Dadah, presentasi
-
Upload
mettaferdy-ferdianfamily -
Category
Documents
-
view
630 -
download
16
Transcript of Dadah, presentasi
Pria usia 51 tahun dengan ulkus pada tungkai polineuropati dan arthritis
5 Maret 2013
Ferdy Ferdian, drTrinugroho Heri Fadjari, dr., SpPD-KHOM
Identitas• Nama : Tn D• Umur : 51 thn• Alamat : Bandung• No MR : 13001870• Status : Gakinda • MRS : 05/02/13• Pulang : 20/02/13 (15)
AnamnesisKU : Nyeri kedua tungkaiNyeri kedua tungkai 4 hari SMRS, Nyeri betis gelembung berisi cairan kemerahan dan nyeri bila disentuh (+), Nyeri lutut sejak 2 tahun SMRS. Nyeri saat istirahat (+) Kaku (+) < 1 jam, Nyeri saat digerakan (+) Bertambah bila aktivitas (+) VAS 7/10Nyeri sendi tempat lain (+) Nyeri pergelangan tangan, siku, bahu, pergelangan kaki (+) VAS 4/10, Kaku sendi (+) < 1 jam, Nyeri jemari & buku jari (-) Bengkak (-) Merah (-) Hangat (-)
AnamnesisLemah pada kedua tungkai sejak 3 minggu SMRS progresif dalam 1 mg SMRS shg pasien tidak bisa bangun dari tempat tidur. Lemah 2 lengan (-) Baal pada kedua tungkai dan tangan sejak 2 tahun SMRSPanas (+) batuk (+) dahak (+) sesak (-) sejak 3 hariMata kuning (+) BAK teh (+) Gatal (-) BAB dempul (-) Mual (-) Muntah (-) Muntah & BAB hitam (-) Perut membesar (-) Rambut ketiak & kelamin yang menipis (-)Berat badan menurun (+) napsu makan (+) Keringat malam (-)
AnamnesisRiwayat minum voltadex & landexon ® sejak 2 tahun SMRS. Seminggu 3 kali, pil setelan (+) jamu kapsul (+) Semua untuk keluhan nyeri pada badannyaDarah tinggi (-) Kencing manis (-) Mudah lapar (-) Cepat haus (-) Sering BAK (-) Pandangan kabur (-)Minum alkohol sejak usia 18 tahun, seminggu 1x, tidak banyakRiwayat sakit kuning (-) tato (-) tindik (-) tranfusi (-) operasi (-)Penderita bekerja sebagai anggota pemuda pancasila
Pemeriksaan fisikTanda vitalT
D : 140 / 80 mmHg
RR : 20x / menit Normal
Suhu : 37o6oC
KU : Sakit sedang, CM
Pemeriksaan fisikKonjungtiva anemisSklera ikterik
Frenulum lingua ikterikOral candidiasis (-)
Hepatomegali
Pemeriksaan fisik
NT (+) Krepitasi (-)
NT (+)
NT (+)
NT (+) NT (+)
NT (+)
NT (+)
NT (+)NT (+)
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik
• Motorik– Tetraparesis dengan distal lebih berat dibandingkan proximal pada
extrimitas sup & inf• Sensorik
– Hipestesia dgn stocking glove distibution– Propiosepsi baik
• Reflek– Fisiologis : KPR & APR menurun bilateral– Patologis : (-)
Pemeriksaan fisikNeurologis
PenunjangParameter HASIL Parameter HASIL Parameter HASIL
Hb 10.8 Ureum 68 Urinalisa
Ht 34 Kreatinin 0.94 Warna Kuning
Leukosit 18600 Natrium 133 pH 5.0
Trombosit 806.000 Kalium 4.6 Nitrit (-)
MCV 80.1 GDS 89 Protein (+1)
MCH 25.6 SGOT 117 Urobilinogen (++)
MCHC 32.0 SGPT 69 Bilirubin (+1)
DC 0/1/0/82/12/5 Bil total 2.27 Eritrosit 6/lpb
Bil direk 0.96 Leukosit 1/lpb
Laboratorium
PenunjangSediaan hapus darah tepi• Eritrosit : Normokrom, anisositosis, normoblas (-)• Leukosit : Meningkat, granula toksis (+) sel muda (-)• Trombosit : Meningkat
PenunjangRo
Tidak tampak kardiomegali
Tidak tampak TB paru
EKG
Sinus takikardia
TimelineTimeline
2 tahunSMRS
3 mingguSMRS
5/02/13
Nyeri sendi (+)Baal ujung jari (+)Konsumsi NSAID, pil setelan dan jamu kapsul
Lemah tungkai
Diagnosis awalacute on chronic gouty arthritis, OA genu bilateral, susp hepatitis virus kronis ec HBV DD/ HCV, Gastropati NSAID DD/ Ulkus peptikum, Dehidrasi sedang ec intake kurang, Anemia, leukositosis et trombositosis ec inflamasi
20/02/1315 hr perawatan
MRS
USG hepatobilierEchogenitas
meningkat, Inflamasi ?
4 hari SMRS
PanasBatukGelembung Mata kuningBAK teh
Berat badan menurun
Diagnosis akhirPioderma gangrenosum, Polineuropati subakut ec DD/ Inflamasi, Nutrisional. Bronkitis akut, Osteoarthritis genu bilateral, Drug induce liver injury ec NSAID, Anemia et trombositosis ec inflamasi
PITC (-)HBsAg (-)Anti HCV (-)
Lesi kulit meluas menjadi ulkus
Nyeri sendi perbaikanPanas (-)Lemah (+)
Parameter 5/2 7/2 12/2 15/2 18/2
Hb 10.8 9.9 8.3 9.0 7.9 Urat 5.3
Ht 34 31 27 29 27 Bil tot 2.27 0.83
Leukosit 18600 15300 14400 15900 13600 Bil dir 0.,96 0.46
Trombosit 800 rb 728 rb 860 rb 858 rb 875 rb SGOT 117 96
MCV 80.1 81.6 83.5 84.0 83.6 SGPT 69 56
MCH 25.6 26.0 25.3 25.7 24.5 AFP 367 166
MCHC 32.0 31.8 30.5 30.6 29.3 GGT 83
Ureum 69 33 21 CK 116
Kr 0.94 0.78 0.69 Alb 2.4
GDS 93 Prot 7.2
Na 133 136 Kultur Bulyon (-)
K 4.6 4.4 HBsAg NON, AntiHCV NON
Penunjang
Permasalahan• Bagaimana diagnosis pada pasien ini?
Pembahasan• Electrophoresis is a method of separating
proteins based on their physical properties. Serum is placed on a specific medium, and a charge is applied. The net charge (positive or negative) and the size and shape of the protein commonly are used in differentiating various serum proteins
Theodore X, et al. Understanding and Interpreting Serum Protein Electrophoresis. American Family Physician. 2005
Pembahasan
Theodore X, et al. Understanding and Interpreting Serum Protein Electrophoresis. American Family Physician. 2005
Pembahasan• Peningkatan alpha 2 globulin dihubungan
dengan acute phase reactant dan dapat dijumpai pada keadaan sindrom nefrotik, Diabetes Mellitus (DM) dan insufisiensi adrenal
Theodore X, et al. Understanding and Interpreting Serum Protein Electrophoresis. American Family Physician. 2005
Apakah SN?
aaaa
Proteinuria masif
Hipoalbuminemia
Edema anasarka
TIDAK MENUNJANG
Apakah DM?
Klasik DM
Polineuropati
GDP
Hba1c
TIDAK MENUNJANG
Insufisiensi adrenal?
Penurunan BB
Nyeri otot dan sendiLemah badan
92% Electrolite disturbance
94% Hipotensi 92% GI disturbance
Anemia
TIDAK MENUNJANG
Hipergamaglobulinemia• Many conditions can cause an increase in the gamma region,
several disease states cause a homogeneous spike-like peak in a focal region of the gamma-globulin zone. These so-called “monoclonal gammopathies” constitute a group of disorders that are characterized by proliferation of a single clone of plasma cells that produce a homogeneous M protein
• Polyclonal gammopathies may be caused by any reactive or inflammatory process, and they usually are associated with nonmalignant conditions
Theodore X, et al. Understanding and Interpreting Serum Protein Electrophoresis. American Family Physician. 2005
Poliklonal gammopathi
Theodore X, et al. Understanding and Interpreting Serum Protein Electrophoresis. American Family Physician. 2005
Pembahasan• Ulkus pada tungkai pasien berawal dari munculnya gelembung
gelembung kecil berisi cairan kemerahan yang nyeri bila tersentuh
• Dalam perjalanan penyakitnya gelembung gelembung tersebut akhirnya pecah dan menjadi suatu borok yang bernanah
• Divisi kulit kelamin mendiagnosis dengan pioderma (Ektima dan impetigo bullosa) pada penderita imunokompromise
Infeksi VS Vaskulitis• Pioderma adalah terminologi umum untuk penyakit
infeksi kulit yg disebabkan oleh bakteri, terutama Streptococcus beta hemolyticus / Staph aureus
• Vaskulitis adalah reaksi kutaneus / sistemik, yg secara mikroskopik digambarkan sbg infiltrasi sel inflamasi pd dinding pembuluh darah, dgn derajat nekrosis sel endotel & dinding pembuluh darah yg bervariasi
Apakah infeksi?• Umumnya dimulai dgn vesikel / pustul di atas kulit
yang eritematosa, membesar, pecah, terbentuk krusta tebal & kering
• Biasanya muncul pada ekstremitas inferior• Bila krusta terlepas, tertinggal ulkus superfisial
dengan gambaran “punched out appearance” atau berbentuk cawan dengan dasar merah dan tepi meninggi
Apakah vaskulitis?• Gambaran vaskulitis pada kulit sangat
beragam. Dapat berupa petichea, palpable purpura, bula hemoragik, eritema, urtikaria, papula nekrotik, ulserasi, livedo retikularis
Fett N dkk Evaluation of adult with cutaneous lesion of vasculitis (2011) Uptodate
Neuropati• Neuropati merupakan penyakit pada saraf perifer• Saraf perifer adalah semua saraf selain saraf di otak dan
sumsum tulang belakang• Dikatakan polineuropati bila terdapat gangguan lebih dari
satu saraf perifer• Manifestasi klinis polineuropati meliputi kelemahan
motorik, gangguan sensibilitas, otonom dan melemahnya refleks tendon
Rutkove SB, et al. Overview of polyneurophaty (2011) Uptodate
Enzim otot normal
Lesi kulit atipikal
Arthralgia
Peningkatan liver enzim
Lesi kulit
Kelemahan proximal
Polineuropati
Konstitusional
Kelemahan tungkai
TIDAK MENUNJANGBIOPSI OTOT
EMG
Autoantibodi
Idiopathic Inflamatory Myopathies?
Cryoglobulinemia• Kondisi dimana ditemukan cryoglobulin di dlm darah yg meningkat• Cryoglobulin adalah protein globulin yang mengalami presipitasi
pada suhu dibawah 37 derajat (kriopresipitasi) dan akan kembali terlarut dalam serum bila kembali hangat
• Cryoglobulinemia berhubungan dengan kondisi inflamasi sistemik yang melibatkan vaskulitis tipe pembuluh kecil dan menengah
• Keberadaan cryoglobulin dapat ditemukan pada infeksi kronis atau inflamasi kronis, 15-20% penderita HIV, 15-25% penderita connective tissue disease, 40-65% pasien hepatitis C
Peng SL, et al. Overview of cyroglobulins and cryoglobulinemia. 2011. Uptodate
Cryoglobulinemia?
Peningkatan liver enzim
Polineuropati 80%
Ulkus tungkai bawah
Poliklonal gamopathi
Hepatomegali
Arthralgia 70%
Lesi kulit atipikal, Ulkus hanya 20% kasus
TIDAK MENUNJANG
BIOPSI KULIT
Komplemen
Autoantibodi
Serum CG
Rheumatoid arthritis• RA adalah suatu penyakit inflamasi sistemik yang
berlangsung kronis, penyebabnya belum diketahui dan terutama menyerang persendian. Sendi yang terserang bersifat poliarthritis, simetris dan perifer. Bila tidak diobati dapat menyebabkan destruksi sendi akibat erosi pada kartilago dan tulang dan menyebabkan deformitas
Venables PJW, et al. Clinical features of rheumatoid arthritis. 2011. Uptodate
Rheumatoid arthritis?PolineuropatiUlkus tungkai bawah
TrombositosisMuscular atrofi
Poliarthritis
Wanita > Pria
TIDAK MENUNJANGLED, CRP
RF
AntiCCPJemari, Kaku < 1 jam
Peningkatan liver enzim Poliklonal gamopathi
Anemia
Kesimpulan• Pada kasus ini diagnosis yang paling mendekati adalah
suatu Rheumatoid Arthritis • Bila ulkus pada kulit merupakan suatu kasus pioderma
gangrenosum. Maka hal tersebut juga dapat dihubungkan dengan RA
• Demikian juga untuk kasus mixed tipe 3 cryoglobulinemia yang berhubungan dengan etiologi connective tissue disease, dimana RA merupakan salah satu di antaranya
Terimakasih..Every problem has a solution.. Every hardship has a relief.. Every difficulty comes with ease..