DEPARTAMENTO DE ANATOMIA PATOLOGICA

SERVICIO DE PATOLOGIA QUIRURGICA Y NECROPSIAS

Dra. Julia Sumire Umeres.

HOSPITAL NACIONAL GILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

BIOPSIA RENAL POST-TRASPLANTE

Trasplante renal - disfunción

Tiempo post-trasplanteTiempo post-trasplante Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

1. Inmediato1. Inmediato Daño por isquemiaDaño por isquemia

Rechazo hiperagudoRechazo hiperagudo

Obstrucción de la vía Obstrucción de la vía urinariaurinaria

Trombosis vascularTrombosis vascular

Trasplante renal - disfunción

Período post-txPeríodo post-tx Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

2. Temprano (días a 6m)2. Temprano (días a 6m) Rechazo agudo( humoral, Rechazo agudo( humoral, celular, mixto)celular, mixto)

Nefrotoxicidad por Nefrotoxicidad por inhibidores de la calcineurinainhibidores de la calcineurina

Obstrucción vía urinariaObstrucción vía urinaria

Depleción de volúmenDepleción de volúmen

Microangiopatía trombóticaMicroangiopatía trombótica

InfeccionesInfecciones

Recurrencia de la Recurrencia de la enfermedad primariaenfermedad primaria

Trasplante renal -disfunción

Período post-trasplantePeríodo post-trasplante Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Tardío (> 6 m)Tardío (> 6 m) Rechazo crónicoRechazo crónico

Rechazo agudoRechazo agudo

Nefrotoxicidad por Nefrotoxicidad por inhibidores de la inhibidores de la calcineurinacalcineurina

Nefroesclerosis Nefroesclerosis hipertensivahipertensiva

Enfermedad renal Enfermedad renal recurrente o de nuevorecurrente o de nuevo

Trasplante renal - Introducción

Donante adecuado:Donante adecuado:

ABOABO

Panel de reactividad bajoPanel de reactividad bajo

Prueba cruzada adecuadaPrueba cruzada adecuada

HLAHLA Inducción de la inmunosupresión Inducción de la inmunosupresión

adecuadaadecuada

Clasificación de Banff’97

1.1. NormalNormal

2.2. Rechazo mediado por anticuerpos:Rechazo mediado por anticuerpos:

Rechazo debido a los anticuerpos anti-Rechazo debido a los anticuerpos anti-donante(demostrado):donante(demostrado):

A. A. Inmediato (hiperagudo)Inmediato (hiperagudo)

B. B. Retardado (Agudo acelerado)Retardado (Agudo acelerado)

Clasificación de Banff’97

3.3. Alteraciones límites (Borderline): Alteraciones límites (Borderline): sospechoso para rechazo agudo. No sospechoso para rechazo agudo. No arteritis .Tubulitis: 1-4 (Puede coincidir arteritis .Tubulitis: 1-4 (Puede coincidir con categorías 2 y 5)con categorías 2 y 5)

Clasificación de Banff’974.4. Rechazo agudo celular/activoRechazo agudo celular/activo

Grado Hallazgo histopatológicoIA >25% infiltrado intersticial>25% infiltrado intersticial

> 4 linfocitos/túbulo> 4 linfocitos/túbuloIB >25% infiltrado intersticial>25% infiltrado intersticial

> 10 linfocitos/túbulo> 10 linfocitos/túbuloIIA Arteritis intimal discreta Arteritis intimal discreta

moderadamoderadaIIB Arteritis intimal severa y oclusión Arteritis intimal severa y oclusión

>25% de luz vascular>25% de luz vascularIII Arteritis transmural,necrosis Arteritis transmural,necrosis

fibrinoide y necrosis de la capa fibrinoide y necrosis de la capa muscularmuscular

Clasificación d e Banff’97

5.Rechazo crónico/esclerosante5.Rechazo crónico/esclerosanteGrado Hallazgos histopatológicos

I (Leve) Fibrosis intersticial y atrofia Fibrosis intersticial y atrofia

tubular leve con(a) o sin(b) cambios tubular leve con(a) o sin(b) cambios sugestivos de rechazo crónicosugestivos de rechazo crónico

II (Moderado) Fibrosis intersticial y atrofia tubularFibrosis intersticial y atrofia tubularmoderadamoderada(a) o (b)(a) o (b)

III (Severa) Severa fibrosis intersticial y atrofia Severa fibrosis intersticial y atrofia tubular,pérdida de túbulostubular,pérdida de túbulos(a) o (b)(a) o (b)

Biopsia-calidad de la muestra

InsatisfactorioInsatisfactorio <7 glomérulos

No arteria

MarginalMarginal 7 glomérulos

1 arteria

AdecuadaAdecuada >10 glomérulos

2 arterias

7 láminas7 láminas 3 HE; 3 PAS

1 Masson

Rechazo hiperagudoRechazo hiperagudo

Se presenta en minutos u horas del injertoSe presenta en minutos u horas del injertoLos receptores tienen títulos altos de Los receptores tienen títulos altos de

anticuerpos contra el sistema ABO o anticuerpos contra el sistema ABO o contra antígenos expresados en los contra antígenos expresados en los linfocitos o endotelio del donante.linfocitos o endotelio del donante.

Daño irreversibleDaño irreversible

Rechazo hiperagudoRechazo hiperagudo

Rechazo hiperagudoRechazo hiperagudo

Rechazo agudo humoral-vascular

Compromiso de vasos y glomérulos.Compromiso de vasos y glomérulos. Arterias y arteriolas:Arterias y arteriolas:

- Edema subendotelial y material - Edema subendotelial y material “mucoide” “mucoide”

- Endotelio hipertrófico- Endotelio hipertrófico

- Infiltrado por linfocitos, monocitos - Infiltrado por linfocitos, monocitos y y células plasmáticas células plasmáticas

Rechazo agudo humoral-vascular

Glomérulos:1.1. Hipertrofia endotelialHipertrofia endotelial

2.2. Fusión de los procesos en pie y Fusión de los procesos en pie y transformación vellosatransformación vellosa

3.3. Desprendimiento de la membrana basal y Desprendimiento de la membrana basal y depósitos de agregados plaquetarios y fibrinadepósitos de agregados plaquetarios y fibrina

Rechazo agudo vascular

Inmunofluorescencia: Depósitos lineales de IgG e IgM en

capilares glomerulares y vasos intersticiales

Depósitos granulares de C1q, C3 y fibrina en capilares glomerulares y vasos intersticiales

Clasificación de Banff’97-Revisión 2002

1. Normal

2. Rechazo mediado por anticuerpos: documentado en parte o sospechoso de tener anticuerpos contra el donante (puede coincidir con las categorías 3,4 y 5)

I : NTA , C4d+, inflamación intersticial

II :Infiltrado por polinucleares en capilares peritubulares, C4d+

III:Arteritis con necrosis fibrinoide,C4d++

Clasificación de Banff’97- Clasificación de Banff’97- Revisión 2002Revisión 2002

3.3. Alteraciones límites (Borderline): sospechoso Alteraciones límites (Borderline): sospechoso para rechazo agudo. No arteritis .Tubulitis: 1-4 para rechazo agudo. No arteritis .Tubulitis: 1-4 (Puede coincidir con categorías 2 y 5)(Puede coincidir con categorías 2 y 5)

Clasificación de Banff’97-Revisión 2002

4.4. Rechazo agudo celular/activoRechazo agudo celular/activoGrado Hallazgo histopatológicoIA >25% infiltrado intersticial>25% infiltrado intersticial

> 4 linfocitos/túbulo> 4 linfocitos/túbuloIB >25% infiltrado intersticial>25% infiltrado intersticial

> 10 linfocitos/túbulo> 10 linfocitos/túbuloIIA Arteritis intimal discreta Arteritis intimal discreta

moderadamoderadaIIB Arteritis intimal severa y oclusión Arteritis intimal severa y oclusión

>25% de luz vascular>25% de luz vascularIII Arteritis transmural,necrosis Arteritis transmural,necrosis

fibrinoide y necrosis de la capa fibrinoide y necrosis de la capa muscularmuscular

Rechazo agudo humoral y C4d-Criterios diagnósticos

1.1. Depósito de C4d en capilares peritubularesDepósito de C4d en capilares peritubulares

2.2. Uno o más de los siguientes hallazgos:Uno o más de los siguientes hallazgos:

- Neutrófilos en capilares peritubulares- Neutrófilos en capilares peritubulares

- Necrosis fibrinoide en arterias- Necrosis fibrinoide en arterias

- Necrosis tubular aguda- Necrosis tubular aguda

3.3. Anticuerpos específicos contra donanteAnticuerpos específicos contra donante

Rechazo agudo humoral

Rechazo agudo humoral

Rechazo agudo humoral

Trasplante renal y C4d

C4d es un producto de degradación de C4C4d es un producto de degradación de C4 Considerado como marcador Considerado como marcador

inmunohistoquímico de respuesta humoralinmunohistoquímico de respuesta humoral La presencia de C4d a lo largo de capilares La presencia de C4d a lo largo de capilares

peritubulares indica un pobre pronóstico del peritubulares indica un pobre pronóstico del injertoinjerto

Trasplante renal y C4d

C4d solo ha sido detectado en riñones trasplantadosC4d solo ha sido detectado en riñones trasplantados Hay correlación entre la presencia de C4d y Hay correlación entre la presencia de C4d y

anticuerpos circulantes. Anticuerpos dirigidos contra anticuerpos circulantes. Anticuerpos dirigidos contra el CHM I y/o IIel CHM I y/o II

Los pacientes pre-sensibilizados pueden demostrar la Los pacientes pre-sensibilizados pueden demostrar la positividad a C4d inmediatamente después del positividad a C4d inmediatamente después del trasplantetrasplante

C4d es también positiva en incompatibilidades ABOC4d es también positiva en incompatibilidades ABO

Trasplante renal y C4d

La presencia de C4d en un rechazo agudo, La presencia de C4d en un rechazo agudo, significa gravedad, requiriendo terapia significa gravedad, requiriendo terapia agresivaagresiva

Si C4d+ está asociado a clínica de disfunción Si C4d+ está asociado a clínica de disfunción renal , la supervivencia del injerto es pobrerenal , la supervivencia del injerto es pobre

Trasplante renal y C4d

Cambios histológicos: Detectado por inmunofluorescencia o Detectado por inmunofluorescencia o

inmunohistoquímicainmunohistoquímica Observado a lo largo de los capilares Observado a lo largo de los capilares

peritubulares tanto de la corteza como de la peritubulares tanto de la corteza como de la médula, distribución focal o difusa.médula, distribución focal o difusa.

No se evaluarán áreas necróticas o fibróticasNo se evaluarán áreas necróticas o fibróticas

Rechazo agudo celular

Tiempo variable, lo más común es que se presenta Tiempo variable, lo más común es que se presenta a las pocas semanas del trasplante. Puede a las pocas semanas del trasplante. Puede injertarse en un rechazo crónico.injertarse en un rechazo crónico.

Infiltrado inflamatorio de células linfoides a nivel Infiltrado inflamatorio de células linfoides a nivel túbulo-intersticial. Marcador histológico: tubulitis túbulo-intersticial. Marcador histológico: tubulitis (CD8+)(CD8+)

Otras células : Monocitos, células plasmáticas. Otras células : Monocitos, células plasmáticas. Poco frecuente : eosinófilos y polinuclearesPoco frecuente : eosinófilos y polinucleares

Tubulitis (t)– Banff’97

t0 Ausencia de células mononucleares en los Ausencia de células mononucleares en los túbulostúbulos

t1 Focos con 1-4 linfocitos/sección transversal del Focos con 1-4 linfocitos/sección transversal del túbulo ó 10células tubularestúbulo ó 10células tubulares

t2 Focos con 5-10 linfocitos/sección transversal Focos con 5-10 linfocitos/sección transversal tubulartubular

t3 Focos con más de 10 linfocitos/sección Focos con más de 10 linfocitos/sección transversal tubular o la presencia de al menos transversal tubular o la presencia de al menos dos áreas de destrucción de membrana basal dos áreas de destrucción de membrana basal tubular acompañados por i2/i3 inflamación y t2 tubular acompañados por i2/i3 inflamación y t2 tubulitis en otras áreas de la biopsiatubulitis en otras áreas de la biopsia

Tubulitis

Inflamación intersticial(i) – Banff’97

i0 Discreto infiltrado a células mononucleares a Discreto infiltrado a células mononucleares a nivel intersticialnivel intersticial

i1 10 – 25 % del parénquima muestra células 10 – 25 % del parénquima muestra células mononuclearesmononucleares

i2 26 – 50 % del parénquima muestra células 26 – 50 % del parénquima muestra células mononuclearesmononucleares

i3 > 50% del parénquima muestra células > 50% del parénquima muestra células mononuclearesmononucleares

Inflamación intersticial

Arteritis(v) – Banff’97

v0 No arteritisNo arteritis

v1 Leve a moderada arteritis por lo menos en una Leve a moderada arteritis por lo menos en una sección transversal de una arteriasección transversal de una arteria

v2 Severa arteritis intimal, pérdida del lumen de Severa arteritis intimal, pérdida del lumen de un 25% ó más de una sección transversal de una un 25% ó más de una sección transversal de una arteriaarteria

v3 Necrosis fibrinoide ó arteritis transmural con Necrosis fibrinoide ó arteritis transmural con necrosis de la capa muscular e infiltrado a necrosis de la capa muscular e infiltrado a linfocitoslinfocitos

* Indicar N° arterias/N° afectadas, si hay Indicar N° arterias/N° afectadas, si hay infarto,hemorragia intersticialinfarto,hemorragia intersticial

Arteritis

Rechazo agudo celular-GradosRechazo agudo celular-Grados

IAIA >25% de inflamación intersticial y>25% de inflamación intersticial y> 4 linfocitos/sección transversal tubular ó 10 células > 4 linfocitos/sección transversal tubular ó 10 células epitelialesepiteliales

IBIB 25% de inflamación intersticial y25% de inflamación intersticial y> 10 linfocitos/sección transversal tubular ó 10 células > 10 linfocitos/sección transversal tubular ó 10 células epitelialesepiteliales

IIAIIA Discreta a moderada arteritis intimal (v1)Discreta a moderada arteritis intimal (v1)

IIBIIB Severa arteritis intimal, comprometiendo > 25% del Severa arteritis intimal, comprometiendo > 25% del lumen vascular(v2)lumen vascular(v2)

IIIIII Arteritis transmural, cambios fibrinoides, necrosis de la Arteritis transmural, cambios fibrinoides, necrosis de la capa muscular (v3)capa muscular (v3)

Rechazo agudo celular

Vasculitis tienen peor pronóstico y no tienen Vasculitis tienen peor pronóstico y no tienen buena respuesta a los corticoidesbuena respuesta a los corticoides

La severidad de la inflamación a nivel túbulo-La severidad de la inflamación a nivel túbulo-intersticial no correlaciona con el pronóstico intersticial no correlaciona con el pronóstico probablemente por la eficacia del tratamiento probablemente por la eficacia del tratamiento antirechazoantirechazo

Si tubulitis está asociado a NTA, la evolución no Si tubulitis está asociado a NTA, la evolución no es tan favorable como tubulitis sola.es tan favorable como tubulitis sola.

La biopsia renal tiene una sensibilidad de 90-La biopsia renal tiene una sensibilidad de 90-99% para el diagnóstico de rechazo99% para el diagnóstico de rechazo

Rechazo crónico

Hay pérdida gradual de la función renal en Hay pérdida gradual de la función renal en meses – añosmeses – años

Generalmente hay el antecedente de Generalmente hay el antecedente de varios episodios de rechazovarios episodios de rechazo

Las lesiones histopatológicas son de dos Las lesiones histopatológicas son de dos tipos:tipos:

- Vascular- Vascular- Glomerular- Glomerular

Fibrosis vascular intimal (cv) – Banff’97

cv0cv0 No cambios vasculares crónicosNo cambios vasculares crónicos

cv1cv1 Fibrosis intimal con obliteración de >25% de su Fibrosis intimal con obliteración de >25% de su luz, presencia de células espumosas o luz, presencia de células espumosas o mononucleares, fragmentación de la elástica mononucleares, fragmentación de la elástica interna*interna*

cv2cv2 26 – 50 % de obliteración de luces vasculares*26 – 50 % de obliteración de luces vasculares*

cv3cv3 > 50% de obliteración de luces vasculares*> 50% de obliteración de luces vasculares*

** En muchos vasos afectados.En muchos vasos afectados.

Rechazo crónico

Rechazo crónico

Atrofia tubular(ct)-Banff’97

ct0ct0 No atrofia tubularNo atrofia tubular

ct1ct1 > 25% de túbulos corticales atrofiados> 25% de túbulos corticales atrofiados

ct2ct2 26 – 50 % de túbulos corticales atrofiados26 – 50 % de túbulos corticales atrofiados

ct3ct3 > 50% de túbulos corticales atrofiados> 50% de túbulos corticales atrofiados

Fibrosis intersticial (ci) – Banff’97

ci0 Fibrosis intersticial en < 5% del área corticalFibrosis intersticial en < 5% del área cortical

ci1 Leve : Fibrosis intersticial en 6-25 % del área Leve : Fibrosis intersticial en 6-25 % del área corticalcortical

ci2 Moderada : Fibrosis intersticial en 26 – 50% Moderada : Fibrosis intersticial en 26 – 50% del área corticaldel área cortical

ci3 Severa : Fibrosis intersticial en > 50% del área Severa : Fibrosis intersticial en > 50% del área corticalcortical

Glomerulopatía del trasplante(cg)-Banff’97

cg0 No glomerulopatía. < 10% de dobles contornos No glomerulopatía. < 10% de dobles contornos en las asas capilares en muchos glomérulos en las asas capilares en muchos glomérulos severamente afectadosseveramente afectados

cg1 Hasta 25% de dobles contornos en las asas Hasta 25% de dobles contornos en las asas capilares en los glómérulos más afectados no capilares en los glómérulos más afectados no escleróticosescleróticos

cg2 26-50% de dobles contornos.26-50% de dobles contornos.

cg3 >50% de dobles contornos>50% de dobles contornos

* Referir el número de glomérulos y porcentaje Referir el número de glomérulos y porcentaje escleróticoesclerótico

Glomerulopatía del trasplante

Glomerulopatía del trasplante

Observado en 4% , después de los 6 primeros Observado en 4% , después de los 6 primeros meses de trasplantemeses de trasplante

Asociado con Proteinuria > 1 gr/24 hsAsociado con Proteinuria > 1 gr/24 hs Proteinuria persistente y progresivaProteinuria persistente y progresiva

Síndrome nefrótico en algunos casosSíndrome nefrótico en algunos casos

Rechazo crónico – Grados Banff’97

I (Leve)

Leve fibrosis intersticial y atrofia tubular Leve fibrosis intersticial y atrofia tubular sin(a) o con (b) cambios vasculares específicos sin(a) o con (b) cambios vasculares específicos sugiriendo rechazo crónicosugiriendo rechazo crónico

II (Modera

do)

Moderada fibrosis intersticial y atrofia tubular Moderada fibrosis intersticial y atrofia tubular sin(a) o con (b) cambios vasculares específicos sin(a) o con (b) cambios vasculares específicos sugiriendo rechazo crónicosugiriendo rechazo crónico

III (Severo)

Severa fibrosis intersticial y atrofia tubular Severa fibrosis intersticial y atrofia tubular con (a) o sin (b) cambios vasculares específicos con (a) o sin (b) cambios vasculares específicos sugiriendo rechazo crónicosugiriendo rechazo crónico