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Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Cruces

Degustación en el parque


Motivo de consulta

Niño de 5 años que consulta por una posible reacción alérgica

Trasladada en coche particular, por sus padres


Evaluación inicial

Triángulo de evaluación pediátrica (TEP):

normal

Respiración: normal

Circulación: normal

Aspecto: normal


Anamnesis

No antecedentes de interés salvo dermatitis atópica y asma sin tratamiento de base

Refieren erupción cutánea pruriginosa generalizada sin otra clínica hace 20 minutos, mientras jugaba en el parque. No otros síntomas

No cuadro infeccioso aparente, ni introducción de alimentos nuevos


Exploración física

BEG. Color normal. Bien perfundida. Exantema urticariforme generalizado. No otras lesiones. Mucosas libres de lesiones. No angioedema.

ACP y abdomen: normal

ORL: normal. No edema de úvula

SNC: activa, aunque incómoda por picor


Actualmente no precisa medidas de estabilización ¿Cuál sería la actitud más adecuada en este

momento?

1. Sospecha de urticaria por posible alergia; realizo analítica con determinación de triptasa sérica y rast a los alérgenos alimentarios más comunes: huevo, leche, frutos secos, prúnidos y marisco

2. Sospecha de urticaria probablemente infecciosa; realizo una Rx de tórax buscando foco respiratorio

3. Tratamiento sintomático con antihistáminico oral y seguimiento ambulatorio por su pediatra


1. Sospecha de urticaria por posible alergia; realizo analítica con determinación de triptasa sérica y rast a los alérgenos alimentarios más comunes: huevo, leche, frutos secos, prúnidos y marisco

La triptasa sérica aumenta en sangre como consecuencia de la degranulación de mastocitos. Es un parámetro estable permaneciendo varias horas y útil para confirmar el diagnóstico de anafilaxia , sobre todo en casos dudosos. Sin embargo no tiene utilidad en el episodio agudo y en estos momentos el índice de sospecha de anafilaxia es bajo

Algo similar ocurre con la determinación de los diferentes RAST; al no disponer de un mínimo índice de sospecha de un alérgeno, la solicitud indiscriminada de los mismos no está indicado en estos momentos


2. Sospecha de urticaria probablemente infecciosa; realizo una Rx de tórax buscando foco respiratorio

El paciente no presenta en estos momentos ningún síntoma ni signo infeccioso que haga diferir el manejo del cuadro, por lo que la realización de pruebas complementarias no estaría indicado en estos momentos


3. Tratamiento sintomático con antihistáminico oral y seguimiento ambulatorio por su pediatra El tratamiento sintomático con un antihistamínico sería la opción más correcta en esta situación, ya que el paciente presenta un prurito importante Se darán indicaciones a la familia para conocer los signos y síntomas a vigilar para una posible reconsulta, bien a nuestro servicio o bien a su pediatra de atención primaria según lo indicado


Se administra una dosis de cetirizina oral de 5mg en nuestro servicio

Mientras preparamos el informe de alta, el niño comienza a comer frutos secos que ha sacado del bolsillo

Evolución del caso


Volvemos a historiar a la familia y al niño. Nos comenta que “un amigo mayor le ha dado unas chuches porque le gustan. Algunas las he comido, y otras las he guardado para después”

También comenta que la semana pasada las comió por primera vez mientras jugaba en el parque

Evolución del caso


Mientras corretea por la consulta…..

….. de pronto inicia con llanto intenso y…..

tos persistente

nauseas

palidez de piel y dudosa inflamación de labios

Evolución del caso


REEVALUACIÓN

Triángulo de evaluación pediátrica (TEP):

Respiración: anormal

Circulación: anormal

Aspecto: anormal

TEP: FALLO CARDIORESPIRATORIO


A: Vía aérea permeable. No estridor inspiratorio. Se coloca O2 en reservorio

B: Tos persistente. FR: 45 rpm, SatO2: 100% (fiO2 100%). Capnografría no valorable. No broncoespasmo

C: Ruidos cardíacos rítmicos, no soplos. Relleno capilar > 2-3 segundos. Pulsos centrales y periféricos palpables. FC: 160 lpm, TA: 110/70 mmHg. Se canaliza acceso venoso

D: Pupilas isocóricas reactivas; AVPU alerta pero irritable

E: Exantema urticariforme más intenso y generalizado con edema labios

Valoración inicial


Regular estado general. Exantema urticariforme gereralizado, eritematoso, confluente, caliente

Edema de labios

ACP: Tos persistente, no broncoespasmo. Latido rítmico, taquicárdico. Relleno enlentecido

Abdomen blando, depresible. No hallazgos

ORL: No edema de úvula.

No afonía

SNC: irritable

Valoración secundaria


¿Cuál es la prioridad actual?

1. Fallo cardio respiratorio. Sospecha de aspiración de cuerpo extraño. Preparación secuencia rápida de intubación (SRI), y contacto con cirujano infantil

2. Fallo cardio respiratorio. Sospecha de anafilaxia. Adrenalina IM 0,01mg/kg, expansión con SSF 20ml/kg, canalización 2º acceso venoso y extracción de analítica. Preparación SRI y 2ª dosis de adrenalina IM

3. Fallo cardio respiratorio. Sospecha de sepsis. Expansión con SSF 20ml/kg, cefotaxima 75mg/kg IV, canalización 2º acceso venoso, preparación de secuencia rápida de intubación, extracción analítica y hemocultivo


1. Fallo cardio respiratorio. Sospecha de aspiración de cuerpo extraño. Preparación secuencia rápida de intubación, y contacto con cirujano infantil

A pesar de que podría tratarse de una opción verosímil, la instauración tan rápida y fulminante de la clínica y el alto índice de sospecha del posible alérgeno, hacen que la anafilaxia sea el diagnóstico más probable siendo la administración de la adrenalina IM el tratamiento de primera línea además de las otras medidas de estabilización incluidas en el ABCDE

Su instauración precoz es un importante factor pronóstico


2. Fallo cardio respiratorio. Sospecha de anafilaxia. Adrenalina IM 0,01mg/kg, expansión con SSF 20ml/kg, canalización 2º acceso venoso y extracción de analítica. Preparación SRI y 2ª dosis de adrenalina IM

La instauración tan rápida y fulminante de la clínica y el alto índice de sospecha del posible alérgeno, hacen que la anafilaxia sea el diagnóstico más probable siendo la administración de la adrenalina IM el tratamiento de primera línea además de las otras medidas de estabilización incluidas en el ABCDE

Su instauración precoz es un importante factor pronóstico


3. Fallo cardio respiratorio. Sospecha de sepsis. Expansión con

SSF 20ml/kg, cefotaxima 75mg/kg IV, canalización 2º acceso venoso, preparación de secuencia rápida de intubación, extracción analítica y hemocultivo

A pesar de que podría tratarse de una opción verosímil, la instauración tan rápida y fulminante de la clínica y el alto índice de sospecha del posible alérgeno, hacen que la anafilaxia sea el diagnóstico más probable siendo la administración de la adrenalina IM el tratamiento de primera línea además de las otras medidas de estabilización incluidas en el ABCDE

Su administración precoz es un importante factor pronóstico


ANAFILAXIA: definición

Reacción de hipersensibilidad generalizada, grave y que amenaza la vida.

EMERGENCIA VITAL

Limitaciones importantes: Carencia de estudios de alto grado de evidencia científica

Peculiaridades en niños y dificultosa identificación del alérgeno

Incidencia: 50-112 casos/100.000 personas/año

Shock anafiláctico: 3,2-10 casos/100.000 personas/año


ANAFILAXIA: causas

En general, en todas las edades: Los alimentos, primera causa Veneno de insectos Fármacos

< 6 años: alimentos, el resto prácticamente inexistentes <2 años: huevo y leche 2-6 años: frutos secos

> 10 años, desencadenantes con distribución más homogénea


ANAFILAXIA: diagnóstico

El diagnóstico es clínico con una amplia variedad de presentación

El objetivo es un diagnóstico precoz

La no afectación muco-cutánea (hasta en el 20% de los casos) no excluye diagnóstico



Criterios desarrollados por el Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas:

1. Aparición aguda (minutos a horas) de síntomas en piel y mucosas más uno de los siguientes: insuficiencia respiratoria o afectación cardiovascular (como disminución de la TA y síntomas asociados)



Criterios desarrollados por el Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas:

2. Si al contactar con posible alergeno se afectan ≥ 2 de los siguientes sistemas: piel y mucosas, aparato respiratorio, síntomas gastrointestinales persistentes, afectación cardiovascular



Criterios desarrollados por el Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas):

3. Presencia de hipotensión en minutos u horas, tras la exposición a un alérgeno ya conocido para el paciente


Se administra adrenalina IM 0,01mg/kg, expansión de SSF 20ml/kg

Se canaliza 2º acceso venoso con extracción de analítica

Se prepara medicación para SRI

Evolución del caso


El paciente presenta mejoría clínica:

Mejoría de la tos

Adecuado relleno capilar

Exantema menos intenso

Se muestra más tranquilo

Evolución del caso


Anafilaxia: tratamiento

DE PRIMERA LÍNEA: ADRENALINA IM

0,01 mg/kg (1:1000); máx: 0,5 mg

Cara anterolateral del muslo

No hay contraindicaciones absolutas

Si precisa, repetir cada 5-10 minutos

Si no hay respuesta: - Fluidoterapia agresiva

- Perfusión de adrenalina IV

- Otros fármacos vasopresores


Ante sospecha de anafilaxia ¿ podría iniciarse tratamiento antihistamínico y corticoideo y,

posteriormente escalar a adrenalina si fuera necesario?

1. Sí

2. No


1. Sí

EL tratamiento corticoideo y antihistamínico son tratamientos COADYUVANTES que ayudan a tratar los síntomas pero NO deben sustituir ni retrasar el tratamiento de 1ª línea, la adrenalina IM. Principalmente están indicados en presentaciones con clínica muco-cutánea exclusivamente

Cuando la reacción se presenta con un componente de broncoespasmo, los fármacos broncodilatadores estarían indicados


2. No

EL tratamiento corticoideo y antihistamínico son tratamientos COADYUVANTES, ayudan a tratar los síntomas pero nunca deben sustituir ni retrasar el tratamiento de 1ª línea, la adrenalina IM.Principalmente están indicados para pacientes que han presentado exclusivamente clínica muco-cutánea

Cuando la reacción se presenta con un componente de broncoespasmo, los fármacos broncodilatadores estarían indicados


NO SON ESENCIALES.

Valorar analítica: Hematimetría, Gasometría venosa,

Bioquímica

RAST al alérgeno sospechoso

Triptasa: no utilidad en urgencias

Para confirmación diagnóstica y seguimiento posterior

Limitaciones: puede no elevarse en anafilaxias inducidas por alimentos

ANAFILAXIA: pruebas complementarias


Evolución del caso

Se administra la terapia coadyuvante con corticoide y antihistamínico

Mejoría progresiva

Han pasado dos horas La familia está más tranquila, la niña se encuentra prácticamente asintomática


¿Cuál es la actitud adecuada?

1. Pautamos tratamiento domiciliario con corticoide y antihistaminicos y cita con su pediatra de atención primaria. Se prohiben alimentos con frutos secos

2. Prolongamos la observación al menos 4 horas más, instruimos en el empleo de autoinyectores de adrenalina, pautamos tratamiento domiciliario con corticoide y antihistamínicos. Se recomienda estudio por alergólogo y se prohiben alimentos con frutos secos


1- Pautamos tratamiento domiciliario con corticoide y antihistaminicos y cita con su pediatra de atención primaria. Se prohiben alimentos con frutos secos

Observación al menos 6 h tras administrar adrenalina, individualizando (aquellos que han precisado más medicación, antecedentes de reacciones bifásicas, factores de riesgo…) La terapia coadyuvante se prolongará durante varios días

Seguimiento por alergólogo para identificar causa y minimizar riesgo de recurrencia Según últimas revisiones las reacciones bifásicas son un 4,6 % vs estudios clásicos

donde se establecía una frecuencia de hasta el 20%. (Cardona V et al; Guía de actuación en anafilaxia: guía Galaxia 2016. ISBN: 978-84-944681-8-6)

La educación a la familia es esencial. Instruiremos en los siguientes aspectos: Evitar alérgeno Reconocer síntomas de anafilaxia y plan de actuación Aplicar adrenalina autoinyectable


2. Prolongamos la observación al menos 4 horas más, instruimos en el empleo de autoinyectores de adrenalina, pautamos tratamiento domiciliario con corticoide y antihistamínicos. Se recomienda estudio por alergólogo y se prohiben alimentos con frutos secos

Observación al menos 6 h tras administrar adrenalina, individualizando (aquellos que han precisado más medicación, antecedentes de reacciones bifásicas, factores de riesgo…) La terapia coadyuvante se prolongará durante varios días

Seguimiento por alergólogo para identificar causa y minimizar riesgo de recurrencia Según últimas revisiones las reacciones bifásicas son un 4,6 % vs estudios clásicos

donde se establecía una frecuencia de hasta el 20%. (Cardona V et al; Guía de actuación en anafilaxia: guía Galaxia 2016. ISBN: 978-84-944681-8-6)

La educación a la familia es esencial. Instruiremos en los siguientes aspectos: Evitar alérgeno Reconocer síntomas de anafilaxia y plan de actuación Aplicar drenalina autoinyectable


Evolución del caso

Permanece 6 horas en observación sin precisar más medicación. Previo al alta:

Se pauta corticoide y cetirizina oral (3 días)

Se instruye en el uso de adrenalina autoinyectable

Se recomienda evitar contacto con alérgenos sospechosos y seguimiento por alergólogo


ANAFILAXIA: INSTRUCCIONES DE USO DEL

AUTOINYECTOR DE ADRENALINA

Se prescriben al menos dos autoinyectores

Uno para el domicilio

Otro: donde más tiempo pase el paciente fuera de casa: colegio, cuidadores, abuelos….

Dosis según peso:

10-25 kg: 0,15 mg

> 25 kg: 0,30 mg

< 10 kg: individualizar


ANAFILAXIA: INSTRUCCIONES DE USO DEL

AUTOINYECTOR DE ADRENALINA

1. Sujetar el autoinyector con la mano derecha

2. Con la otra mano retirar el tapón de seguridad (amarillo o azul según el

dispositivo)

3. Clavar en la parte externa del muslo del paciente el autoinyector (zona

negra o naranja según el dispositivo) manteniendo 10 seg. esa posición

4. Retirar el autoinyector

5. Masajear la zona de la inyección durante 10 segundos


Resumen

La anafilaxia es una reacción alérgica grave de instauración rápida y potencialmente mortal

Se puede manifestar con síntomas cutáneos como urticaria y angioedema, junto con la afectación de otros sistemas (respiratorio, cardiovascular o digestivo)

La adrenalina intramuscular es el tratamiento de elección y se debe administrar precozmente


Resumen Las pruebas complementarias iniciales no son

esenciales

Todo paciente que ha sufrido una anafilaxia o con riesgo de sufrirla, debe llevar consigo adrenalina auto-inyectable y ser instruido en su uso

Ante primer episodio debe ser evaluado por alergólogo para estudio y seguimiento

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