Spezielle Hämostasediagnostik -Indikationen -Testspektrum -Diagnostische Algorithmen.
Der diagnostische Prozess (III): Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie PD Dr. med. Jürgen Zielasek...
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Der diagnostische Prozess (III):Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie
PD Dr. med. Jürgen Zielasek
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Heinrich-Heine-Universität
- Rheinische Kliniken Düsseldorf -
Bergische Landstr. 2
40629 Düsseldorf
Propädeutik der Psychiatrie
• Einführung in die Psychiatrie
• Der diagnostische Prozess(I) Diagnosesysteme, Explorationsverfahren(II) Psychopathologie(III) Zusatzdiagnostik
• Der therapeutische Prozess (I) Therapieverfahren in der Psychiatrie
(II) Psychotherapieverfahren(III) Versorgungsstrukturen(IV) Suizidalität und Notfälle(V) Rechtliche Aspekte
Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie
Psychologische Testdiagnostik
Laborchemische Diagnostik
NeurophysiologischeUntersuchungsmethoden
Bildgebende Verfahren
Psychopathologie
Arzt
Gehirn/Psyche
Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie
• Psychologische Testdiagnostik
• Laborchemische Diagnostik
• Neurophysiologische Untersuchungsmethoden
• Bildgebende Verfahren
Ziele psychologischer Testdiagnostik in der Psychiatrie
• Dokumentation der aktuellen kognitiven Leistungsfähigkeit
• Testpsychologische Erfassung von Persönlichkeitsmerkmalen
• Verlaufsuntersuchungen (Therapiekontrolle)
Instrumente psychologischer Testdiagnostik in der Psychiatrie
• Einfache Prüffragen(„wiederholen Sie diese fünf Worte …“)
• Einfache Screening-Tests(z.B. Mini-Mental Status Test)
• Rating-Skalen und strukturierte klinische Interviews(z.B. PANSS, HAM-D)
• Normierte Testverfahren (z.B. HAWIE, MMPI)
• Verfahren zur gezielten Überprüfung kognitiver Funktionsbereiche(z.B. d2-Test)
Häufig verwendete psychologische Tests in der Psychiatrie
Demenz
Mini-Mental Status Test (MMST)
Alzheimer´s Disease Assessment Scale (ADAS)
Intelligenz
Hamburg-Wechsler Intelligenz Test für Erwachsene (HAWIE)
Persönlichkeitsdiagnostik
Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI)
Aufmerksamkeitsbelastungs-Test (d2-Test)
d d d
d2-Test
d p d d p d p d p p d
d p d d p d p d p p d
d p d d p d p d p p d
BENTON-Test
A B
BENTON-Test
C D
Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie
• Psychologische Testdiagnostik
• Laborchemische Diagnostik
• Neurophysiologische Untersuchungsmethoden
• Bildgebende Verfahren
Laborchemische Diagnostik in der Psychiatrie
Blut und Urinsomatische Komorbidität
somatische Ursachen psychischer Erkrankungen(z.B. Hypothyreose, Anämie, Infektionserkrankungen, Vitaminmangelzustände)
Erfassung unerwünschter Medikamentennebenwirkungen (z.B. Blutbildkontrollen bei Clozapin-Medikation)
Therapeutic Drug MonitoringAntidepressiva, AntiepileptikaCompliance-Kontrolle
Nachweis körperfremder SubstanzenIntoxikationen (Suizidversuche!), Drogenabhängigkeit
Psychopharmakotherapie 2005; 12 (5): 166-182
TherapeutischerNutzen
PlasmaspiegelSchaden
Psychopharmakotherapie 2005; 12 (5): 166-182
TherapeutischerNutzen
PlasmaspiegelSchaden
„therapeutisches Fenster“
Psychopharmakotherapie 2005; 12 (5): 166-182
TherapeutischerNutzen
PlasmaspiegelSchaden
„therapeutisches Fenster“
Einflussfaktoren auf Blutspiegel von Psychopharmaka
• Pharmakokinetik• Pharmakogenetik
CYP-Isoenzyme poor metabolizer
rapid metabolizer ultrarapid metabolizer
• Dosis• Compliance• Arzneimittelinteraktionen• Rauchen (Bsp. Clozapin), Nahrungsmittel (Bsp.
Grapefruitsaft)
Fallbeispiel Arzneimittelinteraktionen
• 26 jährige Studentin, an Schizophrenie erkrankt• langjährige gute Verträglichkeit von Clozapin• wg. Stimmungstief Verordnung von Fluvoxamin,
Clozapin-Dosis unverändert• Überweisung in Psychiatrie wg. zunehmender
Apathie
Fallbeispiel Arzneimittelinteraktionen
• 26 jährige Studentin, an Schizophrenie erkrankt• langjährige gute Verträglichkeit von Clozapin• wg. Stimmungstief Verordnung von Fluvoxamin,
Clozapin-Dosis unverändert• Überweisung in Psychiatrie wg. zunehmender
Apathie • toxische Clozapin-Blutspiegel wg. Fluvoxamin
Cytochrom P450-Genfamilie39 „CYP“-Gene
CYP 1A2 Abbau von Clozapin, induziert durch Rauchen
CYP 2B6
CYP 2D6 Abbau von Haloperidol bei niedriger Dosis
5-8% PM, 1-7% UM
CYP 2C9
CYP 2C19
CYP 3A4/5 Abbau von Haloperidol bei hoher Dosis
Cytochrom P450-Genfamilie39 „CYP“-Gene
CYP 1A2 Abbau von Clozapin, induziert durch Rauchen
CYP 2B6
CYP 2D6 Abbau von Haloperidol bei niedriger Dosis
5-8% PM, 1-7% UM
CYP 2C9
CYP 2C19
CYP 3A4/5 Abbau von Haloperidol bei hoher Dosis
Fluvoxamin
TDM in der Psychiatrie
Indikationen:1. aus Sicherheitsgründen obligat bei Lithium2. Rückfallprävention3. Compliance-Überprüfung4. Fehlendes Ansprechen5. Nebenwirkungen bei empfohlener Dosis6. V.a. Arzneimittelinteraktionen7. Rezidiv trotz Compliance8. Kinder, Patienten >65 J.9. Forensische Fragestellung
TDM in der Psychiatrie
• Sehr empfohlen– Lithium– Amitryptilin und Nortryptilin– Clomipramin und Norclomipramin– Imipramin und Desipramin
– Clozapin– Fluphenazin– Haloperidol– Olanzapin
Hiemke et al., Psychopharmakotherapie 2005; 12:166-182
Laborchemische Diagnostik in der Psychiatrie
Liquor
Ausschluss einer entzündlichen ZNS-Erkrankung (Bewusstseinsstörungen, schizophrene Psychosen, Demenz): Zellzahl, Blut-Hirn-Schrankenfunktion, autochthone intrathekale Ig-Produktion (Reiber-Schema)HIV, Lues, Tuberkulose, Herpes-Enzephalitis
Differentialdiagnostik der DemenzenAbeta(1-42), phosphoryliertes Tau-Protein,Protein 14-3-3
Liquordruckmessung (NPH)
Molekulargenetische Diagnostik
• Alkoholabhängigkeit:– Alkoholdehydrogenase, Aldehyddehydrogenase
• Schizophrenie:– Dysbindin, Neuregulin– 22q11 Mikrodeletion– Enzyme des Dopamin-Stoffwechsels (COMT)
• Demenz:– familiärer M. Alzheimer: Präsenilin-1 und -2, APP – frontotemporale Demenz: Chromosom 17 (Tau-Protein)– Huntington-Diagnostik– M. Wilson-Diagnostik
Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie
• Psychologische Testdiagnostik
• Laborchemische Diagnostik
• Neurophysiologische Untersuchungsmethoden
• Bildgebende Verfahren
Neurophysiologische Untersuchungsmethoden in der
Psychiatrie
• Elektroenzephalographie (EEG)
• Ereigniskorrelierte Potentiale (EKP)
Vor- und Nachteile EEG
Vorteile• direkte Messung kortikaler neuronaler Aktivität• sehr gute zeitliche Auflösung (ms)• nicht invasiv• gut geeignet für Verlaufsuntersuchungen• kostengünstig
Nachteile• ungeeignet zur Strukturdiagnostik• schlechte Erfassung subkortikaler Aktivität• nicht pathognomonisch• Überlagerung durch Medikamenteneffekte
Typische EEG-Veränderungen bei psychiatrischen Erkrankungen
Dominanz langsamer Wellen (z.B. 5-7/s, normal 8-12/s)
Dominanz schneller Wellen (z.B. 15-20/s)
Auftreten von Herdbefunden
Auftreten Epilepsie-typischer Graphoelemente (Clozapin!)
Amplitudenminderung
Auftreten von triphasischen Wellen (CJD)
Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie: Fallbeispiel EEG (I)
• Fallbeispiel Frau D., 20 Jahre alt
• Aufnahme wg. Suizidversuch mit Ibuprofen
• Dg.: depressive Episode, V.a. Borderline-Persönlichkeitsstörung
• 16 Tage später „Routine-EEG“ mit Nachweis Epilepsie-typischer Potentiale
Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie: Fallbeispiel EEG (I)
• Medikation:– Orfiril (Valproinsäure) 300 mg– Seroquel (Quetiapin) 50 mg– Carbimazol 10 mg
Procedere:
Nachanamnese (Epilepsie bekannt? Vor-EEG?)
Auslassversuch Seroquel
kranielle Bildgebung
Kontroll-EEG nach Absetzen von Seroquel
Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie: Fallbeispiel EEG (II)
• 23-jährige an einer paranoiden Schizophrenie erkrankte Patientin
• Langjährige, bislang gut verträgliche Clozapin-Medikation
• Vor 2 Wochen Clozapin-Dosiserhöhung wg. zunehmender Verfolgungsängste
• Im Routine-Kontroll-EEG erstmaliger Nachweis Epilepsie-typischer Graphoelemente
• Procedere?
Bestimmung des Clozapin-Blutspiegels
Zusatzdiagnostik in der Psychiatrie
• Psychologische Testdiagnostik
• Laborchemische Diagnostik
• Neurophysiologische Untersuchungsmethoden
• Bildgebende Verfahren
Bildgebende Verfahren in der Psychiatrie
• Kranielle Computertomographie (CCT)
• Kranielle Kernspintomographie (cMRT)
• Protonen-Magnet-Resonanz-Spektroskopie (MRS)
• Single photon emission computed tomography (SPECT)
• Positronen-Emissions-Tomographie (PET)• Funktionelle Magnetresonanztomographie (fMRI)
Bildgebende Verfahren in der Psychiatrie
CCT cMRT MRS SPECT PET fMRI
schnell erhältlich ja ja nein nein nein nein
Zeitnahes Ergebnis ja ja nein nein nein nein
Hohe Ortsauflösung ja ja (nein) nein nein nein
Kostengünstig ja nein nein ja nein nein
Strahlen-Belastung ja nein nein ja ja nein
Tracer notwendig nein nein nein ja ja nein
Verfügbarkeit +++ ++ + ++ + +
Routineeinsatz ja ja nein (ja) (ja) nein
Zeitbereich der Veränderungssensitivität bei bildgebenden Zusatzuntersuchungen
Statisch ms Sekunden Tage Jahre
CCT EEG fMRI SPECTcMRT EKP PET
Die Zukunft der Zusatzuntersuchungen in der Psychiatrie
• Validierung von PET in der Demenz
• Anwendung von fMRI
• Messung von Abeta-Antikörpern oder Demenz-spezifischen Proteinen im Liquor
• Subtypisierung von Schizophrenie-Patienten anhand von EEG-Parametern u.a. („Endophänotypen“)
• molekulargenetische Untersuchungen zu Genpolymorphismen, Risikogenen etc. v.a. in der Schizophrenie-Diagnostik, bei familiären Demenz-Formen o.ä.
• Fernziel: Verständnis der neurobiologischen und psychologischen Grundlagen psychischer Störungen und damit kausale Therapie
Zusammenfassung: Zusatzuntersuchungen in der Psychiatrie
• Die klinische Psychiatrie nutzt sämtliche modernen Methoden der Zusatzdiagnostik– testpsychologische Untersuchungen– Laboruntersuchungen– neurophysiologische Untersuchungen– bildgebende Verfahren
• Ziele des Einsatzes von Zusatzuntersuchungen sind– Diagnostik der psychischen Erkrankung– Erfassung von somatischen Komorbiditäten– Monitoring von Med.-Nebenwirkungen und Compliance– Forschung