FRACTURILEFRACTURILECOMPLEXULUI COMPLEXULUI

ZZIGOMATICOIGOMATICO--MAXILARMAXILAR

GeneralitGeneralităăţiţi

• Fracturi localizate în porţiunea laterală a etajului mijociu al feţei

• Pot interesa:• Osul zigomatic• Podeaua şi peretele lateral al orbitei• Peretele antero-lateral al sinusului maxilar• Arcada temporo-zigomatică

Etiologie. Mecanism etiopatogenicEtiologie. Mecanism etiopatogenic

Traumatisme directe (lovituri, căderi)• Acţiune directă pe malar => înfundare în cavitatea

sinusală• Acţiune directă pe globul ocular (“blow-out”) =>

fractura podelei orbitei• Acţiune directă a obiectelor dure, mici => fracturi

cominutive• Traumatism lateral => fracturi ale arcadei subţiri

Clasificarea formelor anatomoClasificarea formelor anatomo--cliniceclinice

I. Fracturi anterioare (orbito-sinusale)1) Fracturi parţiale

a) Fracturi de rebord orbitar inferior şi/sau lateralb) Fracturile planşeului orbitar (“blow-out”)c) Fracturile peretelui anterior al sinusului maxilar

2) Fracturi totalea) Fractura - disjuncţie de malar (tripodală, tetrapodală)b) Fractura cominutivăc) Fractura incompletă (fisura)

II. Fracturi posterioare (ale arcadei subţiri)• unice, duble, triple, cominutive

Fracturile anterioare parFracturile anterioare parţţialeialeFracturile de rebord orbitar inferior, lateralFracturile de rebord orbitar inferior, lateral

Pot fi:• Fisuri• Fracturi fără deplasare• Fracturi cu deplasare

• => treaptă osoasă (o singură linie de fractură)

• => depresiune (datorită existenţei unui fragment intermediar)

Fracturile anterioare parFracturile anterioare parţţialeialeFracturile planFracturile planşşeului orbitar (“bloweului orbitar (“blow--out”)out”)Mecanism etiopatogenic

• Lovituri puternice cu mingea de tenis

• Compresie sagitală a globului ocular

• Distensie radiară a globului ocular

• Fractura podelei orbitei

Fracturile anterioare parFracturile anterioare parţţialeialeFracturile planFracturile planşşeului orbitar (“bloweului orbitar (“blow--out”)out”)

Linii de fractură

• Fractură cominutivă a planşeului orbitar

• Comunicare orbită - sinus maxilar

• Ptoză oculară

Fracturile anterioare totaleFracturile anterioare totaleFractura Fractura -- disjuncţie de malardisjuncţie de malar• Poate fi tripodală, tetrapodalăMecanism de producere

• Lovituri directe, puternice în regiunea zigomatică

Linii de fractură• Superior - apofiza frontală a

malarului• Supero-medial - rebordul

orbitar inferior, planşeul orbitei

• Posterior - apofiza temporală a malarului

• Inferior - peretele anterior al sinusului maxilar

Fracturile anterioare totaleFracturile anterioare totale

Fractura Fractura -- disjuncţie de malardisjuncţie de malarDeplasarea fragmentului• Înfundarea malarului in sinusul maxilar, fosa

infratemporală• Rotaţie în ax• Basculare înăuntru, înainte/înapoi

Fractura cominutivFractura cominutivăă• Numeroase fragmente deplasate în toate sensurile

Fractura incompletFractura incompletă ă (fisura)(fisura)• Traiect unicortical (nu există deplasări)

Fracturi anterioare totaleFracturi anterioare totale -- variantevariante

Fracturi anterioareFracturi anterioareAspecte clinice comuneAspecte clinice comune• Sunt de regulă fracturi unilaterale• Simptomatologie influenţată de tipul fracturiiFracturi fără deplasare

Examen cervico-facial• Tumefacţie, edem• Echimoze palpebrale şi/sau conjunctivale• Puncte dureroase la nivelul contururilor osoase orbito-sinusale• Uşoară hipoestezie în teritoriul n. infraorbitar• Uneori epistaxis unilateral

Fracturi anterioareFracturi anterioareAspecte clinice comuneAspecte clinice comuneFracturi cu deplasare

Examen cervico-facial• Tumefacţie• Edem important (palpebral, reg. malară, conjunctivă) =>

mascarea treptelor osoase• Echimoză “în monoclu”• Chemosis, hematom retrobulbar => falsă exoftalmie• Ştergerea reliefului malar, a marginii inf. /lat. a orbitei (fracturi

cu înfundare)• Bombarea uneia din porţiuni (fracturi cu rotaţia malarului)• Discontinuităţi osoase (în treaptă sau “în şanţ”) - rebord orbitar• Hipoestezie/anestezie în teritoriul n. infraorbitar• Crepitaţii osoase, emfizem subcutanat• Epistaxis unilateral

Fracturi anterioareFracturi anterioareAspecte clinice comuneAspecte clinice comune

Fracturi cu deplasare

Examen oral• Echimoze, plăgi mucoase (datorită marginilor ascuţite ale

fragmentului osos)• Întreruperea crestei zigomato-alveolare => os malar “prăbuşit”

Fracturi anterioareFracturi anterioareAspecte clinice comuneAspecte clinice comune

Tulburări asociate• Tulburări oculare

• Diplopie - prin prăbuşirea planşeului orbitar, ptoza globului ocular, lezarea musculaturii oculare

• Diminuarea/pierderea temporară/definitivă a vederii - prin compresiunea/secţionarea n. optic

• Hemoragie retrobulbară => falsă exoftalmie• Hemoragie intrabulbară• Paralizia nn. oculomotori

Fracturi anterioareFracturi anterioareAspecte clinice comuneAspecte clinice comune

Tulburări asociate• Tulburări nervoase

• Hipoestezia, anestezia n. infraorbitar - prin compresiunea, zdrobirea, ruperea nervului => “obraz de carton”

• Uneori hiperestezie în teritoriul n. infraorbitar

• Limitarea mobilităţii mandibulei• Prin blocarea apofizei coronoide, compresia m. temporal -

datorită înfundării corpului malarului

Fracturile posterioareFracturile posterioare• Interesează doar arcada zigomatică

(arcada subţire)Mecanism de producere

• Traumatisme directe la nivelul arcadei subţiri

Linii de fractură• unice• duble (“în U”) => 1 fragment

intermediar• triple (“în V”) => 2 fragmente

intermediare• cominutive

Variante• Fracturi fără deplasare• Fracturi cu deplasare

Fracturile posterioareFracturile posterioareAspecte clinice comuneAspecte clinice comuneFracturi fără deplasare

• Edem, echimoze, excoriaţii la nivelul arcadei subţiri• Durere la palpare pe linia de fractură

Fracturi cu deplasare• Edem, echimoze, excoriaţii, soluţie de continuitate• Înfundarea reliefului osos la 4-5 cm posterior de unghiul extern

al ochiului• La palpare - trepte osoase - de obicei mascate de edem

• Întreruperea continuităţii arcadei în “V” sau “U”• Limitarea deschiderii arcadelor dentare prin blocarea coronoidei

Diagnosticul fracturilorDiagnosticul fracturiloranterioare şi posterioareanterioare şi posterioare

• Semne clinice• Denivelări osoase, tulburări de sensibilitate, semne sinusale,

semne oculare, blocaj mandibular etc.

• Examen radiologic• Incidenţe: axială,semiaxială (Hirtz)

EvoluţieEvoluţie

• Fracturile fără deplasare / reduse corect, la timp• Evoluţie favorabilă• Consolidare - 15-20 zile

• Tulburările de sensibilitate• Persistă câteva luni

• Tulburările oculare• Pot fi severe, ireversibile• Reducere incorectă a fracturii => persistenţa diplopiei

TratamentTratament

• Fracturile fără deplasare• Nu necesită măsuri terapeutice propriu-zise• Se administrează trat. antiinflamator

• Fracturile cu deplasare• Reducere şi imobilizare cât mai precoce (maximum 5-6 zile)• Numai tratament chirurgical

TratamentTratamentReducerea instrumentalReducerea instrumentalăăReducerea pe cale temporală

(Gillies - Dan Theodorescu)• Incizie temporală de 1-2 cm• Introducere elevator sub

placa malară• Reducere în poziţie

anatomică sub control palpator

• Dacă există tendinţă la reînfundare => imobilizare cu ajutorul elevatorului menţinut în poziţie prin bandaj cefalic

TratamentTratamentReducerea instrumentalReducerea instrumentalăăAlte metode

Cale anterioară (cu cârlig sau fir)

Calea intraorală

TratamentTratamentOsteosinteza Osteosinteza Căi de abord: cutanată (suborbitară, latero-orbitară), oralăVariante:

Osteosinteză cu fir de sârmă Osteosinteză cu plăcuţe

TratamentTratamentFracturile podelei orbitei (“blowFracturile podelei orbitei (“blow--out”)out”)• Obiectiv: corectarea diplopiei,

ptozei globului ocularVariante de tratament

Abord pe cale inferioară, transsinusală

• Reducere instrumentală transsinusală

• Menţinere cu:• meşă iodoformată în sinus• cateter-balon Foley(5-6 zile)

TratamentTratamentFracturile podelei orbitei (“blowFracturile podelei orbitei (“blow--out”)out”)

Abord pe cale cutanată, infraorbitară• Vizează refacerea podelei orbitei cu:

• autogrefă de os sau cartilaj• heterogrefă de cartilaj bovin• materiale inerte (teflon, tantal)

TRAUMATISMELE PIRAMIDEI TRAUMATISMELE PIRAMIDEI NAZALENAZALE

EtiopatogenieEtiopatogenie

• Piramida nazală proemină în centrul etajului mijlociu al feţei => expunere frecventă la traumatisme

• La copil• Căderi pe faţă (frecvent)

• La adult• Accidente de muncă• Agresiuni• Accidente sportive• Accidente de circulaţie

Forme anatomoForme anatomo--cliniceclinice

a) Traumatisme ale scheletului osos

b) Traumatisme ale scheletului cartilaginos

c) Traumatisme ale piramidei nazale în totalitate

Traumatismele scheletului ososTraumatismele scheletului osos

Variante• Fisuri• Fracturi fără deplasare• Fracturi cu deplasare (de obicei înfundare)• Fracturi cominutive

• Fracturi unilaterale• Fracturi bilaterale

• Fracturi închise• Fracturi deschise - la exterior

- spre fosele nazale

Traumatismele scheletului ososTraumatismele scheletului osos

Pot fi parte a fracturilor asociate ale etajului mijlociu al feţei:• Fracturile complexului nazo-etmoido-maxilar• Fracturile complexului nazo-etmoido-fronto-maxilar• Asocieri cu disjuncţii cranio-maxilare• Asocieri cu fracturi ale bazei craniului

Traumatismele scheletului ososTraumatismele scheletului ososAspecte clinice

Fracturi fără deplasare• Tumefacţia piramidei nazale• Echimoze, epistaxis• Durere spontană şi la palpareFracturi cu deplasare• Înfundare a marginii anterioare nazale (fracturi

transversale)• Înfundare a versantelor laterale(fracturi longitudinale)• Crepitaţii osoase• Obstrucţie osoasă, anosmie, rinolalie închisă

RX: incidenţă de profil, semiaxială, axială

Traumatismele scheletului cartilaginosTraumatismele scheletului cartilaginos

Cartilajul patrulater• Cele mai frecvente• Apar deformări, fisuri, fracturi ale

Aspecte clinice• Epistaxis• Rinolalie închisă• Obstrucţia foselor nazale

Cartilajul pătrat• Fracturi verticaleAspecte clinice• Înfundarea liniei dorsale a porţiunii cartilaginoase nazale• Deformaţie, asimetrie narinară

Traumatismele piramidei nazale în totalitateTraumatismele piramidei nazale în totalitate

• Interesează structurile osoase + cartilaginoase• Uneori interesează osul lacrimal, os planum, vomerAspecte clinice

• Contuzii, excoriaţii, plăgi• Deformarea în totalitate a piramidei nazale• Tumefacţie, edem• Epistaxis important, epiphora• Durere, mobilitate, crepitaţii osoase

EvoluţieEvoluţie

• Evoluţie spre consolidare în poziţie anatomică• Fracturi fără deplasare• Fracturi reduse corect, precoce• Imobilizare

• Evoluţie spre consolidare vicioasă• Fracturi cu deplasare, nereduse / reduse incorect, tardiv,

suprimare precoce a imobilizării• Apar deformaţii ale piramidei nazale

ComplicaţiiComplicaţii

• Locale• Abcesul septului nazal• Condrite, pericondrite• Perforaţia septului

• De vecinătate• Sinuzite• Manifestări oculare

• Generale• Septicemii

TratamentTratament

Tratament de urgenţă• Dezinfecţia regiunii (tegument, endonazal)• Explorare cu stilet butonat• Sutura plăgilor

Reducerea, coaptarea fragmentelor fracturateCale mixtă:• Endonazală – cu instrumente boante• Externă – conformare manuală

TratamentTratament

Imobilizarea• Tamponamentul anterior al foselor nazale

• Se suprimă fracţionat începând cu a 4-a zi• Conformator extern din tablă, stents, gips

• Se suprimă după 8-10 zile

• Tratamentul consolidărilor vicioase• Dacă tratamentul nu s-a efectuat în primele 15 zile de la

traumatism => se aşteaptă consolidarea fracturii• Corectare plastică după 4-6 luni