Heinz Burgmann

Das nicht-infektiöse Fieber

Heinz BurgmannMedizinische Universität Wien

www.infektionsnetz.at

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FIEBERANTWORT

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Ab wann spricht man von Fieber?

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Körpertemperatur

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Körpertemperatur

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Fieber: Definition

Wunderlich CA, 1871> 38oC

Brengelmann GL. Textbook of Physiology1989

> 38oC

Harrison‘s Principles of Internal Medicine, 1991

> 37.2oC

Guyton AC. Textbook of medical physiology, 1991

> 37.1oC

Steadman‘s medical dictionary 1991> 37oC

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Klassisches FUO

• > 38.0 C• > 3 Wochen Fieberdauer• 3 Tage Durchuntersuchung oder 3 ambulante Besuche• Infektionen, maligne Erkrankungen, Drug fever,...

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Verteilung der Diagnosen in größeren Studien zum FUO (mindestens

100 Patienten, die die Petersdorf- und Beeson-Kriterien [13] erfüllen).

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Entzündliche nicht-infektiöse Erkrankungen

SorkoidoseM. Crohn

Idiopathischegranulomatöse Hepatitis

Arteriitis temporalisPolymyalgia rheumatica

Polyarteriitis nodosa

Takayasu AortitisWegener Granulomatose

Morbus Behcet

Churg-Strauss-Syndrom

Adultes Still-SyndromSLE

Dermato/Polymyositis

Rheumatoide ArthritisBOOP

Mischkollagenosen

Exogen-allergische Alveolitis

GranulamatöseErkrankungen

VaskulitidenBindegewebs-erkrankungen

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Maligne Erkrankungen als mögliche Ursachen für Fieber unklarer Genese

Nierenzellkarzinom

KleinzelligesBronchialkarzinom

Adenokarzinom der Lunge

MammakarzinomSchilddrüsenkarzinome

Melanom

Sarkom

Kolonkarzinom

Pankreaskarzinom

HepatozelluläresKarzinomGallenblasen-undGallengangskarzinomeNeuroendokrine Tu

Non-Hodgkin-Lymphom

Hodkin-Lymphom

LeukämieMyeloproliferativeErkrankungen

Andere TuGastroinestinale TuHämatologische Erkrankungen

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Andere mögliche Ursachen für Fieber unklarer Genese

HämatomeAortendissektionDrug-feverGichtanfallFettleberhepatitis HämolytischeErkrankungen Ischämien (Herzinfarkt), rezidivierendeLungenembolien Thyreoiditis (de Quervain)

Peripher:HyperthyreosePhäochromo-zytomFactitiaHabituelle Hyperthermie

Zentral:HirntumoreEnzephalitisHirntraumaHirndurchblutungsstörungen

Hereditäres Mittelmeerfieber, M. Fabry, Tumor-Nekrosefaktor-1-assoziiertes periodisches Syndrom

Vorhofmyxom

andereThermoregulatorische StörungenHereditäre metabolischeErkrankungen

Gutartige Tu

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Ergebnisse einer Analyse von erwachsenen Patienten mit zunächst unklarem Fieber

50Habituelle Hyperthermie

2823Keine Diagnose

1910Verschiedene*

61Künstliches Fieber

51Drug fever

384Systemerkrankungen

122Tumore

414Infektionen

Persistierendes Fieber (n=154)Rezidivierendes Fieber (n = 45)Diagnosen

*M.Crohn, Mittelmeerfieber, EAA,..

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Diagnosen zur Erklärung von Fieber bei 12 Patienten, bei denen bei erster stationärer Untersuchung keine Diagnose

gefunden wurde

• Lungenabszess• Cimetidin- bzw. Phenytoin-induziertes Fieber (2 Patienten)• Toxoplasmose• Tuberkulöse Meningitits• Paraspinaler Abszess• VOGT-KOYANAGI-HARADA Syndrom

– Posteriore Uveitis, Beteiligung Meningen, Ohr; Ätiologie unbekannt

• CASTLEMAN-Erkrankung– Benigne lymphoproliferative Erkrankung

• M. BECHTEREW• Silikonembolien• Künstliches Fieber• HIV-Infektion

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Diagnosen bei pädiatrischen Patienten mit zunächst unklarem Fieber

12.5%12.8%Ohne Diagnose

12.5%24.5%Verschiedene

5.0%11.7%Bösartige Erkrankungen

6.3%6.8%Rheumatische Erkrankungen

7.5%-Immundefekt

58.8%44.2%Infektionen

COGULU et al.(n=80)

CIFTCI et al.(n=102)

Diagnosen

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FUOAlte vs. junge Patienten

Alte (%) Junge (%)

Infektion 25 21

Tumor 12 5

Systemerkr. 31 17

Medikamind. 6 1

Keine Diagnose

12 29

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Wie unterscheide ich infektiös von nicht-infektiös?

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„Akute-Phase Proteine“

C-reaktives Protein (CRP)

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Symptome, die auf Infektion hinweisen

• Abrupter Beginn• Hohes Fieber (38.9-40.6) mit oder ohne Schüttelfrost• Respirationstraktsymptome (Halsschmerzen, Schnupfen, Husten)• Schwere Abgeschlagenheit• Nausea, Erbrechen, Diarrhoe• Akute Lymphknoten- oder Milzvergrösserung• Meningeale Symptome• Leukos > 12000 oder < 5000/mm3• Dysurie, Pollakisurie, Flankenschmerz

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Fieber-Labor

� Blutbild mit Differentialblutbild

� Blutsenkungsgeschwindigkeit

� Akute-Phase-Parameter wie C-reaktives Protein

� „Chemie“ mit Leber-, Nierenwerten

� Harnuntersuchungen: Harnstreiferl, Sediment (Infektion, Nephritis,...), Kultur

� Blutkultur: Endokarditis, Bakteriämie

� Serologien: oft diagnostisch (EBV, CMV, Amöben, Mykoplasmen, Brucellose, Leptospirose, Tularämie...), oft wertlos (Borrelien, Chlamydien,...)

� Tumor-Marker?

� Immunologie: Antinukleäre Antikörper (ANA), ANCA, Komplement, spezielle Autoantikörper

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Erweiterte Methoden bei der Abklärung von FUO

• Transösophageale Sonographie

• CT/MR

• PET

• Knochenscan

• Histologie

• Coloskopie

• Beckenkamm (Knochenmark)

• Galliumscan (selten durchgeführt)

• Leukozytenscan

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Tumor-Fieber

•zum Teil hohe CRP-Werte! manchmal schwer von Infektions-assoziiertem Fieber zu unterscheiden

•Beim M. Hodgkin (evtl. undulierender Pel-Ebstein-Fiebertyp) und bei den Non-Hodgkin Lymphomen wird von einer B-Symptomatikgesprochen, wenn Allgemeinsymptome wie Fieber, Nachtschweißund Gewichtsverlust auftreten

•Proxen-Test: Gabe von Naproxen (stark fiebersenkendes NSAIR) über 3 Tage unterdrückt Tumor/Lymphom-Fieber, infektiös-bedingtes Fieber „bricht durch“

Heinz BurgmannZell JA, Support Care Cancer 2005;13:870

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TAZONAMVANCOMYCIN

abgesetzt

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Drug fever

Definition:• Auftreten von Fieber während der Verabreichung von

Medikamenten, das verschwindet nach Beendigung der Medikation und wenn keine andere Ursache evaluiert werden kann

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Drug fever

• Exklusionsdiagnose• Exanthem• Fieberbeginn: Median 8 Tage [24h-Monate]• 20% Leukozytose mit Eosinophilie

• Absetzen der Medikamente → 72-96h bis zum Abfiebern

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Drug feverMechanismen

• Hypersensitivität– Häufigste Form

• Veränderte thermoregulatorische Mechanismen– Medikamente mit anticholinerger Wirkung (Atropin, Antihistaminika,

Phenothiazine)• Direkt nach Verabreichung

– Pyrogenhaltige Infusionen, Amphotericin• Fieber als überschießende Reaktion

– Jarisch-Herxheimer Reaktion• Idiosynkratische Reaktion

– Maligne Hyperthermie, maligne Neuroleptikasyndrom

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Drug feverHypersensitivität

• Antikonvulsiva• Minocyclin• Andere Antiinfektiva

– ß-Laktame, Sulfonamide, Nitrofurantoin…

• Allopurinol• Heparin

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Familiäres Mittelmeerfieber

• Autosomal rezessiv vererbt• Mittelmeerraum (Türken, Araber, Armenier,..)• Periodisch auftretende Fieberschübe, verbunden mit

Serositiden (Peritonitis, Arthritis, Pleuritis)• Diagnose: Klinik, Anamnese, Nachweis von

heterozygoten oder homozygoten Mutationen• Therapie: Colchizin (vermindert Attacken),

symptomatisch mit nicht-steroidalen Antirrheumatika

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Periodisches FieberFamiliäres Mittelmeerfieber

Tage

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Münchhausen Syndrom

• Künstlich erzeugtes Fieber• Münchhausen by Proxy Syndrom = Kinder werden durch

ihre Eltern künstlich krank gemacht• Abzugrenzen von artefiziell erzeugtem Fieber• Oft schwierig zu diagnostizieren

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Artefizielles FieberHinweise

• Komplizierte Anamnese, multiple Spitalsaufenthalte• Kein Gewichtsverlust• Ungereimtheiten in der Anamnese• Gesundes Aussehen• Temp. > 41oC, rasches Abfiebern ohne Schweiß• Kalte Haut, nur Morgenfieber, • Kein Ansprechen auf Antipyretika• Bedside Thermometer• Polymikrobielle Bakteriämie ohne Quelle

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Artefizielles FieberDiagnose

• Berührung der Haut• Anwesenheit bei Temperaturmessung, an mehreren

Lokalisationen, im Schlaf• Vergleich der Temp. von frischem Harn und rektaler

Temperatur

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ZusammenfassungNicht-infektiöses Fieber

• große diagnostische Herausforderung• Ursachen:

– Tumor– Kollagenerkrankung

• Diagnosegang abhängig– Alter– Nosokomial/community– Immunstatus

• Am häufigsten werden in Europa entzündliche nicht-infektiöse Erkrankungen (Autoimmunerkrankungen als Ursache für das FUO gefunden, die einer differenzierten Therapie zugeführt werden müssen