DAFTAR NOMINATIF TUNGGAKAN PBB-P2 PEMELIHARAAN … file2. Surat kuasa khusus/surat kuasa*) dalam hal...
Transcript of DAFTAR NOMINATIF TUNGGAKAN PBB-P2 PEMELIHARAAN … file2. Surat kuasa khusus/surat kuasa*) dalam hal...
FORM I
DAFTAR NOMINATIF TUNGGAKAN PBB-P2 PEMELIHARAAN BASIS DATA
PROVINSI :
KOTA :
No NOP
Alamat
Objek
Pajak
RT/
RW
Jenis
Tanah Jenis
Bangunan
Status
WP
Thn
Pajak
Nama
Wajib
Pajak
Alamat
wajib
pajak
Luas t
anah
(m2)
Luas
bangunan
(m2) Jumlah
tagihan
PBB*)
Sta
tus B
ayar
Kate
gori
OP**
*)
Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Petunjuk
pengisian :
Kolom 1 s.d 13 diisi oleh sistem (kolom 13 tidak/belum termasuk
denda/sanksi administrasi
Kolom 14 s.d 16 diisi oleh Lurah/Petugas pendata
Kolom 14 : diisi oleh petugas pendata dengan ketentuan :
Kode angka 1 untuk lunas
Kode angka 0 untuk belum lunas
2
kolom 15 : Diisi oleh petugas pendata dengan ketentuan :
Kode angka 1 untuk objek pajak yang secara nyata tidak dapat
ditemukan lokasinya di lapangan
Kode angka 2 untuk objek pajak yang memiliki dua atau lebih NOP
Kode angka 3 untuk objek pajak yang subjek pajaknya tidak dapat diidentifikasi dengan jelas
Kolom 16 : 1. Untuk kategori objek pajak (kolom 15) = 2 diisi dengan NOP gandanya
2. Untuk kategori objek pajak (Kolom 15) = selain 1 diisi dengan keterangan yang dianggap perlu
3. Untuk NOP dengan status bayar (kolom 14) = 1 diisi dengan tanggal pembayaran serta nama bank
tempat pembayarannya.
FORM II
DAFTAR USULAN PENGHAPUSAN PIUTANG PBB-P2
PROVINSI : KOTA :
No NOP Alamat Objek
Pajak
RT/RW Jenis
Tanah
Jenis
Bangunan
Status
WP
Thn
Pajak
Nama Wajib
Pajak
Alamat wajib
pajak
Luas t
anah (m
2)
Luas b
angunan (m
2)
Jmlh
Piutang PBB-P2
yang
akan dihapus*)
Tindakan Penagihan
Yg
Dilakukan
Alasan
Penghapusan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
FORM III
DAFTAR CADANGAN PENGHAPUSAN PIUTANG PBB-P2
PROVINSI : KOTA :
No NOP
Alamat
Objek Pajak
RT/RW
Jenis
Tanah
Jenis
Bangunan
Status WP
Thn Pajak
Nama
Wajib Pajak
Alamat wajib pajak
Luas t
anah (m
2)
Luas b
angunan
(m2)
Jmlh Piutang
PBB-P2 yang akan
dihapus*)
Tindakan
Penagihan Yg Dilakukan
Alasan Penghapusan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Kepala Bidang Penagihan
FORM IV DAFTAR NOMINATIF WAJIB PAJAK YANG TELAH LUNAS PBB-P2 PASCA PENYAMPAIAN STPD
PROVINSI : KOTA :
No NOP Alamat Objek Pajak
RT/RW Jenis Tanah J
en
is
Ban
gun
an
Status WP
Thn Pajak
Nama Wajib Pajak
Alamat wajib pajak
Luas t
an
ah
(m2)
Luas
ban
gun
an
(m2) Jumlah
tagihan PBB*)
Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
FORM IX
Samarinda, Lamp. Hal
: 1 (satu) berkas : Permohonan
Penghapusan
Pokok Tunggakan dan
Sanksi
Administrasi PBB-P2
Kepada Yth. Walikota Samarinda C/q.Kepala Dinas Pendapatan
Daerah Kota Samarinda
di
Samarinda Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : NPWPD : Alamat : Kelurahan : Kecamatan/Kota : No. Telephon : Mengajukan permohonan penghapusan pokok tunggakan dan sanksi administrasi PBB-P2 tahun ……dari PBB-P2 yang terhutang atas objek pajak : NOP : Alamat :
Kelurahan : Kecamatan/Kota : Alasan mengajukan permohonan : 1. 2. 3. Sebagai pertimbangan bersama ini dilampirkan : 1. Fotocopi STPD PBB-P2 Tahun pajak …
2. Surat kuasa khusus/surat kuasa*) dalam hal surat permohonan tidak ditanda tangani wajib pajak.
3. Bukti Lunas Pembayaran PBB-P2 tahun sebelumnya 4. Dokumen pendukung :
a. b. c.
Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian
dan perkenannya kami ucapkan terimakasih.
Samarinda, Wajib Pajak/Kuasa
wajib pajak.
FORM V CONTOH SURAT TEGURAN
PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS PENDAPATAN DAERAH Alamat : Jl. Kesuma Bangsa Tlp. (0541) 731490, (0541) 743530
NOPD *) : Kepada Yth.
…………………………….
di ……………………
SURAT TEGURAN
Nomor : Menurut pembukuan kami, hingga saat ini Saudara masih mempunyai
tunggakan Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan (PBB-P2) sebagai
berikut :
No
Tahun
Nomor & Tanggal SKRD,
SKRDT, STRD, SK Keberatan, SK Pembetulan *)
Tanggal Jatuh Tempo
Jumlah Tagihan (Rp)
1.
2. 3.
4.
5.
2007
2008 2009
2010
2011
Jumlah
Dengan Huruf : (..................................................................) Untuk mencegah tindakan penagihan dengan Surat Paksa berdasarkan Undang-
undang Nomor 19 Tahun 1997, maka dimohon kepada Saudara agar dapat
melunasi jumlah Tunggakan dalam waktu 7 (Tujuh) hari setelah Surat Teguran ini diterima.
Dalam hal Saudara telah melunasi Tunggakan tersebut di atas, dimohon agar Saudara segera melaporkan kepada kami (SeksiPenagihan).
Samarinda,………………………….Ta
hun…………
Kepala Dinas,
……………………
…………………… NIP.
*) Coret yang tidak perlu
FORM VI
CONTOH FORM STRD
Pemerintah Kota Samarinda
S T R D
No. Urut Surat Tagihan Retribusi Daerah
Dinas
……………………………………..
Masa Retribusi : ……………
Jln. …………………..Telp. ……… Tahun : …………….
N a m a : …………………………………………………………………………..............
Alamat : …………………………………………………………………………………….
NPWRD : Tanggal Jatuh Tempo :
I. Berdasarkan Pasal 27 Undang-undang RI Nomor 18 Tahun 1997 telah dilakukan penelitian dan / atau pemeriksaan atau berdasarkan keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban :
Ayat Retribusi :
Nama Retribusi :
II. Dari penelitian dan atau pemeriksaan tersebut di atas, penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut :
1. Retribusi yang kurang dibayar Rp.
2. Sanksi administrasi :
a. Bunga Pasal 27Ayat (2)
Rp.
3. Jumlah yang masih harus dibayar ( 1 + 2a ) Rp.
Dengan Huruf
PERHATIAN 1.
2.
Harap penyetoran dilakukan melalui atau Kas Daerah (Bankaltim) dengan menggunakan Surat Setoran Retribusi Daerah (SSRD).
Apabila STRD ini tidak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak STRD ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) per
bulan
Samarinda, ……………….....Tahun ……… Kepala / An. Kepala SKPD
( N a m a )
NIP. Model : DPD-11 B
-------------------------------------------------------gunting disini ------------------------------------------------------------------------------
No. STRD: …………
TANDA TERIMA
NPWRD : N A M A :
Alamat : Samarinda, Tahun
Yang Menerima
( )
FORM VII
Samarinda,
Lamp.
Hal
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Pengurangan Pokok Tunggakan PBB-P2
Kepada Yth. Walikota Samarinda
C/q.Kepala Dinas Pendapatan
Daerah Kota Samarinda di
Samarinda Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
NPWPD : Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan/Kota : No. Telephon
Mengajukan permohonan pengurangan PBB-P2 sebesar …… % (….. persen) dari
PBB-P2 yang terhutang atas objek pajak : NOP :
Alamat :
Kelurahan : Kecamatan/Kota :
Alasan mengajukan permohonan : 1.
2.
3. Sebagai pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Fotocopi STPD PBB-P2 tahun pajak …
2. Surat kuasa khusus/surat kuasa*) dalam hal surat permohonan tidak ditanda tangani oleh wajib pajak.
3. Bukti Lunas Pembayaran PBB-P2 tahun sebelumnya
4. Dokumen pendukung : a.
b.
c. Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya
diucapkan terimakasih.
Samarinda,
Wajib Pajak/Kuasa wajib pajak,
FORM VIII
Samarinda,
Lamp.
Hal
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Penghapusan Sanksi Administrasi PBB-P2
Kepada Yth. Walikota Samarinda
C/q.Kepala Dinas Pendapatan
Daerah Kota Samarinda di
Samarinda Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
NPWPD : Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan/Kota : No. Telephon :
Mengajukan poermohonan penghapusan sanksi administrasi PBB-P2 tahun ……
dari PBB-P2 yang terhutang atas objek pajak : NOP :
Alamat :
Kelurahan : Kecamatan/Kota :
Alasan mengajukan permohonan : 1.
2.
3. Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopi STPD PBB-P2 Tahun pajak …
2. Surat kuasa khusus/surat kuasa*) dalam hal surat permohonan tidak ditanda tangani wajib pajak.
3. Bukti Lunas PBB-P2 tahun sebelumnya
4. Dokumen pendukung : a.
b.
c. Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya
kami ucapkan terimakasih.
Samarinda,
Wajib Pajak/Kuasa wajib pajak.
LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA NOMOR 45 TAHUN 2013 TENTANG TATA CARA PENYELESAIAN PIUTANG PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERDESAAN DAN PERKOTAAN TAHUN 1992 SAMPAI DENGAN TAHUN 2011 DAFTAR FORM PENYELESAIAN PIUTANG PAJAK BUMI DAN
BANGUNAN PERDESAAN DAN PERKOTAAN
Form I : Daftar Nominatif Ketetapan Piutang PBB-P2 Pemeliharaan Basis Data
Form II : Daftar Penghapusan Piutang PBB-P2
Form III : Daftar Cadangan Penghapusan Piutang PBB-P2
Form IV : Daftar Lunas Pembayaran PBB-P2 Pasca Penyampaian STPD
Form V : Surat Teguran
Form VI : STPD
Form VII : Permohonan Pengurangan Pokok Tunggakan
Form VIII : Permohonan Penghapusan Sanksi Asdninistrasi
Form IX : Permohonan Penghapusan Pokok Tunggakan dan Sanksi Administrasi
Form X : Bagan Alir Penyelesaian Piutang PBB-P2