L’attività infermieristica in camera operatoria:

dalla gestione del rischio clinico

alla prevenzione del contenzioso medico-legale

Milano, 6 novembre 2010

Sala Albert Einstein - B. Braun

DALLA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

ALLA PREVENZIONE DEL CONTENZIOSO

Umberto Genovese

Premessa

INTRODUZIONE

Esiste una tendenza molto pericolosa ad

accettare tutto ciò che si dice, tutto ciò che si

legge, ad accettare senza mettere in

discussione. Solo chi è pronto a mettere in

discussione, a pensare autonomamente,

troverà la verità! Per conoscere le correnti

del fiume, chi vuole la verità deve entrare

nell’acqua.

Questa frase è di un saggio indiano, Nisargadatta

Maharaj, morto nel 1982 …

Prevenzione

Ma prevenirenon deve condurre

a non curare !

“La medicina difensiva si verifica quando i mediciprescrivono test, trattamenti o visite o evitanopazienti o trattamenti ad alto rischio, primariamente(ma non necessariamente in modo esclusivo), alloscopo di ridurre la propria esposizione al rischio diaccuse di malasanità.Quando i medici eseguono extra-test o trattamentiprimariamente per ridurre le accuse di malasanitàessi praticano la medicina difensiva positiva (attiva).Quando evitano determinati pazienti o interventi, essipraticano la medicina difensiva negativa (omissiva)”.

Office Technology Assessment, 1994

In quante strutture sanitarie si pratica,direttamente o indirettamente, unaselezione “preliminare” delle formemorbose da trattare a fini di DRG?

PARTI CON TAGLIO CESAREO

nel 1980 = 11,2%nel 2000 = 33%proiezione per l’anno 2004 = superiore al 40%.

In Campania, tale percentuale era già oltre il 53 % nel 2000 equesta “meta” del 50 % sta per essere raggiunta, oggi, daSicilia e Puglia: come dire, un bambino su due, nel meridioned’Italia, nasce con il cesareo.L’Italia, dopo gli Stati Uniti, è la nazione al mondo in cuimaggiormente si ricorre al taglio cesareo; in Europa, dietro dinoi, vi è la Germania, con una percentuale di appena il 15%:quella, cioè, che da noi si registrava più di un ventennioaddietro.

L’OMS reputa anomala ogni percentuale

di tagli cesarei superiore al 10,15%

LA PREVENZIONE

si è trascurata la

“Prevenzione Primaria”

e

“Prevenzione Secondaria”

passando direttamente

a quella “Terziaria”

Primo livello: COMPRENSIONE

Secondo livello: COLLABORAZIONE

Terzo livello: MISURE CONCRETE

… andando anche oltre …

Forse, in Italia,

nell’approccio ospedaliero

al clinical risk management,

Ogni anno, in Svizzera oltre 8.000 anziani si fratturano l’anca in seguito a una caduta.I salva-anche – conchiglie dure o imbottiture morbide integrate o da inserire nellemutande – riducono questo rischio del 40 percento.L’Ufficio svizzero per la prevenzione degli infortuni upi persegue da anni unprogramma ambizioso per prevenire le cadute e promuovere il salva-anche.

“salva-anche”:

una protezione efficace contro le fratture del collo del femore nella terza età

Prevenire o tamponare?

L’attività di direzione presso qualsiasi

“organizzazione complessa” può svilupparsi

attraverso due diversi tipi di “approccio”:

• “vivere alla giornata” o “giorno per giorno”

• “razionale/anticipatorio”.

“Attività cliniche ed amministrative

intraprese per identificare, valutare e

ridurre i rischi per i pazienti, per lo staff,

per i visitatori e i rischi di perdita per

l’organizzazione stessa”

PREVENZIONE DI COSA?

DELL’ERRORE.

• pazienti, • staff, • visitatori • perdita per l’organizzazione stessa

Ma relativo a chi e a cosa?

• pazienti, • staff, • visitatori • perdita per l’organizzazione stessa

CHE TIPO DI PERDITA?

ECONOMICA

Ai Direttori Generali

• Aziende Sanitarie Locali

• Aziende Ospedaliere

Ai Commissari Straordinari

• IRCCS di diritto Pubblico

Milano, 27.12.2004

Giunta Regionale

Direzione Generale Sanità

Oggetto: Indirizzi sulla gestione del rischio sanitario

Linee di indirizzo per il 2005 elaborato da gruppo di lavorocostituito da Direzione Generale Sanità, Aziende Sanitarie eCompagnie Assicuratrici.

1° obiettivo: “mappatura rischi RCT/O” dati 1999-2004 e

I semestre 2005. Scadenze 28.02 e 15.07.2005.

2° obiettivo: attivazione risk management. Nomina di un

coordinatore (in grado di analizzare e valutare lasinistrosità); costituzione di un comitato ristretto (concomponente esterno con idonea professionalità). Scadenza31.10.2005 (progetto entro il 30.06.2005).

3° obiettivo: sfera del rapporto struttura/paziente, con

particolare attenzione a consenso informato e cartella clinica.

Ministero della Salute

DIPARTIMENTO DELLA QUALITA’DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA DEI LIVELLI ESSENZIALI DI

ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMAUFFICIO III

Risk management in SanitàIl problema degli errori

Commissione Tecnica sul Rischio Clinico(DM 5 marzo 2003)

_______________________Roma, marzo 2004

www.ministerosalute.it/programmazione/qualita/Documenti/rischio_clinico_280704.pdf

L’errore

“Lo scopo principale della

scienza non è quello di aprire

la porta alla saggezza, ma di

porre un limite all’errore

infinito”

B. Brecht, Vita di Galileo, Einaudi, Torino, 1963

Il metodo e gli strumenti operativi di intervento peranalizzare gli errori in Medicina sono basati sul modelloteorico proposto da James Reason che supera la visionetecnicistica della prevenzione degli incidenti basata sulleresponsabilità individuali, puntando verso una prospettivache va alla radice dei fattori sottostanti gli eventi avversi,consentendo così di rafforzare le difese del sistemaorganizzativo e di apprendere dagli inconvenienti e dagliincidenti.

“La fallibilità è una caratteristicadell’essere umano.

Noi non possiamo cambiarel’essere umano, ma possiamocambiare le condizioni in cui gliesseri umani operano”.

James Reason, 2003

dal concetto di errore professionale non

ammissibile (errare non è ammesso), a quelloineluttabile di errore umano (errare è umano)

“imparare dagli errori”

da un intervento difensivistico ad uno

propositivo, presa d’atto del problema e necessitàdi gestirlo (clinical risk management).

ERRORE

di esecuzione di una azione ben pianificata

(“errors”)

di pianificazione delleazioni (mistakes”)

= fallimento delle azioni programmate per realizzare i fini desiderati

slip

lapsus

azione non in accordo con l’intenzione

errore conseguente a fallimento della memoria

Ruled based mistakes

si è scelta la regola sbagliata per un’errata percezione della situazione

mancanza di conoscenze o loro scorretta applicazione al caso clinico

knowledge based mistakes

ERRORI

ATTIVI = associati alle prestazionidegli operatori di prima linea e,pertanto, con effetti immediatamentepercepibili e, di conseguenza,facilmente individuabili

LATENTI = esito di attività distanti (intermini di spazio e tempo) dal luogodell’incidente e riguardano aspetti dimanagement, di progettazionetecnologica, di elaborazione di norme eregolamenti,...

Dietro a ciascuno “errore attivo” devonoessere individuate le cause di “errore latente”,attribuibili al sistema ed alla gestioneorganizzativa.

Le conseguenze degli errori latenti possonorestare silenti nel sistema anche per lungotempo e diventare evidenti solo quando sicombinano con altri fattori in grado dirompere le difese del sistema stesso.

Modello degli incidenti organizzativi basato sul lavoro di Reason

Modello degli incidenti organizzativi basato sul lavoro di Reason

PREVENZIONE DELL’ERRORE

1. la comunicazione

2. lo staffing (formazione ed introduzione nel gruppo di lavoro del personale neoarrivato o neotrasferito)

3. l’esperienza e la supervisione (i più anziani devono avere il tempo di valutare il lavoro dei più giovani)

4. la documentazione clinica (è difficile trovare una cartella clinica “presentabile)

5. le infezioni ospedaliere

6. il “consenso informato”

7. l’attrezzatura

8. le linee guida ed i protocolli

Quali sono le aree prioritarie per la

prevenzione dell’errore?

Dal punto di vista del giudizio sulla

correlazione causale sono di estremo ausilio i

protocolli di largo consenso, strumenti utili

nell’individuare il limite del rischio consentito,

ancorando il potere discrezionale del giudice

ad indicatori operativi caratterizzati da

fondatezza scientifica e razionalità clinica.

“Si ripete costantemente ai sanitari di seguire le

linee guida. Ma con il crescere del numero delle

linee guida, riportanti raccomandazioni spesso

in conflitto tra loro, non abbiamo piuttosto

bisogno di linee guida per le linee guida?”

Attività chirurgiche

• Gli eventi avversi gravi sono di per sépiuttosto rari in proporzione alle attività svolte,

• e avvengono per la maggior parte in salaoperatoria o nell’immediato post-operatoriopur essendo commessi in sala operatoria.

• Sono legati alle capacità professionali delchirurgo

• e/o alle modalità organizzative

AZIENDA OSPEDALIERA

Attività “chirurgiche” Attività “internistiche”

1. Minore visibilità dell’errore2. + difficilmente correlabile

all’atto sanitario3. Tempi di esposizione

prolungati

1. + facile identificare la condizione precedente all’intervento e la condizione menomante insorta

2. In caso di decesso l’evento è spesso coincidente con l’atto chirurgico

Un primo rapporto sugli errori in ospedale è statorealizzato dalla Commissione tecnica sul rischio clinico,istituita dal Ministero della Salute.

Il maggior numero di errori si commettein sala operatoria (32%),nei reparti di degenza (28%),nel dipartimento d' urgenza (22%)e in ambulatorio (18%).

Le quattro specializzazioni più a rischio sono ortopedia etraumatologia (16,5%), oncologia (13%), ostetricia eginecologia (10,8%) e chirurgia generale (10,6%).

Reports elaborati dalla Joint CommissionAccreditation Health Care Organization (JCAHO)che classificano e numerano i più frequentiEventi Avversi verificatisi negli Stati Uniti dalevidenziano come le complicazioni operatorie opost operatorie e gli interventi chirurgici sullaparte sbagliata rappresentino il 23.1% di tutti gliincidenti e che, come conseguenza, provocanonelll’84% dei casi la morte del paziente e nel16% gravi lesioni.

• Tirocinio dei chirurghi e degli operatori• Supervisione dell’intervento• Linee-guida e protocolli terapeutici• Controllo rischio infezioni• Prevenzioni della complicanza tromboembolica• Certificazione (descrizione intervento/cartella clinica)• Identificazione univoca del paziente (posizionamento)• Prenotazione dei pazienti e trasparenza della lista di attesa • Riduzione degli interventi in urgenza• Programmazione numero/durata interventi

Variabili che incrementano il RISCHIO e che andrebbero RIVALUTATE

Sala operatoria/attività chirurgiche

“Questa è senz’altro la soluzione,

ma ricordatemi dunque:

qual’è il problema?”

Woody Allen

Gli errori di fatica si verificano più frequentemente nei compiti di routine in quelli che richiedono un’attenzione prolungata

In ospedale il lavoro notturno è coperto con un prolungamento del lavoro diurno la carenza di personale comporta turni compattati / modificazioni continue

Probabilità di errore umano in differenti tipi di attività

Attività

Probabilità di errore umano

(N° errori / N°

occasioni di errore)

Errori di esecuzione (es. lettura sbagliata di etichetta) 0.003

Errori di omissione per assenza di sistema di promemoria 0.01

Errori per procedura errata (es. prendo la carta bancomat prima dei soldi)

0.003

Errore di calcolo matematico (autocontrollo ma non ripetizione del calcolo su carta)

0.03

Monitor o supervisore fallisce nel riconoscere l’errore 0.1

Il personale su vari turni fallisce nel controllo dell’hardware (non compila checklist o non osserva direttiva)

0.1

Errori da stress o quando le attività sono svolte di fretta 0.25

Nolan, BMJ 2000

I livelli di giudizio della valutazione dei chirurghi sono: insoddisfacente, soddisfacente, pienamente soddisfacente, eccellente, non valutato.I Giudizi aziendali espressi attraverso il Direttore a suo insindacabile giudizio, soggettivo, personale.Ma riferiti a cosa?I livelli di giudizi sono riferiti agli indicatori aziendali.

Indicatori:1. Area dell’investimento su di sea. Impegno verso l’organizzazione

b. Flessibilitàc. Spirito di iniziativa

2. Area dell’investimento nell’aziendaa. Comunicazione

b. Collaborazionec. Sensibilità economica e utilizzo appropriato delle risorse strumentali

3. Area dell’investimento all’esternoa. Orientamento agli utenti

b. Gestione relazioni

4. Area dell’investimento nei risultatia. Efficacia/orientamento degli obiettivib. Gestione delle situazioni di lavoro/problem solving -1-

Vi sareste aspettati tipi di indicatori più professionali ?Come, per es.:- quanti interventi chirurgici di elezione/urgenza/emergenza in 1 anno- quali tipi di interventi chirurgici- quali complicazioni per ogni tipo di intervento chirurgico- quante complicazioni per ogni tipo di intervento chirurgico

Questi sono i dati che interessano maggiormente i clienti/pazienti e che fanno la qualità/affidabilità del gruppo chirurgico e quindi dell’Ospedale!

-2-

Nel blocco operatorio del nostro ospedale si sono verificatidegli incidenti che hanno coinvolto l’intero staff operatorio eche, in alcuni casi, hanno avuto conseguenze negative per ipazienti:

- ad un paziente è stato asportato l’organo controlateralesano.

- si è verificato per quattro volte un errore nel conteggiodelle pezze laparotomiche

- si è verificato un errore nel conteggio dei ferri a seguito delquale si è dovuto sottoporre a radiografia di controllo tutti ipazienti che in quella data avevano subito un interventochirurgico

- all’inizio di un intervento chirurgico il paziente non sianestetizzava a causa di una inversione dei tubi delrespiratore automatico

Procedura pre-operatoria

L’ammissione del paziente in sala operatoria può avvenire solo a condizione che:

- Il suo nominativo sia inserito nella lista operatoria che deve essere inviata ai blocchi entro le ore 12 del giorno precedente l’intervento chirurgico;

- nella lista operatoria deve essere specificato:

1) Nome, Cognome, età, sesso del paziente

4) Lato dell’intervento (Destro - Sinistro- Non Laterale)

5) Tipo di intervento

6) Necessità di avere a disposizione materiali particolari o dispositivi speciali

7) Nome e cognome dell’operatore e dell’aiuto

8) Patologie trasmissibili positive, negative o non testate

- sul corpo del paziente deve essere segnato in modo ben visibile il sito dell’intervento;

- nella cartella clinica deve esserci il N.O. dall’anestesista

“I processi vengono monitorizzati costantemente.Nel primo mese l’aderenza dei processi alleprocedure è stata scarsa (circa il 50%) per difettidi informazione e comunicazione, per resistenzedi alcuni operatori nel cambiare leabitudini.”

il contenzioso

“In generale, si ha giustizia quando

si agisce in base ad una scelta …

si può agire con giustizia se si

conoscono il soggetto, i mezzi e lo

scopo dell’azione”.

Aristotele, Grande Etica, I, 33, 1199 a 15-23

NOI

Settore sanitario = “sistema

occupazionale complesso”, formato

da una trentina di occupazioni che

agiscono nel sistema sanitario come

importanti soggetti collettivi, dotati di

proprie strategie e non di rado in

conflitto tra loro.

ciascuno svolge pochi compiti lavorativi, raggruppati in una mansione e

governati da una logica esterna al lavoratore.

LAVORATORI PARZIALIC. Marx

Norme di buon vicinato …

“Dio guarisce le ferite. Io cambio i tamponi di medicazione.”

Ambroise PairèXVI sec.

AUTOREFERENZIALITA’

QUALITA’

Vs

Qualità

percepitache il cliente riconosce

erogatarealmente trasmessa

attesache il cliente si attende

Quanto minore è il gap tra qualità erogata e qualità percepita,

tanto più il risultato è di … qualità!

Qualità

percepitache il cliente riconosce

erogatarealmente trasmessa

attesache il cliente si attende

Siamo veramente convinti di essere privi di responsabilità nel

radicamento della convinzione del paziente circa l’infallibilità della

medicina e del suo diritto ad un risultato certo?

Gli ospedali sono organizzazioni complesse e stratificate,che crescono non in base ad un piano di sviluppo, ma indipendenza di spinte differenti: politiche, professionali,economiche, sociali, commerciali e tecniche.

L’organizzazione è più ecologica (sopravvivenza in ambienteavverso), che strutturata.

Krogstad U, Continuity in hospital care: beyond the question of personal contact, BMJ, 2002, 324.

medico paziente

aziendaospedaliera

Quali sono gli elementi che

fanno considerare criticabile

la scelta e l’esito di un atto

sanitario?

Quali sono gli elementi che

fanno considerare ottimale la

scelta e l’esito di un atto

sanitario?

LORO

Le informazioni presentate nel Rapporto

fanno riferimento alla analisi di 5.396

contatti gestiti dalla sede nazionale di PiT

Salute, ai quali si devono aggiungere

20.223 contatti provenienti dalle sedi del

Tribunale per i diritti del malato presenti sul

territorio nazionale e dai servizi PiT

Salute locali.

Il totale dei contatti ai quali fa riferimento il

Rapporto è, quindi, di 25619.

Il periodo preso in considerazione va dallo

01-01-2008 al 31-12-2008.

Roma, 6 maggio 2009

Presentato il

XII Rapporto PiT Salute

di Cittadinanzattiva e

Tribunale per i diritti del malato.

___________________________

PARAMETRI DI VALUTAZIONEDELL’ESITO NON FAVOREVOLE

DI UNA PRESTAZIONE SANITARIA

PARAMETRO OGGETTIVO

PARAMETRO SOGGETTIVO

INSODDISFAZIONE

conseguenza di una incongruità comportamentale o di unerrore nel senso giuridico dei termini

DANNO

pur a fronte di un comportamento medico congruo, il risultatoo il percorso (il modo) per ottenerlo non corrisponde alleattese della persona assistita

È indubbio che il cittadino percepiscesoprattutto• il comfort ambientale,• la nostra sensibilità psicosociale e la• nostra empatia e solidarietà umana neiconfronti dei suoi problemi e dei suoivissuti di malattia,

piuttosto che la nostra competenza tecnica e professionale

GLI ALTRI

(1)

Medicina

continua

progressione

Giurisprudenza

attività di regolamentazione

(posizione di limiti e definizioni)

“Espansione della norma giuridica in territori che ne erano

originariamente scevri, con l’introduzione di rapporti giuridici (e, in

ultima analisi, di clausole contrattuali) nel rapporto tra il

professionista sanitario ed il paziente ed il ricorso, conseguente,

al giudice ordinario (giudiziarizzazione) ed alla sanzione sociale

(penalizzazione) quali strumenti di regolazione dei rapporti che

intercorrono tra la struttura sanitaria (ed i professionisti che in

essa lavorano) e la persona malata, considerata, sotto questo

profilo, alla stregua di un cliente sempre più critico ed esigente”.

Cembrani F, Cembrani V, Rodriguez D, L’ istanza etica dell’ autonomia della persona umana

ed il diritto alla salute: consenso “informato” o consenso “comunicato”? in www.jus.unitn.it

“GIUDIZIARIZZAZIONE”

DELLA MEDICINA

Si pensi, ad esempio, all’influenza esercitata dalla

Giurisprudenza sul tema dell’informazione al

paziente e del consenso all’atto medico, la quale

ha non poco contribuito al passaggio da una

Medicina “paternalistica” ad una “condivisa”.

GLI ALTRI

(2)

SPIN DOCTOR = lo “specialista” che sa far girare

così “vorticosamente” le notizie inducendo i media e le

masse a far propria una determinata visione della realtà.

PSEUDOEVENTI = eventi non spontanei, ma

programmati, al fine di diffondere nel pubblico determinate

informazioni o defletterne altre, così da attirare l’attenzione su

aspetti particolari, che non necessariamente coincidono con

quelli più importanti.

I dati forniti a un convegno nazionale sul tema organizzato dall'Associazione

italiana di oncologia. Il primato degli sbagli in traumatologia e ortopedia

Sanità, gli errori dei medici

provocano 90 morti al giornoOltre 14 mila decessi e 10 miliardi di euro di costi all'anno

ROMA - Provocano più vittime degli incidenti stradali, dell'infarto e di molti tumori. In

Italia le cifre degli errori commessi dai medici o causati dalla cattiva organizzazione dei

servizi sanitari sono da bollettino di guerra: tra 14 mila (secondo l'Associazione

anestesisti rianimatori ospedalieri) e i 50 mila decessi all'anno, secondo Assinform. Il

che signifuca circa 80-90 morti al giorno (il 50% dei quali evitabile), 320 mila le

persone danneggiate. E con costi pari all'1% del pil: 10 miliardi di euro l'anno.

A fornire le cifre è L'Associazione italiana di Oncologia medica (Aiom), che in

collaborazione con Dompé Biotec, ha organizzato un convegno nazionale proprio su

questo tema. Che si tiene, oggi, all'Istituto dei Tumori di Milano. ''Il tema del rischio

clinico - afferma il professor Emilio Bajetta, presidente nazionale dell'Aiom - si propone

come un argomento di grande attualità, con un forte impatto socio-sanitario. Lo scopo

è migliorare la prestazione sanitaria e garantire la sicurezza del paziente oncologico''.

23 ottobre 2006 La Repubblica

CORRIERE DELLA SERA

CRONACHE

Ogni anno 320 mila pazienti danneggiati. Nasce l’osservatorio sui rischi

“Novanta morti al giorno

per gli errori della Sanità”Le stime di assicuratori e anestesisti. Sirchia: dati esagerati

… I costi di questi incidenti, mortali e non, equivalgono all’1% del Pil, 10 miliardi

di euro all’anno...

... L’osservatorio sui rischi sanitari ed il database degli errori medici verrà istituito il

23 settembre in occasione della prima Conferenza di consenso sul risk management

è il primo passo verso una definizione statistica e la discussione sui rimedi.

18 settembre 2004

Territorio del Tribunale di Milano

sommando il numero degli abitanti di ogni Comune

2.500.000 persone

90 morti al giorno in Italia 4.3% nel ns. territorio

ca. 4 morti al giorno per errori medici (!)

Andamento annuo autopsie/responsabilità professionali

1073

868

25 (2,9%)26 (2,9%)23 (2,5%)32 (2,9%)20 (2%)

972918

872

0

200

400

600

800

1000

1200

ANNO 2002 ANNO 2003 ANNO 2004 ANNO 2005 ANNO 2006

Casi Responsabilità

Autopsie

Totale autopsie 2002-2005:4703

Totale casi presunta malpractice: 125 (2,7%)

ISTITUTO DI MEDICINA LEGALE DELLA UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MILANO

IL CONTENZIOSO

“L’unica cosa peggiore di una battaglia

persa è la contemplazione di un campo

di battaglia alla fine di una battaglia vinta”Duca di Wellington

ADRAlternative Dispute Resolution

• Arbitrati• Sistemi conciliativi• Mediazione

gestione

importanza di

essere tutelati tutelarsi

gestione del rischio “contenzioso”

“Oggi chi non è (ben) rappresentatonell’arena pubblica rischia di perderevoce, risorse, fiducia e a volte anchelibertà”

Giuliano da Empoli, Overdose. La società dell’informazione eccessiva. Marsilio Ed. 2002

ESSERE TUTELATI

“Oggi la comunicazione viene considerata unafunzione strategica dalla maggioranza delleorganizzazioni che interagiscono nel nostro sistemasociale.Le identifica, permette loro di guadagnarsiconsenso e di operare per conseguire gli obiettiviche hanno tutti i sistemi: sopravvivere,proteggersi, procurarsi risorse, espandersi”.

Annamaria Testa, Farsi capire, Rizzoli Ed. 2000

TUTELARSI

I nostri piani falliscono perché non hanno uno scopo.Quando un uomo non sa verso quale porto è diretto,nessun vento è il vento giusto.

Seneca