CRITICAL REVIEW RESEARCH

PENGARUH POSISI PENOPANG PUNGGUNG (BACKREST)

TERHADAP TEKANAN INTRA KRANIAL DAN TEKANAN PERFUSI

SEREBRAL PADA PASIEN CEDERA KEPALA

OLEH :

Sunardi

PROGRAM NERS SPESIALIS

KEKHUSUSAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVENSITAS INDONESIA

2008

PENGARUH POSISI PENOPANG PUNGGUNG (BACKREST) TERHADAP TEKANAN INTRA KRANIAL DAN TEKANAN PERFUSI SEREBRAL PADA

PASIEN TRAUMA KEPALA

A. Latar Belakang

Trauma kepala dapat merupakan salah satu kasus penyebab kecacatan dan kematian yang

cukup tinggi dan menjadi masalah kesehatan oleh karena mengenai sebagian besar orang

muda, sehat, dan produktif. Trauma kepala merupakan prosentasenya paling tinggi yaitu

sekitar 80%, sekitar 5% pasien meninggal ditempat kejadian, dan kematian disebabkan

karena peningkatan tekanan intrakranial . Trauma kepala mempunyai dampak emosi,

psikososial, dan ekonomi yang cukup besar karena pasien sering menjalani masa perawatan

rumah sakit yang lama dan 5-10 % setelah perawatan rumah sakit membutuhkan fasilitas

pelayanan jangka panjang (PERDOSI, 2006). Oleh karena itu penatalaksanaan dini yang

tepat dapat mengurangi masalah-masalah diatas, diantaranya dengan pemberian posisi tidur

yang tepat dapat membantu meningkatkan tekanan perfusi serebral dan menurunkan tekanan

intrakranial, yang merupakan penyebab utama kematian pasien trauma kepala.

Setelah trauma kepala sering terjadi peningkatan tekanan intrakranial dan penurunan tekanan

perfusi serebral, merupakan faktor primer atau sekunder dari trauma (Signorini et al, 1999).

Hematom intrakranial, edema, pecahnya pembuluh darah, dan hidrosepalus merupakan

penyebab umum peningkatan tekanan intrakranial pada pasien paska trauma kepala, dan

terjadi 50-75 % pada pasien trauma kepala berat (Dearden, 1998 dalam Fan, 2004).

Posisi penopang punggung (backrest) yang digunakan untuk mencegah/menurunkan tekanan

intrakranial adalah posisi kepala flat dan elevasi kepala. Elevasi kepala merupakan prosedur

1

keperawatan konvensional yang merupakan tindakan rutin pada pasien trauma kepala

dengan peningkatan tekanan intrakranial. Teori yang mendasari adalah kepala lebih tinggi

dari jantung pada vertical axis, dan menyebabkan cairan serebrospinal terdistribusi dari

cranial ke ruang subarahnoid spinal dan memfasilitasi venous return (Black & Hawk, 2005).

Pendistribusian cairan serebrospinal sebagai respon dari elevasi kepala terjadi dengan segera

setelah perubahan posisi, karena bebas hubungan antara kranial dan ruang subarahnoid

spinal (Hiecky, 1997). Posisi kepala flat untuk memfasilitasi peningkatan tekanan perfusi

serebral. dengan demikian perubahan posisi kepala flat dan elevasi kepala berdasarkan pada

respon fisiologis tersebut merupakan perubahan posisi yang dapat meningkatkan aliran

darah ke otak dan mencegah terjadinya peningkatan TIK, sehingga baik diberikan pada

pasien trauma kepala yang mengalami atau beresiko terjadi peningkatan tekanan

intrakranial.

B. Penelitian Terkait

Manfaat posisi backrest adalah menurunkan tekanan intrakranial dan meningkatkan tekanan

perfusi serebral. Dimana tekanan perfusi serebral merupakan fungsi dari tekanan darah dan

tekanan intrakranial, khususnya mean tekanan darah arteri dikurangi tekanan intrakranial

(Power, 1992 dalam Black & Hawk, 2005).

1. Pengaruh posisi kepala terhadap penurunan tekanan intrakranial dan peningkatan

tekanan perfusi serebral.

Hal ini didukung penelitian yang dilakukan oleh Winkelman (2000), yang berjudul

“Effect backrest position on intrakranial and cerebral perfusion pressure in

traumatically brain-injuried adult”. penelitian ini dilakukan terhadap 8 pasien trauma

2

kepala tertutup dengan usia antara 18 – 45 tahun, sampel diperoleh mengunakan metode

random. Desain penelitian ini adalah eksperimen. Tujuan dalam penelitian ini untuk

melihat efek 2 posisi backrest terhadap tekanan intrakranial dan tekanan perfusi serebral

pada pasien trauma kepala berat selama 36 jam setelah trauma. Posisi backrest yang

digunakan adalah posisi flat (0 derajat) dan elevasi kepala (30 derajat), perubahan posisi

dilakukan tiap 60 menit. Evaluasi dilakukan dengan secara non invasif (tekanan darah,

mean tekanan darah, nadi, suhu tubuh, frekuensi gernapasan, GCS, danpupil) dan

invasif untuk melihat tekanan intrakranial dengan intra arterial kateter. Hasil dalam

penelitian ini adalah pada posisi flat mean tekanan intrakranial adalah 16,2 mmHg dan

mean tekanan perfusi serebral adalah 79,9 mmHg, sedangkan pada posisi elevasi kepala

30 derajat rata-rata tekanan intrakranial adalah 12,2 mmHg dan mean tekanan perfusi

serebral adalah 84 mmHg.

Berdasarkan hasil penelitian tersebut dapat kita simpulkan bahwa posisi backrest

dengan elevasi kepala 30 derajat merupakan tindakan yang efektif dalam menurunkan

tekanan intrakranial dan meningkat tekanan perfusi serebral, pada pasien trauma kepala

tertutup. Sedangkan posisi flat secara klinik dapat mencegah terjadinya peningkatan

tekanan intrakranial walaupun tidak secepat elevasi kepala 30 derajat.

Aspek positif dalam penelitian ini adalah sampel bersifat homogeny yaitu pasien trauma

kepala tertutup dnegan derajat berat dan berusia dewasa. Sampel diambil secara random

dan desain penelitan adalah eksperimen. Sedangkan kelemahan dalam penelitian ini

adalah jumlah sampel cukup kecil yaitu 8 orang, intervensi terapeutik bervariasi seperti

3

nilai AGD, status hidrasi, dan stimulus lingkungan, hal ini dapat berpengaruh terhadap

tekanan intrakranial dan perfusi serebral.

Selain penelitian diatas, didukung juga systematic review yang dilakukan oleh Jun-Yun

Fat tahun 2004, dengan judul effect of backrest position on intrakranial pressure and

cerebral perfusion pressure in individuals with brain injury. Review ini dilakukan pada

11 penelitian, dengan metode pengambilan sampel secara random. Subjek pada 8

penelitian ini berusia antara 7-83 tahun dengan rata-rata usia 37 tahun. Lima

penelitian(45,5 %) berfokus pada pasien trauma kepala berat dan enam penelitian

dilakukan pada pasien trauma kepala sedang dan berat. Rentang nilai GCS adalah 3-15,

rata-rata nilai GCS adalah kurang dari 8 sebanyak 69,1 5.

Desain penelitian yang digunakan: dua penelitian menggunakan studi diskriptif (18,2

%), enam penelitian (54,5 %) desain penelitian kuasi eksperimental, dan tiga penelitian

(27,3 %) menggunakan desain eksperimen.

Adapun intervensi yang diberikan, semua penelitian menggunakan posisi flat. Elevasi

kepala tempat tidur antara 10-90 derajat, elevasi kepala 30 derajat paling banyak

dilakukan yaitu pada 8 penelitian, elevasi kepla 35-90 derajat dilakukan pada 3

penelitian. Parameter alat ukur yang digunakan 2 penelitian mengukur tekanan

intrakranial, dan 9 penelitian mengukur tekanan intrakranial, tekanan perfusi serebral,

dan mean tekanan darah. Kesimpulan dari 11 penelitian adalah posisi backrest elevasi

30 derajat yang paling efektif dalam menurunkan tekanan intrakranial pada pasien

trauma kepala

4

2. Posisi backrest yang tepat bagi pasien trauma kepala berat

Penelitian yang sama dilakukan oleh Jacqueline Sullivan (2000) yang berjudul

“Positioning of patients with severe traumatic injury” Penelitian ini dilakukan pada 18

pasien stroke hemoragik akut yang dirawat di neurocritical care unit. Indikator

evaluasi adalah nilai GCS, pupil, tekanan darah, denyut nadi, frekuensi pernapasan,

suhu tubuh, tekanan intrakranial, MAP (mean arteri pressure), Middle cerebral artery

(MCA) peak mean flow velocity (VmMCA), tekanan perfusi serebral. Semua pasien

terpasang intubasi, ventilator, terpasang monitor tekanan TIK, MAP dan MCA peak

mean flow velocity dengan intrakranial ultra sound. Perawat melakukan elevasi kepala

secara bertahap antara 00 – 150 – 300 masing-masing posisi selama 30 menit dan

pengukuran dicatat tiap perubahan posisi, intervensi dilakukan selama 72 jam.

Hasil dalam penelitian ini adalah; rata-rata MAP 90,0 ± 1,8 sampai 82,7 ± 1,7 mmHg

pada posisi elevasi kepala 150, dan 76,1 ± 1,6 mmHg pada elevasi kepala 300

(P<0,0001), dan kembali 90,3 ± 1,8 mmHg setelah posisi elevasi kepala diturunkan

menjadi 00. Tekanan intrakranial menurun dari 13,0 ± 0,9 mmHg menjadi 12,0 ± 0,9

mmHg pada posisi elevasi kepala 150, dan 11,4 ± 0,9 mmHg setelah elevasi kepala 300

(P<0,0001), kemudian kembali ke nilai 13,0 ± 0,9 mmHg pada posisi horizontal 00.

Tekanan sirkulasi serebral paling tinggi pada posisi horisontal 00 yaitu 77,0 ± 1,8

mmHg, dan turun menjadi 70,0 ± 1,8 mmHg pada elevasi kepala 150 dan 64,7 ± 1,8

mmHg pada elevasi kepala 300 (P<0,0001). VmMCA paling tinggi pada elevasi kepala

00 turun dari 72,8 ± 11,3 cm/s, menjadi 67,2 ± 9,7 cm/s pada posisi elevasi kepala 15 0,

5

dan 61,2 ± 8,9 cm/s pada elevasi kepala 300 (P>0,0001). Penelitian ini dapat

disimpulkan pada pasien stroke hemoragik akut, tekanan perfusi serebral maksimal pada

posisi horizontal atau 00 dan tekanan intrakranial terendah atau posisi yang dapat

menurunkan TIK adalah posisi elevasi kepala 300

Hal positif dalam penelitian ini menunjukkan gambaran keterkaitan antara posisi tubuh

dengan homeostasis tubuh, hal ini dapat diartikan bahwa pentingnya program posisi

tubuh lebih awal diberikan lebih baik dan memberikan dampak positif pada sirkulasi

sistemik secara signifikan, aspek positif lainnya adalah posisi tubuh dapat dilakukan

pada semua kasus trauma kepala bahka kasua lain yang beresiko terjadi peningkatan

tekanan intrakranial. Intervensi yang dilakukan cukup sederhana tetapi mempunyai

dampak yang besar terhadap sirkulasi khususnya sirkulasi serebral serta oksigenasi

serebral dan penurunan tekanan intrakranial.

Selain itu kelebihan dalam penelitian ini adalah intervensi yang dilakukan mudah

terkontrol karena menggunakan tempat tidur yang dapat diatur derajat elevasi maupun

lama waktu perubahan karena menggunakan komputer, sehingga ketepatan posisi lebih

dapat dikontrol. Kompleksitas variabel pengukuran sehingga dapat benar mengukur apa

yang akan diukur. Selain itu pengukuran dalam penelitian ini menggunakan alat yang

terstandar dan fasilitas yang sudah menggunakan komperisasi, sehingga dihasilkan data

yang lebih valid.

6

Hal negatif dalam penelitian ini, hanya dapat dilakukan pada tempat yang memiliki

fasilitas tertentu seperti, tempat tidur dengan pengaturan komputer, ventilator,

intrakranial ultra sound. Pada hal pasien trauma kepala dengan peningkatan TIK tidak

semuanya dirawat di ruang intensive care unit yang memiliki fasilitas tersebut.

C. Kesimpulan

Berdasarkan dari penelitian-penelitian diatas dapat diambil kesimpulan bahwa perubahan

posisi backrest antara flat (elevasi 0 derajat) dan elevasi kepala 30 derajat pada pasien

trauma kepala memberikan manfaat dalam menurunkan tekanan intrakranial dan

meningkatkan tekanan perfusi serebral.

Dari 13 penelitian jenis sampelnya homogen yaitu pasien trauma kepala, dan metode

pengambilan sampelnya adalah random. Sedangkan desain penelitian yang digunakan

dua (2/13) penelitian studi deskriptif, tujuh (7/13) penelitian kuasi eksperimen, dan empat

(4/13) penelitian eksperimen. Intervensi yang diberikan pada semua penelitian adalah

posisi backrest antara flat (00) sampai 450. Alat ukur yang digunakan adalah peningkatan

tekanan intrakranial yang dilihat dari tanda-tanda klinis dan nilai tekanan intracranial,

selain itu juga mengukur tekanan perfusi serebral.

Berdasarkan dari semua penelitian menunjukkan hasil penurunan tekanan intracranial

paling baik tanpa mengganggu perfusi serebral adalah posisi elevasi kepala 30 derajat.

Walaupun posisi flat – 45 derajat dapat menurunan tekanan intrakranial dan

meningkatkan perfusi serebral, tetapi posisi 30 derajat menunjukkan paling efektif

7

diberikan pada pasien trauma kepala. Pada pasien trauma kepala mengalami penurunan

tingkat kesadaran sehingga pasien sering menjadi immobilisasi. Kita tahu dampak

negative dari immobilisasi sangat merugikan bagi pasien seperti; dekubitus, pneumonia,

DVT dll. Oleh karena itu untuk mencegah terjadinya komplikasi akibat immobilisasi

perlu dilakukan mobilisasi sedini mungkin pada paisen trauma kepala sedang dan berat,

diantaranya dengan perubahan posisi backrest. Kita dapat memberikan posisi backrest

secara bergantian antara posisi elevasi kepala 0 derajat sampai 30 derajat, selain

mendapatkan keuntungan penurunan tekanan intracranial dan peningkatan tekanan

perfusi serebral, dapat juga mencegah komplikasi dari immobilitas.

Melihat banyaknya hal positif yang dapat ditimbulkan dari interevnsi keperawatan

perubahan posisi backrest antara flat (00) sampai 30 derajat, dan intervensi ini sangat

mudah dilakukan maka kami tertarik untuk menerapkan hasil penelitian ini pada paisen

trauma kepala yang dirawat di RSCM Jakarta.

8

DAFTAR PUSTAKA

Arjatmo Tjokronegoro & Henra utama. (2002). Update In Neuroemergencies. Balai Penerbit Jakarta : penerbit FKUI

Black, Joice. M., & Hawk, Jane. H. (2005). Medical Surgical Nursing; clinical management for positive outcomes. (7th Ed.), St. Louis: Elsevier. Inc

PERDOSSI. (2006). Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal. Jakarta : PERDOSSI

Fan, Jun-Yu. (2004). Effect of Backrest Position on Intracranial Pressure and Cerebral Perfusion Pressure in Individual with Brain Injury; A Systemic Review. Journal of Neuroscience Nursing. 36(5). 278-289

Hickey, Joanne.V. (1997). The Clinical Practice of Neurologycal and Neurosurgical Nursing. Texas : Lippincott

Ignatavicius, D. & Workman, M.L. (2006). Medical Surgical Nursing; critical thinking for collaborative care. St. Louis: Elseiver

Smletzer, S.C., & Bare, B.G. (2005), Brunner & Suddarth’s: Textbook of Medical Surgical Nursing. Philadelphia: Lippincott.

Sullivan, J. (2000). Positioning of Patients with Severe Traumatic Brain Injury; Research-based practice. Journal of Neuroscience Nursing. 32(4). 204-210

Winkelman, C. (2000). Effect of Backrest Positionon Intracranial and Cerebral Perfusion Pressues in Traumatically Brain-Injured Adalts. American Journal of Critical Care. Vol. 6. P. 371.

9