Síndrome Confusional Síndrome Confusional AgudoAgudo “ “DELIRIUM”DELIRIUM” Dr. Héctor AmicoDr. Héctor Amico Jefe de Departamento Neurología Hospital Dr. Diego E Thompson Municipalidad de Gral. San Martín

Prov. Bs.As. Argentina

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FisiopatologíaDiagnóstico

Clasificación

Clínica

“Urgencia Médica que requiere una intervención terapéutica inmediata y coordinada, siendo el objetivo primordial su control.”Se define como un estado de hiperactividad psicomotora repetitiva e incoherente, con movimientos automáticos o intencionados que en muchas ocasiones se asocia con una conducta violenta y/o agresiva ; muchas veces se puede transformar en un peligro para el enfermo, personal sanitario, y su entorno

Alerta Atención

SARASist límbico

Tálamo G Base Frontal

Parietal

Occipital

Ac

GABA Dopa SerotHist.

FISIOPATOLOGIA.

Lesión FUNCIONALLesión FUNCIONAL

Lesión ORGANICALesión ORGANICA

Teoría “Multicausal” de Delirio

Factores de Riesgo

Factores Precipitantes

FactoresFactores de Riesgode Riesgo

Más frecuente en ancianos mayores de 80 añosDeterioro de condiciones FísicasDeterioro condiciones MentalesStress Clínico Stress QuirúrgicoDemencia previaSIDAALCOHOLISMO

Factores PrecipitantesFactores Precipitantes

Fármacos, polifarmaciaDesnutriciónInfecciones urinarias, respiratorias. . . Factores ambientalesDolorImpotencia funcionalIntervenciones quirúrgicas

1° Envejecimiento2° Neurotransmisores3° Lesiones Anatómicas4° Otros mecanismos

FISIOPATOLOGIA: Delirium “Multi Causal”

1°) Envejecimiento1°) Envejecimiento: : Disminuye la reserva neuronal y Disminuye la reserva neuronal y produce cambios tisulares que produce cambios tisulares que aumentan la susceptibilidad a aumentan la susceptibilidad a toxinas endógenas y exógenostoxinas endógenas y exógenos

Acetilcolina: Acetilcolina: Anticolinérgicos alteran el SARA y su Anticolinérgicos alteran el SARA y su conexión con Tálamo: Delirioconexión con Tálamo: Delirio AnticolinérgicosAnticolinérgicos: Antidepresivos tricícicos.Furosemida, Cimetidina, Antihistmínicos, Prednisolona, Teofilina, Nifedipina, Digoxina, Antiespasmódicos, Antiparkinsonianos. Dopamina , e intoxicación con Dopamina , e intoxicación con dopaminérgicos…dopaminérgicos… GabaGaba : centros despertar Desequilibrio Serotonina, Noradrenalina, Desequilibrio Serotonina, Noradrenalina, HistaminaHistamina

2°) Neurotransmisores2°) Neurotransmisores

3°) Lesiones Anatómicas3°) Lesiones AnatómicasTrastornos en la interacción SARA y Corteza Frontal o Trastornos en la interacción SARA y Corteza Frontal o matriz atencional: matriz atencional: Alteraciones del sensorio y vigiliaAlteraciones del sensorio y vigilia

Interferencia de la influencia de la Corteza Parietal, Interferencia de la influencia de la Corteza Parietal, Frontal y Sistema Límbico hacia la matriz atencional Frontal y Sistema Límbico hacia la matriz atencional inferior: inferior: Movimientos de exploración y orientación, Movimientos de exploración y orientación, dismnesias, perdida de la representación corporal en el dismnesias, perdida de la representación corporal en el espacioespacio

Núcleo Pulvinar del tálamo. Núcleo Pulvinar del tálamo. Area de asociaciónArea de asociación

Otras Lesiones Multifocales , del Occipital, Ganglios de Otras Lesiones Multifocales , del Occipital, Ganglios de la Base, y otras áreas . . . de Tálamo y Frontales, la Base, y otras áreas . . . de Tálamo y Frontales,

4°) Otros mecanismos 4°) Otros mecanismos implicadosimplicados

Enfermedades vasculares: Enfermedades vasculares: ECV, MAV, HSA.ECV, MAV, HSA.

Alteraciones metabólicas e InfecciosasAlteraciones metabólicas e Infecciosas : por competencia : por competencia con el con el sustratosustrato

Toxicidad de metabolitosToxicidad de metabolitos : hepatitis, insuficiencia renal, : hepatitis, insuficiencia renal, etc.etc.

ETIOLOGIA del DELIRIUMETIOLOGIA del DELIRIUM

o Lesiones difusas del encéfalo.o Lesiones multifocales.o lesiones focales.o Lesiones espacio ocupantes.o Crisis epilépticas.o Factores estresantes.o Drogas.o Combinaciones de los anteriores

PRODROMOS DEL DELIRIUM AUMENTO DE LA SENSIBILIDAD A : ESTÍMULOS VISUALES, TACTILES, AUDITIVOSINVERSION DEL CICLO SUEÑO-VIGILIAINSOMNIOPESADILLASINTRANQUILIDAD

¡Sospechar que algo más esta pasando!

Cuadro Clínico del Delirium En minutos u horas puede pasar de Normal a Extraño.Distraído- EufóricoParecer Dormido- AgitadoConfuso-IrritableNo reconoce el lugarNo logra establecer una Conversación CoherenteAlteraciones del Nivel de ConcienciaAlteraciones MotorasAlteraciones de la Memoria

FORMAS Clínicas del FORMAS Clínicas del DeliriumDelirium

Hiperactivos

Hipoactivos

Mixtos

CRITERIOS DIAGNOSTICO de CAM

( Confussion Assessement Method)

A} Inicio brusco y curso fluctuanteA} Inicio brusco y curso fluctuante

B} InatenciónB} Inatención

C} Pensamiento desorganizadoC} Pensamiento desorganizado

D} Alteración del nivel de concienciaD} Alteración del nivel de conciencia

Criterios Básicos para Diagnóstico: DSM IVCriterios Básicos para Diagnóstico: DSM IVTrastornos de la conciencia(reducción de la claridad para reconocer el medio) con reducción de la habilidad para focalizar y sostener la atención.

Cambios en la cognición ( tales como disminución de la memoria, desorientación y trastornos del lenguaje) o el desarrollo de trastornos de la percepción. Estos trastornos no deben ser atribuibles a un proceso demencial previo o en evolución.

El trastorno se desarrolla en un corto período de tiempo (usualmente días u hs) y los síntomas fluctúan en el transcurso del día.

Evidencias por la historia, el examen físico o los exámenes complementarios de que el trastorno es consecuencia fisiopatológica directa de una condición médica general, por intoxicación, uso de medicación o por más de una causa.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disords, Fourt edition. 1994

DELIRIUM DEMENCIA

COMIENZO REPENTINO

MOMENTO PRECISO DE COMINEZO

DURCION BREVE, (días o semanas)

REVERSIBLE

FLUCTUACIONES DE MINUTOS U HS

NIVEL ANORMAL DE CONCIENCIA

SE ASOCIA A LA ADMINISTRACION DE FARMACOS

CASI SIEMPRE ES PEOR A LA NOCHE

DESORIENTACION VARIABLE

LENGUAJE LENTO, INAPROPIADO, INCOHERENTE

RECUERDO DEFICIENTE

MOMENTO IMPRECISO

COMIENZO INCIDIOSO

DURACION PROLONGADA, PROGRESIVA

PROGRESION LENTA

DIAS BUENOS Y MALOS

NIVEL NORMAL DE CONCIENCIA

NO SE ASOCIA A FARMACOS

SUELE EMPEORAR A LA NOCHE

DESORIENTACION TEMPORO-ESPACIAL

DIFICULTAD PARA ENCONTRAT LA PALABRA

PERDIDA DE LA MEMORIA

Diagnóstico diferencial

DELIRIUM ESQUIZOFRENIA

Comienzo súbitoCurso fluctuanteConciencia reducidaAtención alteradaAlucinaciones visualesActividad motriz variableLenguaje incoherente

SúbitoEstableNormalSelectivamente alteradaVisuales y auditivasVariablevariable

Diagnóstico diferencial

Laboratorio: hemograma, glucemia , ionograma, calcemia, magnesemia, CPK, función hepática, renal; gases arteriales, orina, nivel alcohol, drogas, vitamina B12, LCR, etc.

Imágenes: TAC, RNM.

Estudios Electrofisiológicos: EEG, Potenciales Evocados

Investigación de las Causas

Procedimiento a seguir frente a un paciente con Delirio agudo

# Contención# Anamnesis y exploración# Estudios complementarios# Diagnostico diferencial# Diagnóstico etiológico# Tratamiento

RECORDAR . . .

Síntomas de pródromos, factores de riesgo y precipitantes Buscar sistemáticamente la causa Descartar diagnósticos diferenciales En pacientes jóvenes pensar: Alcohol, Drogas, SIDA, Brote No restar importancia al enfermo por falta de lesión orgánica o visible

TRATAMIENTO

1)Manejo de la Urgencia2)TRATAMIENTO SINTOMÁTICO3)TRATAMIENTO ETIOLÓGICO

Seguridad

Información

Contención física

Medidas psicológicas y ambientales

1) Manejo de la Urgencia

Haloperidol : 2,5 a 10 mg Intramuscular (fco-amp 10 mg) 10 gotas=1 mg;

Casos más graves > vía Intravenosa, con Biperideno : 2 mg Se puede repetir en 30minutos

Opciones: Clorpromazina o Levomepromazina : 25-50 Mg vía IM . Se puede repetir cada 2-4 hs. Hasta aparición EAdv (Nunca Ev)Lorazepan 1-2 mg (Ev)Diazepan 5-10 mg (Ev)Midazolam: 0,1 mg/kg= Ev diluido en Sn Fisiológica

Pautas :1) Haloperidol 5 mg + Lorazepan 1-2 mg (Hasta 6 dosis/día) 2) Haloperidol 5mg + Prometazina 25 mg + Biperideno 2 mg = IM (no más 6 dosis /día)

Manejo Farmacológico

Muchas Muchas gracias. . . gracias. . .