Curso de Educación Continua en

Electrocardiología

Conferencia 29:

Síncope

Generalidades

Incidencia en la población general: 6 / 1000 personas / año.

Consulta en los servicios de emergencia: 3%

El 40% de los pacientes son hospitalizados.

La estancia hospitalaria promedio es de 5.5 días (3-9 días).

Recurrencia:

1-2 episodios / vida: 15 a 20% a uno y dos años

3 episodios / vida: 36 a 42% a uno y dos años.

Representación esquemática de la edad e incidencia acumulada

de un primer episodio sincopal en la población general

Hipoperfusión

cerebral

global

Mixto C

ard

iop

atía

es

truc

tura

l In

du

cid

o p

or

fárm

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os

Ca

rdio

(pu

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na

r) Reflejo

GC

ba

jo

RV

P d

ism

inu

ída

SN

A n

orm

al

Síncope reflejo

Síncope

cardiaco

Hipotensión

ortostática

Clasificación de acuerdo a la fisiopatología

Algoritmo diagnóstico

Síncope No síncope

Cardiopatía/

ECG anormal

Sin cardiopatía/

ECG normal

Arritmia Reflejo neural

Descartar

otras

entidades 1

Definir la

causa del

síncope 2

Algoritmo diagnóstico

Historia clínica / Exploración física / PA / ECG Supino

Bipedestación

Cierto /

Sospechoso

23-50%

Inexplicado

50-67%

Eur H Journal 2001;22:1256-1306

Masaje de seno carotídeo

(mayores de 40 años)

Criterios que sugieren un manejo intrahospitalario y

evaluación inmediata

- Cardiopatía estructural grave

- Síncope durante el esfuerzo

- Síncope precedido por palpitaciones

- Historia familiar de muerte súbita

- Taquicardia ventricular no sostenida

- Bloqueo bifascicular

- Preexcitación ventricular

- Intervalo QT largo o corto ECG

- Síndrome de Brugada

- Displasia arritmogénica del ventrículo derecho

- Anemia

- Trastorno hidroelectrolítico

Estratificación de riesgo

Síncope inexplicado Cardiopatía / ECG anormal

Monitoreo de Holter

Grabadora de eventos

Monitor implantable

Estudio electrofisiológico

+ - Tx

Ecocardiograma

Monitoreo electrocardiográfico Holter

Verdaderos positivos: 4% Verdaderos negativos: 17%

Grabadora de eventos

Grabadora de eventos

Verdaderos positivos: 13% Verdaderos negativos: 21%

Estudio electrofisiológico Medición del tiempo de recuperación del nodo sinusal

- Tiempo de recuperación del nodo sinusal (TRNS) mayor de 2 segundos.

- Tiempo de recuperación del nodo sinusal corregido para la FC (TRNSc) mayor de 525 mseg.

Bloqueo de rama izquierda. QRS 145 mseg.

Estudio electrofisiológico Medición del intervalo HV

A H V

HV

AH

HV (mseg) BAV / 4 años

Menos de 55 4%

Más de 70 12%

Más de 100 24%

Estudio electrofisiológico Inducción de taquicardia / fibrilación ventricular

Situación clínica Clase Nivel

Cardiopatía isquémica, FE disminuída o IC

I A

Cardiopatía no isquémica, FE disminuída o IC

I A

Cardiomiopatía hipertrófica

Displasia arritmogénica del VD

Síndrome de Brugada

Síndrome de QT largo

II a

II a

II a

II a

C

C

B

B

Recomendaciones para el implante de un DAI

en pacientes con síncope y alto riesgo de MST

Síncope inexplicado Sin cardiopatía / ECG normal

Frecuente Único

Prueba de

inclinación

Fin de la

evaluación

+ -

Tiempo entre el primer y

último síncopes > 4 años

Historia de presíncope

Malestar abdominal (pródromos)

Náusea y diaforesis (postictal)

Especificidad: 84-99%

Alboni, JACC 2001;37:1921-8

Síndromes de intolerancia ortostática

Ortostatismo

activo

Hipotensión

ortostática

PAS > 20 mmHg

ó

PAS < 90 mmHg

Taquicardia

postural

ortostática

FC > 30 LPM

ó

FC > 120

Normal

P. de inclinación

Tratamiento Tratamiento

Prueba de inclinación

Indicaciones:

1) Síncope recurrente.

2) Síncope único asociado a:

- Traumatismo

- Oficio de alto riesgo

- Ausencia de pródromos

3) Síncope asociado a convulsiones.

BIPEDES-

TACIÓN

RETORNO

VENOSO

SIMPÁTICO

FIBRAS C

CENTRO

VASOMOTOR

PA FC

SÍNCOPE

PRESÍNCOPE

X

J Am Coll Cardiol 1983;1:90-102

Síncope neurocardiogénico Fisiopatología

- S + PS

Mixto Cardioinhibitorio

Vasodepresor

Am J Cardiol 1999;84:10Q

Clasificación

Prueba de inclinación Capacidad diagnóstica

a) Especificidad:

b) Sensibilidad:

c) Reproducibilidad:

Am J Cardiol 1999;84:10Q, Ann Intern Med 2000;133:714

Espontánea: 85-95%

Farmacológica: 75-85%

Espontánea: 30-80%

Farmacológica: 75-85%

Positiva: 35-90%

Negativa: 80-100%

Asistolia cardiaca Am J Cardiol 1995;75:251-254

Eur Heart J 2002;23:483-489

J Am Coll Cardiol 1985;5:35B-42B

Asistolia cardiaca

- El mecanismo más aceptado para su presentación es la supresión

por sobreestimulación.

- El desarrollo de asistolia durante la PDI no incrementa la posibilidad

de recurrencia o de muerte súbita.

Am J Cardiol 1995;75:251-254

Eur Heart J 2002;23:483-489

J Am Coll Cardiol 1985;5:35B-42B

Tratamiento Medidas higiénico-dietéticas y abortivas

1.- Mantener un buen nivel de hidratación. 2-2.5 lts / día.

2.- Aumentar el aporte de sal en la dieta.

2 gr / día.

3.- Evitar el ortostatismo prolongado.

4.- Educación y consejo.

Evitar factores desencadenantes

5.- Entrecruzamiento de las piernas

6.- Entrenamiento en la mesa de inclinación

Tratamiento farmacológico

a 1 agonistas: Midodrina (proamatine)

Única droga aprobada por la FDA para la HO

Etilefrina (effortil)

No es superior al placebo (VASIS)

Norfenefrina (A. S. Cor)

Circulation 1999;100:1242

Fludrocortisona

Disopiramida

Paroxetina, sertralina

La serotonina facilita el síncope al inhibir la

actividad simpática del SNC.

Otros:

VPS

VASIS

VPS II

MCP

vs

NO MCP

Marcapaso

encendido

vs

apagado

19 / 27 (70%) sin marcapaso

6 / 27 (22%) con marcapaso

1 / 19 con marcapaso

14 / 23 sin marcapaso

DDD 33%

ODO 42% JAMA 2003;289:2224

JACC 1999;33:16

Circ 2000;102:294

Estimulación con marcapaso