¿Cuándo considerar la candiduria como infección...

¿Cuándo considerar la candiduria

como infección urinaria-SU?

Mercedes Nieto

Hospital Clinico San Carlos

Guión

Definiciones

Epidemiología y Patogenia

Diagnóstico

Conclusiones/Reflexiones

Definición de Candiduria

Aislamiento de Candida

spp en orina

Contaminaxción de la muestra

Colonización SU

Cistitis

ITU alta

• Vía Retrógrada

• Diseminación hematógena

1. Kauffman CID 2005.

Definición de Candiduria

Consideraciones:

– Descartar contaminación de la muestra si no hay SU

– La retirada del catéter urinario logra la erradicación de la

candiduria > 40% de los pacientes, Cambio <20%

– Diferenciar entre colonización e infección: No test dx

• Cuantificación del nº de colonias no ha demostrado ser

útil*

– Guías se basan en recomendaciones expertos, evidencia

escasa

1. Kauffman CID 2011. 2. Sobel, Curr Treat Options Infect Dis 2002;4:81–3.

DEFINICION DE CASO DE INFECCIÓN URINARIA ASOCIADA A SONDAJE URINARIO Criterios clínicos: al menos uno

– Fiebre > 38º

– Tensión en zona suprapúbica o urgencia urinaria

– Piuria: 10 leucocitos/ mL. ó 3 leucocitos/ mL. a la inspección de una muestra de orina no centrifugada con un objetivo de gran aumento

Cultivo de orina:

– 105 ufc/mL <2 micr (sin AB)

– < 105 ufc/mL 1 micr (con AB)

Se considerará sonda urinaria tanto las insertadas por vía transuretral como por talla vesical o nefrostomía.

La mayoría de los pacientes con candiduria están

asintomáticos: aislamiento de levaduras es colonización1.

Diferenciar entre colonización e infección es muy difícil:

– Pacientes infectados pueden tener clínica o estar

asintomáticos2

– Piuria es común en portadores de SU: No indicador

– Ni la presencia de pseudohifas ni recuento de colonias

distinguen entre infección y colonización

¿Criterios son aplicables en Candiduria?

1. Richards. Critical Care Med 1999. 2. Kauffman CID 2000

Guión

Definiciones


Diagnóstico


0,75

0,840,85 0,85

0,68

0,7

0,72

0,74

0,76

0,78

0,8

0,82

0,84

0,86

0,88

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Año

● Ratio de utilización

(días de sondaje / total de estancias)

0

100

200

300

400

500

600

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Nº de pacientes con infección

urinaria

3,07 3,01 2,772,52 2,53

4,57

4,01 3,813,44 3,464,14

3,58 3,643,33 3,43

5,49

4,28 4,313,91 4,03

0

1

2

3

4

5

6

7

8

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Año

● Nº de infecciones urinarias / total de pacientes.IURSV por cada 100 pacientes

● Nº de infecciones urinarias / total de pacientes sondados. IURSV por cada 100 pacientes sondados

● Nº de infecciones urinarias / total estancias (tabla mensual de factores) IURSV por mil días de estancia

● Nº de infecciones urinarias / total días de sondaje. IURSV por mil días de sondaje

USA: DI 1,3 en UCI

Burton. 2011. Infect control Hosp Epidemiol

Etiología

En pacientes hospitalizados y con FR: candiduria es común

– 3ª causa + frecuente (1) de ITU

1. Bouza CMI 2001

■Bacilos Gram negativos

■Cocos ram positivos

■Hongos

■Otros

0

10

20

30

40

50

60

70

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

61,56% 60%

66,67%

17,09% 20,19% 17,19%21,36%

19,63%15,95%

(%)

Año

USA: 28%

Candiduria was defined as the presence of >104 colony-forming

units (cfu) of Candida spp. in urine

• 22% pacientes de >7 días en UCI: 389/1730

• 98% portadores de SU

• DI: 9.5 candidurias /1000 días de cateter

• Factor de Riesgo de Mortalidad: OR=1.48, 95% CI 1.16–1.90

Factores de Riesgo

Edad > 65 años

Mujer

DM

Antibióticos

VM

NPT

Prolongada estancia hospitalaria

Alvarez-Lerma et al. Intensive Care Med 2003.

Preocupaciones ante candiduria asintomática:

– 1. Desarrollar infección ascendente

– 2. Desarrollar candidemia

– 3. Candiduria sea manifestación de una CI

Candiduria en UCI


– 1. Desarrollar infección ascendente:



Candiduria Asintomática

Maki DG, Tambyah PA. 2001 Emerg Infect Dis;7(2):342-7

Mec. Endógeno

Mec. Exógeno

66%

34%

Vías de entrada de patógenos en pacientes sondados

Patogenia de ITU por Candida

Candida causa ITU:

por vía hematógena (ITU asintomática)

– Infección renal:

• Exp. Animal: microabscesos corticalglomérulotúbuloorina

• Autopsia: microabscesos corticales en CI

por vía ascendente: poco estudiada 1

– Candida en vagina, periné en mujer con SU colonización biofilm

persitencia incluso bolas fúngicas obstrucción TU infección ascendente

Achkar Clin Microb Rev 2010

Microscopia

electrónica:

biofilm en

superficie

extraluminal

Maki DG, Tambyah PA. 2001 Emerg Infect Dis;7(2):342-7

Achkar. Clin Microb Rev 2010





Candiduria en UCI

Lugar anatómtico de colonización y

desarrollo de candidiasis invasiva 1.107 pacientes adultos críticos no neutropénico

León C. Crit Care Med 2009; 37: 1624-1633

2. Candiduria como origen de Candidemia

Infrecuente

Obstrucción del TU o por anormalidades y/o procedimientos

sobre TU

7 (1,3%) de 530 candidurias desarrollaron candidemia (10 s)1

5(2,1%) de 2332 (Francia). Misma especie (15d)

Estudio genotipico sólo la mitad de aislados en orina =

sangre3 (Brasil)

Candiduria -> Factor de riesgo de Mortalidad no relacionada

con Candidemia1,2

1. Alvarez-Lerma et al. Intensive Care Med 2003. 2. Bougnoux. iCM 2008. 3..Binelli.

CMI2008





Candiduria en UCI

3. Candiduria asociada a CI

Riñones son los órganos más frecuentemente afectados en

una Candidiasis diseminada (45%)1:

por vía hematógena (ITU asintomática)

– Infección renal:

• Exp. Animal: microabscesos cortical glomérulo

túbulo orina

• Autopsia: microabscesos corticales en CI

1,Lehnert. Lancet 1969

Ejemplo Tx renal

Se consideró que el Tx renal era un factor de riesgo de infec. ascendente

y candidemia en presencia de candiduria

Estudio caso-control: n=192 de 1738 tx renal1

– Fact de riesgo = no Tx

– Candidemia sólo en 5% de candidurias

– AF = eficacia que retirada de SU

– Candiduria >mortalidad. AF no mejora supervivencia

1.Safdar. CID 2011

Guión

Definiciones


Diagnóstico


Diagnóstico

Orina contaminada?

Colonización vesical y/o SU?

Infección tracto urinario (baja o alta)?

Candiduria=Manifestación de una candidemia?

Estrategia diagnostica

Candiduria

– 1. Retirar SU y FR /Cambiar SU

– 2. Repetir cultivo: Si +

• Colonización vesical

• Cistitis

• ITU superior

– 3. ECO: Descartar obstrucción

– 4. Consultar con Urología y AF

Clínica

Clínica

Mayoría de los pacientes con candiduria están

asintomáticos

Diseminación hematógena a la corteza renal es

asintomática desde el p.de v. TU, pero el paciente puede

tener signos de sepsis por Candidemia. Raro disfunción

renal.

Vía ascendente: similar a origen bacteriano

– Cistitis: sintomas locales

– Pielonefritis: SIRS… bolas fúngicas

En UCI: Pocos síntomas o incapaz de comunicarlos.

Por tanto diferenciar colonización de infección es muy difícil

Laboratorio

Tampoco ayuda

Piuria es útil si el paciente no tiene SU.

25% de los pac con candiduria tienen tb bacteriuria

Marcadores inflamatorios: normales

Cultivos cuantitativos?

– a diferencia de las bacterias no distinguen entre infección y colonización:

• Sin SU: afectación renal en recuentos 104->105

• Con SU: No correlación recuento con biopsia renal

• Candidiasis renal hematogena (animal) (nº col variable)

Estudios de Imagen

o ECO:

• Hidronefrosis

• Pielonefritis por Candida: lesiones hipoecogénicas

• Obstrucción debido a bolas fúngicas

o CT:

• Identificar causas de hidronefrosis

• Abscesos perirrenales o

• Bolas fúngicas

Tratamiento de Candiduria Asintomática

Eliminar factores predisponentes: Retirar SV

Antifúngicos no recomendados: Excepto alto riesgo de

diseminación:

– Neutropénicos

– Neonatos bajo peso (<1500 g)

– Manipulaciones urológicas

= Candidemia

strong recommendation; low-quality

FLU 6mg/kg/dia

Pappas et al. IDSA 2016. CID 2016:62

Candiduria

Asintomática

Retirar SV Recultivar en

48.72h

Cambiar SV. Recultivar

Colonización ECO:

Descartar obstrucción

Valoracion clinica

Valorar riesgo de

CI*

Observación NO AF

Consultar Urología

Y AF

Clinica ITU baja

Cultivo bacteriano

TTO AB

ECO: Descartar

obstrucción y AF

Consulta Urología

Clínica ITU alta

Cultivo bacteriano

Ttp AB

ECO: Descartar

obstrucción y AF

Consulta Urología

Hemocultivos

*Neutropenicos

Neonatos BP

Instrumentación TU

Guión

Definiciones


Diagnóstico


Tormenta de Ideas

Revisar la definición de ITU/SU en Candida?

– Recuento de colonias no es válido para diferenciar colonización/infección

Alertas ante Registro de Candiduria Asintomática?

Excluir Registro Candiduria fuera de las ITU-SU? puesto que:

– No existen criterios objetivos para un dx homogéneo de colonización/infección

Candiduria: Factor de Riesgo de Mortalidad pero no se ha conseguido

demostrar que se relacione con Candidemia: Baja sensibilidad de

hemocultivos?

Candiduria debe ser considerada como un marcador de mal pronóstico,

su tratamiento no disminuye la mortalidad

Infect Control Hosp Epidemiol 2015;00(0): 1–3

1.

No disponemos de criterios diagnósticos sensibles.

Debemos recurrir en la mayoría de los casos a juicio

clínico

¿Cuándo considerar la candiduria

como infección urinaria-SU?

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