UE4 : Urologie – NéphrologiePr. Daugas 21/11/2017 de 15h30 à 17h30 Ronéotypeuse : Lysandre Grospeaud (2col)Ronéoficheuse : Calypso Durbin

Cours 12 : Sémiologie NéphrologiqueIntroduction, Protéinurie, Hématurie

Le cours n'a pas du tout changé par rapport à l'année denrière. L'examen dure 1h avec 30min pour les QCM(tous les cours tombent même les petits) et 30min pour les 3QR, qui sont selon lui assez répétitives (ex :donner la définition du syndrome néphrotique pure/impure). La note des QCM/4 chaque QR/4 + présenceaux TD.

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Sommaire

I. Introduction

II. Protéinurie

1. Rappels2. Dépistage des Protéinuries3. Méthodes de Détection et d'Analyse des Protéinuries4. Situations Cliniques avec une Protéinurie

III. Hématurie

1. Diagnostic de l'Hématurie2. Sémiologie de l'Hématurie

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Objectifs : savoir reconnaître et interpréter une protéinurie et une hématurie :

PROTÉINURIE HÉMATURIE

→ les unités de mesure de la protéinurie→ analyses quantitative et qualitative→ 3types de protéinurie→ valeur pronostique→ syndrome néphrotique ++

→ diagnostic positif→ savoir reconnaître une hématurie néphrologiqued'une urologique

Introduction

Il y a peu de signes cliniques en sémiologie néphrologique. Ainsi lorsque les patients se plaignent ilssont souvent à un stade avancée de leur pathologie car les signes apparaissent souvent lorsque l'organe estdétruit. Il s'agit d'une combinaison de signes clinico-biologiques sanguins et urinaires :

- HTA- Oedèmes

- Elevation de la créatinine (IR)- Protéinurie- Hématurie

Le diagnostic syndromique dépend de la localisation de l'atteinte :→ Syndrome de Néphropathie Glomérulaire→ Syndrome de Néphropathie Tubulaire→ Syndrome de Néphropathie Interstitielle→ Syndrome de Néphropathie Vasculaire→ Insuffisance rénale Aigüe ou Chronique

/!\Ces syndromes sont à replacer dans un contexte général pas forcément spécifiques des maladies rénales(exemple association à des vascularites avec un purpura vasculaire et un test du pli cutané positif).

Il faut noter que la protéine la plus abondante dans le plasma est l'albumine c'est pour cela qu'elle estau centre de la filtration glomérulaire et de ces dérèglements.

I) Protéinurie

1) Rappels

→ Physiologiquement : Le glomérule est l'interface entre le systèmevasculaire et l'urine. La filtration du plasma par la membrane glomérulaire(épithélium + membrane basale + podocytes) donne l'urine primitive qui seraaffinée en urine définitive par une réabsorption du néphron. Il y a entre 600 000 et1 000 000 de néphron par individu et la mesure de leur filtration enmL/min/1,73m2 n'est que le reflet de la fonction rénale.

Cette filtration laisse naturellement passer les petites protéines de baspoids moléculaire (<32kDa) qui sont normalement réabsorbées par le tubecontourné proximal (TCP). La première protéine arrêtée par la barrière defiltration glomérulaire est l'abumine. Seulement 10% passent la barrière et ilsseront réabsorbés par le TCP donc dans les urines on ne doit pas avoird'albumine. Les protéines de haut poids moléculaire ne sont pas sensées passer labarrière de filtration glomérulaire.

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Permettent le diagnostic syndromique

Anatomie de l'appareil juxta-glomérullaire

→ Pathologiquement : La protéinurie décrit la présence deprotéines (plasmatique et tubulaire) dans les urines. On est soit face :- à une augmentation de la filtration de cette membrane glomérulaire(protéinurie GLOMERULAIRE ) soit face :- à une anomalie de la réabsorption du TCP qui est chargé deréabsorber les petites protéines (protéinurie TUBULAIRE).

Lorsque l'on retrouve de l'abumine dans les urines on suspectefortement une protéinurie glomérulaire.

De plus la créatininurie étant constante à 1g/24h, il faut égalementqu'il y ait <30mg/24h ou 30mg/mmol de créatininurie sinon c'est une protéinurie pathologique !

2) Dépistage et analyse

L'unité est le g/24h (gold standart), on mesure le taux de protéines dans les urines sur 1 journéecomplète. C'est un calcul assez contraignant (24h complète, il faut retirer le premier jet, compliqué pour lespersonnes actives, les personnes âgées et les enfants = à peu près tout le monde). Ce taux doit être < 300mg/24h.

On remplace donc généralement ce dosage par celui sur 1 seul échantillon qui doit être rapporté à lacréatininurie, ce qui permet d'estimer la protéinurie sur 24h. On fait le rapport : protéinurie (en g/L)/créatinurie (en mmol/L). Ce rapport doit être inférieur à 15mg/mmol.

Exemple : si un patient a une créatininurie de 0,5g et une protéinurie de 1g, pour trouver la protéinurie des24h on fait protéinurie/créatininurie soit 1/0,5 on trouve que sa protéinurie des 24h est de 2g/g decréatininurie.

Il y a deux règles :

→ Quantitativement la protéinurie physiologique est <0,15g/24h = 0,15g/g de créatinurie (dans les livresil existe un flou entre 0,15 et 0,3g/24h) avec 60% de protéines plasmatiques et 40% de protéines venant dutubules et de l'urothélium. → Qualitativement la nature de la protéinurie importe, on se base sur l'albumine pour détecter ce qu'il y adans cette protéinurie. Ainsi il faut qu'il y ait moins de 30mg d'albumine/24h.

La détection se fait par :- Bandelette urinaire (BU) c'est une technique semi quantitative qui est simple, assez sensible mais

grossière = dépistage de masse. Elle est négative ou comporte seulement des traces si <0,3g/L et est positivesi >1g/L. Limites : pas fiable, ne permet pas de déterminer le degré, on détecte surtout l'albumine, se base surla quantité de protéines qui n'est pas l'unité de référence.

- Dosage pondéral en g/24h (très précis et permet un vrai diagnotic)- Echantillon matinal en utilisant le rapport protéinurie/créatininurie

Analyse Quantitative : → si protéinurie >2g/24h ou >2g/g de créatininurie ou >200mg/mmol de créatininurie → protéinurieGlomérulaire dans la majorité des cas→ si protéinurie <2g/24h ou <2g/g de créatininurie ou <200mg/mmol de créatininurie → toutes lesprotéinuries non-Glomérulaire dans la majorité des cas

Analyse Qualitative : La nature de la protéinurie se définit par sa composition. On va donc faire une analyse de la

composition protéique en fonction de la taille ou du poids moléculaire des protéines → électrophorèse desprotéines (les plus légères migrent le plus loin). Cela permet de définir 3 types de néphropathies :

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Cycle de réabsorption des 3 types de protéines selon leur poids moléculaires

Glomérulaire Albumine majoritaire (au moins >60%) elle est dite sélective si l'albumine >80% (souvent associé à un syndrome néphrotique de lésionsglomérulaires minimes LGM).Nb : Plus la néphropathie glomérulaire est sévère plus les « trous » de lamembrane de filtration sont gros.

Tubulaire (senséréabsorber les protéines)

Albumine <50% avec essentiellement des globuline de bas poids moléculaire

De surcharge ouprérénales

Accumulation de petites protéines :- chaines légères d'Ig (chronique) ex : protéines de Bete Jonhs, chaines μ et κ- myoglobinurie (rhabdomyolyse aigüe)- hémoglobinurie (hémolyse aigüe)

La seule possibilité d'avoir une protéinurie physiologique en quantité mais pathologique en qualitéc'est s'il y a présence d'albumine. On a donc ce que l'on appelle une microalbuminurie (entre 30 et300mg/mmol ou entre 30 et 300mg/g de créatininurie ou 3 à 30 mg/mmol de créatininurie) il s'agit dupremier stade des maladies glomérulaires. Il est important de le dépister car il s'agit d'un début denéphropathie diabétique qui est réversible avec des bloqueurs du SRA (c'est également un facteur de risquecardio-vasculaire). Pour la détecter on fait une analyse radio-immunologique.

3) Situations cliniques

Généralement, la protéinurie est asymptomatique au début d'où l'intérêt du dépistage de masse. LEsigne qui doit nous alerter c'est si le patient rapporte des urines mousseuses (« comme du PAIC citron »). Laconséquence indirecte est la présence d'oedèmes (lors des syndromes néphrotiques ou néphritiques)

On se retrouve face à 2 situations :

Transitoire ouintermittente

• Orthostatique : pathologique mais transitoire (adolescent longiligne etdisparaît à l'âge adulte), augmente la perméabiité glomérulaire donc laprotéinurie. Les urines du matin (après une nuit allongé) sont normales alorsque celles en journées sont anormales.

• Associée à une fièvre, une insuffisance cardiaque droite ou une infectionurinaire qui disparaît si on traite la cause.

Permanente On peut faire une mesure de la pression artérielle, une électrophorèse des protéines,glycémie, écho rénale, vérifier si on a une hématurie ou leucocyturie avec un ECBUou une sédimentation urinaire, vérifier également si on est pas face à un insuffisantrénal en fonction de l'abondance de la protéinurie et de sa composition :

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Cycle de réabsorption par le TCP lorsqu'il est dépassé

• Si >60% d'albumine = néphropathie glomérulaire• Si <50% d'albumine et pas de protéines monoclonale (=du même type) =

néphropathie tubulaire• Si présence d'Ig monoclonale dans les urines (sous forme de chaines légère κ

ou λ) on peut être amené à diagnostiquer un myélome (proliférationplasmatique tumorale des plasmocytes monoclonaux).

Schémas bilan à connaître++

Syndrome néphrotique ++ : sous type de néphropathie glomérulaire avec une protéinurie contenant surtoutde l'albumine ou des protéines de poids moléculaire supérieur à l'albumine.

Il se définit par une protéinurie >3g/j, une hypoalbuminémie <30g/L (due à la fuite urinaire).

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2 cas sont possibles :- Syndrome néphrotique PUR s'il n'y a pas d'hématurie microscopique, ni hypertension

artérielle, ni insuffisance rénale (surtout organique mais fonctionnelle possible aussi).- Syndrome néphrotique IMPUR si on retrouve au moins 1 de ces 3 signes cliniques.

Cliniquement on retrouve des oedèmes blancs, déclives, mous, indolores prenant le godet (diminution dela pression oncotique et fuite d'eau et de Na+ vers le secteur interstitiel avec une stimulation du SRAA).Parfois un épanchement des séreuses, une prise de poids constante (à chiffrer ++) sont retrouvés. Il est àrisque de thromboses (artérielle ou veineuse) et de complications infectieuses.

Nb : 3 pathologies donnent ce type d'oedèmes, le syndrome néphrotique, l'insuffisance cardiaque et ladécompensantion oedémato-ascitique.

Protéinurie au cours des Maladies Rénales Chroniques (MRC) : le risque principal est le développementd'une IR chronique terminale donc on développe une néphro-protection (= réduction de la protéinurie endessous de 0,5g/24h ou <50mg/mmol) pour éviter la dialyse. Cela consiste en diminuer la protéinurie,tension artérielle et de prévenir toutes nouvelles affections rénales. Une protéinurie abondante est unfacteur de risque de développer une MRC. Peu importe la MRC, une présence de protéines dans les urinesest un marqueur pronostic péjoratif si elle est glomérulaire, importante et non sélective.

II) Hématurie (présence de sang dans l'urine vésicale)

On parle d'hématurie à partir de 104 hématies/mL (ou 10 hématies/mm3) retrouvées a l'ECBU (ExamenCyto-Bacteriologique Urinaire)./!\ il y a 2 unités pour les tests urinaires par mL ou mm3 (ce qui est 1000 fois moins).Nb : Certaines maladies rénales sont aggravées par une hématurie d'où l'intérêt d'en rechercher.

1) Diagnostic de l'hématurie

Elle peut être microscopique (asymptomatique et visible uniquement au microscope) ou macroscopique(urines rouges = visible à l'oeil nu). Les circonstances de découverte sont :

• recherche systématique sur bandelette urinaire• découverte fortuite via un ECBU (fréquente car asymptomatique la plupart du temps) fait dans la

plupart des cas pour chercher une infection urinaire• lors de l'exploration d'une maladie à risque de maladie rénale• signes associés : HTA, douleur, protéinurie, insuffisance rénale

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On dirait Maxime Fradet en td de néphro après la soirée Ebisol mais c'est un oedème plus diffus typique de la pédiatrie

Oedème des membres inférieurs

Il y a des diagnostics différentiels qui sont a éliminer avant de conclure :➔ coloration des urines sans hématie : pigmenturies (hémoglobinurie (colore en bordeaux),

myoglobinurie (colore en marron foncé), porphyrie (colore en gris-noir) prise de médicaments(rifampicine contre le staphylocoque et la tuberculose (colore en rouge-orangé), métronidazole),ingestion de betterave pour certains (génétique).

➔ présence d'hématies dans les urines sans hématurie : hémorragie génitale (urétrorragie, métrorragie,menstruation). Si on fait un ECBU en période menstruelle on aura un peu de globules rouges et onpeut croire qu'il y a une hématurie alors que non.

2) Sémiologie de l'hématurie

L'hématurie peut être :• avec ou sans caillot ++ si présence de caillot cela signifie que l'hématurie est d'origine urologique .

S'il y a des caillots on est presque sûr que l'hématurie est d'origine urologique. S'il n'y en a pas on ne sait pas si c'est néphrologique ou urologique.

Nb : dans les hématuries d'origine rénales il n'y a pas de caillot car dans le rein l'enzyme Urokinase empêche la coagulation des globules rouges, mais toutes les hématuries ne caillotent pas.

• macroscopique ou microscopique• permanentes ou intermittentes• soit initiale : la coloration des urines survient en début de miction et disparait au fur et à mesure de

la miction → origine sous-vésicale (urétrale avec une urétrorragie ou prostatique).• soit terminale : la coloration apparaît ou s'accentue en fin de miction → origine toujours vésicale.• soit totale : la coloration est continue du début à la fin de la miction → on ne peut pas déterminer en

l'origine.

L'examen morphologique des hématies au microscope permet d'analyser la présence ou non de déformations typiques du passage des hématies dans les tubules rénaux :

• avec ou sans déformations (acanthocytes) : déformation au passage de la membrane glomérulaire → hématurie d'origine néphrologique.

• avec ou sans cylindres hématiques (passe dans les tubes néphrotiques) : forme cylindrique due à une accumulation et une agglomération des hématies dans le tubule néphrotique avant d'être évacuées par paquets → hématurie d'origine néphrologique.

• si les hématies ne sont pas déformées le plus souvent c'est une hématurie d'origine urologique.

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hors du cadre rouge c'est normal et dans le cadre on note la présence d'acanthocytes

Agglomération d'hématies en déformation cylindrique

Les 2 grandes catégories de causes d'hématurie sont :

Urologiques = traitées par un urologue Néphrologiques (ou rénales ou parenchymateuses) =traitées par un néphrologue

➢ Lithiase (surtout chez les jeunes)➢ Tumeurs du rein➢ Tumeurs urothéliales➢ Infections de l'appareil urinaire

➢ Glomérulonéphrites prolifératives➢ Néphrites interstitielles aigües➢ Infarctus du rein ou thromboses de la veine

rénale→ l'hématurie est un signe de gravité des néphropathies

Pour déterminer le diagnostic étiologique :

• Antécédents personnels et familiaux (tabagisme, cancer de la vessie)• Caractéristiques sémiologiques• Examen clinique (ébranler les fosses lombaires++)• Examen complémentaires : M

- Morphologiques pour rechercher une cause urologique :→ Radiographie de l'abdomen sans préparation→ Echo de l'appareil urinaire→ Scanner→ UIV (Urographie IntraVeineuse mais ne se fait plus)→ IRM→ Arteriographie→ Cytoscopie

- Examens pour rechercher une néphropathie : protéinurie, évaluation de la fonction rénale- Examen pour rechercher une infection urinaire : ECBU- Cytologie urinaire

Tableau à connaître ++ (tombé à l'examen)

Cacedédi des familles : A la page 10 vous verrez l’avantage d’être Shane pendant nos soirées.. Attention desphotos peuvent atteindre la sensibilité de certaines personnes…

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Finalement je les garde pour moi vous êtes beaucoup trop moches et les péchos sont trop gênants.. Mais vu qu’il reste encore de la place je vais mettre la plus belle photo de mon co-ronéotypeur qui n’est pas

au courant de cette dédicace (hihi)

Ne m’en veut pas stp, t’es le meilleur <3

N’hésitez pas à le contacter si vous voulez le numéro de son coiffeur.

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