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3º Jornadas Nacionales de Auxología
Crecimiento del Recién Nacido de pretérmino
Prof. Dr. Carlos Fustiñana Servicio de NeonatologíaEscuela de Medicina. Hospital Italiano de Buenos [email protected]
GRUPO DE PESO
AÑO NACIDOS VIVOS
ALTAS TASA (%) DE SOBREVIDA
UTILIDADES (A.V.G.)
SOBREVIDA AJUSTADA
(%)
500-
749
1989-1992 20 1 5 3,6 5,4
1993-2002 45 18 39 23,4 31,6
750-
999
1989-1992 33 11 28 22,2 30
Tasas de sobrevida y calidad sobrevida ajustada en los dos periodos estudiados.
999
1993-2002 72 49 65 48,1 65
1000-
1249
1989-1992 36 24 65 49,8 67,3
1993-2002 95 76 82 58,2 78,6
1250-
1500
1989-1992 55 41 75 56,6 77,5
1993-2002 119 107 87 67,4 91,1
Crecimiento postnatal: ¿Cuánto, cuando, hasta donde?
“…no existe una razón teleológica que suponga que el crecimiento extrauterino, deba ser el mismo que el crecimiento intrauterino, dadas las condiciones intrauterino, dadas las condiciones ambientales distintas y las radicales diferencias en la demanda funcional que implica la adaptacion extrauterina.”
Leo Stern, Act Paediatr Scand 1981
Retardo de Crecimiento Postnatal. Influencia del
inadecuado aporte calórico
2750
2500
2250
2000
1750
1500
Curva intrauterina
15 gr./Kg./día
20 gr./Kg./día
1250
1000
750
22 24 26 28 30 32 34 36 38Edad gestacional
2750
2500
2250
2000
1750
1500
Curva intrauterina
Recup. PN 8 días
Recup. PN 17 días
Retardo de Crecimiento Postnatal. Impacto de la
pérdida de peso inicial.
1250
1000
750
22 24 26 28 30 32 34 36 38Edad gestacional
Retardo de Crecimiento Postnatal.
Influencia del RCIU
2750
2500
2250
2000
1750
RNPTPAEG 15 gr./Kg./día
RNPTBPEG 15 gr./Kg./día
1500
1250
1000
750
22 24 26 28 30 32 34 36 38Edad gestacional
60
80
100
120
140
Total < P3
Incidencia de desnutrición al nacer Incidencia de desnutrición al nacer (peso < P3 vs. total (peso < P3 vs. total
por E.G., n = 665)por E.G., n = 665) C.E.F.E.N. 2005
n
Desnutrición al nacer = 38.73%
Mujeres = 38.54%
0
20
40
60
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
Edad gestacional (sem)
n
Varones = 45.87%
60
80
100
120
140
Total < P3
Incidencia de desnutrición al alta (peso < P3 vs. total por Incidencia de desnutrición al alta (peso < P3 vs. total por E.G.C., n = 641). C.E.F.E.N. 2005E.G.C., n = 641). C.E.F.E.N. 2005
n
Desnutrición al alta = 73.63%
Mujeres = 74.50%
0
20
40
60
26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48
Edad gestacional corregida (sem)
n
Varones = 72.86%
Evolución del peso
4500
5500
6500
Peso (gra
mos)
Grupo 1
500
1500
2500
3500
29 30 40 68
Edad Corregida (sem)
Peso (gra
mos)
Grupo 1
Grupo 2
Diferencia en el peso a las 40 y 68 s. de Edad
corregida expresada en puntaje de desviación Z
-1
-0,5
0
Pun
taje
de
Z
Grupo 1Grupo 2
*
-2
-1,5
Edad Corregida (sem)
Pun
taje
de
Z
Grupo 1 -0,8 -1,69 -0,76
Grupo 2 -0,7 -1 -1,33 -0,23
29 30 40 68
* < 0,01
*
Evaluación del comportamiento del patrón de
crecimiento de la longitud de la tibia durante la
recanalización del crecimiento en RNMBPN.
Longitud de la tibia en RNPTMMBPN
80
90
100
Velocidad de crecimiento
30
40
50
60
70
1 5 9 13 17 21 25 29 33
Días
Long
itud
(mm
)
Relación entre el aporte calórico y la
tibiometría en RNEBPN
% aportecalorias pac.2
406080
100120140160180200220240260
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76
enteral
npt
% aporte calorias pac.6
020406080
100120140160180
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33
ent
NPT
TIBIOMETRIA paciente 6
-2-10123456
3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
dias
varia
bilid
ad
TIBIOMETRIA paciente 2
-2-101234567
3 9 15 21 27 33 39 45 51 57 63 69 75 81dias
varia
bilid
ad
Conclusiones
� Durante el período estudiado se observó una temprana recanalización del crecimiento de la cohorte.
� El patrón de crecimiento observado fue predominantemente saltatorio predominantemente saltatorio
� La presencia de estasis se observó en dos pacientes coincidente con disminución del aporte calórico asociado a deterioro de la estabilidad fisiológica.
Media ± D.S.
Niños Niñas
Peso al nacer 1160 ± 237 1110 ± 247
Edad gestacional 29.4 ± 2.8 29,2 ± 2,7
Crecimiento postnatal (SAP-OMS).
Población
Peso al alta 2466,9 ± 622 2467,2 ± 607
Longitud al alta 43,9 ± 2,9 43,8 ± 4,3
PC al alta 33,4 ± 2,5 33,1 ± 2
Edad Corregida al alta 38,3 ± 4,6 38,1 ± 4,5
Bajo peso para EG n 41 42
-1,00
-0,80
-0,60
-0,40
-0,20
0,00
Pun
taje
s de
des
viac
ión
está
ndar
Crecimiento postnatal (SAP-OMS).
Peso
40 53 66 79 92SAP (FEM) -0,9 -0,6 -0,11 -0,01 -0,33OMS (FEM) -1,02 -1,2 -1,3 -0,7 -0,4SAP (MASC) -0,8 -0,4 -0,44 -0,01 -0,76
OMS (MASC) -1,1 -1,2 -0,8 -0,6 -0,6
-1,40
-1,20
-1,00
Pun
taje
s de
des
viac
ión
está
ndar
Edad post-menstrual
-1,50
-1,00
-0,50
0,00
Pun
taje
s de
des
viac
ión
está
ndar
Crecimiento postnatal (SAP-OMS).
Longitud corporal.
-2,50
-2,00
Edad pst-menstrual
Pun
taje
s de
des
viac
ión
está
ndar
SAP (FEM) -2,3 -1,25 -0,68 -0,42 -0,85
OMS (FEM) -2,3 -2 -1,9 -0,8 -0,7
SAP (MASC) -2,17 -2,1 -0,41 -0,48 -0,63
OMS (MASC) -2,1 -1,9 -0,8 -1,1 -0,9
40 53 66 79 92
¿Mecanismos de la reprogramación?
Influencia de la Nutrición
Alteración de la organización
¿factores epigenéticos?Insulina/corticoides¿Estrés oxidativo?
Reorganización de la estructura de los organos
Alteración de la organizacióncelular
¿Se altera la morfología?
Regulación genética alterada en células específicas)
¿Ambiente del ADN?(alteración en proteínas que se unen al ADN?)
Metilación alterada?
Desarrollo es, por definición,
epigenético.
� Diferencias en los programas de expresión génica, resultan en el desarrollo de distintos:� Sistemas� Órganos� Órganos� Tejidos
� Este fenómeno ocurre sin cambios en la secuencia de nuestro ADN (o con pocas excepciones)
La biología se parece a la pintura flamenca: cuanto
mas de cerca se contempla, mas aumenta su
claridad. J M Tanner
El primer científico en plantear teóricamente la El primer científico en plantear teóricamente la El primer científico en plantear teóricamente la El primer científico en plantear teóricamente la
epigénesis fue Conrad Waddington, antes de la epigénesis fue Conrad Waddington, antes de la epigénesis fue Conrad Waddington, antes de la epigénesis fue Conrad Waddington, antes de la
moderna teoría de la transcripción.moderna teoría de la transcripción.moderna teoría de la transcripción.moderna teoría de la transcripción.
El paisaje epigenético de WaddingtonEl paisaje epigenético de Waddington es una metáfora para explicar cómo la regulación epigenética finalmente determina el desarrollo: imaginemos un número de bolitas que ruedan desde lo alto de una colina hasta un muro. Las bolitas competirán por canalizar su dirección a través de los valles de la colina y alcanzarán finalmente los puntos más bajos. Estos puntos representan los destinos finales de las células, es decir, los diferentes tipos de tejidos.decir, los diferentes tipos de tejidos.
¿Que debemos entender de este
proceso?
� Estos cambios ocurren en ausencia de cambios en el código genético pero son heredables vía división mitótica o meiótica a las células somáticas.las células somáticas.� Los cambios pueden ser reversibles por
intervenciones nutricionales y farmacológicas, muchas en estudio.� Muchas mutaciones epigénicas pueden
detectarse al nacer
Entendemos a la epigenética como la
modificación de la actividad de genes, sin
cambiar el código genético
� Mediante la metilación de sitios específicos del ADN. La vía más estudiada.del ADN. La vía más estudiada.� Mediante la modificación de las Histonas
(proteína empaquetadora del ADN). Puede determinarse en laboratorio.� Mediante ARNs no-codificado
Ubicación de los dos Ubicación de los dos Ubicación de los dos Ubicación de los dos
mecanismos principales mecanismos principales mecanismos principales mecanismos principales
de control epigénicode control epigénicode control epigénicode control epigénico
Metilación del ADN
Modificación de las Histonas
ARN no codificado
Modificación de las histonas impidiendo
la transcripción del nucleosoma
Cromatina trascripcionalmente activa: “en cadena”
Cromatina condensada: ADN inactivo
Epigenética durante el
desarrollo temprano
� Existen tres tipos celulares con comportamiento distinto:� Germinales� Trofoblasto (placenta y saco vitelino)� Trofoblasto (placenta y saco vitelino)� Células somáticas (embrión)
� Las dos modificaciones epigenéticas mas significativas durante el desarrollo son:� Impronta génica� Inactivación del cromosoma X
Factores que influencian la
metilación del ADN durante el
embarazo� Genéticos� Ambientales
� Micronutrientes� Hábito de fumar � Hábito de fumar
� Alcohol� Stress
� Depresión materna
� Estudios en humanos y ratones muestran que la adversidad, stress y maltrato inhiben la expresión del gen (Nr3c1 expresión del gen (Nr3c1 en el NGF1-A) del GR (receptor de glucorticoides) mediante un mecanismo de metilación del ADN
Un experimento para preocuparse
� En ratones con poco cuidado por sus crías se demostró que las mismas tenían un incremento de la metilación del promotor del GR .� Estas diferencias aparecían al final dela primera Estas diferencias aparecían al final dela primera
semana de vida y persistían hasta la adultez.� Se asoció con acetilación de las histonas
(NGF1-A) del receptor del hipocampo.� Estas crías repetían el comportamiento cuando
procreaban nuevas camadas.
Compromiso epigenético en
el período neonatal
� Implicación de la epigenética en la modificación de la maduración � Efectos adversos durante el período neonatal
modifican las acciones epigenéticasmodifican las acciones epigenéticas� ¿Que intervenciones pueden prevenir o
bloquear estos efectos?� ¿Qué aspectos del cuidado neonatal resultan
en modificaciones epigenéticas?
Tablas de crecimiento neonatales. ¿Qué son y que no?
� ¿Las tablas de crecimiento neonatal son tablas de crecimiento intrauterino?� ¿Pequeño para la edad gestacional significa � ¿Pequeño para la edad gestacional significa
retardo del crecimiento intrauterino?� ¿Cuál es la fiabilidad de la evaluación de la
edad gestacional y de la antropometría?� ¿Debemos crear un estandar nacional?
Informe C.L.A.P. 2000
“Los países en vías de desarrollo representan el 76 % de la población mundial, 99 % de las muertes maternas, 95 % de las muertes infantiles, 98 % de las muertesmuertes infantiles, 98 % de las muertesperinatales, 95 % de los recién nacidos con retardo de crecimiento intrauterino ..., solo el 5% del dinero invertido en salud es asignado a investigación de los problemas de dichos países ”