cos en Cirugia Dr Mendez 090906

Antibióticos

en Cirugía

Dr. Luis E. Méndez Avalos FRCSEd, FACS, FCCP

Antibióticos en Cirugía

Antibióticos son rutinariamente prescritos aprox. 1/3 pac. hospitaliza-

dos y es el más grande porcentaje de gastos en medicamentos.

48-62% de antibióticos son prescritos “innecesariamente” ó “inapropia-damente”.

Antibióticos en Cirugía Pac. quirúrgicos reciben más

antibióticos que los de medicina, aunque el costo es menor.

En cirugía su uso es de corta duración y menos costosos que en medicina, quienes utilizan múltiple terapia y son más caros.

Inapropiada antibiótico profilaxis y múltiples regímenes.


• Factores de riesgo en infecciones

• Riesgo bacteriano

• Bacteriología

• Antibióticos: Mecanismo de acción Farmacodinámica Indicaciones Efectividad


•Factores de riesgo en infección bac-teriana:

Condición del huésped

Etiología de la infección

Selección de terapia antimicrobial

Antibióticos en Cirugía• Principios

fundamentales de terapia:

1) Reconocer temprano la infección

2) Iniciación de terapia antimicrobial adecuada.

2000 pac.,de UCI, prospectivo

42 %

17.7%

I.D. proximal: estreptococos, lactobacilos y levaduras. 101-103 bact/gr

Ileon distal: enterobacteriaceas y bacteroides. 106- 107 /gr

Intestino grueso: 1011-1012 /gr, 80% peso seco de las heces son bacterias. Bacteroides, Clostridium, Peptoestrep-toccocus, Bifidobacteriun, Eubacterium. Anaerobios>aerobios (1000>1)

Antibióticos en Cirugía Microbiología

Cirugía de cáncer del esófago y cirugía gastroduodenal: >70 años, obesidad, malignidad, sangrado ú obstrucción de úlcera duodenal ó gástrica, agentes anti-H2, terapia antiacida, diabetes mellitus

Bacterias: Aerobios mixtos Anaerobios


Cirugía del tracto biliar: obstrucción biliar con ó sin ictericia (benigna ó maligna), >70 años, cirugía biliar previa, historia de colecistitis aguda, cirugía de emergencia.

Bacterias más comunes: Gram(-) (E. coli) Enterococos Klebsiella sp. Clostridia


Apendicectomía Patógenos usuales: Anaerobios mixtos(mayormente B. fragilis) Bacilos Gram(-) (mayormente E. coli )


Cirugía colorectal electiva: profilaxis mandatoria por 24 hrs. Limpieza mecánica con restricción dietética, laxantes, y enemas previos a lacirugía

Bacterias: Aerobios mixtos: Bacilos gram(-), Enterococos Anaerobios mixtos: B. fragilis, Clostridia, Peptoestreptococos Antibióticos orales y/o parenterales el día anterior a la cirugía.



• Bacilos entéricos Gram(-)

• Enterococos• Anaerobios mixtos limpieza

meticulosa de cavidad peritoneal

Severa peritonitis fecal: combinación de ATB (mixto)

Viscera perforada

Cirugía ortopédica con reemplazo de articulaciones

y Fracturas expuestas

Patógenos: Cocos gram(+) 40% Estafilococos

Bacilos gram(-) 40% E. coli Pseudomonas Proteus Anaerobios 20% Bacteroides Clostridia


Infección Intra-AbdominalCambios de bacterias con el tiempo

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0 6 14

%

Peritonitis difusa Absceso

Anaerobios

Aerobios

días

Infección Intra-AbdominalContribución de bacterias en modelos experimentales

E. coliB. fragilisE. coli +

B. fragilis

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

E. coli B.fragilis E. coli +B.fragilis

AbscesoMortalidad

Antibióticos Mecanismo de Acción• Inhibidores síntesis pared

celular• Inhibidores síntesis proteica• Inhibidores síntesis ácido

nucleico• Inhibidores función

membrana citoplásmica• Agentes que afectan el DNA

Antibióticos Mecanismo de Acción

-lactámicos: penicilinas, cefalosporinas, carbapenems, monobactamos• Glicopeptidos: vancomicina,

teicoplanina• Cicloserina• Bacitracina

Inhibidores síntesis pared celular


• Aminoglicósidos: gentamicina, tobramicina, amikacina, netilmicina, estreptomicina.

• Tetraciclina• Grupo MLS – Macrolidos,

Lincosamidas y Streptograminas (quinuspritin-dalfopristin)

• Cloranfenicol• Acido fusidico• Oxazolidinonas (linezolid)

Inhibidores síntesis proteica


• Inhibidores síntesis de precursores: sulfonamidas, trimetropin

• Inhibidores de replicación de DNA: quinolonas

• Inhibidores de RNA polimerasa: rifampicina

Inhibidores síntesis ácidos nucleicos


Inhibidores de función membrana citoplásmica – polimixinas

Otros agentes que afectan DNA - nitroimidazoles


•Selección apropiada de antibióticos:

Microbiología Farmacocinética/Farmacodinamia (PK/PD) PD: [concentración antimicrobiana]/ efecto bactericida.Efecto bactericida: Tiempo ó concentración dependiente Persistencia del efecto del antibiótico cuando niveles séricos caen por debajo de MIC (concentración inhibitoria mínima),

efecto post-antibiótico (PAE)

Eficacia antibiótica: PK/PD

0

MIC

AUC:MIC

T>MIC

Cmax:MIC

Con

cent

raci

ón

Tiempo (horas)

PAE

Antibioticos en Cirugía Aminoglicósidos• Cmax:MIC relación≥10

• Se correlaciona con la mejor tasa y extensión de la respuesta clínica

• Admon. diaria maximiza la eficacia

• Minimiza el potencial de acumulación y toxicidad asociada

Antibioticos en Cirugía Fluoroquinolonas

En este caso es el

AUC:MICCiprofloxacina en

neumonía nosocomial el AUC:MIC >125 con una cura clínica y microbiológica >80%

Levofloxacina, gatifloxacina (NAC): AUC:MIC >34 100% erradicación del Strep. pneumoniae, AUC:MIC < 34, 64% de erradicación

Antibioticos en Cirugía Betalactamos

Relacionada al T>MIC

T>MIC 60-70% penicilina

T>MIC, 50% cefalosporinas

T>MIC 40-50% carbapenems

Dosis más altas ó más frecuentes.

Tiempo de administración, de 30 min hasta 3 horas, ó

Infusión continua en 24 horas

Ambas estrategias perfil PD de ellos

Antibióticos: Parametros PD predictivos de pronóstico

Drusano & Craig. J Chemother 1997;9:38–44 Drusano et al. Clin Microbiol Infect 1998;4 (Suppl. 2):S27–41

Vesga et al. 37th ICAAC 1997

Parametro correlacionandocon eficacia T>MI

CAUC:MIC Cmax:MIC

Ejemplos PenicilinasCefalosporinasCarbapenemsMacrolidos

AzithromicinaFluoroquinolonasKetolidos

FluoroquinolonasAminoglicosidos

Muerte deOrganismo

Tiempo-dependiente

Concentración-dependiente

Concentración-dependiente

ExitoTerapéutico

Optimizar duraciónof exposición

Maximizarexposición

Maximizarexposición


Indicaciones:

Profilaxis

Tratamiento: 1 – Presuntivo (Empírico) 2 – Preciso

Riesgo de infección post-operatoria es alta

Sistema inmune del paciente es deficiente

Infección podría tener serias consecuencias

Antibióticos en CirugíaProfilaxis

Indicaciones:

No evidencia que antibióticos puedan esconder las infecciones causadas por la pobre cirugía……

….. ó curar errores quirúrgicos fundamentales


Antibióticosno sonantipiréticoso…

..tranquilizantes


Antibióticos no son sustitutosde asepsia…


Antibióticosno vuelven el lavado demanosinnecesario......


…los diez más impotantes portadores de infecciones cruzadas son los 10 dedos.

Antibióticos en Cirugíai. Indicado en base a hallazgos clínicos?ii. Ha sido obtenido el espécimen para

examen y cultivo?iii. Organismos probablemente causantes de

la infección?iv. Varios antibióticos, cual es el mejor?v. Es una combinación antibiótica apropiada?vi. Consideraciones especiales del huésped?vii. Cuál es la mejor ruta de administración?viii. Cuál es la dosis apropiada?ix. Modificar terapia después del cultivo?x. Cuál es la duración óptima del tratamiento?


Perioperatorio - Apendicitis simple, colecistitis, diverticulitis, trauma intestinal ó perforación gastroduodenal <12 h Intest. isquémico sin perforación48 h - Apéndice gangrenoso, necrosis ó empiema de vesicula biliar72 h - Absceso abdominal; trauma intestinal ó perforación gastroduodenal >12 h5 d - Peritonitis difusa de toda proce- dencia

Duración Hallazgos operatorios

Cefalosporina

1a. Gen.

Dosis / Vía IV

t/2 en

suero

Unión a Prot.

%

Nivel sérico

(mcg/ml)

Excrec. Biliar (%)

Cefazolina

Cefradina

1 gr

1 gr

1.9

1.3

73-87

6-20

188

86

29-300

10-400

Cefoxitina 1 gr 0.8 65-79 110 280

Cefuroxima 1.5 gr 1.5 33-50 100 35-80

Amox/Clav 1.2 gr 1.2 20-30 11.6-22 100-3000

Amp/Sulb 3 gr 1.2 28-38 109-150

Cefalosporina 2ª. Gen.

Antibioticoprofilaxis en Cirugía. Farmacocinética

Antibióticos en CirugíaFarmacocinética

Fármaco Dosis, vía

Admón.

Unión prot. %

T1/2 h

En suero

Excreción

Biliar %

PP/TZ 3/0.375 g, iv 16-48 1.0 >100

TC/Cl 3.1 g, iv 45/30 1.2 >100

Ceftaz 1 g, iv < 10 1.8 13-54

Ceftriax 1 g, iv 85-95 8 200-500

Ertapen 1 g, iv 95 4 mínima

Ciproflox 400 mg, iv 20-40 4 500

Levoflox 500 mg, iv

750 mg, iv

24-38 7

Antibióticos en CirugíaTerapéutico

•Adquiridas en comunidad: • Severa: Cefoxitin / Ertapenem Imipenem Amp/sulbactam Piper/Tazo Piperacilina

•Contra aerobios: •Contra anaerobios: Aminoglicosido Metronidazole Cefotaxima, Ceftazidima Clindamicina Ciprofloxacina

Monoterapia

Terapia Combinada

Antibioticos en Peritonitis Terciaria

Monoterapia (poco posible) Imipenem, Piper/Tazo, Ticar/Clavulanic

Combinación Aminoglicosido/Metronidazole ó Clinda Quinolona/Metronidazole ó clindamicin. Ceftazidima/Metronidazole ó Clindamic.

Enterococo: Ampicilina ó VancomicinaEstafilococo (MR): VancomicinaPseudomonas: Aminoglic+ceftaz ó

piper/tazo ó imipenemCandida: Fluconazole ó Anfotericina B

Antibióticos en Cirugía Imipenem 500 ó 750 mg i.v. c/6 h Ciprofloxacina 400 mg i.v. c/8-12 h ó Cetftazidima 1-2 gr i.v. c/ 8 h + Clindamicina 600 mg i.v. c/6 h ó Metronidazole 500 mg i.v. c/8 h Piper/Tazobactam 3.75 gr i.v. c/6 h ó Tic/Clavulanato 3.1 gr i.v. C/4-6h + Gentamicina 5 mg/Kg/d Cefepime 1-2 gr i.v. c/ 12 h Vancomicina 0.5-1 gr i.v. c/ 12 h

Entéricos Anaerobios Enterococos

Fluoconazole 200 mg i.v./d Anfotericina B 1 mg/Kg/d i.v.

Candida


“Un antibiotico puede convertir a un cirujano de 3a. clase en uno de2a. clase, pero nunca en uno de 1a. clase”. Owen Wangestein

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