Economía de la salud, enfermedades crónicas y

Juan M CabasésDepartamento de Economía

Economía de la salud, enfermedades crónicas y sostenibilidad

Juan M Cabasés

Club Gertech, VI Jornada Madrid, 22 de junio de 2010


Economía de la salud, enfermedades crónicas y sostenibilidad

1.- Cronicidad. Nuevos retos para la financiación y la organización sanitarias

2.- Economía de la salud y cronicidad. Comportamiento esperado de los agentes

3.- Evaluación económica detecnologías: Cuestionesmetodológicas pendientes

4.- Temas para debate


1.- Cronicidad. Nuevos retos para la financiación y la organización sanitarias

La mayor parte de las personas mayores tienen más de una enfermedad crónicaLa mayor parte de las personas mayores tienen más de una enfermedad crónica

Distribución de la población mayor de 65 años según número de problemas Distribución de la población mayor de 65 años según número de problemas

crónicoscrónicos. .

Fuente: ESCAV 2007


Algunos datos


Las enfermedades crónicas

• 80%80% de las intervenciones de las intervenciones • 77%77% del gasto sanitario del gasto sanitario • Año 2020Año 2020, las enfermedades crónicas causarán , las enfermedades crónicas causarán 3 de 3 de

cada 4 muertescada 4 muertes• 2/32/3 del aumento en el gasto actual se debe al aumento del aumento en el gasto actual se debe al aumento

de la prevalencia de enfermedades crónicasde la prevalencia de enfermedades crónicas• InsostenibleInsostenible

Necesidad de una Respuesta SistémicaNecesidad de una Respuesta Sistémica


Los cambios recientes

A.- El paciente ha cambiadoB.- El patrón de enfermedades ha cambiado

C.- Las tecnologías han cambiadoD.- Es la hora del sistema de salud

(Bengoa R: Curar y cuidar. En : Bengoa R y R Nuño: Curar y cuidar.

Innovación en la gestión de enfermedades crónicas: una guía para avanzar. Cap. 2. Elsevier – Masson, 2008)


A.- El paciente ha cambiado

Demanda Creciente - Nueva Epidemiología

- Demografía


B.- El patrón de enfermedades ha cambiado

La historia de las enfermedades y la atención

sanitariaInicio S XX, Infecciosas: TB, Pulmonía, gripe, …

agravadas por deficientes condiciones de salubridad. Foco del sistema sanitario: Lucha contra enfermedades infecciosas y solucionar problemas de salud pública. Grandes avances en mejora de la salud.

Desde mediados del S XX: Agudas, no infecciosas: IAM, ACV,…Foco: cuidado episódico (curar). Ganancia en supervivencia y calidad de vida.

Desde finales del S XX: Crónicas: Diabetes, artritis, enfermedades respiratorias, obesidad, patologías mentales …


C.- Las tecnologías han cambiado

Nuevos sistemas de monitorización a distancia

Telecuidados

Telemedicina

Sistemas de información de apoyo a la decisión clínica

Tarjeta sanitaria electrónica

Apoyo tecnológico a la prevención y promoción de la salud


Aplicaciones relevantes de las TIC para la mejora de resultados de los pacientes crónicos (1)

Atención planificada basada en evidenciaHistoria clínica electrónica y compartida Apoyo a la decisión clínica en línea Diseño, aplicación y evaluación automatizada de planes de cuidados y de casos (care and case management)

Reorganización de la atención centrada en el pacienteHistoria de salud del paciente continua (life-long personal health record)Atención colaborativa de equipos profesionales virtualesSistemas y dispositivos de comunicación paciente-profesionalesDispositivos y sistemas de ayuda al autocuidado (mensajes, alertas, sensores biomédicos,

cuestionarios virtuales)Atención sistemática a las necesidades de información y cambio conductual de los

pacientesInformación, consejo y seguimiento personalizado, multicanal y estratificado según riesgo

(portal del paciente, centro de contactos, nuevos canales de comunicación para la mejora de salud)

Redes de Salud 2.0 (portales de salud, «wikis», foros interactivos, etc.)


Aplicaciones relevantes de las TIC para la mejora de resultados de los pacientes crónicos (y 2)

Acceso rápido al conocimiento médicoRedes colaborativas de profesionales (telemedicina, etc.) Educación médica virtual (e-learning) Revisión de prácticas y resultados

Sistemas de información de apoyo y facilitadoresRegistro y perfilación de riesgo de pacientes crónicos Gestión electrónica de la medicación Gestión automática de órdenes médicas Pago por resultadosAtención teleasistida y telemonitorización a domicilio (inteligencia

ambiental)

Fernández Díaz JM: Teconologías de la información al servicio de la gestión de las enfermedades crónicas. En : Bengoa R y R Nuño: Curar y cuidar. Innovación en la gestión de enfermedades crónicas: una guía para avanzar. Cap. 7. Elsevier – Masson, 2008)


D.- Es la hora del sistema de saludFinanciación y provisión en este contexto

El sistema no está hoy preparado para hacer frente a las necesidades de las personas con condiciones crónicas:

Dificultades de accesoDificultades de coordinación entre servicios en

crónicos (diabetes)Falta de formación para tratar a estos pacientes.

Para ajustar los sistemas de financiación y provisión de servicios

Renovar el foco enPrevenciónDetección precozPrevención secundaria y terciaria


D.- Es la hora del sistema de saludLa meta estratégica. La transición

HOY, CURARPaciente aparece, es tratado, dado de alta y desaparece de la pantalla del radar

(R Bengoa)

MAÑANA, CURAR Y CUIDARPaciente aparece, es tratado por equipo interdisciplinar, dado de alta con un

plan preventivo y de tratamiento, es activo y recibe apoyo continuo del sistema, es sociosanitario, continúa en la pantalla del radar con monitorización remota e historia clínica electrónica.


Tenemos modelos de referencia: Ciertos modelos nos proporcionan una visión de “sistema”

Estratificación del riesgo

Gestión de casos complejos

Gestión de la Atención

Apoyo a la auto gestión

Estratificación del riesgo

Gestión de casos complejos

Gestión de la Atención

Apoyo a la auto gestión


Chronic Health Care Model

Sistema de SaludOrganizacion de atencion

sanitariaAuto

gestiónDiseño sistema

prestación

Apoyo a la

decision

Sistemas de información

clinica

Comunidad Recursos y Politicas

Equipo de salud

Proactivo

Paciente Informado Activado

Resultados Clínicos y Funcionales

Interacciones Productivas

Sistema de SaludOrganizacion de atencion

sanitariaAuto

gestiónDiseño sistema

prestación

Apoyo a la

decision

Sistemas de información

clinica

Comunidad Recursos y Politicas

Equipo de salud

Proactivo

Paciente Informado Activado

Resultados Clínicos y Funcionales

Interacciones Productivas


• Crónicos = agenda política• Gestión de alianzas• Despolitizar la sanidad• Sobrevivir !

• Integración• Calidad y eficiencia en el continuo• Prevención• Promoción Autocuidados• Innovación organizativa y

tecnológica• Enfoque poblacional y

estratificado

SISTEMA SANITARIO

ENTORNO POLÍTICO

• Responsabilidad ciudadana

• Activar Recursos comunitarios y sociales

COMUNIDAD

Liderazgo y gobernanza

• Integración• Calidad y eficiencia en el continuo• Prevención• Promoción Autocuidados• Innovación organizativa y

tecnológica• Enfoque poblacional y

estratificado

SISTEMA SANITARIO

Hacia un nuevo modelo de gestión de crónicos en Euskadi


D.- Es la hora del sistema de saludEstrategia de crónicos ¿cuál es la visión?

Un Enfermo CrónicoUn Enfermo Crónico

que está en el radar del sistema: a menudo telemonitorizado a distanciaque está en el radar del sistema: a menudo telemonitorizado a distancia que recibe más cuidados en la comunidad y menos en el hospitalque recibe más cuidados en la comunidad y menos en el hospital que recibe recordatorios preventivos en casaque recibe recordatorios preventivos en casa que recibe cuidados a domicilioque recibe cuidados a domicilio un paciente co-responsable y “activado” con quien se ha co-desarrollado un plan para la auto Gestión un paciente co-responsable y “activado” con quien se ha co-desarrollado un plan para la auto Gestión

de su enfermedadde su enfermedad un % elevado de pacientes crónicos con su constantes crónicas controladasun % elevado de pacientes crónicos con su constantes crónicas controladas …………………………………………....Una OrganizaciónUna Organización

Una lógica poblacional. Una población estratificadaUna lógica poblacional. Una población estratificada Un equipo multidisciplinar ejerciendo medicina proactiva Un equipo multidisciplinar ejerciendo medicina proactiva Una organización integrada. Una historia electrónica comúnUna organización integrada. Una historia electrónica común Un equipo que ejerce una gestión Un equipo que ejerce una gestión activa activa de pacientes crónicos en el hospital y en primaria: Care de pacientes crónicos en el hospital y en primaria: Care

pathways ….pathways …. Unas nuevas funciones: enfermera de enlace; educador de pacienteUnas nuevas funciones: enfermera de enlace; educador de paciente El liderazgo clínico como modelo organizativo…El liderazgo clínico como modelo organizativo… …………………………………………


2.- Economía de la salud y cronicidad. Comportamiento esperado de los agentes

• Ciudadanos• Profesionales• Industria• Gestores• Planificadores


Ciudadanos

ProblemasAzar moralAsimetría de derechos sanitarios y sociales

RespuestasMecanismos de racionamientoDiseño de la atención sociosanitaria


Mecanismos de racionamiento

PreciosProblemas de acceso

Tiempos de esperaInsatisfacción

Límites a la cantidadDelimitación de prestaciones

Prioridades


Copago


Mecanismos de racionamientoTiempos de espera


Mecanismos de racionamientoDelimitación de prestaciones


Profesionales sanitarios


Motivación e incentivos

Profesionales sanitarios


Incentivos a los proveedores sanitarios: Profesionales


Médicos, identidad y capital motivacional

• Los profesionales sanitarios– Poseen motivación intrínseca– Elevado nivel intelectual– Enorme relevancia de su desempeño– Son agentes (de algún principal: pacientes, gerentes, consejeros…)– Tienen derechos de propiedad ilimitados (contratos incompletos)– Pero muchos sienten insatisfacción

• Los sistemas de incentivos para el comportamiento eficiente– Los sistemas de incentivos, generalmente monetarios, desconsideran la

identidad (la propia imagen de uno mismo). – Los incentivos monetarios y la regulación, supervisión y control, pueden minar

la motivación intrínseca de los profesionales (efecto crowding out), provocando el efecto contrario al perseguido

– La identidad puede atenuar la necesidad de incentivos monetarios– Hay que rediseñar el sistema de incentivos


SDT: crowding out & in

Continuum de menor a mayor motivación intrínseca de la regulación externa

Amotivación Motivación intrínseca

Continuum de interiorización

Regulación externa

Regulación acatamiento

Regulaciónidentificación

Regulaciónintegración

Crowding-outcompleto

Crowding-incompleto


Evidencia de crowding out en la sanidad


El modelo de agencia con identidad (Akerlof & Kranton 2000, 2005)

La motivación intrínseca está relacionada con la Identidad

• La identidad está relacionada con la visión del yo: propia imagen y auto-determinación (autonomía)

• La internalización (SDT) está relacionada con la identidad: identificación e integración

• Los individuos se distribuyen según tipos, definidos por el papel que juega la motivación intrínseca en su comportamiento

• La identidad es una fuente de motivación para el agente, que influye en su comportamiento

La identidad de los agentes puede ser modificada por la acción del principal

La identidad puede atenuar la necesidad de incentivos monetarios ya que resuelve el problema de agente – principal


Capital motivacional: nuevos diseños organizativos. Quick-wins en sanidad

Propuesta: Invertir en capital motivacional. Diseñar incentivos y regulación que promuevan la percepción de autonomía

Los incentivos monetarios

• Serán más efectivos si se alinean con los valores de los profesionales sanitarios

• Deberían destinarse a tareas más técnicas y menos a las más creativas

Esquemas burocratizados tienen mayor probabilidad de dañar la motivación intrínseca


Gestores

Trabajo por proceso o pacienteIntegración de niveles

asistencialesRevolving door Nuevos roles profesionales

(enfermera de enlace, gestor de casos)

BUEN GOBIERNO


Buen Gobierno

Órganos colegiados de gobiernoSelección de directivosInstancias de participación y asesoríaCódigos de conducta. Buenas prácticas (conflictos de

interés…)RSCAutonomíaParticipación ciudadana


Planificador

Planificación estratégicaLa salud como objetivoEficiencia y EquidadPrioridades Evaluación de tecnologías


3.- Evaluación económica de tecnologías: Cuestiones metodológicas pendientes

Fundamentos económicos

Técnicas de evaluación económicaAnálisis Coste-Beneficio (ACB)Análisis Coste- Efectividad (ACE) Análisis Coste-Utilidad (ACU)

Evaluación económica en la práctica: El ACE y el ACUElección de la cuestión a estudiar: Perspectiva del análisis, Diseño: Modelización. Selección de alternativas Medida y valoración de costes y efectosAjustes temporales: El descuento.Riesgo e incertidumbre: Análisis de sensibilidad. Plano Coste Efectividad.

Curvas de aceptabilidad


El Análisis Coste Utilidad

Análisis coste-efectividad

Análisis coste-utilidad

QALYs

Calidad de vida relacionada con la salud

Salud perfecta 1.0

Años

Muerte 1 Muerte 2

Sin programa

Con programa

0.0

C1 - C0

ICER = E1 - E0


Reglas de decisión: Plano CE

∆C

∆E


Evaluación económica de Tecnologías Sanitarias en España

SupuestoSin unas bases de datos de costes y de efectividad (utilidad) creíbles y aceptadas, cualquier propuesta metodológica resulta insuficiente en la práctica y se desacredita ante los decisores

Esta pudiera ser una razón para el escaso desarrollo de la evaluación económica de tecnologías sanitarias en los procesos de decisión colectiva en España


Evaluación económica de Tecnologías Sanitarias en España. Los logros parciales

Datos disponibles para ACE y ACU

Costes unitarios Bases de datos de costes unitarios: SOIKOS, etcMetodologías de estimación de costes: ABC

Efectividad: AVACs: Valores de los estados de salud del EQ-5D para

España, con TTO y VAS (Badía 1999)


COSTES INFORMALES ASOCIADOS AL ICTUS DESDE UNA PERSPECTIVA SOCIAL (Hervás, Cabasés y Forcén, 2007)

0,01810.442,9 €/ año24.865,2 €/ añoCoste

<0,000 5,6 horas /día16 horas /díaTiempo TOTAL

0,0073.496,2 €/ año10.512,0 €/ añoCoste

0,0021,2 horas / día6 horas / díaTiempo Actividades del cuidado personal

0,0015.408,7 €/ año10.868,4 €/ añoCoste

<0,0002,8 horas / día8,1 horas/ díaTiempoActividades del hogar

0,2423.186,7 €/ año3.484,8 €/ añoCoste

0,2461,6 horas / día1,9 horas /díaTiempoActividades basadas en la comunidad

PDependencia AIVD(n=32)

Dependencia ABVD(n=49)

QUESTIONNAIRE FOR PRIMARY CARER


Evaluación económica de Tecnologías Sanitarias en España. Los retos

Desarrollar bases de datos de costes unitarios generalmente aceptadas

Desarrollar un conjunto de valores de los estados de salud actualizado útil para obtener AVACs (QALYs)


Evaluación económica de Tecnologías Sanitarias en España: Los costes unitarios


Evaluación económica de Tecnologías Sanitarias en España: Las medidas de efectividad

To ensure our judgements are fair, we use a standard and internationally recognised method to compare different drugs and measure their clinical effectiveness: the quality-adjusted life years measurement (the ‘QALY’)

NICE’s reference case recommends the use of the EQ-5D instrument. As the current Guide to the Methods of Technology Appraisal states, ‘the EQ-5D is the preferred measure of HRQL in adults’

http://www.nice.org.uk/



Características Características (http://www.euroqol.org)1. Instrumento simple, genérico, internacional y estandarizado

2. Medida basada en 5 dimensiones y 3 niveles para cada dimensión

3. Genera un índice que permite valorar los estados de salud

Movilidad

Cuidadopersonal

Actividades cotidianas

Dolor /Malestar

Ansiedad/Depresión

Estado de Salud


Cómo se presentan los datos del EQ-5D

Como un perfil: Frecuencia de problemas en cada una de las dimensiones

Como estados de salud: Combinando niveles y dimensiones (243 estados de salud)

Como un índice ponderado basado en valores de la población general: 12233 = 0.26 en la escala [0; 1] (Badía, 1999)

Como el estado de salud autopercibido en el día de hoyComo medida de resultados en salud de pacientes, antes y

después de un tratamiento: PROMsComo medidas resumen de la salud de la población: HLE,

QALE…


Evaluación económica de Tecnologías Sanitarias en España: Propuestas

A las autoridades sanitarias: Sentar las bases para medir la salud de la población, comparar entre grupos, medir el producto de los servicios sanitarios, contar con medidas de efectividad (utilidad) aptas para la EETS en España

El EQ-5D como instrumento potencial para esos propósitos. Nuestra propuesta es incorporar el EQ-5D a las encuestas de salud poblacionales. Algunas de ellas lo han incorporado hace años (Cataluña, Navarra, Valencia, Asturias, Canarias, y Madrid). Sería de gran interés su incorporación a la ENS

A las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: Impulsar la obtención de valores de los 243 estados del EQ-5D para poder producir AVACs (QALYs). Es posible hacerlo con otros países.


4.- Temas para debateLa sostenibilidad del estado de bienestar

100 ideas para remontar (El País 21 06 2010)

SANIDAD Más eficiencia y reformas- 1. Recetas. Modificar el sistema de copago farmacéutico para que esté vinculado a la renta.- 2. Presupuesto finalista. El presupuesto para Sanidad, en manos de cada comunidad, debería ser

finalista o implantar un mínimo para este capítulo.- 3. Tabaco y alcohol. Destinar a financiar la Sanidad impuestos como los procedentes del tabaco

y el alcohol.- 4. Farmacia. Rebajar el precio de los medicamentos de patente y fomentar el uso de genéricos.- 5. Copago. Introducir un pago por consulta u hospitalización para evitar el sobreuso del sistema

pero que esté vinculado a la renta.- 6. Nuevas tecnologías. Analizar las nuevas tecnologías y los nuevos fármacos que se quiera

introducir en la cartera de servicios sanitaria a través de criterios de coste y efectividad.- 7. Unidosis. Reformar el sistema para que se puedan adquirir fármacos por unidades y comprar

solo los que se vayan a consumir. Una medida que implantará el Gobierno y que ahorrará 300 millones al año.

- 8. Cibersalud. Potenciar las tecnologías de la información en la sanidad para ahorrar visitas médicas y gastos burocráticos. Así se puede reducir hasta un 30% las visitas al centro de salud.

- 9. Gestión de médicos. Responsabilizar a los médicos de la gestión de la sanidad. Al ser ellos los que recetan y piden pruebas son responsables de la mayor parte del gasto.

- 10. Sueldos profesionales. Cambiar el sistema retributivo de los profesionales médicos para ligarlo a objetivos de eficiencia y calidad.


La sostenibilidad del estado de bienestar 100 ideas para remontar

(El País 21 06 2010)

ASUNTOS SOCIALES Impuestos y dependencia- 31. Patrimonio. Recuperar el impuesto sobre el patrimonio para evitar recortes en dependencia.- 32. Reformas en el copago. Corregir el sistema de recaudación del copago de la dependencia.

Modificarlo para los dependientes leves, que deberían pagar más que los graves.- 33. Cotización. Imponer una cotización específica para dependencia mediante la Seguridad

Social, tal y como se hace para las pensiones.- 34. Ahorro privado. Fomentar planes para la dependencia, como ocurre con los programas de

pensiones. Los fondos para pensiones deber ser permeables con los de dependencia.- 35. Reparto de fondos del Gobierno a las comunidades. Cambiar los criterios y conceder los

fondos en función del número de personas dependientes atendidas y del coste de la prestación que reciben.

- 36. Aplazar incorporaciones. Posponer la entrada de dependientes leves en el sistema, prevista para 2011.

- 37. Más servicios. Primar los servicios sobre las ayudas económicas para impulsar el empleo.- 38. Control. Seguimiento de las ayudas económicas para el cuidador familiar. Verificar si

efectivamente cuidan los familiares o personas contratadas con esa paga. Contribuiría a aflorar el empleo sumergido.

- 39. Carga impositiva. Subir los impuestos, tanto el IRPF como el IVA para recaudar más.- 40. No mover a las personas. Incrementar los servicios de proximidad -las horas/día de ayuda a

domicilio y los centros de día-. Esto crearía una cantera de trabajo y serviría al ciudadano donde verdaderamente quiere estar, en su casa.



Antoine de Saint-Exupery (1900 – 1944)

http://www.quotationspage.com/quotes/Antoine_de_Saint-Exupery/


Muchas gracias

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