Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
description
Transcript of Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
1/52
Tiroida
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
2/52
Tiroidanotiuni de anatomie
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
3/52
Foliculul tiroidian
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
4/52
Structura hormonilor tiroidieni
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
5/52
Etapele sintezei hormonilor
tiroidieni
1. Captarea activa a
iodului
2. Sinteza tireoglobulinei
3. Organificarea cuformarea tirozinelor
4. Cuplarea tirozinelor
5. Secretia in circulatie ahormonilor tiroidieni
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
6/52
Sinteza hormonilor tiroidieni
Dohan et al, End Rev 2003, 24(1):48-77
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
7/52
Mecanismul de actiune al
hormonilor tiroidieni
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
8/52
Reglarea sintezei hormonilor
tiroidieni
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
9/52
Evaluarea functiei tiroidiene
Determinarea valorilor hormonilor tiroidieni(T4, T3, legati de prot plasmatice sau liberi)
Evaluarea axului hipotalamo-hipofizo-
tiroidian(TSH)
Evaluarea metabolismului iodului si a biosintezei
hormonale (RIC)
Determinarea anticorpilor tiroidieni (ATPO,
AcTgl, TRAb)
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
10/52
Investigatii imagistice
Scintigrama cu I123 sau Tc 99m pertehnatat
1. Normal
2. Lobectomie
stanga3. Captare crescuta
4. Captare scazuta
5. Nodul cald6. Nodul rece
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
11/52
Investigatii
imagistice
Ecografia tiroidiana
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
12/52
Biopsia aspirativa cu ac fin
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
13/52
CT/ RMN
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
14/52
Tiroidite
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
15/52
Clasificarea tiroiditelor
Tiroidita Hashimoto( tiroidita cronica limfocitara, tiroiditacronica autoimuna, gusa limfadenoida)
Tiroidita nedureroasa postpartum( tiroidita limfociticasubacuta)
Tiroidita nedureroasa sporadica ( tiroidita silentioasasporadica, tiroidita limfocitica subacuta )
Tiroidita subacuta dureroasa( tiroidita subacuta, de Quervain,tiroidita cu celule gigante, tiroidita granulomatoasa subacuta,tiroidita pseudogranulomatoasa)
Tiroidita supurativa ( infectioasa, acuta, supurativa, piogenica,bacteriana)
Tiroidita postmedicamentoasa ( amiodarona, interferon alfa,litiu , IL2)
Tiroidita Riedel( fibroasa)
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
16/52
Tiroidita subacuta
Boala inflamatorie acuta a tiroidei cel mai frecvent de originevirala ( coxsacki, adenovirus)
Mai frecventa vara, la femei si la indivizi HLA-Bw35 Debut dupa un episod de IACSR, cu febra, curbatura Cresterea rapida de volum a tiroidei, difuza sau localizata,
dureroasa, consistenta ferma
Posibile semne de hipertiroidism (prin distructie foliculara) Fara oftalmopatie
Fara semne locale de abces
Histologic:Distrugere a foliculilortiroidieni, infiltrat inflamator,prezenta PMN si a celulelormultinucleate
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
17/52
Explorari diagnostice
Sindrom inflamator: VSH / fibrinogen/ PCR mult
crescut RIC scazut
T4, T3 posibil crescute, TSH posibil supresat initial
Ecografie: aspect hipoecogen, neregulat al zoneiafectate
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/cb/Subakute_Thyreoidits_Sonogramm.jpg -
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
18/52
Tratamentul tiroiditei subacute
Tratament antiinflamator: AINS (cazuri usoare),
corticoterapie (cazuri mai severe)
Evolutie: de obiceiautolimitanta, rareori
progreseaza spre
hipotiroidism permanent
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
19/52
Tiroidita acuta Afectiune tiroidiana rara Etiologie infectie microbiana
(coci); abces tiroidian la pacienti cusepticemie, endocardita bacteriana,infectii faringiene
Clinic:
Durere in regiunea cervicalaanterioara
Semne locale de inflamatie (edem,eritem, temperatura crescuta) +generale (febra)
Poate abceda Paraclinic: sindrom inflamator
(VSH, leucocitoza) Tratament: antibioterapie + drenaj
chirurgical
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
20/52
Tiroidita cronica autoimuna
Hashimoto
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
21/52
Manifestari clinice
Gusa de dimensiuni variabile (poate lipsi)
Eutiroidism / hipotiroidismParaclinic
Anticorpi antitiroidperoxidaza si
antitireoglobulina, anticorpi blocanti anti -TSHR
TSH normal sau crescut
Histologic: infiltrat limfoplasmocitarEvolutiespectrul bolilor autoimune tiroidiene
de la mixedemul idiopatic la boala Graves
Tratament
substitutiv cu L-Tiroxina
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
22/52
Tiroidita Hashimoto
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
23/52
Gusa
Clasificarea clinica gusa
(OMS)
- Grad 0 fara gusa vizibila saupalpabila
- Grad 1 gusa palpabila, insa nue vizibila cu gatul in pozitienormala
- Grad 2 gusa vizibila cu gatul inpozitie normala si palpabila
- Gusa= tiroida are lobii crescutide volum, mai mari decatfalanga terminala a policeluisubiectului examinat
CauzeFiziologice pubertate, sarcina
AutoimuneBoala Graves
Boala Hashimoto
Inflamatorii tiroidita acuta
Deficitul de iod (gusa
endemica)
Dishormonogenezii
Gusogene
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
24/52
Gusa endemica - definitie
Intr-o populatie in care >5% din copiii devarsta scolara (6 12ani) au gusa (volum
tiroidian peste percentila 97 pentru varsta,
sex, arie corporala, sau clinic > falanga distalaa policelui)
Cauze nutritionale, constitutionale, genetice
si imunologice Deficitul de iod este cea mai frecventa cauza,
dar nu singura.
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
25/52
Factori gusogeni naturali
Factor gusogen Agent Actiune
Poluare bacteriana Progoitrin, factor
stimulator tiroidian
Inhiba organificarea,
promoveaza cresterea
Cassava tiocianat Inhiba transport I
Babassu coconut flavonoide Inhiba tiroperoxidazeBrasicacee goitrin Inhiba organificarea
Apa disulfizi Inhiba organificarea
Soia necunoscut Pierdere fecala de T4
Alge marine Exces de I Inhiba eliberarea
hormonilor
Malnutritia Deficit de vitamina A Structura anormala a
tiroglobulinei
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
26/52
Deficitul de seleniu
Afecteaza functionarea
deiodinazei de tip I
(selenoproteina), ce
converteste periferic T4 in T3
Reducerea functiei glutation
peroxidazei acumulare de
H2O2 cu efect toxic,
afectarea sintezei hormonilortiroidieni
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
27/52
Deficitul de iod
Deficitul de iod este cea mai frecventa problemaendocrina din lume, cel mai usor de corectatdeficit nutritional si cea mai usor de prevenit
cauza de retard mental din tarile nedezvoltate =problema de sanatate publica
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
28/52
Sursele de iod
Iodul se gaseste din abundenta in: plante sianimale marine, glanda tiroida a vertebratelor,anumite ape minerale naturale, roci sedimentare
Era glaciara a fost un factor important indepletia de iod, care a indepartat iodul din
zonele muntoase
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
29/52
Recomandarile WHO pentru
aportul optim zilnic de iod
Primul an de viata 50g/zi
Copii 1-6 ani 90 g/zi
Copii 7-12 ani 120 g/zi
Adulti 150 g/zi
Sarcina si lactatie 200 g/zi
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
30/52
Determinarea statusului iodului
in populatie
1. Excretia urinara de iod
2.
Masurarea dimensiunilor tiroidei si estimareaprevalentei gusii
3. Valorile serice ale: TSH, hormoni tiroidieni,tiroglobulina
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
31/52
Masurarea iodului urinar
90% din iod este excretat urinar Bun marker pentru aportul recent ; de electie pentru
evaluarea gradului deficitului de iod si corectarea lui
Se masoara in sumar de urina (urina /24 h este greude obtinut si nu este necesara)
Recomandarile WHO: concentratia urinaraminima de iod de 100g/l, (aport alimentar
zilnic de 150 g)
C i ii id i l i i
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
32/52
Criterii epidemiologice pentru aprecierea
aportului de iod
Mediana iod urinar Aport iod Status nutritional
300 excesiv Risc de hipertiroidism,
tiroidita autoimuna
Prevalenta deficitului de iod in
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
33/52
Prevalenta deficitului de iod in
lume
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
34/52
Prevalenta deficitului de iod in
Europa
Romania: prevalenta gusii >90%
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
35/52
Romania: prevalenta gusii >90%cretinism endemic- 3%
1947
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
36/52
Boli datorate deficitului de iod (1)
FAT: Avort
Anomalii congenitale Mortalitate perinatala crescuta
Cretinism neurologic si mixedematos Deficite psihomotorii
Fat nascut mort
NOU-NASCUT: Gusa la nou-nascut
Hipotiroidism la nou-nascut
B li d t t d fi it l i d i d (2)
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
37/52
Boli datorate deficitului de iod (2)
COPIL SI ADOLESCENT:
Gusa juvenila cu hipotiroidism Deficite mentale
Dezvoltare fizica intarziata
ADULT: Gusa si complicatiile ei
Hipotiroidism
Deficite mentale Hipertiroidism indus de iod
Hipertiroidism spontan la batrani
Impact epidemiologic World Health
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
38/52
Impact epidemiologic- World Health
Organization Data
1.6 bilioane oameni in lume la risc de afectiuni
prin deficit de iod (IDD)
655 milioane prezinta gusa
50 milioane copii sufera de grade variate IDD
43 milioane au afectare SNC si retard mental
dependente de IDD
11 milioane cretini - cea mai severa forma IDD
P to eni sii endemice
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
39/52
Patogenia gusii endemice
Clinica
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
40/52
Clinica
Manifestari clinice
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
41/52
Manifestari clinice
Semne de compresie
- esofagiana: disfagie
- cai respiratorii: dispnee
- neurologica: sd ClaudeBernard Horner (paralizia
oculosimpatica= ptozapalpebrala, mioza, anhidrozafatei de aceeasi parte)
-vasculara: edem in pelerina,semn Pemberton
-n.laringeu recurent: disfonie(rar)
Semne de disfunctie
tiroidiana
(hipo/hiperfunctie)
E l
http://content.nejm.org/content/vol350/issue13/images/large/13f1.jpeg -
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
42/52
Evaluare
Dozari hormonale (T4, T3, TSH)
Ioduria/24 ore (pt diagnosticul gusii endemice)
- >50 g/g creatinina normal
RIC (crescuta in gusa endemica)
Scintigrama tiroidiana
Investigatii imagistice ecografie, tranzit baritatesofagian (compresie), TC sau RMN in gusi
plonjante
E l i i i
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
43/52
Evaluare imagistica
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
44/52
Gusa multinodulara
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
45/52
Diagnostic pozitiv al
gusii endemice
Gusa + deficit de iod + criteriul epidemiologic(>5% au gusa in zona geografica respectiva)
Complicatii
- Hipo/ Hipertiroidism (mai ales dupa aportcrescut de iod)
- Fenomene de compresiune
Di i dif i l
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
46/52
Diagnostic diferential gusa
netoxica Deficitul de iod
Goitrogeni in dieta
Tiroidita Hashimoto
Tiroidita subacuta
Sinteza inadecvata hormonala (T3, T4) datoratadefectelor enzimatice mostenite
Rezistenta generalizata la h. tiroidieni Neoplasm tiroidian
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
47/52
Cretinismul endemic
Apare cand aportul de iod este < 25g/zi prevalenta de pana la 10-15%
Entitate clinica polimorfa, caracterizata de
afectarea severa si ireversibila a dezvoltariicerebrale; cauza este hipotiroxinemia materna sifetala
2 forme clasice neurologica si mixedematoasa
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
48/52
Cretinismul neurologic Deficit mental sever
Surditate50%, leziunecohleara
Afectare motorie rigiditateproximala a membrelor si a
trunchiului, cu crutarea mainilorsi picioarelor majoritatea potsa mearga
Frecventa gusei si ahipotiroidismului este similaracelei din populatia generala;hormoni tiroidieni de obiceinormali
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
49/52
Cretinismul mixedematos Un grad mai redus de deficit
mental Hipotiroidism sever:
- Deficit de crestere important
- Atrofie mandibulara, faciesedematiat, tegumente uscate sigroase
- Intarziarea maturizarii sexuale
Gusa este absenta, uneoritiroida atrofica, RIC scazut,
T4, T3 foarte mici, TSH foartemare
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
50/52
Exista autori care au propus o teorie unica acretinismului endemic
Asociere a doua evenimente fiziopatologice hipotiroxinemia materna si efectele ei asupradezvoltarii cerebrale + hipotiroidismul postnatal
persistent al fatului
Este importanta diferentierea intre hipotiroidismul
congenital sporadic si cretinismul endemic (modificarineurologice mult mai severe, dezvoltarea neuronalaeste afectata precoce)
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
51/52
Profilaxia deficitului de iod
Sarea iodatacea maiadecvata metoda desuplimentare a iodului
Nivelul necesar: 20 40 mg/kgsare
Ulei iodat (Lipidodol)injectabil sau oral; masura deurgenta pentru controluldeficitului sever, in regiuni in
care nu a fost introdusprogramul de iodare al sarii
Iodarea painii
Iodarea apei
-
7/14/2019 Curs 5 - Tiroida Introducere, Tiroidite, Gusa1
52/52
Efecte adverse ale suplimentarii iodului
Se considera ca adultul sanatos poate tolera pana la 1000 giod/zi fara efecte adverse, dar nivelul tolerat este mult maiscazut in populatiile cu deficit de iod
Hipertiroidismul iod-induseste adesea tranzitor, mai
periculos la varstnici Agravarea sau chiar inducerea tiroiditelor autoimune(prin
amplificarea imunogenicitatii tiroglobulinei, sau afectareatiroidei prin generarea de radicali liberi)
Cancerul tiroidianmodificare a paternuluiepidemiologic, cu o crestere a prevalentei cancerului papilarocult descoperit la autopsie