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La gestione del La gestione del Rischio Clinico Rischio Clinico attraverso la FMEA attraverso la FMEA Dott.ssa F.Camilli 28-29-30 Ottobre 2014

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La gestione delLa gestione delRischio ClinicoRischio Clinico

attraverso la FMEAattraverso la FMEA

Dott.ssa F.Camilli

28-29-30 Ottobre 2014

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I Principali Strumenti per la gestioneI Principali Strumenti per la gestionedel Rischio clinico in sanitdel Rischio clinico in sanitàà

- Scheda di segnalazione degli incidenti

- Registrazione delle segnalazioni e costituzione di un database (Reclami e Contenziosi)

- Analisi dei dati e classificazione delle cause (RCA)

- Revisione ed analisi delle Cartelle Cliniche

- Analisi delle SDO

- FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)

PRINCIPALI STRUMENTI

- Farmacovigilanza

Reclami e contenziosi

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Che cosChe cos’è’è la FMEAla FMEA

La FMEA è una tecnica previsionale, sempre pi ù utilizzata in sanità, per valutare l ’affidabilità dei processi.

FailureMode andEffectAnalysis

FMEA è un acronimoacronimo :

Una traduzione accettabile potrebbe essere:

Analisi dei possibili inconvenienti e i loro effetti sul sistema

tecnica previsionale

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Gli strumenti retrospettivi

La FMEA

I vantaggi della FMEAI vantaggi della FMEA

Ulteriori vantaggi sono i tempi e i costi

relativamente contenuti

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« Se qualcosa può andar male, lo farà. »

La legge di Murphy

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La Gestione del RischioLa Gestione del Rischio

•Il processo di gestione del rischio •Si compone di varie f asi circolari:

Identificazione dei rischi

Valutazione dei rischi

Trattamento dei rischi

Mon

itoraggio

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Probabilità di accadimento

Gra

vità

del d

anno

BASSO ALTO

ALTO

BASSO

3

2

1

4

5

5 10 15 20 25

Area ad alto rischioArea a rischio medio

Area a basso rischio

Matrice di “prioritarizzazione” dei rischi

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Analisi dei rischiSelezione dei processi

Studio del processo

21

Piani di contenimento

3 4

Monitoraggio

5

Eventi per i quali attuare la riduzione

dei rischi

Diagnosi e decisione: analisi

delle cause

1

2

DIA

GN

OSI

DECISIO

NE

PIANIFICAZIONE

ATTUAZIONEOPERATIVA

MONITORAGGIOE CONTROLLO

PRESIDIOSUI RISULTATI

PLANPLAN

DODO

ACTACT

CHECKCHECK

12

3

3

Le varie fasi del piano di contenimento (1)

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Analisi dei rischiSelezione dei processi

Studio del processo

21

Piani di contenimento

3 4

Monitoraggio

5

DIAG

NOSI

DECISI

ONE

PIANIFICAZIONE

ATTUAZIONEOPERATIVA

MONITORAGGIOE CONTROLLO

PRESIDIOSUI RISULTATI

PLANPLAN

DODO

ACTACT

CHECKCHECK

12

3

Verifica dell’Efficacia

5

Piano di lavoro

4

4

5

Le varie fasi del piano di contenimento (2)

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ESISTE UN MODO PER NON

COMMETTERE ERRORI IN AMBITO

LAVORATIVO?

MA…

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La gestione del rischio clinico: La FMEA