Dengue hemorrhagic fevermedinfo.psu.ac.th/nurse/paper_meeting/child_61/child_14.pdf ·...
Transcript of Dengue hemorrhagic fevermedinfo.psu.ac.th/nurse/paper_meeting/child_61/child_14.pdf ·...
Dengue hemorrhagic fever
Kamolwish Laoprasopwattana
Department of Pediatrics
PSU
Objectives
1. ทราบการด าเนนโรค และการรกษาเดกทเปนไขเลอดออกเดงก2. ทราบความผดพลาดทพบบอยในการดแลรกษาเดกทเปน
ไขเลอดออกเดงก และการปองกน
World distribution of Dengue
NATURE MEDICINE SUPPLEMENT VOLUME 10 | NUMBER 12 | DECEMBER 2004
3 billion people live in areas at risk
Infects 50-100 million people every year
ภเขาน าแขง (จาก www.budpage.com/ images/bt52.jpg )
80-90%ไมมอาการ
1-2 %ชอกไขเลอดออก 5-9%
ตาย!
Plasma leakage
Case study
เดกหญงอาย 1 ป มไข 1 วน ซมชก
PE : Shock, petechiae & purpura
Case 1.1
เดกหญงอาย 1 ป มไข 1 วน ซมชก
PE : Shock, petechiae & purpura
Case 1.1
NSS loading 20 cc/kg BP 60/40 mmHg, PR 180/min
What is the most appropriate management?
A. Dextran 10 cc/kg/hrB. 5% D NSS 10 cc/kg/hrC. NSS 10 cc/kg in 10 minD.5% albuminE. FFP
Meningococcemia
Antibiotic: Cefotaxime or Ceftriaxone
Case study 1.2: OPD June 2010
เดกอาย 6 ป มไขสง ปวดเมอยตว อาเจยน มา 5 วน BT 39oC, PR 150/min, BP 90/60 mmHg.
Skin: no petechiae, no rash
Liver: 2 cm, not tenderness
CBC: Hct 33%, WBC 5500/mm3 (PMN 70, L 30)
Platelets 140,000/mm3
Dengue IgM: positive; NS1: negative
ตดเชอไวรสเดงก?
Common pitfall
คดวาเปนไขเลอดออก ท าใหรกษาโรคอนชา
ปองกน
-อาการเขาไดกบ DVI?
-ระบาดวทยา
-CBC
-ทราบขอจ ากดของ dengue rapid test
Case study 2
เดกหญง 12 เดอน ไขสงวนนแลวชก 2 นาท หลงชกรสกตวดBT 39.5oC, PR 120/min, BP 90/60 mmHg., BW 10 kg.Alert, AF: fullSkin: no petechiae Liver: no organomegaly
Lab: Hct 38%, WBC 10,000/mm3 (PMN 70, L30), Platelets 240,000/mm3
LP: no cellUA: WNL
Rx: ceftriaxone treated as occult bacteremiaIV: Maintenance
Case study 2 (cont.)
Day 3: กนไดลดลง ถายเหลว ไอเลกนอย ไมซม ไมชก
Flush face, BT 38.5oC, PR 130/min, BP 90/65 mmHg.
Liver 1 cm BRCM,
ทานจะใหการ management ใดเพมเตมทชวยในการรกษา/วนจฉยโรคมากทสด
CBC: Hct 40%, WBC 5,000/mm3 (PMN 30, L70), Platelets 90,000/mm3
Dengue NS1: negative
เปนไขเลอดออก?
WHO criteria: DHF 4/4
1. Acute febrile illness 2-7 days
2. Hemorrhagic/tourniquet test positive
3. Thrombocytopenia (<100,000 platelets/mm3)
4. Plasma leakage:
- hemoconcentration >20%
- pleural or abdominal effusion or
- hypoalbuminemia
Sensitivity~60%
Specificity ~90%
Problem: early fever <3days: not met all criteria
Lancet 2006; 368: 170–73
Common pitfall in management of DVI
เขาใจผดวาผปวยไมไดตดเชอเดงก
การสงตรวจทางหองปฏบตการตองทราบระยะการด าเนน
โรคของผปวยดวยวาอยในระยะใด เชน ถาสงตรวจ DEN IgM
ในระยะไข หรอสง DEN-NS1 ในระยะไขลง/ฟนตวจะใหผล
ลบได
Common pitfall
ไมทราบวาผปวยเปนไขเลอดออกเดงก มกพบใน
1. ผปวยทมารบการรกษาเรว ท าให
- มลกษณะทางคลนกทไมจ าเพาะกบ DVI
- CBC ปกต
2. ผปวยทมาพบแพทยดวยปญหาอน เชน ชก ปวดเมอยตวมาก น ามก ไอ เจบคอ หรอถายเหลว
ปญหา….ไมวนจฉยโรคไขเลอดออก
ในเดกเลกอายนอยกวา 1 ป
มอาการชกรวมดวย………CNS infection
มอาการทองเสยรวมดวย….. GI infection
มอาการไอ น ามก……Respiratory tract infection
มอาการปวดทอง……Acute abdomen (appendicitis)
Case study 2 (cont.)
Day 3: BT 38.5oC, PR 120/min, BP 90/65 mmHg.
Liver 1 cm BRCMCBC: Hct 40%, WBC 5,000/mm3 (PMN 30, L70), Platelets 90,000/mm3
การสงตรวจใดมประโยชนในการประเมนพลาสมารวมากทสด
A. F/U Hct B. V/S q 2hr ในชวงไขลงC. Liver function testD. Chest X rayE. Ultrasound abdomen
Common pitfall
ไมทราบวาเรมมพลาสมารวเมอใด หรอทราบเมอผปวย
ชอกแลว เนองจาก
- ไมมการตดตาม CBC, Hct ในระยะไขตงแตไขวนท
3 ทกวน
- ใหพยาบาลรายงานเมอไขลง แลวคอยตดตาม Hct
- ใหพยาบาลรายงานเมอมการเปลยนแปลงของสญญาณ
ชพ โดยไมตดตาม Hct
การปองกน
ตรวจ CBC ในระยะไขตงแตวนท 3
เนองจาก CBC เปนเครองมอทดในการบอกวาผปวยจะเขาส
ระยะวกฤตเมอใด
ถาพบวา platelet <100,000 เซลล/ลบ.มม. แสดงวาผปวย
ก าลงเขาสระยะวกฤตใน 24 ชวโมงขางหนา
Platelet is the primary homeostasis
Case study 2 (cont.)
Day 4: กนไดลดลงมาก กวนมากขน ปสสาวะลดลงBT 38.0oC, PR 130/min, BP 90/65 mmHg., pulse full, capillary refill 2 seconds, dry lipsLiver 2 cm BRCMCBC: Hct 45%Intake/output 800 cc/250 cc
ทานจะใหสารน าอยางไรทเหมาะสมทสด
1. 5% D/NSS 10 cc/kg/hr
2. 5% D/NSS maintenance + 5% def3. 5% D/NSS/2 maintenance4. 5% D/NSS/3 80% maintenance5. 5% D/NSS/3 50% maintenance
Pulse เรวHemoconcentration~20%
Case study 2 (cont.) if
Day 4: ซมมาก ชกBT 38.0oC, PR 170/min, BP 60/45 mmHg., capillary refill 4 seconds
ภาวะแทรกซอนทพบบอย?
DS
S w
ith
Org
an
Fail
ure
Common pitfall
ไมตรวจหา/ไมทราบวาผปวยมภาวะแทรกซอนภาวะแทรกซอนของไขเลอดออก จะพบบอยในผปวย DSS เชน
bleeding, hypoglycemia, hyponatremia, hypocalcemia, hepatic encephalopathy
ปองกน สงตรวจ CBC, coagulogram, blood glucose, BUN/Cr,
electrolyte, Ca, LFT เพอประเมนภาวะแทรกซอนดงกลาว
ควร group match เผอไว กรณมเลอดออกรนแรงสามารถน ามาใชไดทนท
Time Vital signs Hct Management Output(BW 10 kg)
PR RR BP
10.00 130 36 90/55 45 5%D/NSS 6 cc/kg/hr
12.00 130 30 90/60
14.00 120 30 90/60 42 ? 100
16.00 120 32 90/60
18.00 120 30 95/65
20.00 120 32 90/60 40 ? 120
บนทกการรกษา (cont.)
5%D/NSS 5 cc/kg/hr
5%D/NSS 3 cc/kg/hr
Time Vital signs Hct Management Output
(BW 10 kg)
PR RR BP
10.00 130 36 90/55 45 5%D/NSS 6 cc/kg/hr
12.00 130 30 90/60
14.00 140 36 90/67 47 50
16.00 150 40 90/70 48
17.00 120 36 95/65
18.00 120 36 90/65 37 120
บนทกการรกษา แบบ2
5%D/NSS 8 cc/kg/hr
ควรปรบสารน าอยางไร?
ให PRC?
หลกการให 10% Dextran-40 in NSS
Dextran-40 ม oncotic pressure สงกวาในพลาสมา 2-3 เทา
ถาผปวยไดรบ Dextran-40 ในปรมาณ 10 มล./กก. Hct จะลดลง
ประมาณ 10% เชนจาก 45% เหลอ 35% และ urine sp.gr. จะ
สง ทงทผปวยไมมภาวะขาดน าแลว
สามารถให Dextran-40 ซ าไดอกในกรณทมขอบงช แตไมควรเกน
30 มล./กก./วน ถาใหเกนอาจมผลขางเคยงคอ BUN/Cr ในเลอด
สงขน และม coagulopathy ได
ขอบงชในการให 10% Dextran-40 in NSS
ไมสามารถลดการใหสารน าลงไดนอยกวา 10 มล./กก./ชม.
ในชวง 2 ชม. หลงชอก
ไมสามารถลดสารน าลงไปท 5 มล./กก./ชม. ในชวง 6 ชม.
หลงชอกได
ผปวยมอาการบวมเนองจากไดสารน ามาก และยงมการรวของ
พลาสมาอย
Common pitfall
ใหสารเลอดเกนความจ าเปน
ความเขาใจผดเกยวกบการใหสารเลอด ทพบบอย
- ใหเกลดเลอด และ FFP เพอปองกนภาวะเลอดออก
- ให FFP เพอ hold volumn ในชวงทพลาสมารว
- ให PRC ในผปวยทม Hct ลดลงมากหลงจากได Dextran-40
โดยทผปวยมสญญาณชพปกตและไมมเลอดออก
ใหสารเลอดเมอมขอบงช เชน
มเลอดออกในระบบทางเดนอาหารจ านวนมาก
Hct ลดลงรวมกบมสญญาณชพทไมคงท
ไมจ าเปนตองใหสารเลอด: เลอดออกเพยงเลกนอย เชน เลอดออกตามไรฟน เลอดก าเดาไหล
การปองกน
Case study 2 (cont.)
Day 5: หอบ ซมลง
BT 38.3oC, RR 60/min, PR 130/min,
BP 90/65 mmHg.
Liver 5 cm BRCM
Intake/output 1,800 cc/400 cc
Lasix 1 mg/kg, O2 mask
CBC: Hct 30%, WBC 10,000/mm3 (PMN 60, L40), Platelets 90,000/mm3
ทานจะใหการรกษาอยางไรทเหมาะสมทสด
1. Antibiotic
2. Pleural taping for C/S, release
3. Lumbar puncture
4. PRC
Common pitfall
ท าหตถการทเกนจ าเปน
- เจาะน าในชองปอด
- ตรวจน าไขสนหลง
- NG tube
อาการทบงชวาผปวยพนอนตราย
สญญาณชพ, ความดนโลหตคงท และปกต
อณหภมปกต
ไมมอาการเลอดออก
หว กนได
ไมอาเจยน
ปสสาวะ : ปรมาณ, ลกษณะปกต
ความเขมขนของเลอดคงทและปกต
ผน convalescent confluent petechial rash
Summarized
วนจฉยไดกอนเกดภาวะแทรกซอน
ทราบวาเรมม plasma leakage เมอใด
ใหสารน าเหมาะสม
ตดตามอาการ Hct, vital sign, I/O, Lab
D/C เมอพนระยะอนตราย 24-48 hr