Depressione:quale diagnosi?

I Anno Valeria Lo Nardo

IDIPSI

Prospettiva descrittiva

DSM-IV:

� Episodio Depressivo Maggiore

� Disturbo Distimico

� Disturbo dell’Adattamento con Umore Depresso

Prospettiva descrittivaI Criteri Diagnostici per l’Episodio Depressivo Maggiore sono i seguenti:

� Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere.Nota Non includere sintomi chiaramente dovuti ad una condizione medica generale o deliri o allucinazioni incongrui all’umore.

◦ umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto (per es., si sente triste o vuoto) o come osservato dagli altri (per es., appare lamentoso). Nota: Nei bambini e negli adolescenti l’umore può essere irritabile

◦ marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come riportato dal soggetto o come osservato dagli altri)

◦ significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno.

◦ insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno

◦ agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato)

Prospettiva descrittiva◦ faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno

◦ sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti), quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato)

◦ ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva o osservata dagli altri)

◦ pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidariasenza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l’ideazione di un piano specifico per commettere suicidio.

� I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

� I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo).

� I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto, cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di 2 mesi o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio.

Prospettiva fenomenologicaL’analisi del mondo del depresso melanconico porta alla registrazione di tre fondamentali tematiche (di colpa, di rovina, ipocondriaca) alle quali, d’altra parte, ogni vera esperienza depressiva in ultima analisi si richiama. I temi non sono patologici di per sé: l’abnormità va ricercata nel loro comparire senza giustificazione comprensibile, in una loro anormale strutturazione, nel loro essere vissuti in modi particolari.

I temi della melanconia: Il delirio di colpaLa colpa costituisce il timbro inequivocabile del mondo melanconico, sia che si tratti di colpa verso se stessi, colpa verso gli altri, colpa verso la vita, colpa verso i propri stessi desideri, colpa verso il proprio corpo, colpa di esistere (Di Petta, 2003).Tipica dei deliri melanconici è la colpa per fatti che il paziente sostiene di aver commesso in passato o per azioni non effettuate (omissioni); frequentissime sono le autoaccuse, l’attribuzione a sé di responsabilità enormi, che occupano completamente il campo esperienziale.

Prospettiva fenomenologica

Il delirio di rovina si caratterizza per la convinzione espressa dal paziente di aver provocato alla propria famiglia perdite economiche tali da condannare alla povertà tutti i componenti del nucleo familiare e anche i futuri discendenti: la rovina quindi può essere , nella mente del paziente, non solo attuale, ma considerata in grado di compromettere il futuro della propria progenie.

In questi casi la rovina non è solo rovina economica; è totale sradicamento dal mondo abituale: niente potrà essere più come prima, davanti a sé il paziente vede solo la più nuda disperazione.

Il crollo è sì economico, ma coinvolge tutti i familiari e le persone più care, non risparmiando nessuno; il paziente vede crollare la sua famiglia, la possibilità che i figli possano crescere e rendersi autonomi: è questa dimensione "universale" del crollo che colpisce l’interlocutore.

Cosicché alla fine, come accade anche nel delirio di colpa, ci si trova di fronte all’altra dimensione del mondo melanconico: lo sprofondamento nella indegnità.

Prospettiva fenomenologica

� Il delirio ipocondriacoQuando si parla di delirio ipocondriaco si intende significare l’avvenuta trasformazione del rapporto del paziente con il proprio corpo: il paziente non osserva solo in modo attento il proprio corpo, ma attribuisce ad esso peculiarità e proprietà con il carattere della certezza: è un corpo trasformato, rovinato, degradato.L’auto-osservazione ipocondriaca è sempre vissuta con un importante stato ansioso: "il delirante ipocondriaco quasi visualizza il proprio spazio interno, trasformato nelle sue strutture e nelle sue funzioni, costruendo continuamente immagini di questa realtà di cui poi cerca le cause e prevede gli sviluppi" (Callieri, 1965).

Prospettiva fenomenologica

quando si parla di "deliri melanconici"?

il delirio nei disturbi dell’umore non ha il vissuto della rivelazione di un mondo nuovo, ma si impernia sulla conferma di uno stato d’animo fissato nella autodenigrazione, o nella rabbia o nell’euforia (Ballerini 1999, Stanghellini, 1997)

Il paziente allora non esterna una idea di colpa o di rovina, ma vive e rappresenta il suo mondo all’insegna della colpa o della rovina e non vi è posto per null’altro che questo.

Prospettiva fenomenologica

I vissuti della melanconia

La melanconia, per Tatossian, costituisce l’oggetto di una esperienza di inaridimento e deperimento del vissuto, di perdita della «freschezza»

Nella melanconia clinica trova spazio la tristezza vitale.

La tristezza vitale non ha intenzionalità, è uno stato strappato alla volontà del soggetto impregnando, coi suoi caratteri di permanenza e invasività, tutti gli oggetti del mondo compreso il depresso stesso nella sua unità somato-psichica.

Prospettiva Sistemica

La differenza tra una diagnosi medica, psichiatrica e un'ipotesi sistemica è notevole.

Il terapeuta sistemico non “crede” all'ipotesi che fa in quanto realtà, ma la considera una delle possibili chiavi di lettura, non tanto di patologie, quanto di transazioni, di giochi. Infatti, l'idea di base è che non esistono giochi in sé patologici, ma giochi e basta.

La conquista della seconda cibernetica è proprio questa:la libertà della diagnosi, la libertà di fare molte ipotesi.

(Boscolo Cecchin, 1988 )

Ipotesi sistemiche

� Le ipotesi sistemiche sono schemi esplicativi che rispondono alla domanda «perché?»

Esse attribuiscono ragioni al comportamento sintomatico , e ad ogni comportamento problematico, che coinvolgono almeno tre membri.

� Perché le ipotesi sistemiche siano fonte di cambiamento, cioè permettano al terapeuta di connettersi con il sistema familiare, devono fornire ragioni del comportamento che siano contrastanti rispetto agli schemi esplicativi dei vari membri della famiglia e tuttavia devono essere anche plausibili.

Punti di riferimento per le ipotesi del terapeuta

� TempoDiversi tipi di tempi: individuali, familiari, sociali e culturali e della loro coevoluzione nello sviluppo «normale» e patologico.L’orizzonte temporale è fissato al passato, rivolto al presente o al futuro?

� SpazioLo spazio personale e lo spazio relazionale.Importanza delle distanze e vicinanze, i coinvolgimenti affettivi ed emotivi con le persone.

� AttaccamentoRapporti di prossimità e distanza affettiva nei confronti delle persone significative.Attaccamento alla base della possibilità stessa di stabilire relazioni familiari ed evolvere verso l’intimità.

Punti di riferimento per le ipotesi del terapeuta

� AppartenenzaIl luogo in cui nasce il senso di appartenenza è la famiglia.Ci sono famiglie che facilitano lo sviluppo di un equilibrato senso di appartenenza nei suoi membri altre che possono far sorgere anche pericolosi dilemmi relazionali, quali: «Sono accettato o no in famiglia?»

� PotereNel modello sistemico il terapeuta connette i comportamenti della vittima e dell’aggressore secondo la causalità circolare che li poneva allo stesso livello.Abusi fisici su donne e minori?È stata, poi, introdotta la distinzione tra spiegazione sistemica, che connette gli elementi di un sistema come se fossero sullo stesso piano e l’esperienza dell’abuso fisico e sessuale che implica una diseguaglianza tra aggressore e vittima, quindi una modalità esplicativa lineare causale.

Punti di riferimento per le ipotesi del terapeuta

� Genere

Attenzione ai ruoli maschile e femminile, tematica connessa a quella del potere e dell’identità personale.

L’evoluzione dei ruoli legati al sesso può avvenire armoniosamente e condurre allo sviluppo di una solida ed equilibrata identità oppure può provocare conflitti insanabili con seri effetti sull’autostima e portare allo sviluppo di significativi disagi personali e relazionali.

Depressione

La prospettiva sistemica, mettendo l’accento sull’interdipendenza dei comportamenti e delle identità, consente l’abbandono dei processi di causalità lineare

per adottare una prospettiva che ammetta una causalità circolare, segnalando la necessità di descrivere il comportamento del depresso all’interno dell’intera ecologia del sistema relazionale

Depressione

Depressione come incapacità ad adattarsi a determinati eventi o cambiamenti.

In particolare Elsa Jones sostiene: “ho trovato utile considerare la depressione come una risposta ad una esperienza di Impotenza (powerlessness) che può essere stata attivata da situazioni infantili e familiari come l’abuso e la trascuratezza, da più recenti esperienze interpersonali quali la perdita di attaccamenti e relazioni, dal sentirsi privi di aiuto davanti ad eventi o dalla perdita del senso di efficacia personale davanti a situazioni contestuali o abusi di potere, o da una combinazione di tutti questi fattori” .

Sistema Depressivo

Grazie ai contributi di Coyne (1985) e Henderson (1974), il sintomo viene considerato un tentativo di comunicare, una modalità attraverso cui il depresso, a partire dai propri vissuti d’incapacità ed inadeguatezza, chiede rassicurazione circa la propria accettazione da parte degli altri

Sistema Depressivo

Alle ripetute richieste di rassicurazione della persona depressa, che con il procedere degli scambi interattivi assumono la forma sempre più definita di sintomo, le risposte, inizialmente orientate al sostegno e alla vicinanza, finiscono per tradire un distacco emotivo che denuncia la frustrazione e il senso di colpa e soprattutto il senso d’impotenza di fronte all’inconsolabilità del richiedente.

Sistema Depressivo

L’impoverimento del campo relazionale si associa a tendenze presenti nello stesso ambito familiare. I rapporti del sistema depressivo con il mondo esterno sono molto scarsi e si riducono quasi esclusivamente al ricevere o offrire aiuto. La famiglia del depresso presenta confini

poco permeabili verso l’esterno.

Feldman: nella depressione i meccanismi omeostatici sarebbero eccessivamente attivi nell’annullare qualunque forma di ingerenza esterna

I ruoli

Keith (1980) ha osservato che, nel corso della depressione clinica di un individuo, si possono definire patologici anche altri componenti della famiglia che non sono depressi e avanza l’idea, seguendo Whitaker(1979), che esistono patologie del “sorridere sempre”, dell’essere “sempre razionali” e dell’“esibire un buon comportamento”.

Whitaker assegna a queste complementarità una categoria patologica che chiama del “cavaliere bianco” . Così la depressione in escalation del “depresso” può essere in sincronia con il “comportamento perfetto”, il “richiamo della speranza”, alla “razionalità”, anch’essi in escalation, di un’altra persona.

I ruoli

Stierlin, Weber, Schmidt e Simon (1986) descrivono la complementarità restrittiva nella quale sono legati i coniugi e nella quale vengono coinvolti i figli della coppia con un membro depresso.

Questa forma di complementarità è caratterizzata dalla tendenza verso il polo maniacale di uno dei partner e da una tendenza complementare verso il polo depressivo da parte dell’altro.

I figli entrano in gioco, richiamati dai genitori e, per loro stessa iniziativa, prendono anch’essi parte alla complementarità restrittiva, cosicché ogni membro della famiglia sviluppa solo aspetti circoscritti della sua personalità, delegando gli altri ai propri familiari.

Depressione nella coppia

Il conflitto di coppia

precede, predispone,

è conseguenza,

viene potenziato o esasperato

da un episodio depressivo?

Livelli di osservazioneModalità comunicative

La natura delle comunicazioni che congestionano l’ambiente familiare rimanda a una realtà deteriorata e confusa, dominata da messaggi non genuini: una realtà di rapporti compiacenti, che impediscono alla persona depressa di ricevere i feedback necessari a modificare le proprie concezioni di sé e nella quale gli schemi cognitivi e i processi di costruzione depressivi trovano legittimazione.

La mescolanza di messaggi che il depresso riceve contribuiscono a rendere il concetto di Sé più confuso e negativo.

Livelli di osservazione

Modalità comunicativeNella relazione di coppia, la squalifica, modalità comunicativa che tende a privare o a diminuire il valore di un altro atto comunicativo che ha avuto luogo in precedenza, si rivela largamente presente. La forma di squalifica prevalente è la così detta “squalifica sequenziale”, in cui si hanno due affermazioni contrastanti che però sono contenute entrambe nella stessa sequenza comunicativa:

“ Ma tu credi che se non ti stimassi potrei vivere con un incapace come te?”

(Loriedo e Vella; 1991).

Livelli di osservazione

Modalità di relazione

Care eliciting behavior: comportamento particolarmente evidente ed esasperato.

Induce, nella relazione di coppia, ad una forte enfasi sulla designazione ufficiale come «paziente» del coniuge depresso e del «membro sano» nel coniuge non depresso.

Queste rigide posizioni portano alla «relazione di aiuto»

in cui uno dei due partner sembra dedicare tutte le proprie energie alle necessità di assistenza dell’altro «care giving behavior»

Livelli di osservazione

Il potere

Il potere nella relazione viene riconosciuto, senza difficoltà, al coniuge «sano» che appare come supercompetente

Unica eccezione a questo predominio è costituita dai comportamenti sintomatici del partner depresso che si dimostrano capaci di resistere a qualsiasi tentativo di controllo.

Livelli di osservazionePOTERE

Madanes: Gerarchia coniugale incongrua

Entrambi i componenti della coppia sono contemporaneamente forti e

deboli l’uno nei confronti dell’altro.

La malattia diviene per il depresso una forma di potere nella relazione

di coppia, ma è anche una palese dimostrazione della sua debolezza.

Il coniuge, d’altra parte, viene a trovarsi in una posizione di supremazia

in quanto è in grado di porgere aiuto e sostegno ma i suoi continui

fallimenti lo pongono in una situazione di impotenza/frustrazione.

Ciclo interattivo della depressione

Il tentativo di risolvere la depressione dell’altro diviene sempre più un impegno per il partner sano, che viene a vivere sentimenti di impotenza e di sconfitta; ogni insuccesso, infatti, riattiva ed esaspera ulteriormente la relazione di aiuto.

Coyne (1976) ha descritto questa situazione come “punto morto interattivo”. Si tratta di un circolo interattivo, in cui il sintomo depressivo viene a trovare la sua ragione d’essere in un contesto statico che, seppur disfunzionale, ricava il suo equilibrio attraverso la complementarietà dei ruoli.

Polarità Semantiche

Le persone con organizzazione fobica, ossessiva, depressiva etipica dei disturbi alimentari appartengano a contesticonversazionali (di regola familiari) dove dominano specificisignificati.

Sono le particolari posizioni che l’individuo e le persone perlui significative reciprocamente assumono, entro la semanticacritica, a svolgere un ruolo cruciale nella transizione dalla«normalità» alla psicopatologia.

SEMANTICA DELL’APPARTENENZA

AppartenenzaOnoreElezioneGloria

DEFINIZIONISÈ/ALTRI

InclusoDegnoElettoGratoEnergico

EsclusoIndegnoReiettoRabbiosoScarico

MOVIMENTIRELAZIONALI

EMOZIONISENSAZIONI Gioia Gratitudine Disperazione Rabbia

VALORI

La semantica dell’appartenenza: il disturbo depressivo

Problema: oscillazione bizzarra tra il livello del sé e della relazione

Si verifica un’oscillazione bizzarra tra le polarità:

� appartenere/essere indegno ed essere escluso/essere degno

Se appartengo, sono indegno; se sono escluso, sono degno

� Sé: Indegno (ma accolto) Degno (ma solo)

� Relazione : Appartenere Essere escluso

� La posizione depressiva riduce l’oscillazione valorizzando il livello di relazione (appartenenza) a danno del sé (indegnità)

� La posizione della rabbia/acting riduce l’oscillazione valorizzando il livello del sé (degnità) a danno del livello relazionale (esclusione)

Episodio: Disperazione Rabbia (acting)

Polarità Semantiche

La malinconia clinica si nutre di un insieme di emozioni e di significati costruiti nello scambio dialogico tra il depresso e le persone per lui più significative.

I significati critici che, gli studi sull’argomento riconoscono quali fattori responsabili dell’organizzazione del contesto depressivo, sono individuati nelle coppie di termini opposti come incapacità e ipercompetenza, adeguatezza e inettitudine, accettazione e perdita della relazione che danno vita ad una danza di definizioni dalla quale ciascuno ricava il senso della propria individualità.

Polarità Semantiche

L’ipotesi che il contesto conversazionale depressivo si organizzi attorno a dimensioni semantiche bipolari specifiche, negoziate nella relazione, rispetto alle quali ciascun membro è portato a prendere una posizione.

Se da un lato la trama narrativa depressiva si struttura intorno al polo negativo delle dimensioni di senso individuate (incapacità, inettitudine, indegnità), le persone in relazione con il depresso tendono a fare proprie le definizioni costruite attorno al polo positivo dei significati che occupano il campo semantico, le quali prescrivono ruoli orientati alla perfezione e alla ipercompetenza.

Polarità Semantiche

L’impoverimento del campo relazionale, che si riassume nella divisione fra “forti” e “deboli”, “capaci” e “incapaci”, “competenti” e “incompetenti”, l’impossibilità di riformulare la reciprocità conosciuta con riferimento a nuovi significati, relega i membri del contesto a una realtà dove il ruolo di “paziente” della persona depressa viene riaffermato.

Polarità Semantiche

POSIZIONE

Ricoprire una posizione in un sistema familiare comporta lo sviluppo di un insieme di capacità, abilità, punti di vista, emozioni coerenti con tale posizione

Per il soggetto alcune storie sono permesse (facili da vivere perché coerenti con la posizione), mentre altre sono proibite (difficili, in quanto contrastanti con la sua posizione) � Vincoli semantici e relazionali legati alla posizione e alla storia individuale

Polarità Semantiche

La “malattia”, con il suo corredo sintomatologico, s’impone come l’unica dimensione nella quale l’individuo depresso viene riconosciuto, la sola che consenta di entrare in relazione con gli altri.

Questa posizione assicura la possibilità di essere ascoltati, di esercitare un’influenza e quindi un certo grado di potere sugli altri: “è la vittoria dello sconfitto”.