disturbo borderline borrini III anno - idipsi.it · A) Labilità emotiva: esperienze emotive...

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borderline. DOTT.SSA ELENA BORRINI IDISPSI PARMA 17 SETTEMBRE 2016

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borderline.

DOTT.SSA ELENA BORRINI

IDISPSI PARMA 17 SETTEMBRE 2016

IL DISTURBO BORDERLINENEL DSM 5

CRITERI DIAGNOSTICI PER ILDISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITA’

A. Compromissioni significative nel funzionamento della personalità, chesi manifestano come:

1. Compromissioni significative del Sé. (A o B):

� A) Identità: marcatamente povera, poco sviluppata, con un’immagine instabile disé, spesso associata ad eccessiva autocritica; sentimenti cronici di vuoto, statidissociativi sotto stress.

� B) Auto-direzionalità: instabilità negli obiettivi e difficoltà a formulare e mantenereaspirazioni, valori, piani di carriera.

2. Compromissioni nel funzionamento interpersonale (A o B):

� A) Empatia: compromissione della capacità di riconoscere i sentimenti e i bisognidegli altri associati alla tendenza a sentirsi facilmente offesi o insultati senza avereidea di motivi alternativi che spiegherebbero il comportamento degli altri.

� B) Intimità: rapporti stretti e intensi, instabili e conflittuali. Il tema centrale è il timoredell’abbandono, associato all’idea che degli altri non ci si possa fidare e prima o poiverranno maltrattati, trascurati o abbandonati. I rapporti stretti sono spesso vissuti incondizioni estreme di idealizzazione e svalutazione continua ed alternata.

3. Patologiche caratteristiche di personalità nei settori seguenti:

1. Affettività negativa, caratterizzata da:

� A) Labilità emotiva: esperienze emotive instabili e frequenti cambiamenti di umore, emozioni chepossono essere molto intense, e/o sproporzionate agli eventi e circostanze.

� B) Ansia: intense sensazioni di nervosismo, tensione o panico, spesso in reazione alle sollecitazioniinterpersonali; preoccupazioni relative agli effetti negativi delle passate esperienze spiacevoli epaura per le future esperienze negative; sensazione di paura, apprensione, o sentirsi minacciatida incertezza; timori di disgregazione o perdita del controllo.

� C) Insicurezza/Separazione: timori di rifiuto e / o separazione da parte di altre personesignificative, associata a preoccupazione per la propria dipendenza che sentono comeeccessiva e temono di perdere completamente l’autonomia.

� D) Depressione: frequenti sentimenti di essere giù, infelice, senza speranza. I pazienti borderlinefaticano ad uscire dagli stati d’animo negativi; sono pessimisti sul futuro, preda di vergognapervasiva, senso di inferiorità, pensieri di suicidio e comportamento suicidario.

2. Disinibizione, caratterizzata da:

� A) Impulsività: agiscono sotto l’impulso del momento in risposta a stimoli immediati, senza unpiano e non tenendo conto dei risultati; difficoltà a stabilire una gerarchia di priorità ecomportamento autolesionista sotto stress emotivo.

� B) Assunzione di rischi: coinvolgimento in attività pericolose, rischiose e potenzialmente dannose,senza preoccupazioni per le conseguenze, per i propri limiti e negazione dell’esistenza delpericolo personale.

3. Antagonismo, caratterizzato da:

� A) Ostilità: persistenti sentimenti di rabbia, o irritabilità in risposta alle offese e insulti.

IL MODELLO DI KERNBERG

Secondo Kernberg ci sono tre possibili livelli di organizzazione dipersonalità: psicotico, borderline e nevrotico.

Le “organizzazioni di personalità” non vanno intese come precisiquadri sintomatologici, ma come distinzioni psicostrutturali checaratterizzano una modalità di funzionamento intrapsichicostabile e posso essere identificate, secondo Kernberg, inriferimento a specifici parametri quali:

� 1. il grado di integrazione o dispersione dell’identità;

� 2. i meccanismi di difesa utilizzati;

� 3. la capacità di esame della realtà.

Secondo Kernberg il paziente con DPB (disturbo dipersonalità borderline) spesso ha avuto esperienza di unaprecoce separazione o perdita della figura genitoriale,oltre ad aver spesso vissuto altre situazioni familiari comealta conflittualità, abusi psicologici, fisici e/o sessuali.

Per Kernberg una personalità organizzata a livelloborderline è dunque caratterizzata da:

�a. utilizzo abituale di meccanismi di difesa primitivi, centratisulla scissione;

�b. diffusione di identità;

�c. generale mantenimento dell’esame di realtà.

Il soggetto borderline è caratterizzato da un’identità diffusa, rappresentata dalfatto che gli aspetti contraddittori del Sé e degli altri significativi sono tenutiseparati; inoltre l’immagine e la percezione di Sé appaiono instabili e soggettea frequenti fluttuazioni.

Il funzionamento dell’Io è intermittente, discontinuo e caratterizzato da unanotevole debolezza che si evince dall’incapacità di controllare l’angoscia e gliimpulsi.

I meccanismi di difesa sono prevalentemente arcaici (scissione, proiezione,idealizzazione e svalutazione, negazione, identificazione proiettiva).

L’esame di realtà è tendenzialmente intatto, infatti il soggetto sa differenziare Sée non Sé, distinguere le origini intrapsichiche da quelle esterne degli stimoli edelle percezioni e mostra la capacità di valutare in modo realistico, ossia nelquadro delle comuni norme sociali, il proprio modo di sentire, pensare ecomportarsi.

MECCANISMI DI DIFESA NEL FUNZIONAMENTO BORDERLINE

� SCISSIONE: processo che tiene separati aspetti opposti di uno stesso oggetto, per cui quell’oggetto vienevissuto alternativamente come «tutto buono-tutto cattivo», «tutto bello-tutto brutto». Ad esempio, io sonoarrabbiato, ma proietto la mia rabbia sull’altro, come se lui fosse l’arrabbiato, ma dopo di ciò io non micalmo, ma continuo a sentirmi arrabbiato e questa volta come conseguenza della presunta rabbia altruidalla quale dovrò tutelarmi (rimango, perciò, arrabbiato e, in più, impaurito).

� NEGAZIONE MASSICCIA: aspetti della realtà esterna sono negati, come se non ci fossero più. Kernbergspiega che nella personalità borderline questo diniego denota l’incapacità di tenere insieme due aspettiche hanno connotazioni emotive contraddittorie fra loro. Ad esempio, un avvenimento disturbante opotenzialmente destabilizzante, viene escluso dalla consapevolezza e la persona giunge a comportarsicome se (ma perfino ad affermare che) quel fatto non fosse nemmeno accaduto.

� ONNIPOTENZA: oscillazione tra il bisogno di instaurare in certi momenti un rapporto esigente, assoluto con unoggetto magico idealizzato e comportamenti che tradiscono un profondo senso di onnipotenza magica inse stessi con attivazione di stati dell’Io che contengono rappresentazioni onnipotenti, grandiose, gonfiate disé.

� SVALUTAZIONE: La svalutazione degli oggetti esterni è corollario dell’onnipotenza: se l’oggetto esterno nonpuò fornire soddisfazione o protezione, ad esso vengono attribuite caratteristiche esageratamente negativee viene abbandonato.

� IDENTIFICAZIONE PROIETTIVA: difesa complessa caratterizzata dal fatto che aspetti propri vengonodisconosciuti e attribuiti a qualcun altro. Alla base del processo di identificazione proiettiva è presente ildesiderio inconscio di sbarazzarsi di una parte di sé e di metterla violentemente dentro a qualcun altro.

LA TEORIA DELL’ATTACCAMENTO

Il bambino con stile di attaccamento insicuro ansioso ambivalente sperimenta che lafigura di attaccamento è imprevedibile e dubita che sia disponibile a rispondere aduna richiesta d’aiuto quindi tenta di mantenere un contatto strettissimo, rinunciandoa qualsiasi tentativo di esplorare l’ambiente circostante muovendosi soltanto nelnoto, da cui sia bandita ogni novità.

Per questo motivo l’esplorazione del mondo è incerta, esitante, connotata da ansiaed il bambino è incline all’angoscia da separazione. Questo stile è promosso da uncaregiver che è disponibile in alcune occasioni ma non in altre e da frequentiseparazioni, se non addirittura da minacce di abbandono, usate come mezzocoercitivo.

I tratti che maggiormente caratterizzano questo stile sono:

� insicurezza nell’esplorazione del mondo

� convinzione di non essere amabile

� incapacità di sopportare distacchi prolungati

� ansia di abbandono

� sfiducia nelle proprie capacità e fiducia nelle capacità degli altri

Gunderson (2010) sostiene che pattern tipici della patologiaborderline come paura in relazione alla necessità di dipendenza,terrore dell’abbandono, o costante monitoraggio della distanzadella figura d’attaccamento possono rappresentare delle variantiadulte del comportamento osservato in bambini che presentavanoattaccamento insicuro.

Altri autori hanno osservato che i soggetti borderline hanno unmodello operativo interno caratterizzato da un attaccamentodisorganizzato (Liotti).

LE TEORIE COGNITIVISTE

Bateman e Fonagy hanno avanzato l’ipotesi che il BPD possa esserecompreso nei termini di un’assenza o una compromissione dellaMENTALIZZAZIONE, una forma di attività mentale immaginativa,rappresentazionale e preconscia definita come la capacità diconcepire se stessi e gli altri come esseri dotati di pensieri, credenze,desideri e sentimenti, nonché di comprendere e spiegare ilcomportamento in termini di stati mentali intenzionali.

Riconoscere un fallimento della mentalizzazione e incrementare iprocessi riflessivi nel paziente divengono quindi nuclei centrali deltrattamento terapeutico, al fine di stimolare un progressivo recuperodi tale capacità.

TEORIA DEL DEFICIT METACOGNITIVO

La nascita del Sé psicologico e l’acquisizione della capacità dimentalizzare richiedono la presenza di una figura di attaccamento(caregiver) che scopre la mente del bambino, e quindi la suasoggettività, restituendogli una rappresentazione dei suoi stati mentaliche possa essere internalizzata, consentendo una modulazionedell’espressione affettiva e la creazione del senso di sé.

Più precisamente, secondo la teoria del rispecchiamento affettivogenitoriale, incontrando il comportamento di accudimento dellamadre di fronte all’espressione di un proprio stato interno, ad esempioansia o disagio, il neonato è in grado di interiorizzare l’espressioneempatica della madre, sviluppando una rappresentazione secondariadel proprio stato emozionale.

Se la rappresentazione del genitore della realtà interna del bambino è sufficientementechiara ed accentuata da consentire al bambino di riconoscerla, e insiemesufficientemente giocosa da non sopraffare il bambino con la sua realtà, questi potràutilizzarla come seme per il proprio pensiero simbolico. Per creare una realtà psichicapienamente mentalizzante, il bambino ha quindi bisogno di sperimentare ripetutamentetre cose:

� i suoi comuni pensieri e sentimenti;

� questi stessi pensieri e sentimenti rappresentati (pensati) nella mente dell’oggetto (caregiver);

� la cornice rappresentata dalla normale prospettiva orientata alla realtà di un adulto.

Tale cornice è una parte essenziale del modello: per comprendere la psicopatogenesidel BPD, in particolare in relazione al fallimento della mentalizzazione, è fondamentalecomprendere come per uno sviluppo normale sia necessario che il bambino facciaesperienza di una mente che abbia in mente la sua propria mente, consentendoglil’accesso a modalità rappresentazionali che andranno a definire il nucleofondamentale del proprio senso di Sé in via di sviluppo, fino a divenire egli stessocapace di assumere una posizione mentalizzante, una volta interiorizzato il processo.

TEORIA DEL DEFICIT DEL SISTEMA DI REGOLAZIONE

Per Marsha Linehan afferma che il nucleo del Disturbo Borderline di Personalità consiste in ungrave deficit del sistema di regolazione delle emozioni.

A causa di tale deficit, tutte le emozioni tendono a manifestarsi con eccessiva intensità, sianell’esperienza soggettiva che nel comportamento e nella comunicazione. Si spiegano così,secondo il modello di Linehan, la rabbia immotivata ed intensa, le oscillazioni rapide dell’umore,l’intensità caotica delle relazioni affettive, la paura esagerata di fronte alla possibilità di essereabbandonati, e l’incapacità di controllare gli impulsi emotivi che può arrivare fino aicomportamenti autolesivi. Nel tentativo di ridurre l’esperienza penosamente intensa e caoticadelle emozioni, la paziente borderline può far ricorso alle droghe, all’alcool o alle abbuffate dicibo, oppure può riuscire ad inibire totalmente, in alcuni momenti, l’intera esperienza delleemozioni, con la conseguenza di sperimentare inquietanti sensazioni di vuoto e diannichilimento (Linehan, 1993a, 1993b).

Secondo la teoria di Linehan, il deficit del sistema di regolazione delle emozioni è causatodall’interazione fra variabili legate al temperamento, che comportano una risposta emotivaparticolarmente intensa e rapida (vulnerabilità emotiva), e variabili legate all’apprendimentosociale del valore e del significato delle emozioni.

ATTACCAMENTO DISORGANIZZATO E RAPPRESENTAZIONE DEL SE’ NON INTEGRATA

Secondo Liotti la chiave per comprendere il disturbo Borderline sta nello stilerappresentativo di sé contraddittorio e non integrato che caratterizza sia il pazienteborderline (secondo Kernberg) sia il soggetto con attaccamento disorganizzato.

«L’esperienza di essere accudito da un genitore frightened/frightening si riflette in unatendenza a costruire rappresentazioni di sé-con-l’altro nell’attaccamento che sonomolteplici e reciprocamente incompatibili, mutando continuamente fra le polaritàrappresentative drammatiche del "salvatore", del "persecutore" e della "vittima" (Liotti,1995, 1999a, 1999b)»

Secondo Liotti il bambino con attaccamento disorganizzato, proprio perché cresciutoin un ambiente traumatizzante, caratterizzato da una paura senza soluzione, tenderàad avere rappresentazioni mentali drammatiche, dissociate, non integrabili di sé e deglialtri ogni volta che si attivi in lui il sistema motivazionale dell’attaccamento.

Tale attivazione si produce inevitabilmente ogni volta che il paziente si viene a trovarein una situazione di pericolo, provando disagio e vulnerabilità. Quando esso si attivaporterà ad interazioni emotivamente molto intense e anche dolorose proprio verso lapersona a cui si chiede conforto e questo proprio a causa del triangolodrammatico che caratterizza i MOI dell’attaccamento disorganizzato; inoltre puòportare a sperimentare terrorizzanti esperienze dissociative (sensazioni di annichilimento,stati alterati di coscienza) proprio per l’incapacità di gestire queste rappresentazionicosì inconciliabili e opposte dei MOI disorganizzati.

Nello sforzo di trovare un modo per rimettere ordine in questo caos interno, di trovareuna strategia per far fronte a questa situazione ecco comparire le abbuffate di cibo,l’uso di alcool e di droghe o la messa in atto di comportamenti e gesti pericolosi per sestessi e gli altri.

LA PROSPETTIVA SISTEMICA

L’OCEANO BORDERLINECancrini sostiene che il funzionamento borderline sia uno deifunzionamenti possibili della mente umana e corrisponde, per tutti, auna tappa fondamentale dello sviluppo psichico. Dipende dalsuperamento di una soglia di attivazione, diversa da persona apersona (e nel tempo diversa anche per la stessa persona), il cuivalore iniziale si stabilisce al termine di un percorso evolutivo che vaavanti a lungo nel corso dell’infanzia. Tale soglia di attivazione èparticolarmente bassa nelle persone che presentano clinicamenteun disturbo di personalità ed è un indice preciso, quando è più alta,della maturità e dell’affidabilità di una persona. Essa però non è fissa,oscilla di continuo in rapporto alle difficoltà proposte dalla vita. Ilfunzionamento borderline può quindi regredire in determinatesituazioni o fasi della vita, oppure aumentare di pervasività (adesempio a causa di lutti e traumi).

LA COPPIA BORDERLINE

Secondo Koch e Ingram (1985) spesso il paziente borderline nonarriva in psicoterapia da adolescente con problema di svincolo, mapiù tardi, come membro di una coppia.

Il paziente può essere incapace di considerare il coniuge unapersona separata. Egli considera solo i propri desideri, e mai quellidel coniuge. Egli interpreta il fallimento del coniuge, nel dare rispostaai suoi desideri, come un rifiuto. Anche se appare più sano, anche ilconiuge di solito non è affatto completamente differenziato. Tra idue membri della coppia si instaura una difficile battaglia per ladefinizione dei confini e degli spazi personali.

LA FAMIGLIA BORDERLINE

Minuchin ha parlato di famiglie invischiate per indicare famiglie daiconfini confusi e dai ruoli indifferenziati, caratteristiche spessoriscontrabili nelle famiglie narrate dai pazienti borderline.

RICERCHE

L’EMPATIA NEI SOGGETTI BORDERLINE

Recenti ricerche (Guttman and Laporte, 2000; Lynch et al., 2006)evidenziano che nel disturbo borderline vi sarebbe una risonanzaesagerata e iperaffettiva con lo stato mentale dell’altro, determinatada una dissociazione tra le componenti affettive e cognitivedell’empatia.

http://www.stateofmind.it/2015/07/empatia-disturbo-borderline/

Un gruppo di ricercatori (Frick C et al., 2012, articolo pubblicato sullarivista PLOSone) ha sottoposto a risonanza magnetica funzionaledell’encefalo (fRMN) soggetti borderline e normali, durantel’effettuazione di un test denominato “Read Mind in the Eyes Task”, inbreve RMET.

I soggetti affetti da BPD sono stati in grado di discriminare meglio epiù velocemente gli affetti alla base degli sguardi presentati durantela prova. La maggiore sensibilità di questi soggetti ha avuto la suacorrispondenza a livello neurofisiologico (rilevata con la risonanzamagnetica funzionale).

TRAUMI, EMPATIA E IPERVIGILANZA

L’alta frequenza con la quale vengono riscontrati, nella storia personale dei pazienti BPD, importantitraumi nelle relazioni interpersonali potrebbe spiegare, almeno in parte, il radicamento delleaspettative negative rispetto ai rapporti umani che connota questi soggetti. Esse influenzano i vissutie il comportamento del soggetto interferendo con le sue percezioni, reazioni emotive edelaborazioni cognitive riferite a episodi significativi d’interazione con l’altro. Tali aspettative tendonoa manifestarsi con maggiore evidenza proprio nei rapporti caratterizzati da un grado maggiored’intimità e affettività.

L’ipervigilanza nei riguardi degli stimoli sociali e la capacità di discriminare lo stato affettivodell’altro potrebbero svilupparsi gradualmente come un tentativo di adattarsi al cronico senso divulnerabilità e di minaccia vissuto nelle relazioni interpersonali. La vigilanza sembra offrire unamaggiore sensazione di controllo e potrebbe anticipare la lettura d’intenzioni malevole da partedell’altro; dall’altro lato della medaglia, tuttavia, il colore e il segno di tali aspettative potrebberendere tendenziose (specialmente in condizioni di stress) le letture del significato delcomportamento altrui, spingendo a interpretare gesti neutrali, o addirittura benevoli, comeaggressivi o ingannevoli.

http://www.medicitalia.it/blog/psichiatria/4238-disturbo-borderline-lettura-mente.html