別記様式第Ⅰ

備考工 この用紙の大ぎさは、日本工業規格A4とすること。2 点検者が複数の場合は、別記様式第引こ記入し、添付すること。3 消防用設備等又は特殊消防用設備等ごとの点検票を添付すること。轍 Ⅹ印欄は、記入しな。こと。5 点検期間のうち、消防用設備等と同時に特殊消防用設備等を点検する場合、その点検期間を ()へ記

入すること。6 住所、社名及び電話番号の欄は、点検者が会社 (会社以外の法人に所属する場合は当該法人)に所属す

る場合にほ、当該所属する会社の住所、社名及び電話番号を記入すること。

消防用設備等(特殊消防用設備等)点横縞果報告書

，，サ邨紐帯Z七音お年月日潮襄，曲消防署長芋"キ申簗ヰ手長安殿

届出者住所大傲お也苦め轟は怒錘吏は紺毛引-ぬ，苧

一一一-@目鯛

"-電話番号臣雙三三五鍾一"下記のとおり消防用設備等く特殊消防用設備等)の点検を実施しだので、消防法第

H条の3の3の規定。こ基づき報苦します。記

防

火

対

象

物

前在地犬艇ポ生毒し打紐Ⅰ丁巨務斡Zぷ才

名称サ"ラびがせゆオ

用途

構造。規模磁た，蛇道地上乏隠地下階

床面積田，延べ面積m，

点検期間竿月から加年グ肩まで(牢月から年月まで)

湧驚異扁雙声ゐ篭嬢糞蒋火婁鼻

息検票別添のとおり

点

検

者

住所，社名，

氏名。電話番号

点検資格

消防設備十

種類等交付知事交付年月日講習受講状況

交付番甘受講地受講年月

三種類都道府県

年月日都道府県

年月第号

消防設備点検資格者

種類交付年月日再講習受講状況

交付番号受講年月

特。第I。第2種年月日

午月第号

Ⅹ受付欄Ⅹ経過欄Ⅹ備考

く プロヴラム 》

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6

Ⅰ

朗

学園広場 ・ (金員)あの素晴らしい愛をもう一度 (全員)琵琶湖周航の歌、宇宙戦艦やマト (旭)峠の我が家、中国地方の子守唄 (由夫)紅葉、星の界 (千里山，束淀1Ⅲ北国の春、津軽平野、長崎は今日色雨だった

悲しい酒、低みだ恋 (天下菜屋・南森町Ⅰ故郷の廃家、母さんのうた で弁天町)36き日の紙飛行機 (全員)