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LES ETATS DÉPRESSIFS DE LA PERSONNE AGÉE A DOMICILE ET EN INSTITUTION

Dr Michel BENOIT Clinique de Psychiatrie et de Psychologie Médicale Pole des Neurosciences cliniques CHU de NICE

Capacité Gérontologie Toulouse 2.04.15

ÉPIDÉMIOLOGIE

¢ Chiffres variables++ �  Critères choisis, type d’évaluation, les tranches

d ’âge, �  lieu d ’exploration �  Chronicité et récurrence+ fréquente chez personne

âgée

¢  15-35 % des sujets âgés: symptômes dépressifs (MG) �  Souvent temporaires �  Comorbidité somatique ou plainte somatique au

premier plan �  Contexte socio-familial

ÉPIDÉMIOLOGIE

¢ Etats anxieux

¢ Etats dépressifs �  4-8% : état dépressif caractérisé (x2 à l’hôpital ou en

institution) �  10% : état sub-dépressif chronique �  En population générale, 40 % des dépressions sont

identifiées, seulement 10-15 % après 65 ans

PRÉVALENCE DE DÉPRESSION CHEZ LES PERSONNES ÂGÉES

1. Gallo & Lebowitz. Psychiatric Services 1999; 50: 1158–1166; 2. Djernes. Acta Psychiatr Scand 2006; 113: 372–387; ���3. Friedman et al. Am J Geriatr Psychiatry 2007; 15: 28–41; 4. Zung et al. J Fam Pract 1993; 37 (4): 337–344

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Population gén.1,2 MG 3,4 Institution 2

Pré

vale

nce

(%)

Dépression majeure Dépression mineure

5%

15%

10%

20%

15–30%

25–40%

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INCIDENCE DÉPRESSION DE LA PERSONNE ÂGÉE

Palson SP : The incidence of first-onset depression in a population followed from the age of 70 to 85. Psychol Med 2001;31: 1159-1168

DÉPISTAGE INSUFFISANT CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE

Cole, MG, Yaffe, MJ. Pathway to psychiatric care of the elderly with depression. Int J of Geriatr Psychiatry 1996; 11: 157‑161.

FACTEURS DE RISQUE

¢ L ’âge n’est pas un facteur de risque ! ¢ Socio-familiaux: isolement (post-retraite,

veuvage), inactivité, problèmes financiers, changements de cadre de vie (chez « jeunes » âgés) �  Fonction de la qualité antérieure des échanges �  Carences en relations intimes ou de confiance, �  Niveau éducatif faible

¢ Perte d’autonomie: handicaps physiques réels ou ressentis, peurs des chutes (surtout après 80 ans)

¢ Traits antérieurs de personnalité

FACTEURS DE RISQUE (2)

¢ Facteurs organiques cérébraux �  50% des AVC sont dépressifs (frontaux G+) �  « Dépressions vasculaires »

¢  Insuffisance vasculaire cérébrale, leucoaraïose et hyperintensités SB

¢  Apathie souvent associée: perte motivation, intérêt, initiative

�  Dysthyroïdies �  Parkinson �  Dénutrition, carence folates, B12 �  Médicaments éventuellement dépressogènes:

bétabloqueurs, anti HTA centraux, neuroleptiques, cimétidine, antihistaminiques.

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INFLUENCE DES FACTEURS DE PERSONNALITÉ

¢  Dimension « Purpose in life »: aptitude à donner du sens à ses expériences, à intentionnalité et à recherche de buts

Low P.i.l.

High P.i.l.

Boyle PA et al. Am J Geriatr Psychiatry 2010. 18(12):1093-1102 d’après Fiske, A. et al. Annu Rev Clin Psychol, 2009. 5: 363-89

Faible taux de renforcements

positifs

Pensées auto-critiques

Ruminations

Dépression

Retrait Résignation « Apathie »

Anxiété

?Vulnérabilités pré-existantes

ex: style cognitif, personnalité)

Evènements de vie stressants Perte des rôles

sociaux

Changements perçus de santé,

de capacités physiques et

cognitives

Limitation activités orientées vers but

CLINIQUE CHEZ LA PERSONNE AGÉE

¢ En apparence moins franche, trop souvent mise sur le vieillissement normal

¢ Signes somatiques de dépression souvent au premier plan

¢ Plaintes somatiques dans 2/3 des cas (digestives, ostéo-articulaires, cardiovasculaires) … hypocondrie

¢ Alexithymie et émoussement affectif, moindre propension à demander la prise en charge

¢ Tabous liés à la psychiatrie chez le sujet âgé

CLINIQUE CHEZ LA PERSONNE AGÉE

¢ Ralentissement psychomoteur ("fatigue") ¢ Tristesse ressentie, mais moins exprimée (parfois

déni). ¢  Indifférence aux événements agréables

(anhédonie), plus fort ressenti des évènements funestes

¢ Perte d ’estime de soi, ¢ Sentiment d’inutilité, de culpabilité/entourage

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CLINIQUE CHEZ LA PERSONNE AGÉE

¢ Anxiété importante, agitée. Phobies de sortir, dépendance/ entourage

¢ Troubles caractériels: irritabilité, parfois hostilité, agressivité

¢ Troubles cognitifs ++, avec plainte mnésique, troubles attention-concentration, parfois d ’allure démentielle �  Diag diff: démence débutante, mais facteur de risque

important

CLINIQUE (NON SPÉCIFIQUES)

¢ Sommeil réduit, avec réveil matinal précoce ¢ Perte d'appétit, ou déséquilibre alimentaire ¢ Symptômes délirants (persécution, culpabilité,

jalousie, préjudice) ¢ Attention aux signes de gravité:

�  Culpabilité, auto-accusation, idées d'indignité �  Sentiment d'incurabilité �  Idées de ruine, "d'être dans le besoin » �  Idées suicidaires, rarement formulées

RISQUES EVOLUTIFS

¢ Suicide �  Risque croissant avec l'âge (23/100000 après 75 ans) �  Forte létalité (procédés violents, préparation,

détermination, faible communication de l’intention, fragilité de l'organisme).

�  2 à 3 hommes / 1 femme �  Secondaire à état dépressif dans 80 % des cas,

surtout si affection organique concomitante (35 % chez adulte jeune).

0

20

40

60

80

100

120

140

5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+

M F

TAUX DE DÉCÈS PAR SUICIDE EN France (/100 000 HABITANTS (DRESS)

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THÉORIE INTERPERSONNELLE APPLIQUÉE AU SUICIDE DE LA PERSONNE ÂGÉE

Van Orden K, Conwell Y. Curr Psychiatry Rep. 2011 Jun;13(3):234-41.

NIVEAUX D’INTERVENTION / RISQUE DE SUICIDE

¢  1. Coopération avec MG pour la connaissance et la capacité de détection du risque suicidaire

¢  2. Campagnes d’information du public pour améliorer attitudes / dépression et faciliter recherche d’aide

¢  3. Formation d’acteurs communautaires et de sentinelles à la détection de dépression et risques suicidaires ++

¢  4. Services pour faciliter aux personnes à haut risque l’accès à une aide professionnelle

¢  5. Restriction de l’accès à des moyens létaux de suicide ¢  6. Amélioration de l’accès aux soins

Van der Feltz-Cornelis CM et al. Crisis 2011; Vol. 32(6):319–333

RISQUES EVOLUTIFS (2)

¢  Syndrome de glissement �  AEG ++, déshydratation, I rénale �  Triade évocatrice

¢  Perte d’appétit puis refus alimentaire ¢  asthénie majeure puis refus de se lever ¢  Désinvestissent de l ’entourage puis refus de communiquer

�  Faible intensité apparente de l ’humeur dépressive, de l ’anxiété, de l ’idéation suicidaire

�  Très mauvais pronostic en l ’absence de traitement

RISQUES EVOLUTIFS (3)

¢ Aggravation somatique �  Augmentation durée de séjour hospitalier, mortalité

précoce �  Augmentation consommation médicale (x 2)

¢  75% des sur-consommateurs ont s. dépressifs ¢  Nombre de prescriptions plus élevé

¢ Mauvais fonctionnement social �  Baisse ressentie de la qualité de vie �  Au max. rupture sociale

¢  Isolement aggrave et chronicise la dépression ¢  S. de Diogène, svt en couple

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DÉPRESSION <->DÉFICITS COGNITIFS

¢ Liens complexes �  Troubles cognitifs fréquents chez sujets âgés

dépressifs, plus que chez sujets jeunes �  Fréquence de signes dépressifs dans démences �  Pronostic évolutif de la dépression tardive réputé

défavorable

RELATIONS DÉPRESSION-DÉMENCE

Présentation Trouble organique

+/- déficit neuropsycho

Trouble thymique

I: Pseudo-démence dépressive

« démence » - ++

II: Syndrome démentiel de la dépression

« dépression » +/- +

III: Pseudo-dépression démentielle

« dépression » ++ -

IV: Syndrome dépressif de la démence

« démence » ++ +

Feinberg et Goodman, J Clin Psychiatry, 1984

1. DÉPRESSION --> DÉTÉRIORATION?

¢ Relations chronologiques observables ¢ Dépression, surtout si sévère

�  prodrome de démence ? �  facteur ou co-facteur de risque de démence ?

¢ Type de trouble dépressif �  Les dépressions d’apparition tardive sont-elles plus à

risque? �  Les dépressions avec déficit cognitif sont-elles plus à

risque (pseudo-démences dépressives) �  Est-ce la sévérité de la dépression ou sa récurrence

qui est à risque?

EX: PROFIL ÉVOLUTIF DE LA DÉPRESSION

Pas de dépression

Dépression sévère

(épisodique)

Dépression sévère

(chronique)

% de patients avec MMSE < 26 après 4 ans de suivi

2,9 2 7,5**

Risque MMSE < 26 (OR (95% IC)

1 0,76 (0,17-3,41)

3,21 (1,21-8,52)

Paterniti et al, BJP, 2002 ** p<0,005

N= 775

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PRONOSTIC COGNITIF DE LA DÉPRESSION

¢ Mauvais pronostic si: �  Faible niveau cognitif de départ, niveau éducatif (+/-) �  Sévérité de la dépression �  Mauvaise qualité des rémissions de dépression �  Formes à début tardif �  Anomalies cérébrales (structurales et/ou

fonctionnelles) �  Facteurs de risque vasculaire (« Dépression

vasculaire »)

INTÉRÊT PRATIQUE

¢ Mieux connaître �  Le risque cognitif de la dépression �  Les profils cliniques et évolutifs de dépression à

risque �  Les facteurs de vulnérabilité

¢ Ne pas négliger la dépression isolée ou récidivante du sujet âgé �  Traitement précoce et soutenu �  Surveillance de l’état cognitif

TRAITEMENT DÉPRESSION PERSONNE ÂGÉE: ÉTAT DES LIEUX

❖  > 40% des symptômes de dépression méconnus ❖  43 % dose à peu près adaptée, ❖  11 % surdosage, 35 % sous-dosages ❖  19,3% durée trop brève de traitement ❖  Compliance mauvaise, perte de motivation

■  Mauvaise prise du traitement dans un tiers des cas ■  50 % des orientés vers psychiatre n’iraient pas

Wang et al. J Clin Psychopharmacol. 2005

PRISE EN CHARGE

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ETAPES DU TRAITEMENT:

❖  1. Pré-traitement: Est-ce une dépression ? ■  Notion d’ATCD similaires, de facteur précipitant ■  Contexte à risque ■  Signes d’appel ■  Dépister ++ (auto-évaluations)

¢  Mini-GDS ¢  Questions du DSM (MINI)

¢  Au cours des deux dernières semaines, vous êtes-vous senti(e) triste, cafardeux(se), déprimé(e), la plupart du temps au cours de la journée, et ce, presque tous les jours ?

¢  Au cours des deux dernières semaines, aviez-vous presque tout le temps le sentiment de n’avoir plus goût à rien, d’avoir perdu l’intérêt ou le plaisir pour les choses qui vous plaisent habituellement ?

¢  Et/ou NPI dépression si déficits cognitifs ■  Souffrance et handicap ■  Notion de durée d’évolution

Penser toujours à la dépression et notamment en cas de :

ARBRE DÉCISIONNEL

CONTEXTE À RISQUE SIGNES D’APPEL DE DÉPRESSION

REP

ÉRA

GE

DIA

GN

OST

ICTR

AIT

EMEN

TR

ÉÉVA

LUAT

ION

PAS DE NOTION DE DÉMENCE SÉVÈRE NOTION DE DÉMENCE SÉVÈRE

BILAN PRÉ-THÉRAPEUTIQUE- Traitements antérieurs et traitements en cours- Effets indésirables prévisibles- Interactions médicamenteuses- Effets symptomatiques souhaités

Recoursau spécialiste

et/ouhospitalisation

Dépression possible

Mini GDS ou GDSInventaire Apathie NPI

Confirmation diagnostique- Recherche d’autres signes dépressifs- Contexte et période de survenue- Recherche de facteurs favorisantsÉvaluation du niveau cognitif (MMSE)

SYNDROME DÉPRESSIF CONFIRMÉ (DSM-IV)

Réévaluation périodique

TRAITEMENT SPÉCIFIQUEDES COMORBIDITÉS

RÉÉVALUATION PÉRIODIQUEau moins hebdomadaire au début

POURSUITE DU TRAITEMENT- Améliorer la qualité de la rémission - Prévenir les rechutes et les récidives

TRAITEMENT DE LA DÉPRESSION

Réaction non pathologique

à un facteur de stress récent

Pas de dépression

Personnel- Pathologie somatique- Dépendance physique- Antécédents de dépression

ou d’alcoolisme- Alcoolisme- Pertes, traumatismes

Environnement- Entrée en institution- Faible soutien social - Précarité

Physiques- Ralentissement - Asthénie- Plaintes somatiques- Troubles du sommeil- Anorexie

Cognitifs- Plainte mnésique- Déficit de l’attention/

concentration

Psychiques- Tristesse apparente- Troubles du caractère- Anxiété- Délire

Recherche de pathologies associées- Pathologie démentielle- Autres comorbidités- Iatrogénie

Traitement antidépresseur- Choix du médicament- Posologie progressive- Durée du traitement

Traitement non pharmacologique- Soutien psychologique- Implication de l’entourage- Travail sur l’adhésion au traitement

Évolution symptomatique

Tolérance Risque iatrogénique

Évolution fonctionnelle

Recherche de signes de gravité- Évaluation de la sévérité de la dépression- Évaluation du retentissement fonctionnel- Symptômes mélancoliques ou psychotiques- Risque, urgence et dangerosité suicidaires

Mobiqual, 2007, 2012

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GERIATRIC DEPRESSION SCALE

Marin et al, 1990, 1993 Starkstein et al 1995..

RECHERCHER APATHIE = DÉFICIT DE MOTIVATION

¢ Déficit de comportements volontaires (dirigés vers un but) �  Diminution d’initiative, de volonté d’agir �  Diminution d’intérêt, de productivité �  Diminution des réponses affectives à des évènements (+ ou -)

¢ Lié à baisse de motivation non reliée directement : �  A un déficit moteur �  A une diminution du niveau de conscience �  A un déficit cognitif �  Non explicable par une détresse émotionnelle

Apathie Dépression

•  Démotivation •  Indifférence •  Non persévérance •  Emoussement affectif •  Retrait social

•  Perte intérêt (+/-) •  Manque d’initiation •  Manque d’engagement •  Ralentissement (+/-) •  Fatigue / somnolence •  Asthénie •  Anosognosie (+/-)

•  Humeur triste •  Perte d’espoir •  Culpabilité •  Pessimisme •  Suicidalité •  Tr. Sommeil •  Anorexie

Adapté de Boyle PA et al, Dement Geriatr Cogn Disord, 2004 Landes AM et al. J Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 2005.

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COMPOSANTE APATHIQUE DE LA DÉPRESSION EVALUATIONS

❖  Confirmer selon le besoin auto-évaluation par hétéro-évaluations ■  Hamilton ■  MADRS ■  Cornell

■  Evaluer évolution chronologique

ÉCHELLE DE DÉPRESSION DE MONTGOMERY ���ET ASBERG (M.A.D.R.S.)

ÉCHELLE DE DÉPRESSION DE MONTGOMERY ���ET ASBERG (M.A.D.R.S.)

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FACTEURS CHRONOLOGIQUES

¢ Symptômes anxieux et thymiques prévalents à moments-clés (annonce maladie, changements lieux de vie, pathologies intercurrentes)

¢ Tendance à décroissance symptômes dépressifs et à aggravation symptômes négatifs

¢ Faible corrélation entre symptômes dépressifs et négatifs, et entre eux et les troubles cognitifs

¢ Apathie peut avoir évolution biphasique �  isolée en début de maladie liée au vieillissement �  puis associée à autres symptômes psycho-

comportementaux et déficits cognitifs

ETAPES DU TRAITEMENT:

❖  2. Faut t-il l’hospitaliser ? Ou demander un avis spécialisé ? ■  Risque, urgence ou dangerosité suicidaire (ou

dénutrition ++) ■  Intensité des symptômes ■  Mauvaise qualité du support socio-familial

FACTEURS DE RISQUE DE SUICIDE Facteurs de risque tertiaires

–  Sexe masculin –  Grand âge –  Périodes symboliques

Facteurs de risque secondaires –  Deuil –  Isolement relationnel et familial –  Conflits familiaux –  Maladies physiques, perte d’autonomie –  Evènements sévères ou stressants –  Institutionnalisation

Facteurs de risque primaires –  Troubles psychiatriques antérieurs –  ATCD suicidaires –  Intention suicidaire, désespoir –  Addisctions, polymédications, mauvaise

gestion des traitements..

Facteurs protecteurs –  Sentiment de

responsabilité / famille, conjoint

–  Crainte de désapprobation sociale

–  Stratégies d ’adaptation –  Peur de la mort –  Références morales et

religieuses –  Relation d’aide, alliance

dans les soins

Passage à l ’acte

d ’après M. Walter, Conf. consensus crise suicidaire, 2000

ETAPES DU TRAITEMENT:

❖  3. Quel traitement ? ■  1er critère: effets secondaires (âge) ■  2ème critère: effets thérapeutiques

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RECOMMANDATIONS AFSSAPS 2006

•  Sauf cas particuliers, les ISRS, les IRSNa et les antidépresseurs de la classe « autres antidépresseurs » sont préférentiellement prescrits en première intention en raison de leur meilleure tolérance, et de leur faible risque d’interactions médicamenteuses. Un traitement par imipraminique ne doit pas être utilisé en première intention et n’est indiqué qu’exceptionnellement après 75 ans

•  Chez le sujet âgé de plus de 70 ans, la posologie initiale recommandée, en particulier imipraminiques, est en général la moitié de celle recommandée chez l’adulte

TRAITEMENT

¢  Instauration du traitement �  ISRS en première intention, ou AD mixte (IRSNa -

5HT et NA) non tricyclique, ou IMAO sélectif �  Augmentation progressive chez le sujet âgé �  Surveillance plus étroite dans la 1ère semaine

(visites, anxiolytiques parfois au début) �  Eviter les associations �  Prise en charge de l ’entourage

TTT AD EN AIGU

¢  « Start low, go slow, but go high ! »

INHIBITEURS DE LA RECAPTURE DE LA SÉROTONINE

❖  Arguments et indications : ■  action antidépressive, anxiolytique ■  action anti -impulsivité, -irritabilité, -hostilité ■  intérêt / agressivité et agitation “durables”, désinhibition

(sexuelle) et/ou alimentaire ■  stéréotypies (fluvoxamine) et DFT (sertraline), agitation

verbale (cris…) ■  obsessions (fluoxetine) ■  symptômes psychotiques

❖  Produits : ■  citalopram (Séropram®), escitalopram (Séroplex®) ■  fluoxétine (Prozac®) ■  fluvoxamine (Floxyfral®) ■  paroxétine (Deroxat®, Divarius®) ■  sertraline (Zoloft®)

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INHIBITEURS DE LA RECAPTURE DE 5-HT ET NA (IRSNA) ❖  Arguments et indications :

■  action antidépressive, stimulante ■  intérêt en particulier dans dépressions ralenties et/ou sévères

et/ou conative ❖  Produits :

■  venlafaxine (Effexor®) ■  duloxétine (Cymbalta®) ■  milnacipran (Ixel®)

RIMA (INHIBITEUR RÉVERSIBLE DE LA MAO A)

❖  Arguments : ■  triaminergique, sélectif, réversible ■  stimulant, effet « éveillant » ■  effet promnésiant

❖  Produit : ■  moclobémide (Moclamine®)

❖  Indications : ■  symptômes dépressifs ■  apathie

AD NORADRÉNERGIQUES

❖  MIANSÉRINE (Athymil®): ■  antidépresseur tétracyclique ■  effet bénéfique sur le sommeil (régulateur) ■  sédation, anxiolyse ■  Mode d’action : alpha 1 bloqueur pré-synaptique et alpha 2

bloqueur post-synaptique ❖  MIRTAZAPINE (NaSSA) (Norset®)

■  Dépression, anorexie, insomnie, anxiété ■  antagoniste α2 adréner. présynaptiques autologues (=>

NA) et hétérologues (=> 5HT) et 5HT1, 5HT2, 5HT3 ❖  Indications :

■  dépression ■  troubles du rythme veille-sommeil

SCHÉMA DE TRAITEMENT

TRAI TEMENT

REEVALUATION

TRAITEMENT NON PHARMACOLOGIQUE���- Soutien psychologique���- Implication entourage���- Travail sur l’adhésion

TRAITEMENT���SPECIFIQUE

TRAITEMENT ANTIDEPRESSEUR ���- Choix���- Posologie progressive���- Durée

BILAN PRE-THERAPEUTIQUE

- Traitements antérieurs - Effets indésirables prévisibles - Interactions médicamenteuses - Effets symptomatiques souhaités -

TRAITEMENTS ���EN COURS

IATROGENIE ?

TOLERANCE

RISQUE IATROGENIQUE

EVOLUTION SYMPTOMATIQUE

EVOLUTION FONCTIONNELLE

REEVALUATION PERIODIQUE (au moins hebdomadaire au début)

MAINTIEN DU TRAITEMENT

- Améliorer qualité de rémission - Prévenir rechute et récidives

(SFGG-­‐Mobiqual)  

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TRAITEMENT

❖  Surveillance du traitement ■  Observance, Effets secondaires ■  Amélioration symptomatique: plus longue que sujet

jeune (6-12 sem.)

❖  Poursuite du traitement après rémission ■  1er épisode isolé: 6 mois minimum ■  Nième épisode: 2 ans minimum ± thymorégulateur

DÉPRESSION RÉSISTANTE? ❖  Dépression ayant résisté à deux traitements

antidépresseurs de familles différents, prescrits à doses efficaces, pendant au moins 4 semaines chacun

❖  Eliminer une pseudo-résistance ■  Le diagnostic est t-il correct ? ■  Le traitement (dose, durée) était t-il adéquat ? ■  L’observance était t-elle bonne ? ■  Des effets secondaires ont t-ils été ressentis ? ■  D’autres traitements ont t-ils été utilisés ?

DÉPRESSION RÉSISTANTE? (2)

❖  Facteurs de résistance ■  Pathologie organique associée (démence, hypothyroïdie,

cancer,..) ■  Associations médicamenteuses iatrogènes, ou

inducteurs enzymatiques ■  Abus d’alcool ou de drogues ■  Troubles graves de la personnalité ■  Isolement socio-affectif ■  Chronicité des troubles; psychose ■  Accumulation d’évènements de vie négatifs

❖  AD tricyclique ± thymorégulateur ❖  Sismothérapie dans formes sévères

EFFET D’INTERVENTIONS STRUCTURÉES

Martha L. BRUCE !et al, !

JAMA, 2004, 291: 1081-191!

¢ Comparaison à une prise en charge usuelle d’une intervention structurée �  formation des praticiens à utilisation d’un

algorithme de diagnostic et de traitement de la dépression de p. âgée, utilisation AD

�  Management coordonné (care manager): conseil, aide à la planification des soins, orientations…

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IMPACT DE L’INTERVENTION

BRUCE ML et al, JAMA, 2004, 291: 1081-191!

**  p<0,001  

**  *  **  

*  

*      p<0,05  

Réponse    (diminu>on  50%  HRDS)  

Rémission  (HRDS  <  10)  

% %Intervention:

≥ 1-2 visites / sem par membre d’une équipe mobile multidisciplinaire + contacts téléphoniques + intervention de crise au besoin

+ Réduction coûts / an (8752 € / 21021 €)

Klug G. et al. Br J Psychiatry, 2010, 197: 463-467

AU TOTAL

¢ La dépression de la personne âgée est sous-diagnostiquée et sous-traitée

¢ Parler de la dépression et de son traitement ! ¢ Les taux de rémission peuvent être les mêmes

que ceux observés chez des personnes plus jeunes ¢ Objectif: rémission totale! ¢ Travail en équipe ¢ Travail sur observance et

alliance ¢ Suivi à long terme, en

particulier cognitif