As.univ. Nicoleta Dumitru Clinica de cardiologieSpitalul Clinic deUrgenta Bargdasar-Arseni Urgente metabolice in diabetul zaharat- complicatii acute ale diabetului zaharat Coma cetoacidotica Coma hiperosmolara Acidoza lactica Coma hipoglicemica Obiectivele cursului Definirea, recunoasterea si diferentierea complicatiilor acute ale diabetului zaharat Intelegerea fiziopatologiei fiecarui sindrom Intelegerea principalelor strategii terapeutice si a potentialelor complicatii ce pot sa apara pe parcursul tratamentului http://searchfiletype.com/Acute-Diabetic-Emergencies-fs50158.html Utilizarea glucozeinormal vs diabetic Ingestie de alimenteIngestie de alimente Ingestie de alimente Inceputul digestiei Inceputul digestiei Digestia in glucide simple la nivelul intestinului subtire Digestia in glucide simple la nivelul intestinului subtire Absorbtia nutrientilor de la nivel intestinal si trecerea lor in fluxul sanguin Secretie de insulina Absorbtia nutrientilor de la nivel intestinal si trecerea lor in fluxul sanguin Secretie de insulina insuficienta sau absenta sau rezistenta celulara la insulina Patrunderea glucozei intracelular cu ajutorul insulinei Glucoza nu poate patrunde intracelular, ramane in fluxul sanguin- eliminata renal Pranz Crestere glicemie 120-140 mg/dl Secretie de insulina Preluarea glucozei intracelular Formare de glicogen la nivel hepatic Scaderea glicemieipostprandial Secretie de glucagon Productie de glucoza din glicogen Productie de glucoza din noncarbohidrati Cresterea si mentinerea glicemiei la un nivel constant Ciclul normal de reglare a glicemiei Tesut adipos Preluare glucoza Lipogeneza Lipoliza Insulina Muschi striatFicat Preluare glucoza Sinteza glicogen Sinteza proteine Gluconeogeneza Sinteza glicogen LipogenezaCADSHHCADSHH CADSHH Deficit de insulina Excesde glucoza Realitate Traditional CAD/SHH Cetoacidoza diabetica- CAD Cetoacidoza diabetica- CAD Hiperglicemie, cetoza si acidoza Traditional: in tipul 1 DZ, < 65 ani Mortalitate < 1% Starea hiperglicemica hiperosmolara- SHH Hiperosmolaritate, hiperglicemie, status mental alterat Traditional: tipul 2 DZ, > 65 ani Mortalitate 5-10% Realitate: majoritatea pacientilor cu CAD/SHH au DZ tip 2 si o mare proportie a pacientilor cu CAD sunt pacienti varstniciComparatie numar pacienti CAD/SHH Tip 1Tip 2 Cetoacidoza diabetica Stare hiperglicemica hiperosmolara PATOGENEZA Deficit de insulina Lipoliza Disponibilul de AGL Cetoacidoza Glucagon, catecolamine, cortisol + + Sinteza proteinelor Proteoliza Substrat gluconeogenetic GluconeogenezaUtilizarea glucozei Hiperglicemie Diureza osmotica Deshidratare Sete Lipsa acces apa Hiperosmolaritate CAD SHH Cauze/factori precipitanti CAD Factori precipitantiPonderea Infectii acute (intercurente respiratorii, infectii urinare)/ sepsis 19-56 % Evenimente cardiovasculare (IMA, AVC)3-6% Insulinoterapie inadecvata/ modificata21-41% CAD inaugurala17-22% Altele/ nedeterminat14-15% Factori precipitanti SHH Afectiuni acute intercurenteEndocrinologie TerapeuticeInfectii (pneumonii, urinare, sepsis)AcromegalieBetablocante AccidentvascularcerebralTireotoxicozaBlocante de canale de calciu InfarctmiocardicacutSindrom CushingClorpromazina PancreatitaacutaDiazoxid InfarctmezentericDiuretice (acid etacrinic) SoccaloricImunosupresoareArsuri intinseFenitoina HipotermieseveraHormoni steroizi BoalarenalaacutasaucronicaNutritie parenterala totala PolitraumatismeCimetidinaHematomsubdural Semne/simptome CAD/SHH Semne/simptome CAD Poliurie/polidipsie Dispnee Durere abodominala Greata/ varsaturi Scadere ponderala Semne de deshidratare Simptome neurologice Timp de aparitie < 1 zi (rapid) Semne/simptome SHH Poliurie +/- polidipsie apoi oligoanurie Confuzie/ letargie/coma Convulsii Semne de deshidratare Afectiune de mare gravitate- eveniment cauzal grav, diagnostic stabilit tardiv prin mascare simptome Timp de aparitie > 1 zi (lent) POLIDIPSIEPOLIURIESEMNE DE DESHIDRATARE APETIT EXCESIVSOMNOLENTA TULBURARI DE VEDERE INFECTII/LEZIUNI CE SE VINDECA GREU Examen obiectiv CAD Semne de deshidratare: limba prajita, mucoasa jugala uscata, turgor cutanat diminuat, colaps vene superficiale, globi oculari hipotoni, tahicardie, hipotensiune Astenie fizica extrema asociata cu agitatie psihica Halena cetoacidotica mere verzi, acetona Respiratie Kussmaul (tahi/bradipnee, respiratie ampla, profunda) Febra- rareori, chiar si in infectii/ t scazuta- vasoconstrictie periferica, tegumente palide, marmorate, cianotice Examen obiectiv SHH Semne de deshidratare severa (frecvent peste 15% GC) pana la colaps vascular, oligoanurie Manifestari neurologice: obnubilare- coma profunda Convulsii Agitatie psihomotorie Manifestari ale bolii cauzale (angina, varsaturi, hemiplegie) Criterii de diagnostic stadial si diferential ale CAD/SHH CriteriiCAD usoaraCAD moderataCAD severaSHH Glicemia (mg/dl) >250>250 >250 >600 pH arterial 7.25 - 7.37.0 7.24 15 Cetonurie +/++++/+++++++/- Cetonemie pozitivpozitivpozitivusoara Osmolaritate variabilvariabilvariabil>320 Gaura anionica < 10< 12< 12< 12 Status mental agitatieAgitat/ametelistuporStupor/coma Deficit hidric 3 l3-6 l6 l8-10 l Deficit Na (mEq/kgc) 7 107 - 107 - 105 - 13 Deficit K (mEq/kgc) 3 - 53 - 53 - 54 - 6 Deficit Ca(mEq/kgc) 1 -2 1 - 21 - 21 - 2 Acizi grasi liberi Beta oxidare Formarea corpilor cetoniciMiros mere verzi hidroxibutiratAcetoacetatAcetona Investigatii CAD/SHH GlicemieNiveluri serice electroliti (Na, K, Ca, Mg) HemogramaNiveluri serica cetona Osmolalitate plasmatica EAB- ASTRUP Sumar de urina Alte investigatii: EKG, Rgf CP, hemoculturi, uroculturi, culturi din sputa Osmolalitatea plasmatica:P osm= [Na (mEq/l) x 2] + [Glucoza (mg/dl)/18] P osm 320 mOsm/kg- risc de decompensare neurologica (valori normale intre 285-295 mOsm/kg, valoare normala pentru Gap Osm- diferenta masurat/calculateste de la-14 la +10) Gap-ul anionic AG= Na (Cl + HCO3) Normal 20 Acumulare de betaHObutirat si acetoacetat Diagnostic diferential cu alte AM cu GA Acidoza lactica Medicamente/toxice: AAS, metanol, etilenglicol Metoda ASTRUP ALCALOZA/ ACIDOZA RESP ACIDOZA METABOLICA pH 7.34-7.40 Investigatii CAD/SHH Corpii cetonici- serici si urinari- reactia calitativa cu nitroprusiat (transforma acetoacetatul in acetona)- formare predominanta betaHObutirat- test negativ (+ H2O2 in urina- conversie betaHObutirat in acetoacetat si permite reactia cu nitroprusiat) Sodiu seric- efectul de direct al hiperglicemiei- hiponatremie (corectare cu 1 mEq/l a natremiei/ fiecare 62 mg/dl crestere a glicemiei) Efect secundar diureza osmotica- pierdere apa hipernatremie Majoritar hiponatremie usoara Potasiu seric- deficit absolut de potasiu- pierderi renale prin diureza osmotica si excretie de cetone, pierderi GI Prima determinare- normo-/hiperpotasemie (hiperosmolaritate, deficienta de insulina) Monitorizare si inlocuire pierderi Tratamentul CAD/SHH Principii generale de tratament: Reechilibrare hidroelectrolitica- fluide iv Insulina Tratamentul cauzei precipitante Tratamentul CAD- repletia volemica 15-20 ml/kg initial apoi 5-10ml/kg/ora Repletia cu fluide poate determina scaderea valorilor glicemiei cu 35 pana la 70 mg/dl la l fluide Calcul volum necesar: Na2 X BW2 = Na1 X BW1 Na2 = Na sericactualBW2= volum apa total corp Na1 = sodiu valoare normala BW1= volum initial de apa totala in organism (50%GC femei, 60% GC barbati) Tratamentul CAD Bolus 1-2 L SF sau RL Reevaluare status volemic Depletie volemica severa Depletie volemica usoara Continua bolus iv pana la corectarea depletiei volemice severe Na scazut/normal Continua pev cu SF 250-500 ml/h Hipernatremie Continua pev cu SF 250-500 ml/h !!!Atentie la natremie- fara variatii mai mari de 0.5 mEq/l/ora Tratamentul CAD- InsulinaCAD usoara- pacient alert, pH 7.25, bicarbonat seric 15 mEq/l- insulina subcutanat CAD moderat/sever sau SHH- insulina iv Ce insulina folosim?- insulina rapida, umana 0.1 U/kg bolus apoi cu o rata de 0.1 U/kg/ora continuu iv fara a prabusi glicemia- ritm de scadere 50-70 mg/dl/ora De la glicemie 250 mg/dl se va adauga dextroza la orice fluid se foloseste pentru reechilibrare- prevenire hipoglicemie si edem cerebral Tratamentul CAD/SHH- Sodiu Hiponatremie (trecere H2O din compartiment intra in extracelular datorita hiperosmolaritatii)- hiponatremie hipoosmolara Valoare corectata natremie Na corectat= Na seric+ 2.4 [(Glucoza-100)/100] (estimarea a valorilor Na in lipsa hiperglicemiei) La valori sub N ale Na corectat exista o alta cauza decat hiperglicemia ce determina hipoonatremia si trebuie cautata si daca e posibil corectata (ciroza, sindrom nefrotic, etc) Tratamentul CAD/SHH Hipopotasemie prin insulina, corectare depletie volemica imbunatateste RFG, corectare acidoza- schimb cu H Hiperpotasemia severa, brusca apare in CAD (acidoza) si rareori in SHH K seric intre 3.3 mmol/l si 5.3 mmol/l- fluidele de repletie volemica + 20 mEq K/l K seric sub 3.3 mmol/l- oprire insulina pana la K peste 3.3 mmol/l 50%- gastroenterite, pneumonii, infectii tract urinar IMA- EKG, evaluare Cautare/tratare cauza precipitanta Tratamentul CAD/SHH- cauze precipitante Tratamentul CAD/SHH- Bicarbonatul Utilizare controversata Studii clinice randomizata mici nu au aratat beneficii la pH6.9-7.1 Ghidurile nu recomanda utilizarea decat la pH sub 6.9 Dezavantajele utilizarii: Crestere rapida pCO2cu scadere pH la nivel cerebral si edem Creste cetogeneza hepatica Risc de alcaloza metabolica posttratament Consideram folosirea cand: pH < 6.9- 7.0, pacienti cu FEVS afectata sau cu vasodilatatie Hiperpotasemie amenintatoare de viata, aritmii, hipoventilatie Doza: 50-100 mEq NaHCO3 in 2 ore Nu este aplicabil in SHH Ce monitorizam??? Semne de deshidratare- hipotensiune, tahicardia, etc la1-2 ore Glicemie la 1 ora pana la sub 250 mg/dl stabila la determinari repetate Electroliti la 2-4 ore Diureza EAB doar initial Corpi cetonici initial+/- la 4 ore Cand e remisa CAD/SHH? Normalizare statusvolemic Normalizare status mental GA < 12 mEq/L Bicarbonat seric 18 mEq/L pH 7.3 NU urmarim scaderea glicemiei???- convertire tratament cu insulina iv la insulina subcutanat cu suprapunere 1-2 ore Acidoza lactica Acidul lactic/lactatul- produs normal al metabolismului celularanaerob al glucozei- glicoliza anaeroba Conditii bazale zilnic produsi 1300 mmol lactat/70 kg GC(15-20 mmol/kg/zi) Caile metabolice de detoxifiere a acidului lactic presupun existenta unui flux sanguin adecvat, functii renala si hepatica normale sau compensate si consum de energie Riscul de acumulare acid lactic e mai mare la diabetici vs. nediabetici datorita deficitului de insulina (reduce utilizarea piruvatului prin transformare in acetil-CoA in ciclul Krebs cu acumulare de piruvat in anaerobioza) Avantajele formarii acidului lactic: -posibilitatea reconversiei in glucoza (ciclul Cori) sau formare de alanina (netoxica)- piruvat -muschiul cardiac il poate folosi ca substrat si converti in acid piruvic si apoi formare ATP Liver/RenalMuscle Diagnosticul acidozei lactice Lactat seric 5 mmol/l(N 1.5- 2 mmol/l, 2.5 mmol/l hiperlactacidemie) pH arterial sub 7.35- acidoza metabolica (N 7.35-7.45) Anion gap (gaura anionica) marita ( 35 mEq/l)/normala Alte modificari: Niveluri serice scazute de bicarbonat (deficit de baze 6 mmol/l) Concentratii crescute ale enzimei LDH Niveluri serice crescute ale transaminazelor hepatice si creatinkinazei Semne si simptome ale acidozei lactice Greata Varsaturi Tahipnee (hiperventilatie pentru eliminarea CO2) Durere abdominala Letargie- obnubilare- coma Anxietate Anemie severa Hipotensiune Aritmii cardiace Tahicardie Alte semne si simptome ale afectiunii ce a determinat decompensarea Clasificarea Cohen-Woods a acidozei lactice Tipul A: asociat hipoxiei/hipoperfuziei severe Tipul B: B1: boala subiacenta ca substrat(uneori determina tipul A) B2: medicatie sau intoxicatie B3: defect congenital de metabolism Acidoza lactica determinata de metformin Rara in practica- 0.03 cazuri/1000 pac/an Interferarea ciclului Krebs- decuplarea fosforilarii oxidative a piruvatului- acumulare piruvat in conditiile RFG < 30 ml/min Inhibarea neoglucogenezei hepatice- acumularea intrahepatocitara a metforminului- acidifiere mediu intracelular- reduce patrundere acid lactic- acumulare acid piruvic- acid lactic Oprirea medicamentului daca se observa tendinta catre sau acidoza lactica Tratamentul acidozei lactice Tratamentul acidozei lactice Mortalitatea in AL- in unele studii pana la 50% Obiective primare: mentinerea functiilor vitale- debitului cardiac, TA, functiei renale, functiei respiratorii Asigurare linii de abord venos, cai respiratorii libere (IOT) Monitorizare ECG, TA, PVC, diureza, PaO2- ASTRUP Tratamentul*logic*= combaterea acidozei= administrare bicarbonat- riscul agravarii hipopotasemiei, hipocalcemiei, acidozei intracelulare (generare CO2)= incarcare cu sodiu, alcaloza de rebound= productie de acid lactic Tratamentul acidozei lactice Obiectivarea si corectarea cauzei acidozei Cai aeriene libere, respiratie, TA Monitorizare SaO2- adm O2 100% +/- IOT si suport ventilator Linii acces venos- solutii cristaloizi sau coloizi bolus daca exista tahicardie, hipotensiune sau hipoperfuzie cu umplere capilara deficitara ! Pacientii care asociaza isunficienta cardiaca Monitorizare ritm, TA Tratamentul acidozei lactice Bicarbonat de sodiu- utilizare controversata- generare CO2- agravare acidoza in lipsa unei functii respiratorii normale Dicloroacetat- stimuleaza piruvat dehidrogenaza- calea alternativa aeroba- efecte inotrope pozitive- nu creste supravietuirea Carbicarb (amestec echimolar de bicarbonat sodiu si carbonat de sodiu)- reduce nivelurile de lactat fara generare CO2 Dializa- tratament eficient la pacientii cu status grav Hipoglicemia Triada Whipple Semne si simptome ce pot fi atribuite scaderii concentratiei sanguine a glucozei Valori glicemice scazute (mai mici decat limita inferioara a normalului) Disparitia simptomelor odata cu administrarea de glucoza si revenirea glicemiei la valori normale Doua categorii de hipoglicemii Reactiva (obezi, rezistenta insulina, precede DZII) Nonreactiva (fasting hypoglicemia) Hipoglicemia non-reactiva Medicamente: insulina, ADO-sulfoniluree, betablocante, quinolone, salicilati in D mare Insuficienta cardiaca, renala, hepatica, sepsis Afectiuni endocrinologice (insuf adrenala, GH, glucagon, hipofizara) Intoxicatia etanolica (semne la 12-72 ore) Neoplasme (hepatice, carcinoid, leucemii, limfoame, etc) Hipoglicemia reactiva alimentara Sindromul de dumping (la 2 ore dupa mese) - Timp de tranzit digestiv scazut - Crestere rapida glicemie plasmatica- raspuns insulinic exagerat - Nivel crescut insulina cu scadere brutala glicemie Hipoglicemia Doua concepte de adaugat in prezent: - Definirea limitei inferioare a normalului (ADA 2005- 72 mg/dl/ 4 mmol/l- prag de inhibitie secretie endogena insulina+ declansare secretie hormoni contrareglare) - Board-ul european a propus 54 mg/dl / 3 mmol/l- nivel la care incep semnele de neuroglicopenie - In practica- media aritmetica a celor doua valori- 63 mg/dl/ 3.5 mmol/l - Unawareness (semnele nu sunt sesizate de pacient, sesizate de observator) Factori precipitanti Doza de insulina mai mare ca necesarul/rata de absorbtie crescuta la nivel loc injectare, exces ADO Accesul redus la glucoza (pierdere masa, cantitate insuficienta glucide, noaptea, golire gastrica intarziata, boala intestinala cu reducerea absorbtiei glucidelor) Cresterea ratei de utilizare insulinodependentaa glucozei (efort fizic) Cresterea insulinosensibilitatii (efort, noaptea, convalescenta) Scaderea productiei hepatice de glucoza (afectare hepatica, afectarea gluconeogenezei- alcool) Scaderea clearence insulina- BCR stad avansat, hipotiroidism, boala hepatica severa Deficitul de constientizare a hipoglicemiei - unawareness Apare progresiv la pacientii ce pierd mecanismele de contrareglare Primele simptome de reactie adrenergica= stadiu de neuroglicopenie avansata- interfera functii cognitive si capacitatea de autoterapie Creste riscul de hipoglicemii severe de 6 ori Clasificare hipoglicemii PACIENT CONSTIENT Usoare- percepe simptome si poate administra tratament PACIENT INCONSTIENT Severe- pierdere partiala functii cognitive- nu-si poate administra tratamentul Precoce- simptome neuroglicopenice- somnolenta, scaderea capacitatii de concentrare, ameteli, lipsa de coordonare, confuzie, slabiciune Simptome neurovegetative- tremor extremitati, foame incontrolabila, palpitatii, transpiratii profuze, anxietate= REACTIE DE ALARMA REACTIE DE ALARMA!!! Sindromul de contrareglare deficienta a glicemiei Pierdere inhibare insulinosecretie in urma scaderii glicemiei Alterarea constientizarii hipoglicemiei (unawareness) Cresterea pragului de sensibilitate glicemica (insulinoterapie intensiva)/ Cresterea pragului de sensibilitate glicemica la pacientii cu hipoglicemii recente severe/ Cresterea pragului de sensibilitate glicemica prin terapie cu betablocante neselective Tratamentul hipoglicemiilor PACIENT CONSTIENT REGULA LUI 15 15 grame glucoza- bomboane, suc fructe, lapte Asteapta 15 minute si retesteaza glicemie Daca glicemia