Curs Etiopatogenie Dz2 Student Ian 2011

7/30/2019 Curs Etiopatogenie Dz2 Student Ian 2011

1/88

ETIOPATOGENIA DIABETULUIZAHARAT DE TIP 2

Dr. Andrada Mihai


2/88

CLASIFICAREA ETIOLOGIC A

DIABETULUI ZAHARATDiabet zaharat tip 1 autoimun

idiopatic

Diabet zaharat tip 2 cu predominana insulinorezistenei asociat cu deficit

relativ de insulin cu predominana deficitului secretor asociat cu

insulinorezisten

Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare)

Diabet gestaional (orice grad de tulburare de glicoreglare

cu debut sau prim recunoatere n timpul sarcinii)


3/88

DIABETUL ZAHARAT DE TIP 2

85-95% din cazurile de diabet zaharat 5-7% din populaie

prevalena n cretere rapid pe cale s devin una din cele mai

importante i costisitoare boli multe cazuri nediagnosticate


4/88

ETIOPATOGENIA DIABETULUI

ZAHARAT DE TIP 2 (DZ2)

DEFECTE METABOLICE MAJORE:

DEFICIEN BETA-CELULAR

REZISTEN LA INSULIN


5/88

CAUZE I FACTORI DE RISCPENTRU DZ2

APARIIA DIABETULUI ZAHARAT DETIP 2 ESTE REZULTATUL

INTERACIUNII FACTORILOR DEMEDIU CU PREDISPOZIIA

GENETIC.


6/88

Factorii genetici DZ2

factor ereditar mai puternic exprimat dect nDZ1

rspunztori de 40-80% din susceptibilitateapentru boal concordana la gemeni monozigoi (identici

genetic) 60-90% concordana la gemeni dizigoi (neidentici

genetic) 17-37% riscul de apariie a DZ2 dac un printe are

boala 40% i 70% dac ambii prini suntdiabetici


7/88

Factorii genetici DZ2

sunt implicate multiple gene ce

interacioneaz cu factorii de mediu afeciune complexcomplex, p, poligenicoligenic,

probabil multigenicmultigenic (diferitecombinaii ale unor gene diferite potduce la un tablou fenotipic diabeticasemntor)

nu se transmite dup

model mendelian


8/88

Factorii genetici DZ2 Genele diabetogene pot influena fieinsulinorezistena, fie capacitatea celulei beta de

secreta insulin.

Gene implicate: Genome wide scans - Locusul NIDDM1 cromozomul 2q37 (gena calpain 10)

Gene candidate - confirmate 3 gene pentru careunele polimorfisme sunt asociate categoric cu unrisc crescut pentru DZ tip 2:

gena pentru receptorul activat de proliferatoriiperoxizomici de tip PPAR- cromozomul 3p24-p25

gena care codific subunitatea Kir 6.2 a canalului deKATP (KCNJ11) - cromozomul 11p14-15

gena TCF7L2 (Transcriptor Factor 7 like 2) -

cromozomul 10q. TCF7L2


9/88

Factorii de mediu

aport caloric

sedentarism

obezitate (n special abdominal)

procesul de urbanizare factori chimici i farmacologici


10/88

Factori de mediu - obezitatea

Evaluarea global a esutului adipos:IMC = greutate (kg)/ nlime2 (m2)

valori normale: 18 -24,9 kg/m2 ;

supraponderal: 25 -29,9 kg/m2 ;obezitate: 30 kg/m2.

obezitate grad 1: 30-34.9 kg/m2;

obezitate grad 2: 35-39.9 kg/m2;

obezitate grad 3 (extrem): 40 kg/m2


11/88


Evaluareaobezitii

abdominale:circumferinaabdominal

i a oldului,raport

talie/old.

Circumferin

abdominal

Femei

>80 cm crescut

>88 cm substanial crescut

Brbai

>94 cm crescut

>102 cm substanial crescut


12/88

ESUTUL ADIPOS ABDOMINAL

esut adipossubcutanat

Stratul muscularabdominal

esut adipos

intraabdominal


13/88


14/88

ESUTUL ADIPOS ABDOMINAL

esut adipos visceral

FICATFICAT

gluconeogenezagluconeogeneza

MUMUCHICHI

captareacaptarea glucozeiglucozei

AGL


15/88


riscul de apariie a DZ2 ncepe s creascatunci cnd valoarea IMC depete 23kg/m223kg/m2

IMC peste 35 kg/mpeste 35 kg/m22 crete riscul apariieidiabetului pe o perioad de peste 10 ani de 80de ori n compara

ie cu indivizii

normoponderali (IMC< 22 kg/m2).

riscul apariiei DZ2 este de 40-90 de ori mai

mare la subiecii cu IMC > 40kg/m2> 40kg/m2. creterea n greutate la vrsta adult este i

ea un factor de risc semnificativ.


16/88


17/88


18/88

Riscul de apariie a diabetului zaharat de tip 2

n funcie de valoarea IMC

11 1.5

2.24.4

6.7

11.6

21.3

42.1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

35

risc relativ DZ


19/88

Factorii de mediu: urbanizarea iindustrializarea


20/88

Cele ridicate prevalene nregistrate pentru DZ2


21/88


22/88


23/88


24/88



DEFECTE METABOLICE MAJORE:DEFICIEN BETA-CELULAR

REZISTEN LA INSULIN


25/88

ISULINOREZISTENA

Definiie: stare n care o anume

concentraie a insulinei produce unefect biologic mai mic dect celateptat.

Rspuns biologic la insulin alterat nunul sau mai multe organe int.

Prezent la pacienii cu diabet zaharatde tip 2.


26/88

INSULINOREZISTENA

esut muscular scade captarea de glucozi metabolizarea nonoxidativ (sintez deglicogen).

esut adipos rezisten la aciunea de

inhibare a lipolizei a insulinei, cu eliberare deacizi grai liberi (AGL).

esut hepatic producie crescut deglucozi trigliceride endogene, cuncrcare gras a ficatului.


27/88


28/88

Insulinorezistena

Efectul insulinei pe esuturile int este

influenat de: greutate

sex

vrst etnie

activitate fizic medicaie

Sediul defectelor cauzatoare de


29/88

Sediul defectelor cauzatoare deinsulinorezisten

I. La nivel de pre-receptor anomalie primar (cantitativ sau calitativ) a semnalului insulinic

(insulina anormal; legarea i neutralizarea insulinei); degradarea crescut a insulinei; prezena n snge a antagonitilor

hormonali (glucagon, cortizol, STH) sau a anticorpilor antiinsulin;

II. La nivel de receptor scderea numrului de receptori;

scderea afinitii receptorilor fa de insulin (receptori anormali); alterarea unor funcii ale receptorului, altele dect legarea dereceptor, precum scderea activitii tirozinkinazei oriautofosforilarea receptorului;

III. La nivel postLa nivel post--receptorreceptor alterri ale sistemului efectoriloralterri ale sistemului efectorilor,,n principal ale transportorilorn principal ale transportorilor

glucozei;glucozei;

defecte enzimaticedefecte enzimatice i.ci.c. implicate. implicaten metabolismele intermediare.n metabolismele intermediare.


30/88



DEFECTE METABOLICE MAJORE:DEFICIENDEFICIEN BETA BETA--CELULARCELULAR

REZISTEN LA INSULIN

Deficiena beta celular reducerea


31/88

Deficiena beta-celular - reducerea

masei beta-celulare Modificri morfologice pancreas:

amiloidamiloid pancreatic; reacie de fibrozfibroz.

Studii anatomopatologice: scderea cu50% a masei betacelulare la pacienii cuDZ2 fa de subieci nediabetici cuacelai IMC.

D fi i b t l l di i


32/88

Deficiena beta-celular diminuarea

rspunsului insulinosecretor

1. Anomalii ale modului secretor pulsatili oscilatoriu al insulinei

scade frecvena i amplitudineapulsurilor secretorii.

Deficiena beta-celular diminuarea


33/88

Deficiena beta celular diminuarearspunsului insulinosecretor

2. Anomalii ale rspunsului insulinosecretor lastimuli standard i la stimuli neglucozici


34/88

Deficiena beta-celular diminuarearspunsului insulinosecretor

3. Creterea proinsulinei i a produilorei intermediari de clivare

Structura biochimic a proinsulinei


35/88

Structura biochimic a proinsulinei

i insulinei


36/88


37/88

Stadii ale diabetului zaharat tip 2


38/88

Stadii ale diabetului zaharat tip 2

Functia(%)beta-celulara(HOM

A)

100

50

25

0 -12 0 6 14

IGTDiabet

Faza clinica

precoce

Diagnostic clinic

Ani de la diagnosticUKPDS Study Group:Diabetes 1995;44:1249-1258UKPDS Study Group:Diabetes 1995;44:1249-1258

Di b t l h t d ti 2 l i


39/88

Diabetul zaharat de tip 2 apare la cei

care nu i pot crete suficient secreiade insulin pentru a compensarezistena la insulin

Diabetul zaharat tip 2: eecul maseicelulelor beta-pancreatice (programatgenetic?) n efortul de compensare a

rezistenei la insulin

Factori Genetici


40/88

Glicemia postprandial

Glicemia a jeun

Dislipidemie

Steatoz hepatic

Factori Genetici

Disfuncie -celular progresiv

- Scade producia de insulin

- Apoptoz -cel

- Scade efectul incretinic

- Procesarea anormal insulin

Aciune sczuta a insulineila nivelul esuturilorint

- Muchi

- Ficat

- esut adipos etc.

Crete secreia de insulin

Secreie pulsatil anormal

Factori de mediu

- aport caloric crescut

- sedentarism

- medicamente

- stres

Obezitatea

Acumularea de energie

celularCretere AGL

Adipokine

Factori genetici

- Genotip economic

- Setarea greutii la unnivel superior


41/88

Categoriile de persoane la risc propuse


42/88

Categoriile de persoane la risc propusepentru screening:

Persoanele cu antecedente de diabet zaharat familiale;

Persoanele obeze, mai ales cele cu obezitate abdominal; Femei cu istoric de diabet gestaional sau macrosomie;

Vrsta peste 50 ani; Persoanele hipertensive;

Persoane cu dislipidemie, mai ales persoanele cu trigliceride>150 mg/dl i cu HDL-colesterol


43/88

DIABETUL ZAHARAT DE TIP 2 LACOPIL I ADOLESCENT


44/88

Diabetul zaharat de tip 2 la copil


45/88

Diabetul zaharat de tip 2 la copil

n mod tradiional DZ2 debut dup 40 de ani vrf inciden 60-70 de ani (pn la 20%

dintre acetia)

Date noi - DZ2 devine o problem la copii SUA: 10-20% din cazurile de DZ la copil i

adolescent sunt DZ2 cele mai mari prevalen

e la minorit

i etnice

(afroamericani, mexicani americani, indieniPima)

85% sunt obezi 74-100% au antecedente de DZ2 (rude grad I

i II) apare frecvent la pubertate puternic asociat cu insulinorezistena acantosis nigricans frecvent


46/88

CRITERII DE DEFINIRE ASINDROMULUI METABOLIC

Sindromul metabolic


47/88

Sindromul metabolic

Tulburare complex a metabolismuluienergetic al organismului, avnd n centrul

fiziopatologiei lui insulinorezistena ihiperinsulinismul compensator.

Include tulbur

ri ale metabolismului:

lipidic: obezitate, dislipidemie

glucidic: toleran alterat la glucoz / diabet

zaharat de tip 2 proteic: hiperuricemie

i hipertensiune arterial.

Reaven 1988


48/88

Reaven, 1988

DIABET ZAHARAT

DISLIPIDEMIE

HIPERTENSIUNE ARTERIAL

INSULINOREZISTEN

Cauzele sindromului metabolic


49/88

Cauzele sindromului metabolic

Stilul de viaStilul de via modern modern, negativ, negativ Ali factori: factori genetici,

mb

trnirea, mediul intrauterin, factorihormonali

Alimentaia modern nesntoas


50/88

Alimentaia modern, nesntoas

aport crescut de alimente procesate,

rafinate, concentrate, cu mare densitatecaloric

por ii mai mari

aport sczut de produse naturale

Dezechilibrul balanei energetice a


51/88

organismului

esutesutadiposadipos

Aport deenergie

Consum deenergie

Prevalena sindromului metabolic


52/88

Sindromul metabolic importan clinic


53/88

i socioeconomic

Metabolic

syndrome

2x

5x

3x

Bolicardiovasculare

Diabet zaharat detip2

Sindrom

metabolic

Sindromul metabolic importan: pacienii cu


54/88

sindrom metabolic au o mortalitate crescut


55/88

Date de prevalen a sindromului S


56/88

metabolic n S.U.A.

Prevenia sindromului metabolic


57/88

Prevenia sindromului metabolic

Modificarea stilului de via: scdere

ponderal (restricie caloric moderati ameliorarea compoziiei dietei),creterea activitii fizice, ncetarea

fumatului i, atunci cnd este cazul,tratamentul sindromului metabolic pot

preveni sau ntrzia apariia diabetuluizaharat i/sau a bolilor cardiovasculare.

Organisme internaionale care au enunatit ii d d fi i i d l i t b li


58/88

criterii de definire a sindromului metabolic

OMS (Organizaia Mondial a Sntii) ATP III (National Health and Nutrition

Examination Survey III Adult TreatmentPanel) IDF (International Diabetes Federation)

EGIR (European Group for the Study ofInsulin Resistance) AACE (American Association of Clinical

Endocrinologists) AHA/NHLBI (American HeartAssociation/National Heart, Lung, and BloodInstitute).

Aspecte comune tuturor definiiilor


59/88

Aspecte comune tuturor definiiilor

- obezitate,

- insulinorezisten/tulburri deglicoreglare,

- dislipidemie aterogenic,- hipertensiune arterial.

Tulburri metabolice asociate cub it t bd i l


60/88

obezitatea abdominal

DislipidemieDislipidemie

InsulinorezistenInsulinorezisten

Status protromboticStatus protrombotic

Creteri ale markerilorinflamatori

Creteri ale markerilorinflamatori

Componentele sindromuluit b li i li i t


61/88

metabolic - insulinorezistena

Definiie: stare n care o anume concentraie ainsulinei produce un efect biologic mai mic dect cel

ateptat.

Este comun mai multor componente ale

sindromului metabolic: toleran alterat la glucoz,obezitate, hipertensiune arterial, dislipidemie, darpoate fi prezenti n sedentarism, aport alimentarbogat n lipide, la rude de gradul 1 (neafectate) ale

unor pacieni cu diabet zaharat de tip 2.

Prezent la 25% din populaia general.

Componentele sindromului metabolic


62/88

alterarea metabolismului glucidic

Nivelul glicemiei (mg/dl) plasma

venoas

Starea de toleran

la glucoz jeun 2 ore dup 75 g

glucoz oral

Normal < 100 < 140I.F.G. 100 125 < 140

I.G.T. < 126 140 dar < 200

Diabet zaharat 126 200

Diabetul zaharat de tip 2 i sindromul metabolic:un profil particular al lipoproteinelor aterogene


63/88

un profil particular al lipoproteinelor aterogene

Insulinorezistena seasociaz cu

urmtoarele modificrilipidice:

- nivel crescut al trigliceridelorplasmatice,

- nivel sczut al HDL-colesterolului,

- nivel crescut al acizilor grailiberi,

- particule LDL mici i dense.

LDL m ici ,dense

LDL m ici ,

dense TGTG

HDL-cHDL-c

American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1): S83-86

Componentele sindromuluimetabolic hipertensiunea arterial


64/88

metabolic hipertensiunea arterial

50 % din pacienii hipertensivi sunthiperinsulinemici

10 % din cei cu tensiune arterialnormal sunt hiperinsulinemici

Sindromul metabolic


65/88

Insulinorezistenhiperinsulinism

HTA

PAI-1

trigliceride

Obezitate centralObezitate central(viscera(viscerall))

?

HDL colToleran alterat

la glucoz

Diabet zaharat tip2

Formarea plciide aterom

Boalmacrovascular

Criterii de definire a sindromului metabolic


66/88

Cel puin trei dintre urmtoarele criterii:

Circumferin abdominal mrit* TG 150 mg/dl sau tratament specific pentru

aceast tulburare lipidic, HDL colesterol < 40 mg/dl la brbai i < 50

mg/dl la femei sau tratament specific pentruaceast tulburare lipidic, Hipertensiune arterial 130/85 mmHg sau

tratament antihipertensiv, Glicemie jeun 100 mg/dl.A Joint Interim Statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology andPrevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation;International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation.2009;120:1640-1645.

A Joint Interim Statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology andPrevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation;

International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation.2009;120:1640-1645.

Valori pentru definirea obezitii abdominale


67/88

Sindromul metabolic utilitate clinic


68/88

identific rapid subiecii cu risc crescutpentru boli cardiovasculare i diabet zaharat

de tip 2 scalele de evaluare a riscului cardiovascularsunt destul de rar folosite n practic(identificarea sindromului metabolic este maifacil)

stimuleaz medicii s caute i ali factori derisc

subliniaz utilitatea optimizrii stilului devia


69/88

Diabet de tip 2DiabetDiabet de tip 2de tip 2

Sindrom metabolicSindromSindrom metabolicmetabolic

ObezitateObezitateObezitate

Concluzii (I)


70/88

Din cauza prevalenei crescute i a asocieriicu risc crescut de diabet zaharat tip 2 i/sau

boli cardiovasculare, sindromul metaboliceste o problem important de sntatepublic, impunnd depistare precoce, astfelnct intervenia terapeutic s poat preveniapariia diabetului zaharat i/sau bolilorcardiovasculare

i s

reduc

mortalitateaprin boli cardiovasculare.

Concluzii (II)


71/88

OBEZITATEOBEZITATE

INSULINOREZISTENINSULINOREZISTENIITULBURRI DE GLICOREGLARETULBURRI DE GLICOREGLARE

DISLIPIDEMIEDISLIPIDEMIE

HIPERTENSIUNE ARTERIALHIPERTENSIUNE ARTERIAL

Diabet

zaharat tip 2

DDiabetiabet

zaharat tip 2zaharat tip 2

Boli

cardiovasculare

BoliBoli

cardiovascularecardiovasculare

OMS, ATP III, IDF, EGIR, AACE, AHA/NHLBI


72/88


73/88

COMPLICAIILE MACROVASCULARE


74/88

MACROANGIOPATIA CORONARIAN

ARTERIOPATIA MEMBRELOR

INFERIOARE

BOALA CEREBROVASCULAR


75/88


76/88

BOALA CARDIOVASCULAR (BCV) LAPACIENII CU DIABET ZAHARAT


77/88

este de 2-3 mai frecvent dect n populaia general; femeile cu DZ, nainte de menopauz, au acelai risc CV

ca i brbaii cu DZ; reprezintprincipala cauz de mortalitate la pacienii cudiabet zaharat;

rata mortalitii de cauz CV este de 2-4 ori mai mare lapersoanele cu diabet zaharat dect n populaiageneral;

leziunile aterosclerotice la pacienii cu DZ sunt

histologic identice cu cele ale pacienilor din populaiageneral, darmai severe i mai ntinse; progresia leziunilor este mai rapid, iar BCV apare la

vrste mai tinere.

BOALA CARDIAC ISCHEMIC LAPACIENII CU DIABET ZAHARAT


78/88

incidena BCI la subiecii cu diabet zaharatfr boal cardiovascular este aceeai cu a

subiecilor nediabetici dar cu boalcardiovascular apare la o vrst mai tnr (n general cu 7-

10 ani); ischemia silenioas este frecvent; la cei cu neuropatie autonom simptomele

pot fi atipice, sau mai puin pronunate; leziunile ateromatoase coronariene sunt mai

difuze i mai extinse.

SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE LAPACIENII CU DIABET ZAHARAT


79/88

frecvena mai mare; simptome atipice, sau absena simptomatologiei

dureroase caracteristice; 25% din pacienii care se prezint cu sd.coronariene acute au DZ;

reprezint cauza decesului la unul din treisubieci cu DZ;

la o extensie egal a zonei infarctizate, omortalitate mai mare fa de nediabetici

(datorat frecvenei crescute a tulburrilor deritm i a insuficienei cardiace congestive),consecin a prezenei miocardiopatiei diabeticei a neuropatiei diabetice vegetative asociate.

BOALA ARTERIAL PERIFERIC


80/88

apare de dou ori mai frecvent la diabetici fa denediabetici, iar dintre acetia mai frecvent lafumtori dect la nefumtori.

raportul de frecven ntre brbai/femei, care laarteriopatia aterosclerotic este de 5/1, la diabeticiscade la 3/1.

claudicaia intermitent ntlnit n arteriopatia

aterosclerotic este mai rar la pacienii diabeticidatorit asocierii cu neuropatia diabetic; macroangiopatia se asociaz cu leziuni extinse n

arteriole, precum i n vasele mai mici; mortalitate crescut; diabetul este principala cauz de amputaie

nontraumatic a membrelor inferioare.

BOALA CEREBROVASCULAR


81/88

accidentele vasculare cerebrale sunt de3 ori mai frecvente la diabetici dect la

nediabetici; mortalitate crescut;

frecvena crete cu vrsta, cu duratadiabetului, cu prezena hipertensiuniiarteriale i cu gradul dezechilibruluimetabolic;

mai frecvente la femei dect la brbai.

FACTORII DE RISC CARDIOVASCULARLA PACIENII CU DZ


82/88

EVALUAI CEL PUIN ANUAL. Dislipidemia,

HTA,

Fumatul,

Istoricul familial pozitiv de BCI cu debutprecoce

Prezena micro- sau macroalbuminuriei. Durata DZ, gradul controlului metabolic,prezena complicaiilor cronice.

ESTIMAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR LAPERSOANELE CU DIABET ZAHARAT


83/88

The UKPDS Risk Engineprovides risk estimatesand 95% confidenceintervals, in individuals

with type 2 diabetes notknown to have heartdisease, for:

non-fatal and fatalcoronary heart disease

non-fatal and fatal stroke

Stratificarea riscului:


84/88

Controlul hipertensiunii arteriale;

Managementul dislipidemiei;

Agenii antiplachetari;

Renunarea la fumat.

MANAGEMENTUL DISLIPIDEMIEI


85/88

SCREENING

cel puin o dat pe an; la adulii cu valori sugestive pentru

un risc sczut (LDL col 50 mg/dl i TG


86/88

Modificarea stilului de via; Statine, indiferent de nivelul iniial al

lipidelor, la pacienii cu DZ cu BCV manifest

peste 40, fr BCV manifest dar cu unul saumai muli factori de risc CV la cei cu risc mai mic se ia n considerare

dac LDL col rmne >100 mg/dl, sau la ceicu multiplii factori de risc

MANAGEMENTUL DISLIPIDEMIEI


87/88

Obiectivele tratamentului cu statine: persoane fr BCV manifest LDL col


88/88

Prevenie primar la DZ1 i DZ2 cu risc CVcrescut (risc la 10 ani >10%) acid acetilsalicilic

(AAS) 75-162 mg/zi.

Nu sunt suficiente dovezi pentru prevenieprimar cu AAS la persoane cu risc mai sczut.

Prevenie secundar la persoanele cu DZ iantecedente de BCV - AAS 75-162 mg/zi, iar n

caz de alergii la AAS, se recomand clopidogrel

75 mg/zi.AAS (75-162 mg/zi) i clopidogrel (75 mg/zi)

pn la un an dup un sindrom coronarian acut.

Curs Etiopatogenie Dz2 Student Ian 2011

Documents

Transcript of Curs Etiopatogenie Dz2 Student Ian 2011