Danni iatrogeni indiretti a carico della retina interna durante chirurgia vitreo retinica
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Danni iatrogeni indiretti a carico della retina interna durante
chirurgia vitreo-retinica
Vito De Molfetta
RETINA 2012Vito De Molfetta
Non considerando le lesioni meccaniche dirette ai danni della retina, le fasi dell’intervento potenzialmente coinvolte sono:
– Utilizzo di fonti luminose– Utilizzo di coloranti vitali– Peeling della membrana limitante interna (MLI)– Mezzi di tamponamento
• Lesioni meccaniche• Lesioni chimiche• Lesioni da ipertono
Vito De Molfetta
Utilizzo di fonti luminose
• L’eccessiva esposizione alla luce utilizzata durante l’intervento induce la formazione di radicali liberi che ledono l’integrità delle membrane cellulari– Sono interessati soprattutto i fotorecettori e l’epitelio
pigmentato– Occlusione dei capillari retinici– Lesioni focali dello strato delle fibre nervose retiniche
• L’incidenza della retinopatia fototossica clinicamente significativa durante chirurgia vitreo-retinica raggiunge l’1,75%• Effetto combinato di microscopio e fibra ottica
Watson BD, Ann Neurol 1985Khwarg SG, Am J Ophthalmol 1987Michels M, Am J Ophthalmol 1992
Wu J, Surv Ophthalmol 2006Vito De Molfetta
Utilizzo di fonti luminose• Fattori di rischio
– Intensità della sorgente luminosa– Durata dell’intervento– Lunghezza d’onda della luce
• Vicino ultravioletto e blu
• Prevenzione – Minimizzare il tempo di esposizione e l’intensità della
fonte luminosa– Utilizzare filtri – Controllare distanza ed orientamento della fibra ottica
Vito De Molfetta
Caso 1• Maculopatia fototossica dopo
vitrectomia e tamponamento con aria per distacco di retina
• Prima del DR OSV 2/10 -1.75 -0.50/90
• 60 giorni dopo l’intervento– OSV 1/20 -0.75 -1.00/90– OSF retina piana– Fluorangiografia: atrofia
maculare con effetto finestra– OCT: assottigliamento del
neuroepitelio maculare con deplezione delle cellule ganglionari e dei fotorecettori
– SLO Microperimetria: scotoma centrale assoluto, fissazione instabile
Vito De Molfetta
Utilizzo di coloranti
• Verde di indocianina (ICG)• Verde di infracianina (IfCG)• Trypan Blue (TB)• Brilliant Blue (BB)• Triamcinolone acetonide (TA)• Patent Blue• Bromofenolo Blue
Vito De Molfetta
Utilizzo di coloranti• Verde di indocianina (ICG)
– Lo staining con ICG può alterare il piano di clivaggio tra MLI e strati retinici interni asportazione accidentale di frammenti retinici
– Effetto di tipo fotodinamico a livello dell’interfacie vitreo-retinica a causa delle sue proprietà di assorbimento della luce
– Tossicità diretta dose-dipendente su fotorecettori e cellule dell’EPR
• Trypan Blue– Non sono segnalati danni retinici correlati
Gandorfer A, Am J Ophthalmol 2001Hatitoglou C, Am J Ophthalmol 2002
Gandorfer, IOVS 2003 Weinberger AW, Arch Clin Exp Ophthtalmol 2003
Ito T, IOVS 2004Vito De Molfetta
Utilizzo di coloranti
• Lo staining con ICG può determinare un peggioramento del risultato funzionale e l’insorgenza di difetti del campo visivo
• Tuttavia, studi recenti sostengono la sicurezza dell’applicazione del colorante a basso dosaggio (0.05 mg/ml), in soluzione iso-osmolare e per un tempo più limitato
Da Mata AP, Ophthalmology 2001Kwok AK, Am J Ophthalmol 2003
Ferenez M, Am J Ophthalmol 2006Hillenkamp J, Graefe Arch Exp Ophthalmol 2006
Beutel J, Arch Ophthalmol 2007Lai MM, Retina 2007
Vito De Molfetta
Caso 2• Schisi degli strati retinici interni
dopo vitrectomia con colorazione ICG per pucker maculare
• Pre-operatorio– OCT: membrana epiretinica
aderente, edema retinico di tipo semplice
– ODV 4/10 +1.00 Amsler +
• 25 giorni dopo la vitrectomia– OCT: irregolarità del profilo
retinico interno; schisi maculare
– ODV 2/10 +0.75 +2.00/90 Amsler +
Vito De Molfetta
Peeling della MLI
• A fronte di numerosi report con risultati anatomo-funzionali favorevoli, sono segnalati danni a carico della retina interna conseguenti all’asportazione della MLI– Corioretinopatia puntata– Fori retinici parafoveali (indebolimento
strutturale retinico secondario a lesione delle cellule del Müller)
– Lesioni focali maculari dello strato delle fibre nervose Karacorlu M, Am J Ophthalmol 2003
Steven P, Br J Ophthalmol 2006Hasan J, IOVS 2012
Vito De Molfetta
Caso 3
• Lesione dello strato RNFL dopo vitrectomia e peeling MLI per pucker maculare
• 40 giorni post-operatorio– OCT: irregolarità del profilo
retinico con assenza dello strato RNFL in sede iuxtafoveale inferiore; riduzione dello spessore RNFL con marcato assottigliamento inferiore
– Perimetria: difetto fascicolare assoluto nei 10° centrali
Vito De Molfetta
Caso 4
• Peeling di membrana epiretinica e MLI per pucker maculare– Visus preoperatorio 2/10– Dopo 15 gg insorgenza di
foro retinico paramaculare a tutto spessore
– Visus 5/10– Dopo 3 mesi distacco di
retina da foro paramaculare (Densiron)
– Dopo asportazione Densiron retina piana, persistenza foro retinico
– Visus 4/10
Vito De Molfetta
Scambio fluido-aria
• Infusione di aria o fluidi ad alta pressione durante gli scambi– Sbiancamento immediato della retina,
restringimento o occlusione dei capillari retinici, disomogeneità dell’EPR
– Sviluppo di fori retinici atrofici e/o difetti del campo visivo per danno delle fibre nervose retiniche
Yonemura N, Ophthalmology 2001Hirata A, Retina 2003Yang SS, Retina 2006
Vito De Molfetta
Danni chimici da mezzi di tamponamento• Olio di silicone e FSi penetrano nei tessuti oculari,
determinando reazioni infiammatorie e immunitarie locali– Importanza della purificazione dalle componenti a basso
peso molecolare• I tamponanti ad elevato peso molecolare (PFCL, Densiron)
determinano un danno diretto sulla retina dimostrato istologicamente– Il danno non sembra dovuto all’incremento pressorio, ma
all’esclusione del contatto retina-umore acqueo– Tuttavia, lavori clinici hanno dimostrato la buona
tolleranza al tamponamento a breve termine• Membranogenesi
– Accumulo di fattori proliferativi per compartimentazione
Nakamura K, IOVS 1991Stolba U, Graefe 2004Wong D, Graefe 2005
Mackiewicz J, Graefe 2007Vito De Molfetta
Ipertono secondario da mezzi di tamponamento• PDMS/Tamponamenti pesanti
– Ipertono precoce• Blocco pupillare con chiusura d’angolo• Migrazione del tamponante in camera
anteriore• Infiammazione• Pre-esistente glaucoma
– Ipertono tardivo• Infiltrazione del trabecolato da parte di
emulsione• Infiammazione cronica• Formazione di goniosinechie con
chiusura d’angolo• Rubeosi iridea• Migrazione di olio in camera anteriore
McCuen BW, Retina 1985Han DP, Ophthalmology 1989
Ichhpujani P, Graefe 2009Vito De Molfetta
Ipertono secondario da mezzi di tamponamento• La prevalenza del glaucoma secondario dopo iniezione
di tamponanti a permanenza è del 18% (3%-56%)– La maggior parte dei casi è da blocco trabecolare da
emulsione
• Fattori di rischio– Pre-esistente ipertono oculare/glaucoma, diabete,
presenza di tamponante in camera anteriore, associazione con cerchiaggio, nistagmo, lunga durata del tamponamento
Barr CC, Ophthalmology 1993Montanari P, Int Ohthalmol 1997
Vito De Molfetta
Ipertono secondario da mezzi di tamponamento
• Trattamento– Ipertono da eccessivo riempimento: asportazione
precocissima di parte o tutto il tamponante– Ipertono da blocco angolare: prevenzione mediante
iridectomia basale e impianto IOL (afachico)– Ipertono tardivo: Chirurgia dell’angolo con approccio
ab interno (via limbare o pars plana) sotto guida gonioscopica e con indentazione sclerale, Chirurgia convenzionale filtrante o no, Tubi drenanti
Nguyen QH, Ophthalmology 1992Senn P, Ophthalmic Surg 1994
Li SI, Chin J Ocu 2001
Vito De Molfetta
Ipertono secondario da mezzi di tamponamento
• Gas
– Ipertono precoce da chiusura d’angolo per espansione della bolla di gas
– Trattamento: posizionamento del paziente, aspirazione parziale della bolla
Gedde SJ, Curr Opin Ophthalmol 2002Williamson TH, Br J Ophthalmol 2003
Vito De Molfetta
Caso 5
• Ipertono secondario da emulsione di PDMS– ODT 37 mmHg– ODV Conta dita -2.00
• Dopo 4 mesi dall’asportazione PDMS intervento di asportazione dell’emulsione e riapertura angolare per via limbare– ODT 21 mmHg– ODV 1/20 -2=-1/90
Vito De Molfetta
Grazie per l’attenzione
Vito De Molfetta