mikrowellenablation der Prostata).

Der wesentliche Vorteil eines großen Spektrums verschiedener Operationstechniken ist prinzi-piell die geeignete Selektion bei der Berücksichtigung des individellen Risikoprofils des Patienten. Allerdings steht den meisten operativ tätigen Urologen nur eine begrenzte Auswahl an Operations-verfahren zur Verfügung, weshalb die Abwägung der jeweiligen Vor- und Nachteile der einzelnen Instrumente wesentlich ist.

Resektionstechniken zur Behandlung des BPS

Monopolare transurethrale Resektion der Prostata

Die monopolare TURP wurde erstmalig 1932 durchgeführt und stellt auch heute noch das Referenz-verfahren in der operativen Therapie von Patienten mit BPS und einem Prostatavolumen von 30–80 ml dar [2], an dem sich neue Therapieverfahren messen lassen müssen. Allerdings wird die TURP in den letzten Jahren immer seltener durchgeführt, was an der großen Zahl konkurrierender mini-mal-invasiver Techniken liegt. Während die TURP in den USA 1999 81% aller BPS-bedingten ope-rativen Eingriffe ausmachte, wurde sie 2005 nur noch bei 39% der Patienten durchgeführt, obwohl

Goldstandard der operativen The­rapie von Patienten mit benignem Prostatasyndrom ist die transureth­rale Resektion der Prostata

Die verschiedenen operativen  Verfahren unterscheiden sich in der Art des Gewebeabtrags

Es wird differenziert zwischen  resezierenden, enukleierenden,  vaporisierenden und thermischen Verfahren

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in dieser Zeit die Zahl BPS-bedingter operativer Eingriffe um 44% gestiegen waren [3]. Die Zahl der Eingriffe fiel in den Jahren bis 2008 weiter (2008: 351/100.000; 2000: 670/100.000; [4]). Die Effektivi-tät der Methode ist auch im Langzeitverlauf von bis zu 22 Jahren gut dokumentiert, Reinterventions-raten von 5–6% nach einem Jahr, 5–12% nach 5 Jahren und 14–16% nach 8 Jahren wurden berich-tet [2, 5]. In einer Metaanalyse aus 29 randomisierten kontrollierten Studien ergab sich nach TURP eine um 70% verbesserte Symptomatik. Dabei zeigte sich eine Verbesserung des internationalen Prostatasymptom-Scores (IPSS) um 4,9 Punkte und der Lebensqualität (QoL-Score) um 1,2 Punk-te 10 Jahre nach dem Eingriff [6].

Im Gegensatz zu den guten funktionellen Ergebnisse der TURP steht die mit diesem Eingriff assoziierte Morbidität, welche die Suche nach alternativen Therapieoptionen ausgelöst und intensi-viert hat. Dabei stehen vor allem die peri- und die postoperative Blutung im Vordergrund. Die durch-schnittliche Transfusionsrate für die konventionelle TURP liegt in Metaanalysen bei 8,6% [6]. In einer aktuellen Aufarbeitung der Ergebnisse des Bundesamts für Qualitätssicherung in der stationären Ver-sorgung lag die durchschnittliche Transfusionsrate für das Bundesland Bayern bei über 10.000 pro-spektiv erfassten Fällen bei 2,9% [7]. Dabei steigt jedoch das Transfusionsrisiko mit dem Resektions-gewicht: Während die Transfusionsrate bei bis zu 30 g resezierten Gewebes bei 2,0% lag, stieg sie bei 30–60 g resezierten Gewebes auf 3,4% und bei mehr als 60 g Resektionsgewicht auf 9,5% an [7]. Ähn-lich verhielt es sich mit anderen operationsbedingten Nebenwirkungen wie dem TUR-Syndrom, al-so der systemischen Aufnahme niederosmolarer Spülflüssigkeit (in Metaanalysen mit 1,1% angege-ben), und mit der Revisionshäufigkeit. Hier zeigte sich eine Revisionsrate aufgrund postoperativer Blutungen von insgesamt 5,6%, wobei das Risiko mit dem Resektionsgewicht anstieg (5,2% bei ≤30 g, 9,8% bei >60 g Resektionsgewicht). Das Risiko einer Harnwegsinfektion wird mit 3,7% angegeben, die Letalität dieses Eingriffs beträgt etwa 0,09%.

Bipolare transurethrale Resektion der Prostata

Der Vorteil der bipolaren Resektion, bei der Strom von der Resektionsschlinge über die leitende Spül-flüssigkeit (physiologische isotone Kochsalzlösung, 0,9% NaCl) zu einer zweiten (passiven) Elektro-de oder zurück zum Resektoskop, welches als Elektrode dient, abfließt, im Vergleich zur konventio-nellen monopolaren Technik, bei welcher der Strom über eine Neutralelektrode von der Resektions-schlinge abfließt und der Patient Teil des Stromkreises ist, besteht in der Verwendung von physiolo-gischer Kochsalzlösung als Spülflüssigkeit [8]. Dadurch kommt es zwar bei einer Einschwemmung von Spülflüssigkeit zu einer Rechtsherzbelastung durch Hypervolämie, aber ein TUR-Syndrom (hy-potone Hyperhydratation mit konsekutiver Elektrolytentgleisung) ist damit ausgeschlossen [8, 9].

In einer kürzlich veröffentlichten Metaanalyse wurden 10 randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) eingeschlossen, die die bipolare TURP mit der monopolaren TURP verglichen. Dabei wur-den unterschiedliche Systeme verwendet, was die Vergleichbarkeit limitiert [10]. Der längste Nachbe-obachtungszeitraum betrug 3 Jahre; auch große Prostatavolumina wurden untersucht [11]. Insgesamt zeigten sich ähnliche funktionelle Ergebnisse; das Resektionsgewicht unterschied sich dabei ebenso-wenig wie der Blutverlust und der Grad der Desobstruktion nach 12 Monaten. Auch die perioperati-ven Komplikationen wie Harnverhalt und Harnwegsinfektion waren gleich hoch verteilt. Allerdings war die Katheterverweildauer signifikant kürzer nach bipolarer TURP. Ein interessanter Aspekt ist die Rate an Harnröhrenstrikturen; diese scheint nach bipolarer TURP erhöht zu sein. Das bestäti-gen auch eigene Daten, die eine signifikant höhere Strikturrate im Vergleich zur monopolaren TURP aufweisen [12]. Allerdings konnten diese Daten in einer aktuellen Serie nicht bestätigt werden. Hier zeigte sich in einer internationalen randomisierten Multizenterstudie kein signifikanter Vorteil einer niedrigeren Strikturrate der bipolaren TURP im Vergleich zur monopolaren TURP [13]. Funktio-nelle Ergebnisse und perioperative Komplikationen unterschieden sich nicht signifikant, allerdings betrug der Nachbeobachtungszeitraum nur 6 Wochen. Daher werden Langzeitstudien benötigt, um die Effektivität und Sicherheit der bipolaren TURP, insbesondere auch die Strikturrate, zu belegen.

Thuliumresektion der Prostata

Der Thulium:Yttrium-Aluminium-Garnet (Tm:YAG)-Laser ist ein sog. „Continuous-wave“ (cw)-Laser, der Licht kontinuierlich und nicht gepulst abgibt. Die Emissionswellenlänge des Lichts be-trägt 2013 nm. Diese Wellenlänge liegt, wie die des Holmiumlasers, eng am Absorptionsmaximum

Das Transfusionsrisiko steigt mit dem Resektionsgewicht

Die Rate an Harnröhrenstrikturen scheint nach bipolarer TURP erhöht zu sein

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von Wasser. Der Thuliumlaser weist damit eine geringe Penetrationstiefe auf, die wiederum zu einer hohen Energiedichte und damit zur raschen Vaporisation des Gewebes führt.

Grundsätzlich bestehen zwei gängige Operationstechniken, die in der Literatur beschrieben wer-den. Neben der sog. Vaporesektionstechnik wird die Hybridfunktion dieses Lasers genutzt. Dabei werden TURP-ähnlich Gewebsportionen abgetragen, indem die Schneidefunktion des Lasers bei gleichzeitiger Vaporisation genutzt wird. Hierdurch sollen intraoperative Blutungen und ein mögli-ches Einschwemmen von Spülflüssigkeit auf ein Minimum reduziert werden. Bei der sog. Vapoenuk-leationsmethode sollen die Vorteile der Holmiumenukleation der Prostata (HoLEP) genutzt und die Vorteile des Thuliumlasers addiert werden [14]. Nachdem vergleichende Studien zu den einzelnen Techniken fehlen, werden im Folgenden die Techniken als Thuliumlaser zusammengefasst.

Die erste und einzige RCT, die den Thuliumlaser mit der konventionellen TURP verglichen hat, wurde von Xia und Kollegen 2008 mit einer Nachbeobachtungszeit von einem Jahr publiziert [15]; einige Nachbeobachtungsstudien folgten [16]. Xia zeigte äquivalente Kurzzeitresultate in Bezug auf maximalen Harnfluss, IPSS und Lebensqualität. Ferner konnten geringere Transfusionsraten und eine kürzere Katheterisierungs- und Krankenhausverweildauer für das Thuliumlaserverfahren do-kumentiert werden. Ein signifikanter Unterschied bei postoperativen Urethrastrikturen war nicht verzeichnet worden. Die berichtete Reoperationsrate lag beim Thuliumlaser zwischen 0 und 7,1% innerhalb eines Nachbeobachtungsintervalls von einem Jahr [15, 16]. Lediglich zwei weitere Kom-plikationen wurden berichtet, und zwar Harnwegsinfektionen (3,9%) und transiente Urge-Sympto-matik (23,1%; [15]).

Einige nichtrandomisierte Arbeiten haben weitere Komplikationen beschrieben wie intraopera-tive Blutungen (3,4%), Bluttransfusionen (0,7–3,6%), akuter Harnverhalt (3,6–7,7%), Reoperatio-nen direkt nach dem initialen Eingriff (2,2–7,2%), verzögerte Hämaturie (1–3%), Blasenhalsstriktu-ren (1,8%) und Reintervention wegen erneuter Symptome oder Rest-/Rezidivadenome (2,3–3%; [10, 17]). Bezüglich sexueller Dysfunktionen konnten Xia und Kollegen nach einem Jahr eine retrogra-de Ejakulation bei 55% der Patienten feststellen (65% bei den TURP-Patienten); Angaben zur erek-tilen Dysfunktion wurden nicht erhoben. In der Arbeit von Fu et al. trat keine erektile Dysfunktion auf, und die Rate der retrograden Ejakulation lag bei 10% [18].

Inzwischen stehen auch High-power-Thuliumlaser mit einer Leistungsstufe von 200 W zur Ver-fügung [19]. In einer erst kürzlich erschienenen Arbeit konnten die Effizienz und die Sicherheit des 200-W-Lasergenerators im Vergleich zum 120-W-Generator getestet werden; hierbei ergaben sich keine signifikanten Unterschiede. In einer weiteren aktuellen Arbeit, in der der 70-W-Thuliumlaser mit dem 90-W-Holmiumlaser, beide in Enukleationstechniken, verglichen wurde, konnte bezüglich des klinischen Outcome kein signifikanter Unterschied ausgemacht werden, allerdings war der Thu-liumlaser der HoLEP hinsichtlich des Blutverlustes signifikant überlegen, während die HoLEP der Thuliumvapoenukleation bezüglich der Operationszeit überlegen war [20].

Zusammenfassend scheint der Thuliumlaser, gerade in der Vapoenukleationstechnik, vergleichs-weise gute postoperative Resultate zu erzielen. Dennoch sind trotz dieser ermutigenden Ergebnisse weitere Studien erforderlich, um diese Daten zu verifizieren und den Stellenwert des Thuliumlasers bei der Behandlung des BPS in Zukunft aufzuzeigen.

Vaporisationstechniken zur Behandlung des BPS

Photoselektive Laservaporisation (PVP) der Prostata („Greenlight“-Laser)

Seit der Einführung des Kalium-Titanyl-Phosphat (KTP)-Lasers im Jahre 2003 in Deutschland hat dieses Verfahren weite Verbreitung gefunden. Die Vaporisation, ein Verfahren, bei dem der Patient genauso gelagert wird wie bei der TURP, kann nunmehr mit bis zu 180 W Spitzenleistung (XPS-La-ser) durchgeführt werden. Es wird im Gegensatz zur TURP das Tragen einer Schutzbrille im Ope-rationssaal empfohlen. Unter den alternativen Verfahren bei der operativen Therapie des benignen Prostatasyndroms hat die PVP in Deutschland, Europa und den USA die mit Abstand breiteste An-wendung gefunden. Allerdings ist die Datenlage der PVP im Vergleich zum Goldstandard der TURP unzureichend. Bislang wurden nur drei randomisierte, kontrollierte Studien (RCT) publiziert, die den 120-W (HPS)-Laser mit der TURP verglichen [21, 22]; in Bezug auf den 180-W-Laser (XPS) existie-ren nur initiale Ergebnisse mit kurzzeitiger Nachsorge von 6 Monaten [23]. Von den drei RCTs waren zwei mono- und eine multizentrisch durchgeführt worden; alle Studien schlossen zwischen 100 und

Der Thuliumlaser scheint gerade in der Vapoenukleationstechnik rela­tiv gute postoperative Resultate zu erzielen

Die Datenlage der PVP ist im Ver­gleich zum Goldstandard der TURP unzureichend

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140 Patienten ein, wobei die Vergleichsgruppe in zwei Studien mit der monopolaren TURP behan-delt wurden (in einer Arbeit wurde die Art der TURP nicht spezifiziert). Insgesamt scheint die PVP vergleichbare funktionelle Ergebnisse wie die monopolare TURP zu erreichen, dabei aber mit einer geringeren perioperativen Morbidität und einer kürzeren Krankenhausaufenthaltsdauer einherzu-gehen. Der maximale Harnstrahl betrug in den vorgestellten Studien nach HPS-Laserung 17 ml/s (nach 3 Jahren, TURP: 20 ml/s), 22,6 ml/s (nach 2 Jahren, TURP: 22 ml/s) und 16,7 ml/s (nach 1 Jahr; TURP: 16,8 ml/s; [21, 22, 24]). Der 180-W (XPS)-Laser, der sich vor allem in der Spitzenleistung, der Faserbeschaffenheit und den Koagulationseigenschaften vom 120-W (HPS)-Laser unterscheidet, zeigte in ersten Studien ebenfalls eine hohe Effektivität bei niedriger perioperativer Komplikations-rate [25]. Der desobstruierende Effekt einer Laservaporisation ist auch urodynamisch und bei gro-ßen Prostatavolumina nachgewiesen worden [26], allerdings scheint sich die PVP im Langzeitver-lauf negativ auf die erektile Funktion auszuwirken. Insgesamt ist daher die Indikation vor allem bei Patienten mit „Hochrisikoprofil“, d. h. Patienten unter Antikoagulation und mit insgesamt hohem Operationsrisiko, zu sehen. Allerdings stehen nach wie vor Studien mit einer Langzeitbeobachtung aus. Diese sind gerade unter gesundheitspolitischen Aspekten bedeutsam, da bei fehlendem Nachweis einer Gleichwertigkeit mit der TURP als Referenzverfahren die PVP ab dem Jahre 2016 nicht mehr von den gesetzlichen Krankenkassen finanziert werden würde. Eine industriefinanzierte europaweite Studie mit TURP als Vergleichsarm (Goliath-Studie) läuft; erste Ergebnisse werden ab 2013 erwartet.

Diodenlaservaporisation der Prostata

Diodenlaser zur Vaporisation/Enukleation der Prostata sind inzwischen mit unterschiedlichen Wel-lenlängen (λ=940 nm, λ=980 nm, λ=1320 nm, λ=1470 nm) auf dem Markt erhältlich und werden kli-nisch teilweise unkritisch eingesetzt. Entscheidend für die Interaktion des Laserlichts mit dem Ge-webe ist die Emissionswellenlänge des gebündelten Lichts. Diese entscheidet über die Höhe der Ge-webepenetration und damit über Koagulationstiefen und Gewebeabtrag am Zielorgan Prostata. Die Diodenlaser der Emissionswellenlängen 940 nm und 980 nm sind in ihrer Eigenschaft am ehesten mit dem Nd:YAG-Laser (λ=1064 nm) vergleichbar [27]. Präklinische Untersuchungen konnten bei diesen Wellenlängen zeigen, dass die thermische Energie tiefer als gewünscht in das Gewebe ein-dringt als bei den Diodenlasern im mittleren Infrarotbereich (λ=1470/1320 nm). Diese Wirktiefen des Laserlichts am Gewebe, die sich vom Operateur optisch nicht kontrollieren lassen, können er-hebliche Schädigungen an Nachbarstrukturen verursachen (Sphinkterapparat, Gefäßnervenbündel, Rektum; [28, 29]).

Obwohl die Diodenlaser der Emissionswellenlängen 1320 nm und 1470 nm näher an den Eigen-schaften des Thuliumlasers liegen und hier eine ähnliche Operationstechnik im Sinne einer Vapo-enukleation möglich wäre [30], konzentrieren sich die publizierten Studien auf den Diodenlaser der Emissionswellenlänge 980 nm. Die erste prospektive Vergleichsstudie zwischen dem 120-W-HPS-Greenlight-Laser und dem 200-W-Diodenlaser bei einer Emissionswellenlänge von 980 nm ergab eine hohe intraoperative Sicherheit bezüglich des TUR-Syndroms und Blutungen, allerdings wurde über Reoperationsraten von bis zu 32,1% nach einem Jahr berichtet, und die Belastungsinkontinenz lag bei 9,1% [31]. Inzwischen sind drei kontrollierte Studien publiziert worden. In einer Arbeit von Chiang und Kollegen an 139 Patienten wurde der 120-W-HPS-Greenlight-Laser mit einem Dioden-laser bei 980 nm und 200 W verglichen. Dabei konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Lasergruppen in Bezug auf die funktionellen Ergebnisse nachgewiesen werden. Dennoch zeigten sich signifikant ungünstigere Ergebnisse bei der postoperativen Inkontinenz, Epididymitiden und irritative Beschwerden mit dem Diodenlaser [20]. Zur Verbesserung dieser Probleme wird inzwi-schen an der Anpassung der Geometrie der Laserfaser gearbeitet. Zusammenfassend kann über den Diodenlaser festgehalten werden, dass es sich um eine interessante Technik handelt, die aber noch fundamental untersucht werden muss.

Bipolare Plasmavaporisation der Prostata

Die bipolare Plasmavaporisation der Prostata verbindet die Vorteile der Vaporisationstechniken (gu-te Hämostase, geringe Morbidität, geringere Lernkurve) mit solchen der bipolaren Resektionstech-nik [8, 9]. Die halbsphärisch geformte Aktivelektrode („Pilz“) mit einem Durchmesser von 3 mm vaporisiert das Gewebe durch Kontakt nach Ausbildung eines Plasmapolsters. Aufgrund der brei-

Die PVP scheint sich im Langzeit­verlauf negativ auf die erektile Funktion auszuwirken

Die Diodenlasertechnik muss noch fundamental untersucht werden

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ten Verfügbarkeit der bipolaren Hochfrequenzgeneratoren und der vergleichsweise geringen Lern-kurve kam es zu einer raschen klinischen Verbreitung dieser Technik. Die initialen vielversprechen-den Ergebnisse konnten in weiteren Studien bestätigt werden [32, 33]. Dabei wurde in einer kürzlich publizierten RCT die Plasmavaporisation mit der mono- sowie mit der bipolaren TURP verglichen [33]. Es wurden 510 Patienten in die Studie eingeschlossen und 18 Monate nachgesorgt. Symptoma-tik (IPSS) und maximaler Harnstrahl waren bei der Plasmavaporisation im Vergleich zur monopola-ren und bipolaren TURP nach 18 Monaten deutlicher verbessert; insgesamt zeigte sich eine gerin-gere intra- und postoperative Morbidität (Kapselperforation, Blutung und Blutübertragungen, Re-katheterisierungsrate, Blasenhalssklerose) bei niedrigerer Operationszeit, kürzerer Katheterverweil-dauer und geringerem Krankenhausaufenthalt mit der Plasmavaporisation im Vergleich zur mono- und bipolaren TURP. Diese sehr positiven Ergebnisse sollten in größeren Serien über einen länge-ren Zeitraum bestätigt werden.

Enukleationstechniken zur Behandlung des BPS

Offene Adenomenukleation

Die offene Adenomenukleation mit dem von Freyer 1912 beschriebenen transvesikalen Zugangsweg sowie der 1947 von Millin erstmalig dokumentierte retropubische Zugangsweg stellen die ältesten beschriebenen Operationsformen des BPS dar. Obwohl diese Techniken aufgrund der offensichtli-chen Vorteile der transurethralen Verfahren deutlich an Stellenwert verloren haben, stellen sie den-noch bei sehr großen Prostatavolumina und in Ländern, in denen moderne minimal-invasive Tech-niken aus Kostengründen und wegen fehlender Verfügbarkeit nicht angewendet werden können, auch heute eine wichtige Therapieoption dar. Weitere Indikationen sind nebenbefundliche Patholo-gien wie Blasendivertikel, Blasensteine und Leistenhernien [34].

Die Langzeiteffektivität des Verfahrens ist gut dokumentiert, allerdings gibt es wenig neue Daten. Fünf Jahre nach Adenomenukleation zeigten sich der IPSS, das Restharnvolumen sowie der maxi-male Harnstrahl signifikant verbessert; Langzeitkomplikationen stellen Blasenhalssklerose, Harnröh-renstriktur und Meatusengen dar bei einer Reoperationsrate von 3,9%. In einer Studie aus Schott-land zum Vergleich der langfristigen Mortalitätsrate von transurethralen Resektionen der Prostata und Adenomenukleationen zwischen 1968 und 1989 bei insgesamt 81.997 Patienten war die Morta-litätsrate in der Gruppe der mit TURP behandelten Patienten etwas höher [35]. In der Analyse der Daten, die vom Bundesamt für Qualitätssicherung 2003 durchgeführt wurden, fand sich bei 900 im Bundesland Bayern operierten Patienten eine niedrige Morbidität bei sehr geringer Mortalität (0,2%). Die funktionellen Ergebnisse waren hervorragend (Qmax 23,1 ml/s bei Entlassung vs. 10,6 ml/s prä-operativ; [36]). Allerdings wurden hier keine Langzeitdaten erhoben.

Insgesamt zeigen sich nach offener Adenomenukleation exzellente funktionelle Ergebnisse mit dauerhaftem Erfolg, wobei die Technik aufgrund der Invasivität auf große Drüsenvolumina (≥70 cm3) beschränkt bleiben sollte [2].

Laparoskopische/roboterassistierte Enukleation der Prostata

Eine Weiterentwicklung der offenen Adenomenukleation stellt die Verwendung moderner minimal-invasiver Techniken dar, die die sehr guten funktionellen Ergebnisse einer Adenomenukleation mit einer geringeren Invasivität erzielen. Dazu zählen die laparoskopische sowie die roboterassistierte Enukleation des Adenoms.

Zur laparoskopischen Adenomenukleation findet sich in den letzten Jahren eine Vielzahl von pu-blizierten Serien. Dabei zeigen sich in den Zentren, in denen das Verfahren angeboten wird, sehr gu-te funktionelle Ergebnisse bei geringerer Morbidität. In einer Vergleichsstudie zwischen laparoskopi-schem („Millin“) und offenem Zugang („Freyer“) ergab sich bei 280 Patienten nach minimal-inva-sivem Eingriff eine längere Operationszeit, allerdings waren die Krankenhausverweildauer, die Ka-theterdauer und die Rate an Harnwegsinfektionen kürzer als nach offenem Eingriff. Diese Ergebnis-se wurden auch nach einem Nachbeobachtungszeitraum von zwei Jahren bestätigt [37]. Seit Kurzem rücken die „Single-port“-Zugangswege immer mehr in den Vordergrund. Dabei scheinen die Ein-trokartechniken anspruchsvoll, aber sicher und gut durchführbar zu sein [38]. Allerdings ist die Ope-

Die offene Adenomenukleation und der retropubische Zugangsweg stellen die ältesten beschriebenen  Operationsformen des BPS dar

Die offene Adenomenukleation sollte aufgrund der Invasivität auf  Drüsenvolumina von 70 cm3 und mehr beschränkt bleiben

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rationsdauer in den publizierten Serien sehr hoch (durchschnittlich 191 min für 54 g Resektionsge-wicht), was die Praktikabilität des Verfahrens in Frage stellt.

Die Zuhilfenahme eines roboterassistierten Systems soll die Vorteile des „Da-Vinci“-Systems (3-D-Videobild in 10-facher Vergrößerung, zitterfreie und präzise Instrumentensteuerung mit 360°-Be-weglichkeit) nutzen. Hierzu existieren sehr kleine Serien, die die Durchführbarkeit auch bei sehr gro-ßen Prostatavolumina untersuchten [39, 40], wobei der Blutverlust geringer zu sein scheint als bei of-fenem Zugangsweg. Dennoch werden roboterassistierte Systeme in dieser Indikation aufgrund der minimal ausgeprägten Vorteile und der hohen Kosten nur speziellen Zentren vorbehalten bleiben.

Holmiumenukleation der Prostata

Der Holmium:Yttrium-Aluminium-Garnet (Ho:YAG)-Laser ist ein gepulster Laser der Wellenlänge 2140 nm. Grundlage für die gewebeabtragende Wirkung dieses Lasers ist die starke Absorption der Holmiumlaserstrahlung in Wasser bzw. wasserhaltigem biologischem Gewebe. Heute werden meist Geräte mit Leistungen zwischen 40 und 100 W verwendet. Die HoLEP orientiert sich bei der Opera-tionstechnik an den Grundlagen der offenen Adenomenukleation. Auch hier wird die Schicht zwi-schen Adenom und Prostatakapsel erreicht, um das Adenom entlang dieser Schicht in toto zu prä-parieren. Die enukleierten Gewebefragmente werden meist in der Blase mit sog. Morcellatoren zer-kleinert, um sie schließlich transurethral entfernen zu können.

Eine systematische Übersichtsarbeit kam bereits im Jahr 2004 zu dem Schluss, dass die HoLEP als gleichwertig zur TURP angesehen werden kann, wenn es um die Verbesserung von Symptomen geht [41]; hier konnten allerdings keine Aussagen zum Langzeitverlauf getroffen werden. Kürzlich wur-den im Rahmen einer Metaanalyse Langzeitdaten mit einem Follow-up von mehr als 5 Jahren pu-bliziert. Bezüglich der funktionellen Resultate konnten die Ergebnisse der 2004 publizierten Über-sichtsarbeit bestätigt werden. Darüber hinaus scheint die HoLEP gerade im Langzeitverlauf einen si-gnifikant günstigeren Einfluss als die TURP zu haben. Hier wurden insbesondere Kriterien genannt, die für die Patienten entscheidend sind, wie z. B. Verbesserung des IPSS, maximaler Harnstrahl und mittlere Katheterverweildauer [10]. Ferner ist die Durchführbarkeit der HoLEP größtenteils unab-hängig von der Prostatagröße: Ein TUR-Syndrom nach HoLEP wurde bisher sogar in großen Drü-sen nicht berichtet. Ebenso ist das Risiko einer relevanten Blutung mit substitutionspflichtiger Trans-fusion gering (1–1,7%) [10].

In Bezug auf sexuelle Dysfunktionen scheint die HoLEP den gleichen negativen Effekt zu haben wie die TURP. Über eine erektile Dysfunktion klagen 7,5 und 7,7% der Patienten nach HoLEP bzw. TURP. Auch die Inzidenz der retrograden Ejakulation und der verringerten Ejakulatmengen scheint ähnlich hoch zu sein. Nach HoLEP betragen diese Parameter 50 bzw. 96% und nach TURP 50 und 86%.

Aus publizierten RTCs kann zusammengefasst werden, dass die HoLEP mindestens genauso ef-fektiv in Bezug auf die Durabilität der postoperativen Ergebnisse ist wie die TURP. Die einzige nen-nenswerte Einschränkung besteht in der längeren Lernkurve und der teureren Ausüstung.

Thermische Verfahren zur Therapie des BPS

Die transurethrale Nadelablation (TUNA) gehört wie die transurethrale Mikrowellentherapie (TUMT) zu den minimal-invasiven thermischen Behandlungsverfahren. Beide Techniken erreichen aufgrund ihrer guten Datenlage in den gültigen Leitlinien einen hohen Evidenz- und Empfehlungs-grad. Allerdings ist ihre Verbreitung in Deutschland gering, was zum einen an der wachsenden Ver-fügbarkeit von Therapiealternativen, zum anderen an der schwindenden Zahl von Herstellern und Serviceanbietern liegt. Daher ist der Stellenwert dieser Verfahren als gering zu betrachten; sie wer-den lediglich als Alternative zur medikamentösen Therapie angesehen. Die Indikation besteht spe-ziell bei multimorbiden Hochrisikopatienten, da beide Verfahren in Lokalanästhesie angeboten wer-den können.

Bei der TUNA werden Nadelantennen transurethral in die Prostata eingebracht, über die das Adenomgewebe mit hochfrequenter Energie auf bis zu 100 °C erhitzt wird. Die interstitielle Wärme-applikation erzeugt abhängig von der Nadellänge eine definierte Gewebsnekrose von 1–2 cm Durch-messer [8, 34]. Neben der ambulanten Durchführbarkeit gelten das geringe Blutungsrisiko und das fehlende Auftreten von Inkontinenz und erektiler Dysfunktion als Vorteile; dem stehen jedoch der

Insbesondere im Langzeitverlauf scheint die HoLEP einen signifikant günstigeren Einfluss als die TURP zu haben

Nachteile der TUNA gegenüber der TURP sind der verzögerte Wirkein­tritt und das häufigere Auftreten von Harnverhaltungen

1303Der Urologe 9 · 2012  | 

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verzögerte Wirkeintritt im Vergleich zur TURP und das signifikant häufigere Auftreten von Harn-verhaltungen gegenüber [42]. Die Wirksamkeit wurde in einer Metaanalyse unter Einschluss von 2 randomisierten, 2 nichtrandomisierten und 10 „Single-arm“-Studien untersucht, worin eine signifi-kante Verbesserung der BPS-assoziierten Symptomatik sowie des Qmax nach einem Jahr mit Anhal-ten der Verbesserung auch nach 5 Jahren nachweisbar war [43].

Die TUMT verwendet Mikrowellenenergie zur transurethralen Wärmeapplikation der Prostata. Grundsätzlich wird hier zwischen Hyperthermie (Erwärmung des Prostata auf 42–44 °C), Thermo-therapie (45–60 °C) und Thermoablation (60–75 °C) unterschieden [8, 44]. Innerhalb der Thermo-therapie kommen sog. Hoch- und Niedrigenergiegeräte zum Einsatz. Bei der Niedrigenergie-TUMT werden intraprostatische Temperaturen bis 55 °C erreicht; die Hochenergie (HE)-TUMT erzeugt höhere intraprostatische Temperaturen (>55 °C) und eine signifikant größere Senkung des Auslass-widerstands. Die Wirksamkeit der TUMT wurde in Studien mit bis zu 11 Jahren Laufzeit untersucht. Dabei ist generell zu beachten, dass die publizierten Daten mit jeweils unterschiedlichen Geräten ge-neriert wurden, was die Vergleichbarkeit stark limitiert. Die TUMT verbessert sowohl die subjekti-ven Beschwerden (65%) als auch den maximalen Harnstrahl (70%); die Ergebnisse waren jedoch im Vergleich zur TURP (77 bzw. 119%) schlechter. Nebenwirkungen wie Blutübertragungen, retrogra-de Ejakulation, Strikturen, Hämaturie und TUR-Syndrom sind bei der TUMT generell seltener als bei der TURP; dagegen wurden Harnverhalte, Dysurie sowie die Notwendigkeit von Reinterventio-nen häufiger beobachtet. Nachteile sind die eventuelle Notwendigkeit einer postoperativen passa-geren Harnableitung und die vorübergehende Verschlechterung der Symptomatik. Neuere Varian-ten wie die transperineale Mikrowellenapplikation und die Anlage eines transurethralen Stents nach Mikro wellentherapie haben sich bislang nicht durchgesetzt.

Neue Techniken

Ein neues minimal-invasives Verfahren ist das sog. Urolift®-Verfahren (.Abb. 1). Hier werden in Lokalanästhesie oder in Vollnarkose beide Prostatalappen mechanisch komprimiert, wodurch eine Kavität in der prostatischen Harnröhre entsteht mit konsekutiver Reduktion des Blasenauslasswider-stands. Die Kompression der Prostatalappen entsteht durch Applikation von Fäden, die durch zwei kleine „Anker“ jeweils sowohl extraprostatisch (jenseits der Prostatakapsel) als auch intraprostatisch (in der prostatischen Harnröhre) befestigt werden. Hierzu wurden kürzlich Zweijahresdaten publi-ziert [45]. Es zeigten sich bei 64 Männern eine Reduktion des IPSS um 42% nach 2 Jahren und eine Verbesserung des maximalen Harnstrahls um mehr als 30%. Die Sexualfunktion schien nicht beein-flusst zu sein. Allerdings muss abgewartet werden, ob diese Ergebnisse auch im Langzeitverlauf und im Vergleich zur TURP bestätigt werden können.

Die TUMT verbessert subjektive Be­schwerden und maximalen Harn­strahl weniger deutlich als die TURP

Abb. 1 8 Schematische Ansicht von jeweils 2 Fäden pro Prostatalappen, die durch ein System aus Ankern  extra- und intraprostatisch befestigt werden (links). Prostatische Harnröhre vor (Mitte) und unmittelbar postoperativ (rechts). (Mit freundlicher Genehmigung von NeoTract, Inc)

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Fazit für die Praxis

Der operativ tätige Urologe verfügt heute über ein breites Spektrum an Therapieverfahren in der Behandlung des benignen Prostatasyndroms (BPS). Dabei kann auf das individuelle Riskoprofil des Patienten durch Verwendung spezieller Techniken eingegangen werden. Das Wissen über die Vor­ und Nachteile der jeweiligen Technik ist daher auch für den nicht operativ tätigen Urologen wich­tig, da der Patient nur so über die verfügbaren Modalitäten umfassend beraten werden kann.Auch heute stellt die transurethrale Resektion der Prostata das Referenzverfahren dar, an dem neue Techniken gemessen werden müssen. Modifikationen wie die bipolare Resektionstechnik, vor allem aber die photoselektive Laservaporisation treten in Konkurrenz zur monopolaren Resektion der Prostata; allerdings fehlt hier trotz der breiten Verfügbarkeit und der hohen Popularität der Nachweis einer langfristigen Wirksamkeit, sodass Studien mit längerem Beobachtungszeitraum notwendig sind. Die Indikation wird hier zurzeit bei Hochrisikopatienten mit ausgeprägtem Risiko­profil, gerade bei Patienten unter Antikoagulation, gesehen. Enukleierende Verfahren zeigen auch im Langzeitbeobachtungszeitraum sehr gute funktionelle Ergebnisse, die Holmiumenukleation hat sich auch aufgrund der guten Datenlage als valide Option etabliert.Abschließend muss für jedes alternative Operationsverfahren der Nachweis der Effektivität und der Sicherheit auch langfristig erbracht werden, um dem Patienten eine optimale Leistung anbieten zu können. Dies ist Voraussetzung, dass dieses Verfahren auch zukünftig in Deutschland als erstat­tungsfähig angesehen wird.

Korrespondenzadresse

PD Dr. C. GratzkeUrologische Klinik und Poliklinik, Campus Grosshadern,  Klinikum der Universität München, Ludwig-Maximilians-Universität München,Marchioninistr. 15, 81377 Münchenchristian.gratzke@med.uni-muenchen.de

Interessenkonflikt.  Der korrespondierende Autor weist für sich und seine Koautoren auf folgende Beziehungen hin: Vorträge für AMS.

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  2.  Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A et al (2012) Guidelines on the Ma-nagement of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). http://www.uroweb.org/gls/pdf/12_Male_LUTS_LR.pdf

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12.  Gratzke C, Rehme J, Martens E et al (2012) Long-term results of a pro-spective single-center trial compa-ring monopolar and bipolar resec-tion of the prostate with 80 W (KTP) and 120-Watt (HPS)-Laser of the pro-state. J Urol 187(4 Suppl):e876

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1305Der Urologe 9 · 2012  | 

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22.  Al-Ansari A, Younes N, Sampige VP et al (2010) GreenLight HPS 120-W laser vaporization versus transureth-ral resection of the prostate for treat-ment of benign prostatic hyperpla-sia: a randomized clinical trial with midterm follow-up. Eur Urol 58:349–355

23.  Bachmann A, Muir GH, Collins EJ et al (2012) 180-W XPS GreenLight laser therapy for benign prostate hyper-plasia: early safety, efficacy, and peri-operative outcome after 201 proce-dures. Eur Urol 61:600–607

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25.  Bachmann A, Muir GH, Collins EJ et al (2012) 180-W XPS greenlight laser therapy for benign prostate hyper-plasia: early safety, efficacy, and peri-operative outcome after 201 proce-dures. Eur Urol 61(3):600–607

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33.  Geavlete B, Georgescu D, Multescu R et al (2012) Bipolar plasma vaporiza-tion vs monopolar and bipolar TURP – a prospective, randomized, long-term comparison. Urology 78:930–935

34.  Berges R, Dreikorn K, Hofner K et al (2009) Therapy of benign prosta-te syndrome (BPS): guidelines of the German Urologists (DGU). Urologe A 48:1503–1516

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1306 |  Der Urologe 9 · 2012

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 ?Für die konventionelle transurethrale  Resektion der Prostata (TURP) werden in der Literatur heute für einen Nachbeob­achtungszeitpunkt von 8 Jahren folgen­de Reoperationsraten angegeben:

 1–2%  5–6%  14–16%  25–30%  35–40%

 ?Aktuellen Metaanalysen zufolge verbes­sert sich der IPSS (International Prosta­te Symptom Score) nach TURP 10 Jahre nach dem Eingriff um etwa …

 2 Punkte.  5 Punkte.  10 Punkte.  15 Punkte.  20 Punkte.

 ?Für welche der nachfolgend aufgeführ­ten chirurgischen Therapien bei benig­nem Prostatasyndrom (BPS) liegen die wenigsten Langzeitergebnisse vor?

 Laservaporisation der Prostata  Transurethrale Mikrowellen Therapie 

(TUMT)  Transurethrale Resektion der Prostata 

(TURP)  Urolift®-Verfahren  Transurethrale Inzision der Prostata (TUIP)

 ?In welchen der nachfolgend aufgeführ­ten Punkten unterscheiden sich die TURP und die photoselektive Laservaporisa­tion (PVP) der Prostata nicht?

 Art des Gewebeabtrags  Lagerung des Patienten  Verwendung von Schutzbrillen im 

 Operationssaal  Art der Koagulation  Datenlage in Bezug auf Langzeit-

ergebnisse

 ?Die Thuliumresektion der Prostata …  wird in Deutschland häufiger als die 

 konventionelle TURP durchgeführt.  geht nur bei etwa 10% der Patienten mit 

einer retrograden Ejakulation einher.  gelingt durch eine Resektion des 

 Adenoms mit einem Dioden- oder Nd:YAG-Laser.

 verursacht durch Verschorfung der prosta-tischen Harnröhre häufig Nachblutungen.

 zeigt nach einem Jahr äquivalente Daten wie die TURP in Bezug auf den maximalen Harnstrahl.

 ?Vervollständigen Sie folgende  Aussage: Die Diodenlaservaporisation der  Prostata …

 arbeitet immer mit einer Wellenlänge von 980 mm.

 eignet sich gut für Drüsen mit einem  Volumen von 150 g.

 sollte prinzipiell in Lokalanästhesie durch-geführt werden.

 bewirkt eine sofortige Desobstruktion und bietet daher Sicherheit vor post-operativen Harnverhalten.

 verursacht aufgrund seiner Eindringtiefe häufig Schädigungen an Nachbarstruktu-ren wie dem Rektum.

 ?Was gilt für die offene Adenomenukle­ation? Die offene Adenomenukleation bei BPS …

 wurde von Freyer 1912 über den retro-pubischen Zugangsweg beschrieben.

 sollte in der heutigen Zeit immer durch den Einsatz eines Da-Vinci-Roboters  ersetzt werden.

 ist bei gleichzeitig gesichertem Urothel-karzinom der Harnblase Therapie der Wahl.

 wurde von Millin 1947 über den transvesi-kalen Zugangsweg beschrieben.

 erzielt exzellente funktionelle Ergebnisse.

 ?Für die bipolare TURP trifft Folgendes zu:  Sie ist der konventionellen, monopolaren 

Technik deutlich überlegen.  Es gibt bereits Daten mit einer Nachbeob-

achtungszeit von mehr als 10 Jahren.  Eine Elektrolytverschiebung bei einer Ein-

schwemmung ist unwahrscheinlich.  Sie ist eine blutungsfreie Operationsalter-

native bei Patienten mit kompromittierter Gerinnung.

 Sie zeigt hohe Inkontinenzraten.

 ?Welche Aussage trifft nicht zu?  Nach aktueller Datenlage scheint die Hol-

miumenukleation der Prostata (HoLEP) genauso effektiv zu sein wie die TURP.

 Mit der HoLEP können auch große Adeno-me über 100 cm3 behandelt werden.

 Die HoLEP setzt einen geübten Operateur voraus.

 Die HoLEP stellt eine Alternative zur TURP dar.

 Für die HoLEP gibt es ausreichend Daten bezüglich Mortalität und Kapselperfora-tion.

 ?Welche Aussage ist korrekt? Das Urolift®­System …

 ist vor allem bei großen Mittellappen The-rapie der Wahl.

 verfügt bis heute lediglich über Kurzzeit-daten von 6 Monaten Nachbeobachtungs-zeitraum.

 hat häufig Nachblutungen zur Folge.  kann auch in Lokalanästhesie durchge-

führt werden.  hat fast immer eine retrograde Ejakulation 

zur Folge.

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1307Der Urologe 9 · 2012  | 

Mitmachen, fortbilden und CME-Punkte sichern unter springermedizin.de/eAkademie

CME­Fragebogen kostenfreie Teilnahme am e.CME für Zeitschriftenabonnenten

Bitte beachten Sie: F  Teilnahme nur online unter: 

springermedizin.de/eAkademieF  Die Frage-Antwort-Kombinationen werden on-

line individuell zusammengestellt. F Es ist immer nur eine Antwort möglich.