27-3-2016

1

ZWANGERSCHAPS-BEGELEIDING

Zwangerschapsbegeleiding• Diagnose van een zwangerschap• De eerste prenatale controle• Bepalen van de zwangerschapsduur• Volgende prenatale controles

1. Diagnose van een zwangerschap

• Door anamnese• Door klinisch onderzoek• Door labo-onderzoek• Door echoscopie

27-3-2016

2

anamnese

• Uitblijven van de menses = “over tijd”• Subjectieve symptomen: nausea, mastodynie, frequente mictie (pollakisurie), steken ter hoogte van de liezen.

• ( Kindsbewegingen: bij primigravida vanaf 20 weken, bij multigravida vanaf 18 weken.)

Klinisch onderzoek• Bij bimanueel onderzoek uterus vergroot en week

• Palpatie onderbuik: fundus uteri voelbaar boven symfyse vanaf 12 weken

• Inspectie onderbuik: welving van onderbuik vanaf 16 weken

• Zekerheidsteken: zien en/of voelen van kindsbewegingenof uitwendig voelen van foetus zelf (ballottement)

• Zekerheidsteken: horen van foetale harttonen met stetoscoopof dopplerapparaat

Stethoscoop van Pinard

27-3-2016

3

Adolphe Pinard (1844 – 1934)

Foetale harttonen beluisteren met de “hoorn van Pinard”

Doppler-apparaat

27-3-2016

4

laboratoriumonderzoek

• HCG in urine: positief of negatief• HCG in bloed: kwantitatief

LET OP: ook positieve HCG bij miskraam of buitenbaarmoederlijke zwangerschap !

Zwangerschapstest in urine

HCG-bepaling in het serum

27-3-2016

5

echoscopie

• Tot 9 weken langs vaginale weg• Op 5 weken intrauteriene“zwangerschapsring”

• Vanaf 6-7 weken embryonale structuur• Vanaf 7 weken foetale hartactiviteit

echoscopietoestel

Echoscopie op 5 weken

27-3-2016

6

Echoscopie op 7 weken

Echoscopie van 9 weken

Echoscopie van 12 weken (uitwendig)

27-3-2016

7

Voordelen van vroege echoscopie:

• Miskraam of mola ?• Intra- of extrauteriene zwangerschap ?• Aantal embryo’s• Bepaling van zwangerschapsduur.

Vaginale echo van een mola-zwangerschap

Mola hydatidosa = mola hydatiformisweefselstuk na curettage

27-3-2016

8

Buitenbaarmoederlijke zwangerschap= extra uteriene graviditeit ( EUG )

Aantal embryo’s

Aantal embryo’s

27-3-2016

9

2. De eerste prenatale controle:

• Anamnese• Klinisch onderzoek• Labo-onderzoeken• ev. Screening naar chromosoomafwijkingen.

1. anamnese

• Naam, voornaam, geboortedatum, beroep

• Cyclusanamnese

• Ev. Verloskundige anamnese

• Internistische anamnese

• Heelkundige anamnese

• Familiale anamnese.

moederboekje

27-3-2016

10

zwangerschapsmap

Mama’s medisch profiel

LM = laatste mensesDit wil zeggen: de datum van de éérste dag van de laatste menstruatie.

27-3-2016

11

Zwangerschapsduur bij de mens

• Is 266 dagen vanaf de conceptie• Is 280 dagen postmenstrueel.

Regel van Naegele

= LM + 7 dagen – 3 maanden (+ 1 jaar)

Franz Naegele (1778 – 1851)

27-3-2016

12

Voorbeeld:• LM : 03-04-2016

• VV = (3 + 7d ) – (04 – 3m ) – 2017 = 10 – 01 - 2017

Bevallingsdatum uitrekenen -> waarom ?

• Onderzoeken zijn afhankelijk van de zwangerschapsduur

• Vroeggeboorte = prematuriteit

• Overdraging = postmaturiteit = serotiniteit

• Praktisch belang

• Administratief belang: o.a. bevallingsverlof

• Emotioneel belang

Premature baby

27-3-2016

13

Postmature ( = “overdragen” ) baby

2. Klinisch onderzoek

• Gewicht• Bloeddruk• Bimanueel onderzoek = vaginaal toucher = palpatio per vaginam

• Beluisteren van foetale harttonen

gewicht

• Meer complicaties indien startgewicht minder dan 45 kg of meer dan 100 kg

• Normale gewichtstoename voor heel de zwangerschap: gemiddeld 12 kg (tussen 10 en 15 kg)

•à BMI = body mass index = QI = Queteletindex.

27-3-2016

14

Lambert Adolphe Quetelet (1796 – 1874)

BMI

BMI

• BMI minder dan 18: te mager• BMI tussen 20 en 25: normaal gewicht• BMI tussen 25 en 30: overgewicht• BMI meer dan 30: zwaarlijvig = obees.

27-3-2016

15

Voorbeeld:

BMI houdt geen rekening met vetverdeling…

Normale bloeddruk:

- systolisch minder dan 140 mmHg

- diastolisch minder dan 90 mmHg

27-3-2016

16

Afkorting van bloeddruk:

• BDof• RR

Scipione Riva – Rocci (1863 – 1937)

Kwik-bloeddrukmeter

27-3-2016

17

Mechanische bloeddrukmeter

Elektronische bloeddrukmeter

Bimanueel onderzoek

27-3-2016

18

Bimanueel onderzoek

Het beluisteren van de foetale harttonen

• Met “doptone” mogelijk vanaf 10 à 11 weken

• Normale foetale hartfrequentie 110 tot 150 slagen per minuut.

3. labo-onderzoeken• Bloedgroep en rhesusfactor

• Irregulaireantistoffen ( = indirecte Coombs)

• “rood” bloedbeeld: hemoglobine en hematocriet

• Rubella IgG

• Toxoplasmose IgG en IgM

• Hepatitis B surface antigen

• HIV

• Urine-onderzoek voor proteïnurie en asymptomatische bacteriurie.

27-3-2016

19

Labo-onderzoeken waarover onenigheid bestaat:

• Lues (syfilis): VDRL, TPHA

• Varicella (= windpokken )

• Hepatitis C

• CMV ( = cytomegalie virus )

• Listeria

• Urine-onderzoek voor glucose en albumine.

bloedgroepen

Karl Landsteiner (1868 – 1943)

27-3-2016

20

rhesusfactor

rhesusfactor

Irregulaire antistoffen = indirecte Coombs

• Elke zwangere screenen – niet enkel de rhesusnegatieve !

• Irr. AS treden op door immunisatie na contact met lichaamsvreemde RBC-antigenen

• De rhesusondergroepD is het meest krachtige antigen

• Vele andere antigenen: het Kell-systeem, andere rhesusondergroepen ( C c en E e ),

Duffy-systeem …

27-3-2016

21

Opzoeken van bloedarmoede (= anemie) met het “rode bloedbeeld”

• Hemoglobine

• Hematocriet

• Aantal rode bloedcellen (erythrocyten)

Rode bloedcellen ( erythrocyten )

27-3-2016

22

Hemoglobine = rode bloedkleurstof

• Ingewikkeld eiwit met 4 subeenheden die 2 aan 2 gelijk zijn: 2 alfa- en 2 bèta-ketens

• In elke keten zit een ijzer-ion in een “haemgroep”

• Zorgen voor transport van zuurstof en koolstofdioxide

• Één hemoglobinemolecule bindt ofwel 4 zuurstofatomen, ofwel 4 koolstofdioxide-atomen

• Er bestaat ook een foetaal hemoglobine: Hgb-F

Normale hemoglobinewaarden:

• Bij niet zwangere: 12 g/dl of meer

• Bij zwangere: kan fysiologisch dalen tot 11 g/dl

• Minder dan 10 g/dl: anemie = bloedarmoede

27-3-2016

23

Immuniteit tegen rubella (= “rode hond”): IgG

• Minder dan 10 IU: niet immuun

• Na inenting: 20-30 IU : voldoende levenslange immuniteit

• Na rubellabesmetting: 200-300 IU

Gevaren van rubella-infectie tijdens zwangerschap

• Oogafwijkingen

• Doofheid

• Hartafwijkingen

Gevolg van rubella bij moeder: “cloudy cornea”

27-3-2016

24

Prinses Christina van Nederland

Gecombineerd vaccin tegen rode hond, mazelen en bof: “Priorix”

toxoplasmose

27-3-2016

25

Gevolgen van toxoplasmose-infectie in zwangerschap

• Miskraam

• Hersenafwijkingen, o.a. hydrocephalus

• Oogafwijkingen

Hydrocephalus (waterhoofd) ten gevolge van toxoplasmosebesmetting in zwangerschap

Hepatitis B

• Door bloedproducten

• Door seksueel contact

• Van moeder op baby bij bevalling.

27-3-2016

26

Bepaling van HBs = hepatitis B surfaceantigen• 10 % van personen die besmet zijn, worden

chronische drager

• Dragers van hepatitis B blijven besmettelijk

HIV = humaan immunodeficientievirusveroorzaakt AIDS = acquired immunodeficiencysyndrome

Bij zwangere is blaasinfectie dikwijls asymptomatisch

27-3-2016

27

Kweek op “mid stream”-urine

Lues = syfilis

• Zeer lage incidentie

• Labo-testen: VDRL = venereal disease research laboratory

test

TPHA = Treponema pallidum haemagglutin-

atie-test

CMV = cytomegalie virus

27-3-2016

28

Preventie tegen CMV-infectie

Listeria monocytogenes

Preventie van listeria: géén rauwe melk !

27-3-2016

29

2. De eerste prenatale controle:

• Anamnese• Klinisch onderzoek• Labo-onderzoeken• ev. Screening naar chromosoomafwijkingen.

4. Screening naar chromosoomafwijkingen

• Vroege serumscreening in combinatie met echoscopische nekplooimeting

• Late serumscreening

• Niet-invasieve prenatale test ( = NIPT )

• Vlokkenbiopsie

• Vruchtwaterpunctie.

chromosoomafwijkingen• Frequentie: 6/1000 geboorten.

• Autosomale chromosoomafwijkingen: trisomie 21 (1/800), trisomie 18 (1/7000), trisomie 13 (1/13 000)

• Afwijkingen van de geslachtschromosomen: syndroom van Turner (1/2500), syndroom van Klinefelter (1/1000).

27-3-2016

30

Trisomie 21 = syndroom van Down

Afhankelijk van leeftijd van moeder

Downsyndroom

27-3-2016

31

Downsyndroom

Trisomie 18 = syndroom van Edwards

Trisomie 13 = syndroom van Patau

27-3-2016

32

Syndroom van Turner: XO

Syndroom van Klinefelter: XXY

Vroege serumscreening (11 – 14 weken )

• Bepaling van HCG en PAPP-A (= pregnancyassociated plasma protein A) in serum

• In berekening ook: gewicht en leeftijd van zwangere en zwangerschapsduur

• In combinatie met dikte van “nuchal translucency” (= NT ) of “nekplooimeting”

• Betrouwbaarheid: 80 %.

27-3-2016

33

Nekplooimeting = nuchal translucency (NT)

Late serumscreening (14 – 20 weken )

• Triple-test• Bepaling van HCG, alfa-fetoproteïne en oestriol.

• Screent ook op neuralebuisdefecten ( = spina bifida = open rug)

Spina bifida – meningocoele - myelomeningocoele

27-3-2016

34

Inname van foliumzuur 400 µg per dag vòòr de zwangerschap halveert het risico !

NIP-test

• Mogelijk vanaf 11e week

• Onderzoekt foetaal DNA in het moederlijke bloed

• Betrouwbaarheid van 99 %

• Duur: 390,00 euro

Invasieve prenatale testen

• Vlokkentest = chorionvillibiopsie

• Vruchtwaterpunctie = amniocentese

• Navelstrengpunctie = cordocentese

27-3-2016

35

Vlokkentest = chorionvillusbiopsie

• Kan vanaf de 11e week

• Resultaat na 24-48u, dit is sneller dan bij vruchtwaterpunctie

• Vooral bij DNA-gebonden erfelijke afwijkingen

• Veroorzaakt miskraam in 1 à 2 %

• Kan transcervikaal of transabdominaal

vlokkentest

Vruchtwaterpunctie = amniocentese

• Tussen 14 en 16 weken

• De onderzochte cellen zijn foetale fibroblasten

• Door f luorescente in situ hybridisatie (FISH-techniek) kan binnen de 48 uur trisomie 21, trisomie 18 en trisomie 13 uitgesloten worden

• Volledig karyotype na cultuur pas na 2 weken bekend

• Miskraamrisico 0,5 tot 1 %

27-3-2016

36

Vruchtwaterpunctie = amniocentesis

Navelstrengpunctie = cordocentese

“tussenspel”: terminologie en definities

27-3-2016

37

• Embryo: vrucht van 5e tot 12e week amenorrhoe

• Foetus: vrucht van 12e week tot geboorte

• Neonatus: baby van geboorte tot dag 28

• “vroeg neonataal”: eerste week na geboorte = pasgeborene

• Zuigeling: van geboorte tot eerste verjaardag

• Zwangerschapsduur: tijd verlopen sinds bevruchting + twee weken

• Amenorrhoeduur: tijd verlopen sinds eerste dag van laatste regels

• Preterm: zwangerschapsduur van minder dan 37 voldragen weken

• “very” preterm: minder dan 32 weken

• “extreem” preterm: minder dan 28 weken

• À terme: tussen 37 en 42 weken

• Postterm = serotien = postmatuur = “overdragen”: meer dan 42 weken.

• Gravida (G): aantal zwangerschappen met inbegrip van huidige.- nulligravida: is nu niet zwanger en is het nooit

geweest

- primigravida: is voor de eerste keer zwanger

- multigravida: vanaf de tweede zwangerschap.

27-3-2016

38

• Para (P): verwijst naar het aantal bevallingen- nullipara: nooit bevallen

- primipara: éénmaal bevallen

- multipara: ten minste tweemaal bevallen.

• Abortus: verwijst naar het aantal miskramen

(- AAP = abortus arte provocatus: verwijst naar aantal zwangerschapsafbrekingen. )

Geboorte:= het ter wereld brengen van een foetus van 500 gram of meer, of van een foetus geboren na een zwangerschapsduur van 22 weken of meer.

27-3-2016

39

Einde van het interludium

3. Bepalen van de zwangerschapsduur

• door anamnese

• door klinisch onderzoek

• door echoscopie

anamnese

• Menstruatiekalender• Regel van Naegele• Zwangerschapsschijf• Eerste kindsbewegingen.

27-3-2016

40

zwangerschapsschijf

Klinisch onderzoek

• Foetale harttonen hoorbaar vanaf 15-16 weken• fundusstand

Fundusstand van zwangere uterus

27-3-2016

41

Fundusstand: referentiepunten

• Symfyse : S of sy• Navel: N of na• Processus xiphoideus: X of ribbenboog: rb

Fundusstand: meting met lintmeter

• Van bovenrand van symfyse tot fundus.

• Aantal centimeter + 4 = aantal weken.

echoscopie

• CRL-bepaling = crown rump length = schedelstuitlengte tussen 8 en 10 weken

• BPD-bepaling = biparietale diameter: als zwangerschap verder gevorderd is (tussen 12-18 weken)

27-3-2016

42

CRL-meting

Curve van Robinson

Meting van BPD = biparietale diameter

27-3-2016

43

4. De volgende prenatale controles

• Vragen naar klachten• Altijd bloeddruk meten !!!• Fundusstand palperen• Foetale harttonen beluisteren

fundushoogte

Bepaling van fundushoogte wijkt af van de zwangerschapsduur:

• Positieve dyscongruentie

• Negatieve dysconguentie

27-3-2016

44

Positieve dyscongruentie

• meerlingen• polyhydramnion• uterusfibromen

tweelingzwangerschap

Hyperhydramnion = polyhydramnion

• Echoscopisch te bevestigen door vrucht-water”pocket” van meer dan 8 cm of “amniotic fluid index” in de 4 kwadranten van meer dan 20 cm.

• Talrijke oorzaken, meestal gecombineerd met congenitale afwijkingen bij het kind.

27-3-2016

45

Zwangerschap met uterusfibromen

Negatieve dyscongruentie

• groeivertraging = intrauterienegroeiretardatie ( IUGR )

• oligohydramnion

Dystrofe baby

27-3-2016

46

Stoppen met roken !

oligohydramnion

• Bij gebroken vruchtvliezen (= PROM)• Bij afwezigheid ( agenese ) van de foetale nieren ( = syndroom van Potter )

• Bij obstructie of atresie van de urethra

Echoscopie bij oligohydramnion

27-3-2016

47

Hydronefrose ten gevolge van urethrakleppen

Verdere technische onderzoeken gebonden aan een welbepaald tijdstip van de zwangerschap

20 weken echo

27-3-2016

48

De 20 weken echoscopie

• = “structurele echo”

• Worden geëvalueerd: schedel, hersenventrikels, cerebellum, oogkassen, wervelzuil, hart, middenrif, gevulde maag, nieren, gevulde urineblaas, ledematen, geslacht, …

• Hoeveelheid vruchtwater

• Localisatie van placenta.

“Alles OK met mij !!! “

Rond 22 weken

• Verwijzing naar voor perinatale oefeningen ( 9 sessies ):

- ademhalingsoefeningen- relaxatie-oefeningen- perslessen

27-3-2016

49

Perinatale oefeningen:

Rond 24 weken

• Glucose belastingstest: - niet nuchter

- 50 gr glucose drinken

- na 1 uur glycemie bepalen

- Normale waarde: beneden 140 mg/100 ml.

Vanaf 24 weken: “aanvraag kraamgeld”

27-3-2016

50

Tussen 28e en 32e week: anti-D immunoprophylaxie

Kinkhoestvaccinatie: rond 30e week.

De 30 weken echoscopie

• Om groeivertraging op te sporen

• Om liggingsafwijkingen vast te stellen

27-3-2016

51

Intrauteriene groeiretardatie

Vanaf half oktober tot einde van winter: griepvaccin

27-3-2016

52

Abdominale palpatie van de uterus:- om ligging van foetus te bepalen- om graad van indaling te beoordelen

Eerste handgreep van Leopold

Tweede handgreep van Leopold

27-3-2016

53

Derde handgreep van Leopold

Vierde handgreep van Leopold

Tussen 35e en 37e zwangerschapsweek:GBS-test.

= opzoeken van groep-B streptococcenmet behulp van vaginale en rectale wisser

27-3-2016

54

Groep-B streptococcen

Sepsis door groep-B streptococcen

Beleid:

27-3-2016

55

Vraagstelling op het einde van de zwangerschap:

Is het moederlijke bekken ruim genoeg ( = “adequaat” ) voor een vaginale bevalling vandit kind ?

Teken van Osborne

MR - pelvimetrie

27-3-2016

56

Bekkenmetingen:

bekkenmetingen

• Voorachterwaartse diameters heten: conjugata.

• Dwarse diameters heten: distantia.

Belangrijkste diameter is de distantiainterspinalis

27-3-2016

57

Hoe begint een bevalling ?

• door regelmatige contracties• met vruchtwaterverlies• het “tekenen”, verlies van “slijmprop”.

Regelmatige contracties: cardiotocografie(CTG)

27-3-2016

58

CTG-registratie

vruchtwaterverlies

“Varentest” op vruchtwater

27-3-2016

59

Chemische testen op vruchtwaterverlies:

• PROM-test

• Amni-Sure test

Amni-Sure ROM-test

Vernix caseosa

27-3-2016

60

Slijmprop van het cervixkanaal

Slijmprop = “het tekenen”

27-3-2016

61

De cervix verandert onder invloed van de ontsluitingsweeën.1. Het weefsel van de cervix wordt zachter, soepeler.

Collagene vezels van de cervix

De cervix verandert onder invloed van de ontsluitingsweeën.1. Het weefsel van de cervix wordt zachter, soepeler.

2. Verstrijking van de cervix.

27-3-2016

62

Verstrijken van de cervix

Echoscopische meting van de cervixlengte

27-3-2016

63

Echoscopisch beeld van de cervix bij dreigende vroeggeboorte: “ ”

De cervix verandert onder invloed van de ontsluitingsweeën.1. Het weefsel van de cervix wordt zachter, soepeler.

2. Verstrijking van de cervix.

3. De cervix stelt zich centraal in de as van het bekkenkanaal.

De cervix verandert onder invloed van de ontsluitingsweeën.1. Het weefsel van de cervix wordt zachter, soepeler.

2. Verstrijking van de cervix.

3. De cervix stelt zich centraal in de as van het bekkenkanaal.

4. Ontsluiting van de cervix.

27-3-2016

64

Ontsluiting van de cervix

Bij primigravida :

• eerst verweking van cervix• dan verstrijking van cervix• daarna centralisatie van cervix• tenslotte de ontsluiting.

De cervix van een primigravida is

• De consistentie is soepel = “oprekbaar”

• De verstrijking is volledig ( = 100 % )

• Het ostium externum staat centraal in de bekkenas

• Een ontsluiting van 1 à 2 cm = een “losse vinger” open.

• Het voorliggende deel drukt aan = vast in bekkeningang.

27-3-2016

65

Als de 5 voorwaarden van een rijpe cervix vervuld zijn,én de zwangere heeft regelmatige contracties die tot verdere ontsluiting van de cervix leiden,

dan is een primigravida

Bij multipara :

Verstrijking en ontsluiting van cervix verlopen gelijktijdig !

De cervix van een multipara is

• De consistentie is soepel = “oprekbaar”

• Cervix is 80 % verstreken

• De ontsluiting staat centraal

• 3 cm ontsluiting

• De vruchtblaas staat gespannen = “puilende” vruchtblaas

• Het voorliggende deel ligt bewegelijk in bekkeningang.

27-3-2016

66

Als de voorwaarden van een rijpe cervix vervuld zijn,én de zwangere heeft regelmatige weeën die tot verdere ontsluiting van de cervix leiden,

dan is de multipara

naar de kraaminrichting…

Onze beste wensen voor een vlotte bevalling !

27-3-2016

67