CURSO ENARM CMN SIGLO XXI

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DR. ANGEL MAURICIO SORIANO PEREZ

Enfermedad de CrohnDra. Gabriela Arenas Ornelas

Enfermedad de Crohn

•Ileitis o enteritis regional•Enterocolitis granulomatosa•Lesiona todo el aparato digestivo•ILEON TERMINAL Y COLON

ASCENDENTE•Escolar, adolescente retraso del

crecimiento, anemia, fiebre,

Enfermedad de Crohn

•1,2 y 4,5 por 100 000 habitantes•Cada vez más frecuente•Afecta al íleon y colon, periné, insidioso y

progresivo•Carácter genético•Alimenticio: azúcares, aditivos, harinas.•Clostridium difficille, mycobacterias

atípicas, virales• inmunológicos

CROHN

• Afecta a cualquier porción del tracto gastrointestinal.

• 40-50% tienen afección de ileon y ciego.

• 1/3 parte solo afección del ID.

• 20% enfermedad confinada al colón, recto conservado.

• Afección discontinua, patrón en cebolla.

•Mesenterio edematoso y adelgazado.•Asas de intestino adheridas •Presencia de úlceras aftosas, profundas,

apariencia de empedrado.•Penetración profunda, fisuras, afección

transmural.•Granulomas no necrotizantes.

Manifestaciones clínicas

•INSIDIOSO, CURSO PROGRESIVO

•Dolor abdominal (periumbilical)•70% diarrea, moco, pus o sangre o

cambios en la consistencia de las heces.•Rectorragia•Aftas•Fístulas o abscesos

CUADRO CLINICO• Dolor cólico en CID + diarrea.• Fiebre y pérdida de peso.• Síntomas y signos en virtud del patrón.

• Fibroestenótico: Obstrucción, dolor, náusea.• Fistula: Depende del sitio.

CLASIFICACION• Inflamatorio.•Fistulizante.•Fibroestenótico.

LABORATORIO

•Leucocitosis, trombocitosis.•Anemia microcitica hipocrómica.•Elevación de VSG y PCR.•Hipoalbuminemia.•Disminución en los niveles de B12.•Esteatorrea.•Alfa 1 antitripsina en heces

IMAGEN

•Ecografía: aconseja primer método de diagnóstico:

•Alteración en la pared intestinal, modificaciones circulatorias, abscesos

•TAC de abdomen: casos dudosos.

•SEGD y fluoroscopia: rastreo de intestino delgado.

•FIBROCOLONOSCOPIA: indispensable para el diagnóstico cuando no hay lesiones radiológicas visibles, permite practicar biopsia.

•BIOPSIA: ulceraciones en capas musculares, inflamación, fístulas. Imagen en empedrado, estenosis fibrosa, inflamación granulomatosa, mucosa y pared intestinal, con submucosa edematosa e inflamada.

complicaciones

•Hemorragia•Obstrucción intestinal secundaria a la

inflamación intensa de la pared intestinal con o sin abscesos.

•Perforación•Abscesos•Formación de fístulas•Carcinoma de colon

Diagnóstico diferencial

•Yeyuniosis•Linfomas•Tuberculosis ileocecal•Amebiasis•Estrongiloidiasis•SIDA•Enfermedad de Behcet•Purpura de Schonlein- Henoch•CUCI

TRATAMIENTO

a.- 5 amino salicílico:- Primera elección en el Crohn leve y moderado con

predominio ileo-cecal.- Desdoblado en colon mediante las azoreductasas

bacterianas.- Inhibe la síntesis de leucotrienos B4, fagocitosis,

inhibición de IL-1, FN kappa beta, FNT alpha.- Dosis de 3 a 5 gr/día.- Efectos colaterales en 20%, náusea, vómito, cefalea,

rash.- Ascenso gradual.- Suplemento con folato 1 mg/día.

• Mesalamina se absorbe mayormente en las porciones proximales del intestino (yeyuno, ileon y colon proximal).

• Dosis 4-4.8 gr/día.• Colateralmente pancreatitis, nefrotoxicidad, caída de

pelo, pericarditis,• Olsalazina, balsanazina, mayor acción colónica.

ESTEROIDES

• Piedra angular en pacientes con enfermedad moderada a severa.

• 40-60mg día remisión en 1-2 semanas.• Paciente hospitalizado metil-prednisolona 60

mg/día.• Descenso gradual en período de 8 a 12

semanas.• Efectos colaterales: fascies luna llena, acne,

osteoporosis, hipertensión, diabetes, psicosis.• Salicilatos ahorran esteroides.

•Esteroides con metabolismo hepático de primer paso: fluticasona, beclometasona, budenosida.

•Menos efectos colaterales.•Aparentemente misma efectividad.•Menores efectos a nivel de eje hipotálamo-

hipófisis, suprarrenal.•Ahorradores en los pacientes dependientes

de esteroides.

INMUNOSUPRESORES

• Análogos de purina: 6-mercaptopurina y azatioprina.• De elección en pacientes con terapia refractaria a

esteroides, esteroides crónicos o terapia de mantenimiento.

• Inhiben síntesis de nucleótidos.• 6-mercaptopurina 1 a 1.5 mg/kg/día, dosis óptima

con niveles de 6-tioguanina > 235 pg x 108.

• Inicio de acción en 3 meses.• Azatioprina dosis elevadas (2-2.5 mg/kg/día) inicio

de acción incluso en 4 semanas, al igual que con 6-mercaptopurina a dosis de 1.5 – 2 mg/kg/día.

•Colateralmente: toxicidad médula ósea, pancreatitis, hepatitis, e infecciones.

•75% bajo tratamiento con azatioprina disminuyen o eliminan el uso de esteroides.

•> de un tercio de los pacientes con enfermedad fistulosa mejoran en un período de 2 años.

•Ciclosporina, metrotexate.

ANTIOBIOTICOS

•Metronidazol el mas usado, útil en subgrupo: - Colónico

- Ileocolónico - Enfermedad perianal.•Ciprofloxacina: inducción a la remisión?.•Claritromicina, probióticos?.

pronóstico

•Evolución en forma de brotes•5-10% curación excepcional•Las formas más graves son las

generalizadas, incluso afectación esofágica y duodenal.

•Complicación más frecuente. FISTULAS• raras: megacolon tóxico, hemorragias,

malignización

PRONOSTICO•10-20% remisión prolongada después del

cuadro inicial.•60-70% durante el curso de la enfermedad

requieren cirugía.•50% cirugía subsecuente.•Mortalidad ligeramente superior a

controles sanos pareados.