Definición, historia y Fundamentos de la Economía

de la Salud

Cristian MoralesFinanciamiento y Economía de la Salud, HSS/HS

(moralesc@paho.org)

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Desarrollo histórico de la disciplina

Fuente: Wagstaff & Cuyler, 2011

Fuente: elaboración propia a partir de econlite

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1965-1989

1990-2005

Fuente: Wagstaff & Cuyler, 2011

4 |Fuente: Wagstaff & Cuyler, 2011

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Desarrollo histórico de la disciplina

Fuente: Wagstaff & Cuyler, 2011

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1930-40 1972 1976 1985 2000… 2008-141987

RAND Corp. / NBER & Public Choice

Ntl Health Insurance (Truman campaign) Universal Health Systems in developed countries

Mushkin S“Toward a definition of health economics”

“Great Society Programs” (Johnson) Medicare/MedicaidAffordable Health Act

1962-63 1968

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Desarrollos a partir de la tradición marxista

• El sistema de salud refleja la estructura de clases de la sociedad con el control de las instituciones de salud, la estratificación de los trabajadores de la salud, y la limitada movilidad ocupacional de las profesiones de salud.

• El monopolio del capital se manifiesta en el crecimiento de las instituciones de salud, la penetración financiera por parte de las grandes corporaciones y el “complejo médico industrial”.

• La intervención del Estado en salud en general protege el sistema económico capitalista y al sector privado.

• Las investigaciones en comparaciones internacionales analizan los efectos del imperialismo, cambios en países que dicen construir socialismo y contradicciones en las reformas de salud capitalistas.

• Fuente: Waitzkin, 1978

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Desarrollos a partir de la tradición marxista

• El materialismo histórico en epidemiologia se centra en el análisis de los ciclos económicos, el estrés social, las condiciones de trabajo y el sexismo.

• Las recomendaciones de política reflejan los intereses de grupos económicos y políticos por lo tanto se debe estudiar la economía política de las reformas de los sistemas de salud.

• La praxis de la salud implica la abogacía por reformas “no-reformistas” que concreten las luchas políticas.

Fuente: Waitzkin, 1978

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El objeto de estudio: La Salud

• ¿La ausencia de enfermedad?• ¿El silencio de los órganos?• ¿Una corona en la cabeza de quienes están

sanos que solo los enfermos logran percibir? (proverbio Árabe)

• La salud es contextual, depende de las culturas y las representaciones que cada uno nos hacemos de la enfermedad y de la salud– resfríos “de hombre” vs de mujer (mismo virus,

misma intensidad, mismos parámetros biológicos,…)

– Stress / burn-out es “mal visto”– Patatus, quebrantos, vainas, chiripiolcas, vaios,

empachamientos y otras enfermedades y síndromes

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• …Es un estado de bienestar físico, social y sicológico (Alma Ata, 1978)

• …Es “el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr y constituye uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social”

(Alma Ata, 1978; Ottawa, 1986)

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¿Porqué algunos están en mejor salud que otros?

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“Las condiciones de vida son diferentes”

(adecuadas para algunos… inadecuadas

para muchos)

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Salud: Una responsabilidad del Estado Moderno desde hace 300 años

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Conceptos de base en economía de la salud. Definición de la economía de la salud

• La economía es la ciencia de las decisiones racionales en un contexto de escases de recursos– Los decisores que examina diferentes acciones posibles

bajo restricción de recursos, su objetivo: sacar el máximo de provecho de su punto de vista

• Los economistas postulan que la satisfacción que un individuo saca del consumo de un bien aumento con la cantidad consumida, pero a un ritmo decreciente– La existencia de un individuo perfectamente racional,

soberano de sus decisiones y siempre capaz de calcular el rendimiento de sus decisiones… constituye el postulado de base del razonamiento económico

• La economía de la salud busca la asignación óptima de los recursos limitados que la sociedad decide consagrar a salud

Fuente: De Pouvourville Contandriopoulos, 2000 : 16, p1236-40.

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DET.SOCIALES Y

BIOLÓGICOSDE LA SALUD

ASIGNACIÓN DE RECURSOS

DEMANDA DE ATENCIONES

OFERTA DE ATENCIONES

EVALUACIÓN ECONÓMICA Y AYUDA A LA DECISIÓN

MEDIDA/VALOR DE LA SALUD

EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD

Los ámbitos de la economía de la salud

Fuente: Contandriopoulos

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• En una economía que cuenta con una infinidad de productores y consumidores, en la cual cada uno busca maximizar su bienestar, bajo restricción de recursos y en la que nadie puede imponerle sus preferencias a los demás y donde todos poseen el mismo nivel de información…

• Puede surgir un sistema de precios únicos para cada bb y ss que se transa en la economía… esos precios miden el valor relativos de un bien o servicio respecto de otro

• Los intercambios terminan por llevar a una repartición de esos bb y ss de forma tal que nadie puede alejarse de esa solución sin afectar los intereses del otro: óptimo de pareto

• Un modelo de intercambios así es muy atractivo ya que propone un método completamente descentralizado de organizar los intercambios (la “mano invisible del mercado”) que, además, se encuentra en coherencia con una filosofía política liberal que privilegia la libertad del individuo frente a toda coerción colectiva

Conceptos de base en economía de la salud.La organización de los intercambios: el mercado

El libreMercado

Después de todo, la mano invisible no era tan invisible

No puede haber un aumento en el valor del trabajo sin una caída de las ganancias

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Cantidad

Curva de demandaConjunto de puntos que representa la cantidad máxima que un consumidor esta dispuesto a pagar por una cierta cantidad de bb o ssPara que los individuos puedan decidir sobre este máximo, deben ser racionales . Es decir, deber poder expresar sus preferencias de manera completa:

Entre dos canastas de b o ss deben poder decidir entre una u otra o declararse “indiferentes”Los individuos (agentes) deben contar con información completa acerca de los bb y ss que adquieren (en particular, a propósito de su calidad) Curva de Oferta

Conjunto de puntos que representan la cantidad máxima que un productor esta dispuesto a ofrecer por un cierto nivel de precios Para que la cantidad ofertada sea optima, se debe

-Tener un no. suficiente de productores de manera que ninguno pueda imponer sus condiciones al resto-Un nivel de información perfecta de forma que los productores puedan ajustar sus costos de producción para mantenerse competitivos

Equilibrio de mercadoPunto de encuentro entre la oferta y la demanda:Cantidad optima de un bb o un ss que se transa en un mercado

P*

Q*

Precio

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Especificidad de la salud como bien económico

• Características de bb y ss en salud que impiden que se alcance un equilibrio general (Arrow, 1963) :a. La incertidumbre respecto de cuando estaremos

afectados por la enfermedadb. La ignorancia del paciente respecto de la gravedad de

su estado de salud y de la naturaleza de sus necesidades en términos de atenciones de salud

• En otras palabras, los “clientes” no logran tomar decisiones racionales respecto de la cantidad optima de bb y ss de salud que quisieran consumir

• La respuesta socialmente organizada toma la forma de modalidades institucionales especificas para responder a esos problemas:1. El aseguramiento2. El profesionalismo

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1. Organización de la función de aseguramiento

• Si bien es correcto que cuando enfrentamos un riesgo, la organización de un mercado de seguro competitivo pudiera (teóricamente), permitir a un equilibrio de Pareto, en salud hay por lo menos dos razones que impiden obtener ese resultado: – El riesgo de enfermarse es difícil de prever

para un asegurador (debido a la diversidad de factores de riesgo, la regulación que protege la vida privada de los individuos y la protección de la autonomía de las profesionales)

– El asegurador enfrenta la posibilidad de riesgo moral en forma mas extrema que en otros sectores

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La función de aseguramiento consiste en definir, implantar y garantizar CONJUNTO DE SERVICIOS Y PRESTACIONES para quienes la necesiten… Una población tiene un derecho garantizado en función de circunstancias especificas, personales y familiares

Definición tradicional función de aseguramiento

... A cambio de una contribución económica recolectada sea a través de impuestos cotizaciones, primas, contribuciones directas formales e informales (gasto de bolsillo), mixtas.

$

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• Esta definición se presta a confusiones ya que utiliza los términos « seguro » y « asegurador » en contextos diferentes: (a) Como mecanismo para ampliar la PSS y avanzar hacia la CUS

(b) Como mecanismo de redistribución (« mancomunación ») de riesgos financieros asociados a las intervenciones sanitarias

(c) Como actividad propia del asegurador bajo la forma explicita o implícita de un plan de beneficios o conjunto de prestaciones y servicios que la entidad responsable le garantiza a sus beneficiarios

Límites de la definición tradicional

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• Si el asegurado conoce sus riesgos mejor que el asegurador, puede asegurar su cobertura pagándola mas barata que lo que debiera ser de acuerdo con su nivel de riesgo

• Si debido a ese fenómeno, el asegurador enfrenta demasiados malos riesgos, entonces, estará obligado a aumentar sus primas alejando al mismo tiempo a los buenos riesgos.

• En este caso, el asegurador se ve afectado por la asimetría de la información1. El asegurado, al estar cubierto, adopta

comportamiento riesgosos que el asegurador no es capaza de detectar… Los aseguradores aplican franquicias y copagos para minimizar este riesgo

2. Los médicos pueden ofrecer servicios a los pacientes con el único obj de maximizar su ingreso sin que el asegurador pueda controlarlo

• Ejemplos

• Tomar un seguro de servicios odontológicos sabiendo de antes que necesita un tratamiento de canales

• No declarar factores de riesgo de cáncer al tomar una póliza

(fumo y no lo digo)

Dificultades para organizar el aseguramiento

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• Si el asegurador conoce mejor los riesgos que sus clientes asegurados, entonces puede aplicar una selección de los asegurados dejando afuera las personas con mayor probabilidad de enfermar (a menudo también las mas vulnerables)

• Estas últimas no encontrarán nadie que las asegure en el mercado… A menudo en nuestros países el Estado se encuentra a cargo de estas personas mientras los aseguradores privados se benefician indebidamente de un mercado con poco riesgo

• Se produce lo que se conoce como el descreme del mercado

• En este caso, es el asegurado quien se encuentra en una posición de asimetría de la información

• Como se dan este tipo de prácticas?

• Qué mecanismos se usan usan?

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Otras particularidades

• El riesgo de salud está concentrado: 60% del gasto lo generan 10% de los “siniestros”… Esto incita a “agregar los riesgos” (mancomunarlos)

• Además, existe una doble desigualdad frente al riesgo:– Desigualdad respecto de la edad– Desigualdad respecto de la categoría

socioporofesional– De este modo una parte de la población está a la vez

mas expuesta al riesgo y es menos solvente– Peor aun, este tipo de población tiende a utilizar

menos servicios de prevención– El conjunto de éstas razones justifican el desarrollo

de sistemas de cobertura los mas amplios posibles… Idealmente, cobertura universal

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Las externalidades

• La mayor parte de las intervenciones de salud comportan externalidades. Las externalidades se producen cuando el medioambiente de un individuo se ve afectado por las acciones de otro– A menudo la enfermedad de una persona afecta a otras

(por ej., las enfermedades infecciosas que pueden producir epidemias)

– En estas situaciones, el consumo de servicios de salud por un individuo beneficia un mejor estado de salud de otros

• Las externalidades son producto de fallas de mercado que se producen ya sea por la interdependencia de consumo de atenciones entre los individuos (las atenciones de salud no son un bien de privado puro); o bien, por la interdependencia de producción cuando ésta se da entre productores

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• Un ejemplo de externalidad de consumo es el caso de la vacunación (free-rider).

• Otro caso seria cuando los hombres expresan su voluntad a pagar por la implantación del un programa de detección del cáncer al seno (altruismo)

• Un ejemplo de externalidad de producción seria el aumento de la efectividad y la eficiencia de un proceso de dispensación de atenciones gracias la introducción de un expediente médico electrónico

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2. El Profesionalismo

• La segunda de las características de las atenciones sanitarias señalada por Arrow decía relación con la posición de asimetría entre el paciente y el profesional médico– El primero no sabe lo que tiene. Una vez que la duda se

esclarece, no sabe como o que hacer para mejorase– La complejidad del saber médico y la incertidumbre respecto

de los procedimiento y tratamientos médicos, esta a atravesado por la duda: el resultado de un tratamiento nunca esta garantizado 100%

– A pesar de sus conocimiento, el médico es risco-fóbico, por lo tanto va a prescribir mas investigaciones que pueden resultar inútiles pero que son ciertamente altamente costosas

– En estas condiciones, el precio libremente fijado por el mercado no entrega una asignación eficiente de recursos

• El profesionalismo es el dispositivo de regulación de la relación entre el profesional de la salud (por /ej el médico) y el paciente

Farmacia La Sin Remedio

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La necesidad de la intervención del Estado con una Gobernanza fuerte

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Gobernanza (Recetoría, liderazgo, regulación, …)

Financiamiento (recolección, mancomunación y compra)

FUNCIONES DEL SISTEMA DE SALUD METAS / RESULTADOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD

SALUD(nivel y equidad)

Protección financiera y distribución equitativa

del peso del financiamiento

Nivel de adecuación y respuesta

(a las expectativas no medicas de la población)

Creación de recursos(inversión y formación)

Provisión de servicios (individuales y poblacionales)

Metas de los Sistemas de Salud (ISM, 2000)

Adaptado de P. Travis

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La Salud y el desarrollo económico

• Uno de las principales puntos de interés surge de la relación entre la salud y el desarrollo económico

• La mayor parte de los estudios examinan el estado de la salud en áreas de altos rangos de mortalidad y su relación con el desarrollo económico

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Crecimiento, Salud y Desarrollo

• El crecimiento económico corresponde a la capacidad de la economía a aumentar la producción de bb et ss… Se mide a través del PIB real– PIB real: valor de la producción total del país

calculada a nivel de los precios observados en un año dado

– PIB potencial: igual al PIB real con la particularidad que la mano de obra, el capital, la tierra y la capacidad de emprendimiento de la economía son utilizados a su máxima capacidad

– Crecimiento económico• Dos características

1. Permite un crecimiento a largo plazo2. Se caracteriza por ciclos de mayor crecimiento seguido de

recesiones

• Dos fases1. Recesión (caída del PIB por 3 trimestres consecutivos)2. Expansión (aumento del PIB real)

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• Los costos

• El crecimiento permite aumentar las posibilidades de consumo de los gobiernos y los individuos (incluyendo en salud)

– Reducción del consumo corriente (ya que para crecer se debe « invertir »…)

– Aumento de la contaminación– Disminución de los RR naturales– Cambios de empleo mas

frecuentes

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Los excedentes y los déficits

• Excedente presupuestario - ingresos fiscales > gasto gbno

• Déficit comercial : X < M

– Se mide a través de la cuenta corriente• Valor total de las exportaciones menos las

importaciones + intereses pagados por deuda al exterior

• Sea cual fuere la naturaleza del déficit, el gbno debe « pedir prestado recursos » para cubrirlo– Por lo tanto debe pagar intereses– El pb se produce cuando se « pide prestado »

para consumir y no para invertir

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El PIB y el flujo circular de la economía

• El FC expresa las relaciones entre los 4 sectores de la economía

1. Empresas2. Hogares3. Gobierno4. Países extranjeros

• Los 4 sectores se encuentran alrededor de 3 mercados• M bb/ss • M factores de producción• M financiero

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Empresas

Ingreso agregado (flujo azul) = gasto agregado (flujo rojo)C+I+G+(X-M)=YC+A+TN=Y

M de Factores M de

bb / ssM finan

Y

Y

TN

A

AE

Reembolso de la deuda o préstamo

Préstamos y empréstitos de/a paises extranjeros

X-MI

C

C

X-M

I

G

G

Gbno

Países extranjeros

HOGARES

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M de Factores

Gbno

Paises extranjeros

Ys

Ys

TNs

As

(X-M)sIs

Cs

Cs

(X-M)s

I

Gs

Gs

El % de la salud sobre el PIB

M finan

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Gasto público y privado como % del PIB, 2010 (salvo indicado contrariamente)

Fuente: OPS, 2012

(201

1)

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La importancia del dividendo demográfico

Mejoras en la salud

Reducción dela fecundidad:menos hijos

Mayor inversiónen educación y salud

Mayoresperanza

de vida

Menormortalidad,

mayornatalidad

Aumento dela fuerza

de trabajo

Mayor crecimiento y desarrollo humano

Más tiempo para recibir beneficios

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Buena

Salud

Trabajadores más fuertes y activos,física y mentalmente

Mayor productividad

Menos días perdidos por enfermedad

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La hipótesis de Brenner sobre economía y salud

Economíainestable

InseguridadEfecto

en hábitos

Deteriororelaciones sociales

básicas

Mayor mortalidadde grupos de menores

ingresos

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Invertir en Salud: Una apuesta ganadora

• Las implicaciones y relevancias para invertir en salud son importantísimas:

1. El retorno sobre la inversión en salud es enorme

2. Existe la posibilidad de alcanzar una gran convergencia en el nivel de salud dentro de nuestras vidas

3. Las políticas fiscales son una palanca poderosa y sub utilizada para disminuir la incidencia de las enfermedades crónicas y los accidentes

4. El avance hacia un universalismo progresivo, un camino hacia la cobertura universal, es una manera eficiente de alcanzar la protección financiera en salud

Lancet Commission

2012

1993

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Incremento progresivo del gasto en salud

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1. El retorno sobre la inversión en salud • El nivel actual del gasto público en salud no es ni aceptable ni suficiente ni

del punto de vista del impacto en el crecimiento ni del punto de vista de la agenda de Cobertura Universal de Salud• Se reconoce que un mayor gasto público en salud es una condición

necesaria para apoyar las profundas transformaciones de los sistemas de salud en su camino hacia la cobertura universal… Al mismo tiempo, un mayor gasto debe ir acompañado de una mayor calidad del mismo (mas transparencia, mas eficiencia, mayor énfasis en un 1er nivel de atención• Una población con mejor acceso a la salud, con protección financiera

garantizada, permite una mano de obra mas competitiva y productiva • Un mayor desarrollo económico debiera incidir en un mejoramiento de los

determinantes sociales de la salud y en el nivel de bienestar de los individuos y las comunidades

Conclusiones

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2. Alcanzar una gran convergencia en el nivel de salud dentro de nuestras vidas

• El nivel de desigualdad que existe en la región se expresa tb en los sistemas de salud que tienden a reproducirla• Los sistemas de salud que avancen hacia la cobertura universal son

sistemas de salud que contribuyen a la generación de equidad y a la lucha contra la pobreza• La inversión en tecnologías de salud que respondan a un modelo de

atención centrado en las personas y organizado en redes basadas en APS es parte fundamental de esta estrategia de progreso hacia la cobertura universal de salud

Conclusiones

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3. Políticas fiscales son una palanca ponderosa y sub utilizada para disminuir la incidencia de las enfermedades crónicas y los accidentes

• La cobertura universal y la inversión en salud es un tema de toda la sociedad por lo tanto se debe actuar propiciando un amplio dialogo social e intersectorial• El cambio en nivel de presión e incentivos fiscales es una poderosa

herramienta para financiar la salud y mejorar potenciar hábitos de vida saludables

4. El avance hacia un universalismo progresivo, un camino hacia la cobertura universal, es una manera eficiente de alcanzar la protección financiera en salud

• Es el tema que desarrollaremos con mayor énfasis en el curso de toda esta semana

Conclusiones